BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN HỮU xxx Tuổi: 56 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Ninh Sở Thường Tín HN Địa chỉ liên lạc: Con gái Nguyễn Thị xxx SĐT: 09345.31..xxx Ngày vào viện: 4122017 Ngày làm bệnh án: 6122017 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị. 2. Bệnh sử: • Trước mổ: 14h cùng ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không lan, kèm theo buồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường vào BV Nông Nghiệp 17h15 vào viện Việt Đức. Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. HCNT (). Bụng mềm, ấn đau thượng vị. PUTB (+); CUPM (); Gas (+). Kết quả CLS: 18h45: SA: Ruột thừa 76mm, trong lòng chứa khí. 20h45: CT: Ruột thừa 93mm, thâm nhiễm xung quanh. CĐ trước mổ: TD Viêm ruột thừa. • Trong mổ: Mổ cấp cứu 22h30 4122017 PP vô cảm: mê nội khí quản. PP phẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi. Xử lý: Đặt 3 trocart như hình. Ổ bụng khô sạch, ruột thừa sau manh tràng viêm mủ ở thân và gốc, chưa vỡ. Tiến hành: Phẫu tích giải phóng mạc treo ruột thừa khâu buộc gốc ruột thừa, vùi gốc ruột thừa, lấy bệnh phẩm qua ống trocart 10mm, đóng lỗ. • Sau mổ: Ngày thứ nhất: Vết mổ khô, sạch. Bệnh nhân không sốt. Đau xung quanh vết mổ. Sonde tiểu 1500ml24h. Gas (). 3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thường. III. KHÁM BỆNH. Sau phẫu thuật 2 ngày: 4. Khám toàn thân. BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm. Không sốt, không buồn nôn, nôn. Da niêm mạc hồng. Đặt sonde tiểu 2000ml24h. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80lp. Huyết áp: 13080mmHg. Nhịp thở: 20lp. Nhiệt độ: 37.1 độ C. 5. Khám bộ phận. a. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng. PUTB () CUPM (). Vết mổ 10mm đường trắng giữa, dưới rốn; 10mm hố chậu (T) và hố chậu (P). Vết mổ: còn đau, không sưng, không chảy dịch. Gas (+). b. Tim mạch. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Nhịp tim đều, không tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. c. Hô hấp. Rì rào phế nang rõ. Phổi không rales. d. Cơ – Xương – Khớp. Cơ không teo. Không sưng đau khớp. e. Các bộ phận khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN. Bệnh nhân nam, 56 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng thượng vị. Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: Viêm ruột thừa. Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy một số hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () Bụng mềm, không chướng. PUTB () CUPM (). V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH. Bệnh nhân sau mổ Viêm ruột thừa nội soi ngày thứ 2 ổn định.
Trang 1B NH ÁN H U PH U ỆNH ÁN HẬU PHẪU ẬU PHẪU ẪU
H và tên: ọ và tên: NGUY N H U xxxỄN HỮU xxx ỮU xxx Tu i: ổi: 56 Gi i tính: ới tính: Nam
Ngh nghi p: ề nghiệp: ệp: Công nhân
Đ a ch : ịa chỉ: ỉ: Ninh S - Thở - Thường Tín - HN ường Tín - HNng Tín - HN
Đ a ch liên l c: ịa chỉ: ỉ: ạc: Con gái Nguy n Th xxx ễn Thị xxx ị xxx
SĐT: 09345.31 xxx
II H I B NH ỎI BỆNH ỆNH ÁN HẬU PHẪU
1 Lý do vào vi n: ện: Đau b ng thụng thượng vị ượng vị.ng v ị xxx
2 B nh s : ện: ử:
Tr ưới tính: c m : ổi:
14h cùng ngày b nh nhân đ t ng t xu t hi n đau b ng thột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ụng thượng vị ượng vị.ng v , đau liên t c, không ị xxx ụng thượng vị lan, kèm theo bu n nôn, nôn, không s t, đ i ti u ti n bình thồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường ốt, đại tiểu tiện bình thường ại tiểu tiện bình thường ểu tiện bình thường ường Tín - HNng vào BV Nông Nghi p 17h15 vào vi n Vi t Đ c.ức
Khám lúc vào vi n:
B nh nhân t nh, ti p xúc t t.ỉnh, tiếp xúc tốt ếp xúc tốt ốt, đại tiểu tiện bình thường
Da, niêm m c h ng.ại tiểu tiện bình thường ồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường HCNT (-)
B ng m m, n đau thụng thượng vị ềm, ấn đau thượng vị ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ượng vị.ng v ị xxx PUTB (+/-); CUPM (-); Gas (+)
K t qu CLS:ếp xúc tốt ả CLS:
18h45: SA: Ru t th a 76mm, trong lòng ch a khí ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ức
20h45: CT: Ru t th a 93mm, thâm nhi m xung quanh.ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ễn Thị xxx
CĐ trước mổ: TD Viêm ruột thừa.c m : TD Viêm ru t th a.ổ: TD Viêm ruột thừa ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí
Trong m : ổi: M c p c u 22h30 4/12/2017ổ: TD Viêm ruột thừa ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ức
PP vô c m: mê n i khí qu n.ả CLS: ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ả CLS:
PP ph u thu t: C t ru t th a, vùi g c ru t th a qua n i soi.ẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ốt, đại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không
Trang 2X lý:ử lý:
Đ t 3 trocart nh hình.ặt 3 trocart như hình ư
b ng khô s ch, ru t th a sau manh tràng viêm m thân và g c, ch a v ụng thượng vị ại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ủ ở thân và gốc, chưa vỡ ở - Thường Tín - HN ốt, đại tiểu tiện bình thường ư ỡ
Ti n hành: Ph u tích gi i phóng m c treo ru t th a & khâu bu c g c ru t th a, vùi g c ếp xúc tốt ẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ả CLS: ại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ốt, đại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ốt, đại tiểu tiện bình thường
ru t th a, l y b nh ph m qua ng trocart 10mm, đóng l ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ẩm qua ống trocart 10mm, đóng lỗ ốt, đại tiểu tiện bình thường ỗ
Sau m : ổi:
Ngày th nh t:ức ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không
V t m khô, s ch.ếp xúc tốt ổ: TD Viêm ruột thừa ại tiểu tiện bình thường
B nh nhân không s t.ốt, đại tiểu tiện bình thường
Đau xung quanh v t m ếp xúc tốt ổ: TD Viêm ruột thừa
Sonde ti u 1500ml/24h.ểu tiện bình thường
Gas (-)
3 Ti n s : ền sử: ử: Ch a phát hi n b t thư ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ường Tín - HNng
III KHÁM B NH ỆNH ÁN HẬU PHẪU
Sau ph u thu t 2 ngày:ẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi
4 Khám toàn thân.
BN t nh, ti p xúc t t, G = 15 đi m.ỉnh, tiếp xúc tốt ếp xúc tốt ốt, đại tiểu tiện bình thường ểu tiện bình thường
Không s t, không bu n nôn, nôn.ốt, đại tiểu tiện bình thường ồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường
Da niêm m c h ng.ại tiểu tiện bình thường ồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường
Đ t sonde ti u 2000ml/24h.ặt 3 trocart như hình ểu tiện bình thường
Các d u hi u sinh t n:ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường
M ch:ại tiểu tiện bình thường 80l/p Huy t áp: ếp xúc tốt 130/80mmHg
Nh p th : ị xxx ở - Thường Tín - HN 20l/p Nhi t đ : ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không 37.1 đ C.ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không
5 Khám b ph n ộ phận ận.
a Tiêu hóa.
B ng m m, không chụng thượng vị ềm, ấn đau thượng vị ước mổ: TD Viêm ruột thừa.ng
PUTB (-) CUPM (-)
V t m 10mm đếp xúc tốt ổ: TD Viêm ruột thừa ường Tín - HNng tr ng gi a, dắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ữa, dưới rốn; 10mm hố chậu (T) và hố chậu (P) ước mổ: TD Viêm ruột thừa ốt, đại tiểu tiện bình thường i r n; 10mm h ch u (T) và h ch u (P) ốt, đại tiểu tiện bình thường ật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi ốt, đại tiểu tiện bình thường ật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi
V t m : còn đau, không s ng, không ch y d ch.ếp xúc tốt ổ: TD Viêm ruột thừa ư ả CLS: ị xxx
Trang 3Gas (+).
b Tim m ch ạc:
L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th ồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường ực cân đối, di động theo nhịp thở ốt, đại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ị xxx ở - Thường Tín - HN
Nh p tim đ u, không ti ng th i b nh lý.ị xxx ềm, ấn đau thượng vị ếp xúc tốt ổ: TD Viêm ruột thừa
M ch ngo i vi b t rõ.ại tiểu tiện bình thường ại tiểu tiện bình thường ắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi
c Hô h p ấp.
Rì rào ph nang rõ.ếp xúc tốt
Ph i không rales.ổ: TD Viêm ruột thừa
d C – X ơ – Xương – Khớp ươ – Xương – Khớp ng – Kh p ới tính:
C không teo.ơ không teo
Không s ng đau kh p.ư ớc mổ: TD Viêm ruột thừa
e Các b ph n khác ộc: ận khác.
Ch a phát hi n b t thư ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ường Tín - HNng
IV TÓM T T B NH ÁN ẮT BỆNH ÁN ỆNH ÁN HẬU PHẪU
B nh nhân nam, 56 tu i, ti n s kh e m nh, vào vi n vì đau b ng thổ: TD Viêm ruột thừa ềm, ấn đau thượng vị ử lý: ỏe mạnh, vào viện vì đau bụng thượng vị Chẩn ại tiểu tiện bình thường ụng thượng vị ượng vị.ng v Ch n ị xxx ẩm qua ống trocart 10mm, đóng lỗ đoán trước mổ: TD Viêm ruột thừa.c m + sau m : Viêm ru t th a B nh nhân sau m ngày th 2 Qua thăm khám và h iổ: TD Viêm ruột thừa ổ: TD Viêm ruột thừa ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ổ: TD Viêm ruột thừa ức ỏe mạnh, vào viện vì đau bụng thượng vị Chẩn
b nh th y m t s h i ch ng, tri u ch ng sau:ất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ốt, đại tiểu tiện bình thường ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ức ức
H i ch ng nhi m trùng (-)ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ức ễn Thị xxx
H i ch ng thi u máu (-)ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ức ếp xúc tốt
B ng m m, không chụng thượng vị ềm, ấn đau thượng vị ước mổ: TD Viêm ruột thừa.ng
PUTB (-) CUPM (-)
V CH N ĐOÁN XÁC Đ NH ẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ỊNH.
B nh nhân sau m Viêm ru t th a n i soi ngày th 2 n đ nh.ổ: TD Viêm ruột thừa ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ừa 76mm, trong lòng chứa khí ột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không ức ổ: TD Viêm ruột thừa ị xxx