(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu biến đổi nồng độ IL 6, IL 10 huyết tương và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn

Chiến thuật cũng như kỹ thuật điều trị gãy xương trong những nămgần đây đã có nhiều thay đổi tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi nhất là về thờiđiểm phẫu thuật và phương pháp kết hợp xương

liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Mai Văn Bảy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đa chấn thương 3

1.1.1 Khái niệm về đa chấn thương 3

1.1.2 Các bảng điểm phân loại và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương 5 1.1.2.1 Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) 7

1.1.2.2 Thang điểm tổn thương rút gọn 8

1.1.2.3 Bảng điểm độ nặng tổn thương 9

1.1.2.4 Vai trò của các bảng điểm RTS, ISS trong phân loại bệnh nhân chấn thương 11

1.1.2.5 Bảng điểm SOFA 14

1.2 Điều trị gãy các xương lớn ở bệnh nhân đa chấn thương 16

1.2.1 Điều trị toàn diện sớm 16

1.2.2 Phẫu thuật kiểm soát tổn thương 17

1.2.3 Phẫu thuật kỳ 2 19

1.2.3.1 Phương pháp cố định ngoài 20

1.2.3.2 Kết hợp xương bằng nẹp vít 20

1.2.3.3 Kết hợp xương bằng đinh nội tủy 21

1.3 Đáp ứng viêm trong đa chấn thương 21

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của đáp ứng viêm ở bệnh nhân đa chấn thương 21 1.3.1.1 Thuyết vi môi trường 21

1.3.1.2 Thuyết hai cú tác động 22

1.3.2 Các cytokine trong đa chấn thương 23

1.3.2.3 Mối liên quan IL-6, IL-10 với độ nặng của tổn thương 31

1.3.2.4 Vai trò của IL-6, IL-10 và giá trị tiên lượng 33

1.3.2.5 Vai trò của IL-6, IL-10 và thời điểm phẫu thuật 34

1.4 Tình hình nghiên cứu về cytokine ở bệnh nhân đa chấn thương 35

1.4.1 Trên thế giới 35

1.4.2 Tại Việt Nam 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu 38

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.3.1 Các biến số về đặc điểm chung của BN nghiên cứu 39

2.2.3.2 Đánh giá chức năng các cơ quan ở bệnh nhân đa chấn thương 40 2.2.3.3 Đánh giá độ nặng tổn thương bằng bảng điểm RTS, AIS và ISS 41

2.2.3.4 Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với mối liên quan với độ nặng tổn thương 43

2.2.3.5 Nghiên cứu mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 và thời điểm phẫu thuật kết hợp xương 44

2.2.3.6 Quá trình điều trị 46

2.2.3.7 Xét nghiệm định lượng nồng độ IL-6, IL-10 huyết thanh 47

2.2.3.8 Xét nghiệm khí máu động mạch 50

2.2.3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 53

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 55

2.5 Đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 58

3.1.1 Tuổi, giới tính 58

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 59

3.1.3 Đặc điểm tổn thương 59

3.1.4 Thời điểm nhập viện 61

3.2 Sự biến đổi nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ở bệnh nhân đa chấn thương 61

3.2.1 Sự biến đổi nồng độ IL-6 ở bệnh nhân đa chấn thương 61

3.2.2 Sự biến đổi nồng độ IL-10 ở bệnh nhân đa chấn thương 63

3.2.3 Tỷ lệ IL-6/IL-10 64

3.3 Độ nặng tổn thương 64

3.3.1 Đánh giá độ nặng theo lâm sàng 64

3.3.2 Đánh giá độ nặng tổn thương theo thang điểm AIS 65

3.3.3 Đánh giá độ nặng tổn thương theo thang điểm RTS 66

3.3.4 Đánh giá độ nặng tổn thương theo điểm ISS 67

3.4 Sự biến đổi của nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 liên quan độ nặng tổn thương 69

3.4.1 Nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ở bệnh nhân tử vong 69

3.4.1.1 Nồng độ IL-6 ở bệnh nhân tử vong 69

3.4.1.2 Nồng độ IL-10 ở bệnh nhân tử vong 69

3.4.1.3 Tỷ lệ IL-6/IL10 ở bệnh nhân tử vong 70

3.4.1.4 Giá trị tiên lượng tử vong của IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL10 70

3.4.2 Mối tương quan giữa IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với điểm RTS và ISS 73

3.5 Phẫu thuật kết hợp xương kỳ 2 80

3.5.1 Thời điểm và phương pháp kết hợp xương 80

3.5.2 Liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/IL-10 với thời điểm

phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương 81

3.5.2.1 Liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với các biến chứng sau phẫu thuật 81

3.5.2.2 Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật kết hợp xương với nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 sau phẫu thuật 88

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 90

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 90

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính 90

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 91

4.1.3 Đặc điểm tổn thương 92

4.1.4 Thời điểm nhập viện 94

4.2 Biến đổi nồng độ cytokine ở bệnh nhân đa chấn thương 96

4.2.1 Biến đổi nồng độ Interleukin 6 97

4.2.2 Biến đổi nồng độ Interleukin 10 99

4.2.3 Tỷ lệ IL-6/IL-10 100

4.3 Độ nặng tổn thương 101

4.3.1 Độ nặng tổn thương theo lâm sàng 101

4.3.2 Độ nặng tổn thương theo thang điểm AIS 103

4.3.3 Độ nặng tổn thương theo thang điểm RTS 104

4.3.4 Độ nặng tổn thương theo thang điểm ISS 105

4.4 Mối liên quan giữa độ nặng tổn thương với nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 108

4.4.1 Nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ở bệnh nhân tử vong 108

4.4.2 Mối tương quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với điểm RTS và ISS 111

4.5 Phẫu thuật kết hợp xương kỳ 2 115

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

1 ACTH Adrenocorticotropic hormone

Hormone kích vỏ thượng thận

2 AIS Abbreviated Injury Scale

Thang điểm tổn thương rút gọn

3 ALNS Áp lực nội sọ

4 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

5 APTT Activated Partial Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần

7 CARS Compensatory anti-inflammation response

syndrome Phản ứng viêm bù trừ

8 CIVD Coagulation Intravasculaire Disseminee

Đông máu rải rác trong lòng mạch

17 HSF Hepatocyte Stimulating Factor

Yếu tố kích thích tế bào gan

18 ICU Intensive Care Unit

Chăm sóc tích cực

19 ISS Injury Severity Score

Bảng điểm độ nặng tổn thương

21 IL-10 Interleukin 10

23 MAP Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch trung bình

24 MODS Multible organs dysfunction syndrome

Hội chứng rối loạn chức năng đa tạng

25 MOF Multible organs failure

Suy đa tạng

26 NISS New Injury Severity Score

Bảng điểm độ nặng tổn thương mới

30 ROC Receiver operator characteristic

31 RTS Revised Trauma Score

Bảng điểm chấn thương sửa đổi

Chỉ số sốc

33 SIRS Systemic inflammatory response syndrome

Đáp ứng viêm hệ thống

34 SpO2 Độ bão hòa oxy ngoại vi

35 TNF-α Tumor necrosis factor

Bảng 1.1: Một số hệ thống bảng điểm chấn thương và tác giả 6

Bảng 1.2: Bảng điểm chấn thương theo Champion H R và cs (1981) [31] 7

Bảng 1.3: Bảng điểm chấn thương sửa đổi 8

Bảng 1.4: Thang điểm tổn thương rút gọn 9

Bảng 1.5: Ví dụ cách tính điểm ISS theo Baker và cộng sự 10

Bảng 1.6: Đánh giá chức năng tim mạch theo điểm SOFA 14

Bảng 1.7: Đánh giá chức năng thần kinh theo điểm SOFA 14

Bảng 1.8: Đánh giá chức năng hô hấp theo điểm SOFA 14

Bảng 1.9: Đánh giá chức năng gan theo điểm SOFA 15

Bảng 1.10: Đánh giá chức năng thận theo điểm SOFA 15

Bảng 1.11: Đánh giá chức năng đông máu theo điểm SOFA 15

Bảng 1.12: Bảng điểm Quick SOFA 16

Bảng 2.1: Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS [32] 42

Bảng 2.2: Xét nghiệm khí máu động mạch bình thường 51

Bảng 2.3: Xét nghiệm sinh hóa máu bình thường 54

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi trong nghiên cứu 58

Bảng 3.2: Tỷ lệ theo số vùng tổn thương trên bệnh nhân đa chấn thương 59

Bảng 3.3: Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và sống sót theo số vùng tổn thương 60 Bảng 3.4: Cơ cấu tổn thương kết hợp (n=59) 60

Bảng 3.5: Số lượng xương gãy (n=59) 61

Bảng 3.6: Tỷ lệ gãy các loại xương lớn 61

Bảng 3.7: Nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu 62

Bảng 3.8: Nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu 63

Bảng 3.9: Tỷ lệ IL-6/ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu 64

Bảng 3.10 Tỷ lệ tử vong, sốc chấn thương và suy hô hấp cấp (n=59) 64

Bảng 3.11: Liên quan giữa tỷ lệ tử vong, sốc và suy hô hấp 65

Bảng 3.12: Liên quan giữa điểm AIS và vị trí xương gãy (n=59) 66

Bảng 3.14: Phân loại độ nặng tổn thương theo điểm RTS (n=59) 67

Bảng 3.15: Điểm RTS ở bệnh nhân tử vong và sống sót 67

Bảng 3.16: Kết quả khảo sát độ nặng của BN theo điểm ISS 68

Bảng 3.17: Điểm ISS trung bình của nhóm tử vong và sống sót ( n=59) 68

Bảng 3.18: Giá trị tiên lượng tử vong của điểm ISS 68

Bảng 3.19: Nồng độ IL-6 ở nhóm tử vong và nhóm sống sót 69

Bảng 3.20: Nồng độ IL-10 ở nhóm tử vong và nhóm sống sót 69

Bảng 3.21: Tỷ lệ IL-6/IL10 ở nhóm tử vong và nhóm sống sót 70

Bảng 3.22: Giá trị tiên lượng tử vong của IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL10 70

Bảng 3.23: Giá trị tiên lượng tử vong của IL-6 tại thời điểm nhập viện 71

Bảng 3.24: Giá trị tiên lượng tử vong của IL-10 tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật 72

Bảng 3.25: Giá trị tiên lượng tử vong của tỷ lệ IL-6/IL-10 73

Bảng 3.26: Liên quan giữa nồng độ IL-6 với bảng điểm RTS 74

Bảng 3.27: Liên quan giữa nồng độ IL-10 với bảng điểm RTS 75

Bảng 3.28: Liên quan giữa tỷ lệ IL-6/IL-10 với bảng điểm RTS 75

Bảng 3.29: Liên quan giữa nồng độ IL-6 với bảng điểm ISS 77

Bảng 3.30: Liên quan giữa nồng độ IL-10 với bảng điểm ISS 77

Bảng 3.31: Liên quan giữa tỷ lệ IL-6/IL-10 với bảng điểm ISS 78

Bảng 3.32: Hệ số tương quan giữa IL-6 và RTS, ISS 78

Bảng 3.33: Hệ số tương quan giữa IL-10 và RTS, ISS 79

Bảng 3.34: Hệ số tương quan giữa tỷ lệ IL-6/IL-10 với RTS, ISS 79

Bảng 3.35: Thời điểm kết hợp xương kỳ 2 (n=59) 80

Bảng 3.36: Phương tiện kết hợp xương (n=59) 80

Bảng 3.37: Nồng độ các IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ngay trước và sau phẫu thuật (n=59) 81

Bảng 3.38: Liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết tương và biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương 81

nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 (n=59) 82Bảng 3.40: Giá trị tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật KHX của nồng

độ IL-6 tại thời điểm ngay trước phẫu thuật 83Bảng 3.41: Giá trị tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật KHX của tỷ lệIL-6/IL-10 tại thời điểm ngay trước phẫu thuật 84Bảng 3.42: Giá trị tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật KHX của IL-6tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật 85Bảng 3.43: Giá trị tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật KHX của 86Bảng 3.44: Giá trị tiên lượng biến chứng suy đa tạng của nồng độ IL-10 tạithời điểm ngay trước phẫu thuật 87Bảng 3.45: Giá trị tiên lượng biến chứng suy đa tạng của nồng độ IL-10 tạithời điểm ngày đầu sau phẫu thuật 87Bảng 3.46: Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với nồng độ IL-6, IL-10, 88Bảng 3.47: Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật kết hợp xương 88

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây đa chấn thương 59

Biểu đồ 3.3: Biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm 62

Biểu đồ 3.4: Biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm 63

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo bảng điểm AIS 65

Biểu đồ 3.6: Phân bố điểm ISS ở bệnh nhân đa chấn thương 67

Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của nồng độ IL-6 tại thời điểm nhập viện trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương 71

Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của nồng độ IL-10 tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương 72

Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của tỷ lệ IL-6/IL-10 tại thời điểm nhập viện trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương 72

Biểu đồ 3.10: Sự biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm RTS 73

Biểu đồ 3.11: Sự biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm RTS 74

Biểu đồ 3.12: Sự biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu 76

Biểu đồ 3.13: Sự biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu 76

Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của nồng độ IL-6 tại thời điểm trước phẫu thuật trong tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật kết hợp xương 83

Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC của tỷ lệ IL-6/IL-10 tại thời điểm trước phẫu thuật trong tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật kết hợp xương 84

Biểu đồ 3.16: Đường cong ROC của nồng độ IL-6 tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật trong tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật kết hợp xương .85 Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC của tỷ lệ IL-6/IL-10 tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật trong tiên lượng biến chứng sớm sau phẫu thuật KHX 86

thuật trong tiên lượng suy đa tạng ở bệnh nhân đa chấn thương 86Biểu đồ 3.19: Đường cong ROC của nồng độ IL-10 tại thời điểm ngày đầusau phẫu thuật trong tiên lượng suy đa tạng ở bệnh nhân đa chấn thương 87

Hình 1.1: Minh họa thuyết vi môi trường 22

Hình 1.2: Các yếu tố khởi phát viêm 23

Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc không gian IL-6 25

Hình 1.4: Hình ảnh cấu trúc không gian IL-10 29

Hình 2.1: Mẫu xét nghiệm IL-6, IL-10 48

Hình 2.2: KIT của hãng Melsin dùng định lượng IL-6 49

Hình 2.3: KIT của hãng Melsin dùng định lượng IL-10 49

Hình 2.4: Máy Cobas B-221 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa chấn thương là thuật ngữ được dùng để chẩn đoán những trường hợpbệnh nhân có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc hệ thống cơquan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổnthương đe dọa tính mạng sống [1],[2] Đây là một vấn đề được quan tâm rấtnhiều của cả hệ thống y tế và toàn xã hội ở các nước trên thế giới cũng như ởViệt Nam vì đa số nạn nhân ở tuổi lao động, đặc biệt là ở nhóm đối tượngnam giới dưới 40 tuổi, tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại di chứng nặng nề [3],[4],[5],[6],[7],[8]

Chấn thương gãy xương là tổn thương thường gặp trong đa chấn thương,trong đó chủ yếu là gãy xương lớn đặc biệt là chấn thương chi thể và khungchậu [1],[3] Mặc dù không phải là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhưngcác tổn thương gãy xương lớn như xương đùi, khung chậu hoặc gãy kết hợpnhiều xương luôn là yếu tố dẫn đến sốc chấn thương và làm nặng nề thêm cáctổn thương kết hợp khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực vàbụng… Đồng thời các gãy xương lớn cũng được coi là là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong sớm hoặc để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đếnphục hồi chức năng vận động và khả năng lao động sau này Do đó, cấp cứu

và điều trị gãy xương lớn có ý nghĩa và vai trò quan trọng trong đa chấnthương Chiến thuật cũng như kỹ thuật điều trị gãy xương trong những nămgần đây đã có nhiều thay đổi tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi nhất là về thờiđiểm phẫu thuật và phương pháp kết hợp xương tối ưu liên quan diễn biếnsinh lý bệnh ở bệnh nhân đa chấn thương [9],[10],[11]

Trong cơ chế bệnh sinh của đa chấn thương, sốc mất máu, thiếu oxy vàtổn thương trầm trọng ở các cơ quan là nguyên nhân chính dẫn đến tử vongsớm Tuy nhiên, đáp ứng viêm hệ thống và phản ứng miễn dịch xảy ra khi cơthể giải phóng quá mức và mất cân bằng giữa các cytokine tiền viêm

Interleukin-10 (IL-10), TGF-β, ) do tổn thương nặng ở các cơ quan sau khi

bị chấn thương và sau can thiệp phẫu thuật lại là nguyên nhân chủ yếu dẫnđến các biến chứng toàn thân nặng như nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng vàcuối cùng là tử vong muộn sau đa chấn thương [6],[12],[13],[14],[15]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu tập trung nhiều vào đánh giá vaitrò IL-6, IL-10 huyết tương trong theo dõi, tiên lượng bệnh nhân chấn thương,mối liên quan với độ nặng tổn thương, thời điểm phẫu thuật và giá trị tiênlượng biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương[16],[17],[18] Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn chưanhiều đặc biệt là những nghiên cứu về sự biến đổi của nồng độ IL-6, IL-10huyết tương cũng như mối liên quan của nó với đặc điểm, độ nặng tổnthương, giá trị tiên lượng biến chứng, tiên lương tử vong, mối liên quan vớithời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãyxương lớn vẫn còn cần được tiếp tục nghiên cứu bổ sung

Trên cơ sở đó, đề tài “Nghiên cứu biến đổi nồng độ Interleukin 6, Interleukin 10 huyết tương và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn” được thực

hiện nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát biến đổi nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết tương, mối liên quan với đặc điểm, độ nặng tổn thương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn.

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết tương với thời điểm phẫu thuật, biến chứng toàn thân và tiên lượng sau phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đa chấn thương

1.1.1 Khái niệm về đa chấn thương

Tại Hội nghị ngoại khoa của Pháp năm 1971, lần đầu tiên Patel A vàTrillat A đã đưa ra định nghĩa về đa chấn thương [2] Các tác giả cho rằngthuật ngữ đa chấn thương (Multitrauma hay Polytrauma) được dùng để chỉnhững bệnh nhân có từ hai tổn thương nặng trở lên ở ngoại vi hoặc nội tạng

có gây ảnh hưởng tới hô hấp và tuần hoàn Theo định nghĩa này, để chẩn đoán

đa chấn thương phải có hai điều kiện đó là: bệnh nhân phải có từ hai thươngtổn nặng trở lên ở các cơ quan khác nhau và các tổn thương đó gây ra rối loạncác chức năng sống quan trọng Như vậy, theo Patel A và cộng sự thì đa chấnthương không phải đơn thuần chỉ là tổn thương ở nhiều cơ quan, một số bệnhnhân tuy có nhiều tổn thương nhưng vẫn không phải là đa chấn thương ví dụnhư bệnh nhân có nhiều tổn thương nhưng là các tổn thương nhẹ (gãy cácxương nhỏ, vết thương phần mềm nhỏ) hoặc bệnh nhân có nhiều tổn thương ởmột cơ quan hoặc một vùng cơ thể (ví dụ gãy xương sườn có tổn thương nhu

mô phổi, máu tụ nội sọ có kèm theo giập não…)

Trong nhiều năm qua, định nghĩa về đa chấn thương của Patel A vàTrillat A đã được thừa nhận rộng rãi trên thế giới và hiện nay định nghĩa nàyvẫn được nhiều tác giả ứng dụng trong lâm sàng [1],[19],[20],[21]

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu được công bố để bổ sung và cụ thểhoá các tiêu chuẩn chẩn đoán đa chấn thương [22] Theo nhiều tác giả, các tổnthương đa chấn thương không chỉ đơn thuần là các thương tổn về mặt giảiphẫu mà còn là các rối loạn nặng nề về sinh lý đặc biệt là các rối loạn tuầnhoàn và hô hấp [23],[24] Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chothấy các tổn thương có thể là nguyên nhân trực tiếp gây ra các rối loạn chứcnăng ở cơ quan, nhưng cũng có thể là do các tổn thương kết hợp với nhau lànguyên nhân gây ra rối loạn chức năng các cơ quan

Gần đây, hầu hết các tác giả đã sử dụng các bảng điểm đánh giá độ nặngtổn thương là tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương của đa chấn thương [25],[26],[27] Theo Hsieh C H và cộng sự (2018) thì đa chấn thương bao gồm nhữngbệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ở tối thiểu 2 vùng cơ thể trở lên [24]

Butcher N E và cộng sự (2014) thấy rằng với những bệnh nhân chấnthương có điểm AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương của cơ thể có tỷ lệphải nhập ICU (đơn vị cấp cứu Hồi sức), thời gian nằm ICU, thời gian nằmviện và tỷ lệ tử vong cao hơn Đồng thời tác giả này cũng đề nghị tiêu chuẩn

để chẩn đoán đa chấn thương là những bệnh nhân có ít nhất hai vùng tổnthương của cơ thể và điểm AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương cơ thể[22] Theo Trentz O (2000), đa chấn thương là một hội chứng bệnh lí xảy rakhi có nhiều chấn thương nặng, điểm ISS ≥ 18 và có sự phản ứng của toàn bộ

hệ thống cơ thể dẫn đến rối loạn chức năng sống và chức năng của các cơquan, kể cả các cơ quan không có thương tổn [28]

Theo Roden-Foreman J W và cộng sự (2019), các thang điểm ISS vàRTS được sử dụng như những công cụ để đánh giá mức độ chấn thương cũngnhư để tiên lượng và định hướng can thiệp, những bệnh nhân chấn thương cóđiểm ISS>15 cho thấy tổn thương giải phẫu nặng nề và điểm RTS<7,84 làmốc cho thấy có sự rối loại trầm trọng về sinh lý [27] Ngưỡng điểm ISS>15cũng được Palmer C S và cộng sự (2016) coi như một tiêu chuẩn để chẩnđoán xác định bệnh nhân đa chấn thương [29] Theo Brown J B và cộng sự(2017), cần phải có những tiêu chuẩn riêng để chấn đoán đa chấn thương ởngười lớn và đa chấn thương ở trẻ em Đối với người lớn, điểm ISS>15 đượccoi là mốc để chẩn đoán đa chấn thương trong khi đó điểm ở trẻ em thì điểmISS>25 mới được coi là có đa chấn thương [26]

Theo kết luận của Hội nghị thảo luận về Đa chấn thương tại Berlin(2014), đa chấn thương được định nghĩa là khi bệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ởhai vùng giải phẫu khác nhau, kết hợp với thay đổi ít nhất của một trong nămthông số sinh lý Các thông số sinh lí thay đổi có thể là HA tâm thu ≤ 90

mmHg, điểm Glasgow (GCS) ≤ 8,0, dự trữ kiềm (BE)≤ - 6,0, nồng độ INR ≥1,4 hoặc và thời gian PT ≥ 40 giây và tuổi ≥70 tuổi [5].

Ở Việt Nam, các tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến thuật điều trị bệnh nhân

đa chấn thương đã được nghiên cứu từ đầu những năm 1970 và liên tục cónhững cải tiến Cho đến nay đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và điều trịbệnh nhân đa chấn thương Hầu hết các tác giả đều thống nhất cho rằng đachấn thương là những bệnh nhân có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùnghoặc hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kếthợp các tổn thương đe dọa đến tính mạng (làm rối loạn các chức năng sốngnhư tri giác, hô hấp, tuần hoàn ) [1],[19]

1.1.2 Các bảng điểm phân loại và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương

Hiện nay, trong lâm sàng có rất nhiều yếu tố được sử dụng để phân loại

và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương, trong đó các hệ thống điểm độ nặngtổn thương là một trong những yếu tố có giá trị cao Lợi thế của các bảngđiểm này chính là sự thống nhất, có nghĩa là đánh giá tổn thương theo một

“ngôn ngữ” chung mà không phụ thuộc những đặc điểm riêng của từng nhómbệnh nhân như: cơ chế tổn thương, tuổi, vùng địa lý, hệ thống điều trị Năm

1971, Hiệp hội An toàn giao thông Mỹ đã công bố thang điểm chấn thươngrút gọn (AIS) Thang điểm này sau này đã được Baker S P sửa đổi thànhbảng điểm đánh giá độ nặng chấn thương (ISS) và đã được sử dụng rộng rãitrên lâm sàng [30]

Đánh giá đúng độ nặng tổn thương, tiên lượng chính xác diễn biến tronglâm sàng là cơ sở để đưa ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí phù hợp nhằm giảm

tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương Tiên lượng bệnhnhân đa chấn thương trên cơ sở đánh giá chính xác độ nặng tổn thương là mộttrong những mục đích chính của việc sử dụng các hệ thống bảng điểm Tuynhiên, trên thực tế, không phải tất cả các bảng điểm đều có giá trị tiên lượngnhư nhau và mỗi bảng điểm cũng có giá trị khác nhau khi tiên lượng cho từng

trọng chi phối tới kết quả điều trị Nhiều tác giả cho rằng việc nghiên cứu giátrị tiên lượng của các bảng điểm khi áp dụng cho từng nhóm bệnh nhân là rấtquan trọng Những nhóm bệnh nhân được phân chia theo tuổi (trẻ em, ngườilớn, người già), theo cơ chế tổn thương (tai nạn giao thông, ngã cao, vếtthương hoả khí, sóng nổ ), theo tính chất tổn thương (CTSN, chấn thươngngực, đa chấn thương), theo từng khu vực, từng quốc gia Hơn 30 năm qua đã

có rất nhiều hệ thống bảng điểm, thang điểm được đưa vào sử dụng, và đã trởthành tiêu chuẩn trong phân loại chấn thương ở nhiều nước Hầu hết các tácgiả đều thống nhất phân loại các hệ thống bảng điểm chấn thương thành banhóm, đó là:

- Các hệ thống bảng điểm dựa trên những rối loạn chức năng do chấnthương

- Các hệ thống bảng điểm dựa trên những tổn thương về giải phẫu

- Các hệ thống bảng điểm kết hợp giữa tổn thương giải phẫu và rối loạnchức năng sinh lý do chấn thương

Bảng 1.1: Một số hệ thống bảng điểm chấn thương và tác giả

Bảng điểm dựa trên rối loạn chức năng Tác giả

- Revised Trauma Score (RTS) Champion HR và csBảng điểm dựa vào tổn thương giải phẫu

- Abbreviated Injury Scale (AIS) AAAM

- Injury Severity Score (ISS) Baker SP và cs

- Anatomical Prorfile (AP) Champion HR và cs

- New Injury Severity Score (NISS) Osler T và csBảng điểm kết hợp

- A Severity Characterisation Of Trauma(ASCOT)

Champion HR và cs

Đến nay đã có nhiều nghiên cứu xác định giá trị và sử dụng các hệ thốngđiểm chấn thương với nhiều mục đích khác nhau Các nghiên cứu đã công bốcho thấy các hệ thống điểm có thể được sử dụng với những mục đích như sau:

- Đánh giá độ nặng tổn thương và phân loại bệnh nhân bị chấn thương cảtrong và ngoài bệnh viện

- Tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương như: tiên lượng nguy cơ tử vong,biến chứng, nguy cơ phải thở máy, chỉ định nằm hồi sức, dự báo thời giannằm viện, thời gian nằm hồi sức và kết quả xa sau chấn thương

- So sánh và đánh giá chất lượng điều trị chấn thương giữa các cơ sở vàgiữa các giai đoạn của một cơ sở điều trị

1.1.2.1 Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS)

Trong bảng điểm chấn thương TS (Trauma Score), 2 thông số về độ sâucủa nhịp thở và tình trạng tưới máu mao mạch mang nhiều tính chủ quan, khóđánh giá trong lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu ở ngoài bệnh viện

và vào ban đêm

Bảng 1.2: Bảng điểm chấn thương Champion H R và cộng sự (1981) [31]

Độ sâu của nhịp thở Huyết áp động mạch tâm thu

Tình trạng tưới máu mao mạch 50 - 69: 2

Không có: 0Tổng cộng: TS = 1 - 16 điểm - Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng

Bảng điểm chấn thương sửa đổi (Revised Trauma Score -RTS) đã đượcChampion H R và cộng sự đưa ra năm 1989 nhằm khắc phục nhược điểm này[32] Bảng điểm RTS gồm 3 thông số: điểm Glasgow, tần số thở và huyết ápđộng mạch tâm thu Mỗi thông số có thang điểm từ 0 đến 4, điểm càng thấptiên lượng càng nặng, điểm RTS là tổng điểm của 3 thông số, có giá trị từ 0 đến

12

Có 2 phiên bản của bảng điểm RTS: bảng điểm dùng trong những trườnghợp cấp cứu khẩn cấp để phân loại chấn thương trước bệnh viện (T-RTS) vàbảng điểm dùng để phân loại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương thường sửdụng trong bệnh viện (RTS) [32] Cho đến nay, bảng điểm RTS đã thực sựthay thế được bảng điểm TS trong phân loại, đánh giá độ nặng chấn thươngnhờ sự đơn giản hơn, chính xác và có độ tin cậy cao hơn [32]

Bảng 1.3: Bảng điểm chấn thương sửa đổi Điểm Glasgow

(điểm)

HA động mạch tâm thu (mmHg)

Tổng cộng: RTS = 0 - 12 điểm - Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng

* Nguồn: Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S., et al (1989) [32]

1.1.2.2 Thang điểm tổn thương rút gọn

Thang điểm tổn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale-AIS) là hệthống điểm đánh giá tổn thương giải phẫu được đưa ra lần đầu tiên năm 1969bởi Hiệp hội an toàn giao thông Mỹ (American Association for AutomotiveMedicine) Thang điểm này đã được bổ sung, sửa chữa nhiều lần vào các năm

1971, 1974 và 1985 ; phiên bản mới nhất được đề xuất năm 1990 (AIS-90)[33] Theo đó tổn thương được chia thành 6 mức độ với mức điểm từ 1 đến 6điểm, 1 điểm là tổn thương nhẹ nhất, 5 điểm là tổn thương nặng và 6 điểm làtổn thương không thể sống sót Thang điểm AIS có nhiều điểm tương tự vớithang điểm tổn thương tạng (Organ Injury Scale) của Hiệp hội phẫu thuật viênchấn thương Mỹ (American Association for the Surgeons of Trauma -AAST)

Thang điểm AIS dựa trên tổn thương giải phẫu, việc chẩn đoán chínhxác mức độ tổn thương của các cơ quan có thể bằng lâm sàng, phẫu thuật, các

kỹ thuật cận lâm sàng và kể cả mổ tử thi Vì thế đánh giá mức độ tổn thươngbằng AIS nói riêng và các thang điểm tổn thương giải phẫu nói chung phảiluôn được điều chỉnh, bổ sung theo chẩn đoán trong quá trình điều trị Thangđiểm tổn thương rút gọn của tổn thương từng vùng giải phẫu còn được sửdụng trong bảng điểm ISS để đánh giá mức độ bệnh nhân đa chấn thương

Bảng 1.4: Thang điểm tổn thương rút gọn

Tổn thương nặng, đe doạ tính mạng, còn khả năng sống sót 4Tổn thương nặng, đe doạ tính mạng, không còn khả năng sống sót 5

1.1.2.3 Bảng điểm độ nặng tổn thương

Bảng điểm độ nặng tổn thương (Injury Severity Score- ISS) là hệ thốngđiểm đánh giá độ nặng tổn thương giải phẫu cho tất cả các vùng tổn thươngcủa bệnh nhân chấn thương Bảng điểm được đưa ra lần đầu tiên bởi Baker S

P và cộng sự (Johns Hopkins University- 1974) [30] Qua nhiều năm sửdụng, bảng điểm ISS đã được sửa đổi và hoàn thiện nhiều lần: ISS-80, ISS-85

và ISS-90

Bảng điểm ISS được tính trên cơ sở thang điểm AIS ở mỗi vùng giảiphẫu tổn thương Trong ISS tổn thương giải phẫu được chia thành 6 vùng: sọnão và cổ, hàm mặt, ngực, bụng và chậu, chi thể, da Điểm AIS cao nhất ởmỗi vùng và điểm AIS ở 3 vùng tổn thương nặng nhất được bình phương,tổng bình phương điểm AIS của 3 vùng tổn thương nặng nhất là điểm ISS của

BN chấn thương

Baker S P và cộng sự đã nghiên cứu mối tương quan giữa độ nặng tổnthương và tỷ lệ tử vong qua 2128 bệnh nhân [30] Kết quả nghiên cứu chothấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ tử vong và độ nặng đánh giá bằngtổng bình phương điểm AIS của 3 vùng tổn thương nặng nhất Điểm ISS cógiá trị từ 0 đến 75, điểm càng cao tổn thương càng nặng, khi một vùng tổnthương có điểm AIS = 6 thì khi đó điểm ISS tự động là 75 mà cần không quantâm đến tổn thương ở các vùng khác

Bảng 1.5: Ví dụ cách tính điểm ISS theo Baker và cộng sự

Da Không tổn thương

ISS = 25 + 16 + 9 = 50 điểm

* Nguồn: Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Jr., et al (1974) [30]

Bảng điểm ISS là bảng điểm đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu cógiá trị đánh giá mức độ tổn thương và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương

Bảng điểm ISS đã được áp dụng phổ biến trong đánh giá độ nặng chấnthương ở nhiều quốc gia, đặc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương Ưu điểmcủa bảng điểm ISS là nó tổ hợp các tổn thương giải phẫu trong dự báo kết quảđiều trị Đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa ISS với tỷ lệ

tử vong, khả năng sống sót, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện và tìnhtrạng khi ra viện [34],[35],[36]

Vì cơ sở đánh giá điểm của bảng điểm ISS là đánh giá cho điểm các tổnthương giải phẫu do chấn thương, vì thế nên việc đánh giá bằng bảng điểmnày chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được chẩn đoán xác định

Việc xác định mức độ tổn thương giải phẫu để cho điểm cần phải dựa trên cảchẩn đoán lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng như X-quang, siêu âm hay CTScans, kết quả chẩn đoán trong mổ, thậm chí là kết quả mổ tử thi Vì vậy,bảng điểm ISS ít có giá trị trong phân loại bệnh nhân ở ngoài bệnh viện

Ngược lại bảng điểm này lại rất có giá trị đối với việc đánh giá độ nặng, tiênlượng lâu dài, dự báo các biến chứng và kết quả điều trị đối với các bệnh nhâncấp cứu trong bệnh viện Ngoài ra bảng điểm ISS còn có giá trị trong đánhgiá, so sánh chất lượng của hệ thống cấp cứu điều trị qua thời gian, giữa cáctrung tâm y tế với nhau và so sánh hiệu quả các phương pháp cấp cứu điều trịbệnh nhân chấn thương

Với những ưu điểm nêu trên, rõ ràng bảng điểm ISS đã nâng cao đượckhả năng và độ tin cậy trong tiên lượng dự báo cho cả chấn thương và vếtthương Điểm hạn chế của bảng điểm ISS gồm: các sai sót trong đánh giá

giải phẫu khác nhau có thể có điểm ISS như nhau, không có trọng số cho tổnthương ở các vùng giải phẫu khác nhau Hạn chế lớn nhất của ISS là chỉ tínhmột tổn thương có điểm cao nhất tại một vùng của cơ thể, vì thế có thể bỏ sóttổn thương khi có nhiều tổn thương nặng cùng nằm trên một vùng gây ranguy cơ ước lượng non.

1.1.2.4 Vai trò của các bảng điểm RTS, ISS trong phân loại bệnh nhân chấn thương

Bảng điểm RTS, ISS là những bảng điểm đã được sử dụng rộng rãi đểphân loại độ nặng bệnh nhân chấn thương ở nhiều nước trên Thế giới Ở ViệtNam đã có một vài cơ sở điều trị bước đầu nghiên cứu và áp dụng bảng điểmRTS và ISS vào phân loại độ nặng chấn thương trong lâm sàng [1],[37],[38]

Trong thời gian qua đã một số công trình nghiên cứu về giá trị phân loại củacác bảng điểm RTS và ISS với những mục đích khác nhau như:

- Xác định giá trị của các bảng điểm trong phân loại độ nặng chấnthương ở từng hệ thống cấp cứu điều trị và ở từng nhóm bệnh nhân đặc thù

- So sánh giá trị của các bảng điểm và với các phương pháp khác trongphân loại độ nặng chấn thương

- Nghiên cứu mối liên quan giữa các bảng điểm và các chỉ số cận lâmsàng đánh giá độ nặng

Từ khi được đưa ra vào năm 1989, RTS đã trở thành bảng điểm phânloại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương được sử dụng phổ biến ở các nướcphát triển vì sự đơn giản và chính xác RTS đã được dùng để phân loại ởtrước và trong bệnh viện, hơn thế RTS còn có khả năng tiên lượng rất nhiềubiến số trong điều trị Đã có nhiều nghiên cứu thừa nhận giá trị của RTStrong phân loại độ nặng bệnh nhân chấn thương, tuy nhiên một số tác giảthấy rằng giá trị của RTS có khác nhau ở các hệ thống điều trị

Champion H R và cộng sự đã đánh giá độ tin cậy của bảng điểm chấnthương sửa đổi qua 2166 bệnh nhân chấn thương (Washington Hospital Center -

Mỹ) Kết quả cho thấy điểm cắt tốt nhất để phân loại là RTS = 11 điểm, với độnhạy 59%, độ đặc hiệu 82%, có nghĩa là các bệnh nhân có điểm RTS ≤ 11 cầnđược đưa đến điều trị tại trung tâm chấn thương [32] Bên cạnh đó nghiên cứucủa Roorda J và cộng sự lại cho thấy do sự khác nhau về đặc điểm dịch tễ chấnthương giá trị của bảng điểm RTS tại Hà Lan có thay đổi so với một số nướcnhư Anh và Mỹ [39].

Ở Việt Nam, Đỗ Ngọc Hiếu và cộng sự nghiên cứu giá trị của RTStrong phân loại bệnh nhân chấn thương và mối liên quan với các đặc điểmdịch tễ, tác giả cũng thấy rằng, RTS = 9 là mốc điểm đánh giá bệnh nhânnặng [40]

Khác với các bảng điểm dựa trên tình trạng rối loạn chức năng như RTS,việc đánh giá độ nặng bằng điểm ISS (Injury Severity Score) phải dựa trên cáctổn thương giải phẫu Các tổn thương có thể chẩn đoán dựa trên triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng thậm chí là đánh giá trong mổ Chính vì vậy điểm ISS

có nhiều hạn chế khi áp dụng trong phân loại độ nặng của BN đa chấn thương

ở ngoài bệnh viện cũng như trong giai đoạn cấp cứu ban đầu so với điểm RTS

Ngược lại, bản điểm ISS rất có giá trị trong đánh giá độ nặng và tiên lượng lâudài Hiện nay điểm ISS được coi như tiêu chuẩn trong phân loại độ nặng, trong

dự báo tiên lượng cũng như nghiên cứu và đánh giá chất lượng điều trị bệnhnhân đa chấn thương Đã có nhiều nghiên cứu giá trị của ISS trong phân loại độnặng chấn thương ở các nhóm bệnh nhân khác nhau [41]

Nghiên cứu của Barker S P và cộng sự trên 2128 bệnh nhân tại Mỹcho thấy ISS có giá trị cao trong đánh giá độ nặng bệnh nhân đa chấnthương Điểm ISS có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong và thời gian sốngsót sau chấn thương, tác giả cho rằng các mốc điểm quan trọng của ISS trongđánh giá độ nặng là ISS = 10, 25, và 50 [30] Các nghiên cứu sau đó củanhiều tác giả nhằm mục đích đánh giá khả năng phân loại của ISS đối với các

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Công Minh cho thấy điểm ISS có ýnghĩa trong đánh giá độ nặng bệnh nhân đa chấn thương có tổn thương cơhoành, tác giả cho rằng mốc điểm ISS = 34 có giá trị tiên lượng tử vong [42].

Nguyễn Hữu Tú cũng cho rằng điểm ISS khi sử dụng riêng lẻ cũng như khi làthành phần của phương pháp TRISS có giá trị phân loại bệnh nhân chấn thươngphải mổ [38]

Như vậy hầu hết các tác giả đều cho rằng các bảng điểm RTS và ISS cógiá trị trong phân loại độ nặng của bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên giá trịcủa mỗi bảng điểm thay đổi tuỳ theo từng nhóm bệnh nhân, từng hệ thốngđiều trị Nghiên cứu giá trị của các bảng điểm ở từng hệ thống điều trị và ởtừng nhóm bệnh nhân khác nhau là rất cần thiết [1],[30],[37],[38]

1.1.2.5 Bảng điểm SOFA

Bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) thường được

sử dụng cho các bệnh nhân nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực nhằmđánh giá về chức năng và mức độ suy giảm chức năng của các tạng Bảngđiểm này được tính dựa trên 6 điểm đánh giá chức năng cho từng cơ quan: hôhấp, tuần hoàn, gan, đông máu, thận và hệ thần kinh

Bảng 1.6: Đánh giá chức năng tim mạch theo điểm SOFA Huyết áp động mạch trung bình (MAP)

hoặc sử dụng thuốc trợ tim Điểm SOFA

Dop ≤ 5 hoặcDob (bất cứ liều nào) 2Dop > 5 hoặcEpi ≤ 0,1 hoặcNor ≤ 0,1 3Dop > 15 hoặc Epi > 0,1 hoặc Nor> 0,1 4

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Bảng 1.7: Đánh giá chức năng thần kinh theo điểm SOFA

10 - 12 2

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Bảng 1.8: Đánh giá chức năng hô hấp theo điểm SOFA

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Bảng 1.9: Đánh giá chức năng gan theo điểm SOFA

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Bảng 1.10: Đánh giá chức năng thận theo điểm SOFA Creatinine (mg/dl) (μmol/L)

(hoặc lưu lượng nước tiểu) SOFA score

Bảng 1.11: Đánh giá chức năng đông máu theo điểm SOFA Số lượng tiểu cầu x 10 3 /µl Điểm SOFA

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Bảng điểm Quick SOFA: Được đưa ra tại hội nghị Sepsis 3 tháng 2 năm

2016, đây là dạng đơn giản rút gọn của bảng điểm SOFA để xác định nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao với nhiễm trùng

Bảng 1.12: Bảng điểm Quick SOFA

SOFA

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A (2009) [43]

Điểm Quick SOFA ≥ 2 ở những bệnh nhân nhiễm trùng có nguy cơ tửvong cao hoặc thời gian nằm điều trị tại hồi sức kéo dài

1.2 Điều trị gãy các xương lớn ở bệnh nhân đa chấn thương

Điều trị bệnh nhân đa chấn thương là điều trị toàn diện nhằm một mụcđích cao nhất là cứu sống tính mạng, hạn chế đến mức thấp nhất các biếnchứng, di chứng và tạo điều kiện tối đa cho quá trình hồi phục [44] Chính vìvậy mà chiến thuật hay các kỹ thuật cũng như thời gian và thứ tự ưu tiên tiếnhành các biện pháp điều trị gãy xương đều phải nhằm đạt được mục đích đó

Trong những năm gần đây thì đã có nhiều thay đổi về quan điểm cũng nhưnhững tiến bộ mới về kỹ thuật điều trị gãy xương ở bệnh nhân đa chấn thương

tuy nhiên những quan điểm này vẫn chưa thực sự tìm được một sự thống nhất.

Đặc biệt là việc lựa chọn thời điểm và phương pháp kết hợp xương vẫn là vấn

đề còn gây nhiều tranh cãi nhất [45]

1.2.1 Điều trị toàn diện sớm

Những năm 1960 trở về trước, các phẫu thuật viên đều cho rằng nhữngbệnh nhân đa chấn thương là quá nặng nề và không thể chịu được các cuộcphẫu thuật Giữa những năm 1960 và đầu những năm 1970 với sự phát triểncủa kỹ thuật kết hợp xương và các nghiên cứu về sinh lý bệnh, chiến thuậtđiều trị bệnh nhân đa chấn thương đã có những thay đổi, chuyển sang giaiđoạn điều trị sớm, toàn diện và tích cực hơn (Early Total Care) [46] Điều trịtoàn diện sớm có nghĩa là các thương tổn ở chi thể cũng được phẫu thuật điềutrị triệt để trong 24 giờ đầu sau tai nạn cùng với các tổn thương khác [47]

Theo chiến thuật này, tất cả các bệnh nhân chấn thương đi kèm với các phẫuthuật khác được phẫu thuật kết hợp xương sớm Chỉ định kết hợp xương sớmkhông căn cứ vào độ nặng tổn thương, gãy ít hay nhiều xương và thậm chí kể

cả bệnh nhân cần hồi sức hay không Các phẫu thuật viên cho rằng, phẫuthuật kết hợp xương sớm có nhiều ưu điểm như giảm tỷ lệ biến chứng, dichứng và rút ngắn thời gian nằm viện [46]

Từ những năm 1980 trở đi đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về điềutrị toàn diện sớm được công bố đầu tiên phải kể đến Bone L B và cộng sựnghiên cứu 178 bệnh nhân gãy xương đùi chia thành hai nhóm: nhóm phẫuthuật kết hợp xương trong 24 giờ đầu và phẫu thuật sau 48 giờ [48] Kết quảcho thấy nhóm phẫu thuật kết hợp xương muộn có tỷ lệ biến chứng hô hấp(viêm phổi, ARDS) cao hơn, thời gian nằm viện và nằm hồi sức dài hơn

Nghiên cứu trên 89 bệnh nhân Goris R J nhận thấy rằng việc không đượcphẫu thuật kết hợp xương sớm là một yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng và tửvong muộn do nhiễm khuẩn [49] Nau T và cộng sự (2003) cho rằng phẫu

31,6%), thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ở bệnh nhân có gãyxương đùi kết hợp chấn thương ngực và chấn thương sọ não [50].

1.2.2 Phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Sau một thời gian thực hiện phẫu thuật kết hợp xương sớm các phẫuthuật viên nhận thấy rằng điều trị toàn diện sớm không mang lại hiệu quả đốivới tất cả các bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng toàn thân, cũng như các biếnchứng tại chỗ thường cao hơn ở những bệnh nhân nặng được phẫu thuật điềutrị toàn diện sớm [45],[51],[52] Đến những năm 1990, khái niệm phẫu thuậtkiểm soát tổn thương (Damage Control Surgery) xuất hiện và phát triển [53]

Đây là một thuật ngữ do Rotondo M F và cộng sự đưa ra và hiện nay đượcchấp nhận rộng rãi với định nghĩa: Phẫu thuật kiểm soát thương tổn là phẫuthuật được thực hiện trên những bệnh nhân chấn thương có sốc nặng hoặc có

di chứng rối loạn các cơ quan trước và trong mổ [54] Bản chất của phẫu thuậtkiểm soát thương tổn là những phẫu thuật tối thiểu, thời gian ngắn, kỹ thuậtđơn giản, có tác dụng khống chế các nguyên nhân gây sốc, suy hô hấp, khôngcần sửa chữa toàn diện cơ quan tổn thương, có thể sửa chữa bổ xung sau đó

Cố định ngoài là phương pháp tỏ ra có nhiều ưu điểm đối với phẫu thuật loạinày vì có thể thực hiện nhanh, can thiệp tối thiểu, vô cảm đơn giản và cố địnhvững [44] Khi không còn các rối loạn cấp tính toàn thân, bệnh nhân sẽ đượcphẫu thuật điều trị thực thụ gãy xương Có thể nói qua nhiều thay đổi, phẫuthuật sớm cố định tạm thời đối với gãy các xương dài lớn, cắt lọc dẫn lưu cácvết thương, sau đó điều trị thực thụ các tổn thương ở chi thể khi tình trạngbệnh nhân ổn định là chiến thuật được nhiều trung tâm chấn thương áp dụng

và tỏ ra phù hợp với điều kiện hiện nay của nhiều bệnh viện ở Việt Nam

Có 3 yêu cầu của phẫu thuật kiểm soát tổn thương được nhiều tác giảcông nhận với những bệnh nhân nặng (bệnh nhân có huyết động không ổnđịnh hoặc đe dọa không ổn định) phẫu thuật sớm đòi hỏi thời gian tiến hànhngắn, can thiệp tối thiểu, mục đích là khống chế các nguyên nhân gây rối loạn

tuần hoàn và hô hấp Sau đó bệnh nhân được tiếp tục hồi sức, khi các tổnthương không còn đe dọa tính mạng

Pape H C và cộng sự (2002) nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân đa chấnthương (điểm ISS ≥ 18) có gãy xương đùi được phẫu thuật từ năm 1981 đến năm

2000, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng suy đa tạng giảm rõ rệt khiphẫu thuật kiểm soát tổn thương so với điều trị toàn diện sớm Bên cạnh đó tỷ lệbiến chứng ARDS cũng giảm ở nhóm cố định ngoài so với kết hợp xương sớmbằng đinh nội tuỷ Nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân đa chấn thương phẫuthuật kết hợp xương sớm ở những bệnh nhân đa chấn thương có chấn thươngngực sẽ làm tăng tỷ lệ các biến chứng về hô hấp Theo tác giả, so với nhóm kếthợp xương muộn thì phẫu thuật kết hợp xương sớm làm tăng tỷ lệ biến chứngARDS (33% so với 7,7%), viêm phổi (21% so với 11%) và tăng tỷ lệ tử vong(21% so với 4%) [51] Scalea T M và cộng sự (2000) cũng cho rằng đối vớibệnh nhân đa chấn thương có gãy xương đùi, trước mắt cố định ngoài tạm thờisau đó kết hợp xương thực thụ là biện pháp an toàn, ít tai biến và biến chứng[55]

1.2.3 Phẫu thuật kỳ 2

Phẫu thuật kỳ 2 điều trị gãy xương lớn là các phẫu thuật tiến hành nhằm

cố định vững chắc xương gãy Các kỹ thuật này được tiến hành vào thời điểmkhi mà toàn trạng bệnh nhân đã ổn định, có khả năng chịu đựng được cuộc

mổ Phẫu thuật kỳ 2 chính là các biện pháp điều trị thực thụ cuối cùng chođến khi liền xương Vấn đề lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật kỳ 2 vẫn

là một câu hỏi lớn với hầu hết các phẫu thuật viên [56] Thời điểm kết hợpxương phù hợp quyết định rất nhiều đến kết quả điều trị và phục hồi chứcnăng Có nhiều căn cứ để lựa chọn thời điểm phẫu thuật ở bệnh nhân đa chấnthương, trong đó đầu tiên là yếu tố toàn thân, hay chính là độ nặng tổnthương Độ nặng tổn thương là một trong những yếu tố quyết định tới việcxác định chỉ định và thời điểm phẫu thuật bệnh nhân đa chấn thương đã được

được đánh giá qua các thang điểm như: bảng điểm Glasgow, RTS, AIS, ISS,NISS, SOFA.

Trước đây các bệnh nhân đa chấn thương thường được chỉ định phẫuthuật kết hợp xương sớm ngay từ đầu bất chấp độ nặng tổn thương, gãy mộthay nhiều xương thậm chí không quan tâm đến bệnh nhân có cần hồi sức haykhông Tuy nhiên sau một thời gian dài tiến hành kết hợp xương sớm thìnhiều tác giả nhận thấy rằng kết hợp xương sớm không mang lại hiệu quả tốtđặc biệt là trên các bệnh nhân nặng Tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng caođáng kể, nhất là với những bệnh nhân có tổn thương ngực, bụng hay sọ nãokèm theo Đối với các bệnh nhân này song song với quá trình hồi sức và điềutrị tích cực, việc tiến hành cố định tạm thời ổ gãy bằng các phương tiện cốđịnh ngoài nhằm trì hoãn phẫu thuật kết hợp xương kỳ hai cho đến khi tìnhtrạng toàn thân ổn định có lẽ là một lựa chọn có lợi hơn

1.2.3.1 Phương pháp cố định ngoài

Phẫu thuật nắn chỉnh ổ gãy theo đúng giải phẫu và cố định bên ngoàibằng các khung cố định như F.E.S.S.A, Ilizarov, Hoffmann, cọc ép ren ngượcchiều … mà không dùng các dụng cụ kim loại cố định trực tiếp vào tại ổ gãy

Ưu điểm của phương pháp cố định ngoài là ổ gãy được cố định vữngchắc, các khớp được giải phóng nên bệnh nhân vận động sớm được các khớplân cận, tránh được biến chứng teo cơ, hạn chế vận động hoặc cứng khớp

Nhờ cố định vững chắc nên vẫn điều kiện theo dõi, chăm sóc phần mềm vùngchi gãy đối với gãy xương hở hoặc gãy xương kèm bong lóc phần mềm rộng,gãy xương kèm bỏng da ở chi gãy, đống thời sau khi cố định ngoài vẫn chophép xử trí tiếp vết thương phần mềm

Tuy nhiên điều trị bằng khung cố định ngoài cũng có nhược điểm làcồng kềnh, vướng víu, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao Ngoài ra ở một số vịtrí có thể ảnh hưởng đến vận động của các khớp ví dụ như cố đinh ngoài đốivới gãy xương đùi có thể gây hạn chế vận động gối Vì vậy hiện nay cố địnhngoài chỉ áp dụng cho cho những bệnh nhân gãy hở có tổn thương mô mềm

rộng, bệnh nhân đa chấn thương, khớp giả nhiễm trùng, nhất là gãy hở độ III

và gãy hở nhiễm trùng….[58]

1.2.3.2 Kết hợp xương bằng nẹp vít

Từ những năm 1960, Hiệp hội AO của Thụy Sĩ đã dùng nẹp vít có sức

ép cho hầu hết các trường hợp gãy xương đùi ở 1/3 trên và 1/3 dưới gần đầuxương, ống tủy rộng Trong quá trình phẫu thuật có thể nắn chỉnh chính xác

và cố định chắc chắn ổ gãy bằng nẹp vít tạo điều kiện cho quá trình liềnxương và phục hồi chức năng sớm [59] Phương pháp này còn tồn tại nhiềunhược điểm như: bắt buộc phải mở ổ gãy, lóc cốt mạc rộng cả một đoạnxương tương ứng với chiều dài của nẹp do đó ảnh hưởng không tốt đến quátrình liền xương, nguy cơ bị chậm liền xương, thậm chí là khớp giả, nguy cơnhiễm trùng, viêm xương….Những năm gần đây phẫu thuật kết hợp xươngbên trong bằng nẹp vít cũng đã nhiều đổi mới, nẹp khóa ra ra đời với nguyên

lý cố định ổ gãy giống như cố định ngoài, không cần đặt nẹp sát với bề mặtxương, cố định vũng chắc ổ gãy ngay cả với các trường hợp loãng xương nhờ

sự kết nối thành một khối chắc chắn giữa các ren ở mũ vít và rãnh ren ở lỗnẹp Phẫu thuật kết hợp xương theo xu hướng cạn thiệp tối thiểu bằng cáchluồn nẹp thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng đã giúp giảm tối đa nguy

cơ mất máu và các biến chứng nhiễm khuẩn, chậm liền xương

1.2.3.3 Kết hợp xương bằng đinh nội tủy

Kết hợp xương bằng đinh Rush: kỹ thuật này được tác giả dùng đầu tiên,sau đó được Ender và Simon-Windener: áp dụng rộng rãi tại nước Áo và châu

Âu, kỹ thuật này được áp dụng tại Mỹ do Pankovitch Phương pháp kết hợpxương bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy thân xương đùi đã phổ biến từchiến tranh thế giới thứ hai, kể từ khi Kuntscher đóng đinh nội tủy thành côngvào năm 1939 [60] Đến năm 1964, đinh nội tủy có chốt ngang ra đời Đóngđinh nội tủy có chốt là phương pháp kết hợp xương được lựa chọn cho hầu

1.3 Đáp ứng viêm trong đa chấn thương 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của đáp ứng viêm ở bệnh nhân đa chấn thương

Với những tiến bộ về y học phân tử, ngày càng có nhiều những nghiêncứu mới về đáp ứng viêm ở mức phân tử ở bệnh nhân sốc và sau chấn thương

Đến nay đã có nhiều thuyết giải thích về diễn tiến của các biến chứng sauchấn thương như thuyết đại thực bào, thuyết về rối loạn ở ruột, thuyết về hai

cú tác động, thuyết về vi môi trường

1.3.1.1 Thuyết vi môi trường

Trong lý thuyết về cơ chế của đáp ứng viêm trong đa chấn thương,thuyết về vi môi trường (theory of neutrophil-mediated tissue injury) có đượcnhiều đồng thuận qua nhiều năm (Hình 1.1) Thuyết vi môi trường cho rằng,

sự kết dính của các tế bào bạch cầu trung tính được hoạt hóa với tế bào nộimạc mao mạch tạo ra môi trường tại chỗ giữa các tế bào, biệt lập với các chấtoxy hóa trong tuần hoàn và các chất kháng enzym phân hủy protein và với sựpha loãng của dòng máu Khi thiếu hụt các cơ chế nhằm hạn chế sự tích trữcác sản phẩm chuyển hóa gây độc nêu trên, các chất chuyển hóa của bạch cầutrung tính được tiết ra vào vi môi trường và nhanh chóng đạt nồng độ cao đủgây ra tổn thương nội mạc

Hình 1.1: Minh họa thuyết vi môi trường

* Nguồn: Fujishima S., Aikawa N (1995) [62]

Và các gốc Oxy hóa hoạt động Giải phóng men elastase

Phân tử kết dính tế bào bạch cầu - nội mô

Bạch cầu Vùng nội mạch

Vùng ngoại mạch

Tổn thương nặng và sốc dẫn đến đáp ứng viêm hệ thống do hoạt hóa hệthống miễn dịch tự nhiên bao gồm: đại thực bào, bạch cầu, tế bào giết tựnhiên và các tế bào viêm di cư được kích thích bởi IL-8 và các bổ thể C5a,C3a

1.3.1.2 Thuyết hai cú tác động

Theo thuyết “hai cú tác động”, cú tác động thứ nhất (first hit) là yếu tốchấn thương gây ra tổn thương tại các mô, cơ quan và hoạt hóa quá trìnhviêm; cú tác động thứ hai (second hit) có thể do nhiều nguyên nhân trong đóchủ yếu là biến chứng nhiễm trùng các can thiệp phẫu thuật sau chấn thương[63] Bệnh nhân có thể bị tổn thương bởi quá trình viêm thứ hai dẫn tới đápứng viêm hệ thống (SIRS) và muộn hơn là hội chứng rối loạn chức năng đatạng (MODS) rồi đến suy đa tạng (MOF) Đáp ứng viêm hệ thống quá mức domột hay nhiều cú tác động được cho là cơ chế sinh lý bệnh then chốt củaARDS và MODS

Đông máu rải rác nội mạch

Tổn thương màng tế bào

plassma

Tổn thương do thiếu máu cục bộ

Bổ thể

Cytokines tiền viêm

H/c đáp ứng viêm hệ thống Suy đa tạng

Phản vệ

Nội độc tố

* Nguồn: Jaffer U., Wade, R.G., and Gourlay, T.(2010) [64]

Nghiên cứu các mô hình đáp ứng sinh học trong một và hai cú tác độnghiện nay được xem như cơ sở để đưa ra kế hoạch và đánh giá điều trị Ở mứcphân tử, có rất nhiều các yếu tố viêm được cho là có liên quan đến sinh lýbệnh của suy chức năng tạng Các dấu ấn của đáp ứng miễn dịch có thể đượcphân chia thành các nhóm: các chất phản ứng ở pha cấp, các trung gian hóahọc hoạt động và hoạt động của các tế bào [64]

1.3.2 Các cytokine trong đa chấn thương

Cytokine là các protein hòa tan do các tế bào hoạt hóa tiết ra và tác độnglên nhiều tế bào khác nhau qua thụ thể tương ứng có trên tế bào đích Bảnchất của cytokine là một nhóm các protein được tiết ra bởi các tế bào miễndịch nguyên thủy và thích ứng, nhưng chúng cũng có thể được sản xuất vàgiải phóng bởi hầu hết mọi tế bào khác Các cytokine được sản xuất từ mộtloại bạch cầu và tác động lên các bạch cầu khác gọi là interleukin [64]

Một số đặc tính của cytokine: Cytokine là những glycoprotein không đặchiệu kháng nguyên; Chúng được tổng hợp, bài tiết ngay sau khi được tổnghợp và thường không được dự trữ trong các tế bào sản xuất ra chúng; Hầu hếtcytokine có thời gian bán hủy rất ngắn (như vậy sản xuất cytokine và chứcnăng của cytokine chỉ xảy ra trong thời gian rất ngắn); Chúng có thể tác dụngtại chỗ hoặc tác dụng hệ thống ở xa

Cytokine có vai trò đặc biệt trong khuếch đại đáp ứng miễn dịch, thểhiện ở chỗ: sự giải phóng các cytokine bắt đầu chỉ từ một ít tế bào được hoạthóa bởi kháng nguyên, sau đó chính cytokine này gây hoạt hóa nhiều loại tếbào khác nhau ở cả vị trí gần và vị trí xa Một tế bào có thể sản xuất nhiềuloại cytokine, đồng thời cũng là đích tác động của nhiều loại cytokine Mộtcytokine có thể ảnh hưởng đến tác động của các cytokine khác, gây ra tácdụng cộng thêm hoặc đối vận trên tế bào đích Các cytokine có thể có tác

dụng chồng chéo nhau, tạo nên tính đa chức năng của các cytokine, tuy nhiênmỗi cytokine lại có đặc tính riêng biệt [65].

Các tác động sinh lý của cytokine là hậu quả của sự mất cân bằng giữacác cytokine tiền viêm (IL-1,IL-6 ) và cytokine kháng viêm (TGF-β,IL-10 )được giải phóng khi hệ miễn dịch phải đối phó với các vi sinh lạ hoặc một sốkháng nguyên Hoạt tính sinh học của cytokine là đa dạng nhưng thôngthường nhất là kích thích bộc lộ phân tử kết dính tế bào (ICAM), tăng sảnxuất và giải phóng các cytokine từ tế bào miễn dịch và tế bào nội mạc, huyđộng tế bào lympho và mono, tạo ra các phần tử oxy phản ứng nhằm tiêu diệtkháng nguyên lạ

1.3.2.1 Interleukin-6

Interleukin-6 là một cytokin tiền viêm

- Cấu trúc và nguồn gốc: Các cytokine nhóm IL-6 bản chất làglycoprotein gồm 184 acid amin có trọng lượng phân tử 22-29 kDa, gồm 4chuỗi xoắn kiểu α Cấu trúc này được giữ ổn định nhờ các cầu nối disulphidenội phân tử Bốn chuỗi xoắn là A, B, C và D Chuỗi xoắn thêm trong vòng lặpcuối cùng là E Phần thiếu của kết nối chéo đầu tiên được biểu thị bằng mộtđường nét đứt

Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc không gian IL-6

* Nguồn: Somers William, Stahl, Mark, and Seehra, Jasbir S (1997) [66]

IL-6 được sản xuất bởi nhiều loại tế bào chủ yếu bởi tế bào Mono, tếbào Lympho (trong tên của nó), bởi nguyên bào sợi, đại thực bào và tế bàonội mạch để đáp ứng với tổn thương mô và kích thích viêm Ở người khỏemạnh kết quả bình thường của IL-6 cho giá trị < 10 pg/ml Các tác nhân nhưvirus, LPS, IL-1 và TNFα kích thích sản xuất IL-6 IL-6 thúc đẩy nhanh sựphát triển của lympho B cùng với tăng cường tổng hợp các globulin miễn dịch

và phát triển lympho T Sự sản xuất IL-6 bị ảnh hưởng bởi mức độ chấnthương, các can thiệp phẫu thuật và tổn thương mô [67] Nồng độ IL-6 thayđổi có thể thấy trong nhiều bệnh lý như: Các loại ung thư khác nhau, bệnh doviêm như bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp, loãng xương, xơ vữa mạch máu,thiếu máu cơ tim, AIDS, SIRS và nhiễm khuẩn huyết…

Đáp ứng của IL-6 thường được phân thành 2 loại tiền viêm là giai đoạnsớm của quá trình đáp ứng viêm và chống viêm là giai đoạn viêm đã pháttriển và giai đoạn muộn của quá trình viêm Sự giải phóng của IL-6 vào trongmáu ngoại vi dường như là một chất chỉ điểm sớm của tổn thương nặng sauchấn thương IL-6 thể hiện nhiều tác động sinh học, bao gồm hoạt hóa tế bàolympho B và T, tạo ra sự tổng hợp protein pha cấp tính ở gan, điều tiết quátrình tạo máu và nó thuộc về cả 2 nhóm cytokine tiền viêm và cytokin khángviêm Thêm vào đó, nó hoạt động như một tác nhân gây sốt, hoạt hóa hệthống đông máu và trên in vitro IL-6 ức chế quá trình tổng hợp TNF-α và IL-1β Gen của IL-6 nằm trên nhiễm sắc thể số 17 và một vài đa gen đã được báocáo [68]

- Hoạt tính của IL-6+ Hoạt tính tiền viêm: IL-6 là dấu ấn rất nhạy cảm với mức độ tổnthương mô và đóng vai trò kích thích gan tiết các protein pha cấp IL-6 cónhiều tác dụng trên hệ miễn dịch: hoạt hóa tế bào nội mạch dẫn đến thu hútbạch cầu trung tính đến vị trí viêm, hoạt hóa tế bào B chịu trách nhiệm chođáp ứng miễn dịch dịch thể ….IL-6 hoạt hóa đông máu và kích thích sản xuấttiểu cầu IL-6 gây hạ nhiệt và sốt qua tác động ở vùng dưới đồi thị Vì vậy, có