DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG: CA LÂM SÀNG DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN COVID NẶNG (BN91)TS. BS. LƯU NGÂN TÂM Bệnh viện Chợ Rẫy

DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG: CA LÂM SÀNG DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN COVID NẶNG BN91 TS.. CA LÂM SÀNG• Sau đó diễn tiến tổn thương phổi nặng hơn và tiến triển thành suy hôhấp, BN được đặ

DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG:

CA LÂM SÀNG DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN

COVID NẶNG (BN91)

TS BS LƯU NGÂN TÂM

Bệnh viện Chợ Rẫy

CA LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NHIỄM COVID-19

• BN nam, 43 tuổi

• Nhập BV Chợ Rẫy: Lúc 19g15, ngày 22/05/2020

• Lý do NV: BV Bệnh Nhiệt Đới chuyển với chẩn đoán: Viêm phổi –

ARDS do nhiễm SARS-Cov-2, bội nhiễm Burkholderia cepacia

• Bệnh sử:

• BN có đi tới ổ dịch Buddha, Q.2 Ngày 15/03 xuất hiện triệu chứngđau cơ, ho khan → 18/03 đến khám và nhập BV Bệnh Nhiệt Đới, chẩnđoán: Nhiễm SARS-Cov-2

CA LÂM SÀNG

• Sau đó diễn tiến tổn thương phổi nặng hơn và tiến triển thành suy hôhấp, BN được đặt nội khí quản ngày 05/04 và hỗ trợ ECMO V-V ngày06/04 (Mời hội chẩn DD với BV Chợ Rẫy)

• BN được chạy ECMO V-V liên tục, tổn thương phổi không cải thiện,

đã được điều trị SARS-Cov-2 bằng: HCQ → Solumedrol →Toxilizumab Sau khi chạy ECMO 44 ngày, xét nghiệm SARS-Cov-2(-) 14 ngày, phổi tổn thương nhiều → chuyển BV Chợ Rẫy

• Tiền căn: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

• BN mê/an thần, giãn cơ, thở máy qua mở khí quản, kích thích đaunhăn mặt

• Mạch: 100l/ph, HA: 170/80, nhiệt độ: 37ºC, đang chạy ECMO V-V

• CN: 87,5kg, teo cơ tam đầu, cơ bả vai, sức cơ 1/5

• Tim đều, phổi ran nổ 2 bên, bụng mềm

• Loét tỳ đè

-PT: 19.3 s; INR: 1.73; FIB:

1.37 g/L -APTT: 64.5 s -D-Dimer: 5725 ng/mL -AST/ALT: 36/31 U/L

- BUN: 52 mg/dL -Creatinine: 0.78 mg/dL -Na/K/Cl/Mg:

140/3.8/101/0.92 -Procalcitonin: 1.2 ng/mL -IL-6: 10.09 pg/mL

- ECMO V-V

- Thở máy MKQ

- Tiếp tục an thần, giãn cơ:

Diprivan, Midazolam,Fentanyl Esmeron

- Duy trì Precodex và Ketamin

- Kháng kết tập tiểu cầu:

Argatroban

- Kháng sinh:

Meronem, Piperacillin Gentamycin, Vincotrimfort

- Lợi tiểu: AT Furosemid 20mg

- Băng dạ dày: Nexium

- Kháng tiết, long đàm

- V nước tiểu: 2400ml → 3000ml/ 24h

Vit B1 100mg x 2 KCl 10% 10ml MgSO4 15% 10ml Nutricomp 500ml x 3 (70ml/h)

HỘI CHẨN DINH DƯỠNG TẠI BVCR (25/5)

• CN hiện tại 88kg, sụt 1,5kg/4 ngày NV

1. Viêm phổi – ARDS do nhiễm

SARS-Cov-2 (ECMO, thở máy)

2. Loét tì đè

3. Theo dõi kém dung nạp dinh

dưỡng qua sonde

Suy dinh dưỡng nặng?

Tiền sử DD, đánh giá và chẩn đoán

• Hội chẩn dinh dưỡng: Cung cấp DD

✓ Đáp ứng chuyển hóa theo từng pha bệnh

✓ Cung cấp năng lượng, cơ chất cần thiết để duy trì chức năng

✓ Hạn chế tối thiểu sụt cân, suy mòn cơ (Như protid cao, BCAA, HMB)

✓ Tăng cường miễn dịch/ điều hòa đáp ứng viêm

➢ AN TOÀN

➢ HIỆU QUẢ TRONG TĂNG HỒI PHỤC NGƯỜI BỆNH

HẬU QUẢ CỦA SUY GIẢM PROTEIN,

CƠ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG

Da Vết thương chậm lành

Cơ Suy mòn, yếu cơ, chậm hồi phục

Bung vết mổ, miệng nối…

Cơ hô hấp Suy hô hấp, kéo dài thời gian thở máy

Miễn dịch Giảm miễn dịch, tăng nhiễm khuẩn

Tăng biến chứng, ngày nằm viện và chi phí điều trị

• Điều trị tại BV NĐ: CN ước tính 100kg, CC 1,9m (BMI 27,7)

o Dung nạp tiêu hóa bình thường (Ensure Plus Advance 200ml/chai từ

2 chai vào ngày 1 nuôi dưỡng và tăng dần đến 4 chai/ngày và 1 chai Fresubin 2kcal/200ml vào ngày thứ 4 can thiệp DD): không chướngbụng, không tiêu chảy

o DDTM bổ sung: AA 10% 750ml, cernevit 1 lọ và tracutil 1 ống

o Ngăn ngừa HC nuôi ăn lại

o Năng lượng đích: 1800kcal/ngày; đạm 175g/ngày

TIỀN SỬ DINH DƯỠNG (HỘI CHẨN VỚI DD-BVCR)

KẾT QUẢ ĐO TRỞ KHÁNG ĐIỆN LẦN I (29/05/2020)

Blaser AR Acta Anaesthesiol Scand 2014

GRV: thể tích dịch tồn lưu dạ dày

Triệu chứng tiêu hóa: Tiêu chảy hoặc nôn và/hoặc chướng bụng, liệt ruột

Định nghĩa tiêu chảy: Số lần đi tiêu ≥ 3 lần/ ngày hoặc >250ml/ ngày phân lỏng.’

➢ Có kém dung nạp với Nutricomp standard

Cung cấp dinh dưỡng đáp ứng tang

chuyển hóa và dị hóa đạm

❖Năng lượng:

▪ Đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (IC) là “tiêu chuẩn vàng”, nếu được

▪ Hoặc tính từ VO2 (oxi tiêu thụ) từ catheter ĐM phổi hoặc VCO2 (Khí thải

CO2 ) từ máy thở1

▪ Hoặc 20-25kcal/kg/ngày 2 (BN béo phì như BMI ≥ 30, dùng CN hiệu

chỉnh) Pha cấp: <70% NL đích và tăng dần 80-100% sau ngày thứ 3 ICU

▪ Hoặc 11-14kcal/kg/ngày, với CN là CN thực sự (actual body weight khi

BMI>30)

1.ASPEN 2020; 2 Hướng dẫn DD trong điều trị bn nặng- Nhà xuất bản Y học 2019

NHU CẦU VÀ LỰA CHỌN DƯỠNG CHẤT

TRONG DDTM Ở BN NẶNG

• Acid amin: 1,5- 2,0g/kg/ngày (ESPEN 2019, ASPEN/SCCM 2016), có

thể lên đến 2,5g/kg/ngày➔ Chọn công thức đạm cao và chất giúp tăng

tổng hợp/ duy trì khối cơ như HMB, lượng tăng dần theo từng pha bệnh

• Lipid: 0,8-1,5g/kg/ngày ➔ Không chọn chứa toàn dầu nành, chọn FA

omega 3 hay omega 9? Chọn theo từng pha bệnh

• Vi chất dinh dưỡng, cân bằng dịch và điện giải

HỘI CHẨN DINH DƯỠNG TẠI BVCR (25/5-N4 ICU)

1. Viêm phổi – ARDS do nhiễm

SARS-Cov-2 (ECMO, thở

máy)

2. Loét tì đè

3. Kém dung nạp dinh dưỡng qua

sonde với Nutricomp Standard

4. SDD nhẹ (suy mòn cơ)

1 SMOF Kabiven 1206ml x1 (50ml/h)

2 Amiparen 10% 200ml x1 (XXg/ph)

3 Duy trì Cernevit, Vit C, Vit B1

4 DD qua sonde: Ensure Plus Advance 220ml/chai x 4

(50ml/h) 2100kcal, 178gP

26-29/05 -BN tỉnh, tiếp xúc chậm, cử

động được đầu chi -Không sốt, M = 105 l/ph, HA:

120/70 mmHg, Sp0 2: 90 – 94%

-Phổi ran nổ 2 bên

-Tiêu lỏng xanh đen 200ml

-Tiểu sậm màu, 2800 – 3700ml/

ngày

→ HC với GS N.G.Bình, PGS

P.T.N Thảo, TS P.T.Xuân (11h45, 26/05): Tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, Lympho máu ↓, nhiễm trùng nặng

không khống chế được: điều trị globulin miễn dịch

5ml/Kg/ngày

-Procalcitonin: 3.9ng/mL -IL-6: 16.77 pg/Ml

- Lympho: 0.7 – 0.8 G/L

-Cấy đàm + dịch PQ:

Burkholderia cepacia -AST/ALT: 56/81 U/L -BUN: 65 mg/dL

-Creatinine:0.8 mg/dL -Creatinine niệu 24h:

381mg -P vô cơ: 24.6 mg/L

-Pentaglobulin 2.5g/50ml x 9

- Enterogemina -Smecta

- Thực hiện y lệnh dinh dưỡng:

1 SMOF Kabiven 1206ml x1 (50ml/h)

2 Amiparen 10% 200ml x 2 (XXg/ph)

3 Duy trì Cernevit, Vit C, Vit B1

4 DD qua sonde: Ensure Plus Advance 220ml/chai x 4 (50ml/h) 2100kcal, 178gP

DIỄN TIẾN BỆNH LÝ

-BN tỉnh, thở máy, không sốt, khó ho, khạc đàm,

sức cơ tay 2/5, chân 1/5

-Bụng chướng tăng dần, gõ vang, tồn lưu dịch dạ

dày 300ml/ 10 tiếng, nhu động ruột rời rạc

-Tiêu ít phân sệt vàng Tiểu 2900ml

XN: Amylase/máu: 367 U/L; Lipase/máu: 327

U/L

-XQ bụng không sửa soạn: chướng hơi dạ dày

ruột

- SA Bụng: Nhiều hơi ống tiêu hóa

-→ TD tác dụng phụ của Bactrim (điều trị 18

ngày) gây liệt ruột hoặc viêm tụy → HC lãnh đạo

quyết định giảm liều Bactrim

- Mời HC Dinh dưỡng

• Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết (Burkholderia cepacia), suy hô hấp

• Suy giảm miễn dịch nặng

• Suy chức năng tiêu hóa (Td liệt ruột/ viêm tụy)

30/5 ĐẾN 02/06

SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ

Duy trì các y lệnh ĐT trên.

Bổ Sandostatin 0.1mg x 3 Oliclinomel N7 1000ml Amiparen 10% 200ml * 3 -Tạm nhịn, nước đường 50ml x 5 -Fleet edema bơm hậu môn

❖ Tiến hành EN, phối hợp PN như thế nào?

❖ Chọn công thức EN và PN tối ưu?

❖ Theo dõi

4 Theo dõi

Blaser AR ICM 2012

CÁC GIAI ĐOẠN ĐÁP ỨNG VIÊM Ở BN HỒI SỨC

Wernerman et al CC 2019

AUTOPHAGY TRONG BỆNH HỒI SỨC

CÁC GIAI ĐOẠN ĐÁP ỨNG VIÊM Ở BN HỒI SỨC

CHUYỂN HÓA CÁC FA TRONG ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ MIỄN DỊCH CỦA BN

• Tổn thương phổi nặng, suy đa tạng

• Lympho: 0.7 – 0.8 G/L

• IL-6: 10.09 pg/mL lên 16.77 pg/mL

• Procalcitonin: 1.2 ng/mL lên 3,9ng/mL

LỊCH SỬ CÁC DÒNG NHŨ DỊCH BÉO TTM

SO SÁNH TÁC ĐỘNG VIÊM VÀ MIỄN DỊCH TRONG DDTM CHO BN NẶNG (ASPEN- 2012)

Adapted from Vanek VW, et al Nutr Clin Pract 2012;27:150–92.

Categorisation of oil sources used for commercially available IVLE based on relative systemic inflammatory activity

NHŨ DỊCH BÉO VÀ ĐÁP ỨNG VIÊM EPICOS study (Pontes-Arruda A et al)

#

*p<0,002

# p<0,05

Cai Wei Nutrients 2018

DIỄN TIẾN (02-05/06)

LÂM SÀNG/CLS

• Tỉnh, thở máy, chuẩn bị cai ECMO

• Không sốt Sốt 4 và 5/06

• Phổi ran ngáy, rít + nổ 2 bên, đàm đặc

• Bụng chướng tăng, tiêu phân lỏng 400ml ➔

• Chụp CT Scan bụng đánh giá tình trạng viêm

tụy, viêm ruột

ĐIỀU TRỊ

• Duy trì y lệnh điều trị

• Ngưng Bactrim, Kháng nấm vàDuy trì Meronem và Zavicefta + Metronidazole

• Olinlinomel N7 1000ml+

Amiparen 10% 200ml*3

• Nước đường 10% ➔Nhịn trong

2 ngày

DIỄN TIẾN (5-8/6)

06-07/06

-Tỉnh, sốt 37.7ºC -Sức cơ 3/5

-Tim đều, phổi ran nổ, ran ngáy 2 bên

-Bụng chướng, mềm, không đau, tiêu sệt lỏng 800ml/24h

trên phổi (P) và 1/3 trên phổi (T) +

08/06 DINH DƯỠNG HỘI CHẨN LẦN 5 (SAU 16 NGAY ĐIỀU TRỊ TẠI ICU)

- Tỉnh, ăn qua sonde: BT01-cháo xay 200ml x 4 CN 88kg

- Có teo cơ vừa

- Bụng còn chướng nhẹ

- Tiêu phân sệt vàng xanh, 700ml/ngày (giảm dần Vấn đề hiện tại:

1.Kém dung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

2 TD suy mòn cơ tiến triển

3 VP nặng – ARDS do SARS-Cov-2

Đề nghị: E= 2000- 2200 kcal (23-25cal/kg/ngày); P 151g (1,7g/kg) -Duy trì Oclinomel N7, Vit C, Vit B1, Aminosteril 10% 250ml x 3, Tracutil 1 ống, Cernevit 1 lọ -BT01 – cháo xay 200ml x 4

09- 11/06 -Tỉnh, không sốt, tập cai máy thở

-Sức cơ tay cải thiện 5/5, chân 3/5 -Tiêu phân vàng sệt 100ml/ngày -Vết loét cùng cụt mô hạt kém

THEO DÕI CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM

Albumin và prealbumin/máu: Đều trong giới hạn

bình thường trong quá trình điều trị

-Than đau vết loét cùng cụt, vết loét rỉ ít dịch

-Sinh hiệu ổn -Phổi còn ran ẩm -Thỉnh thoảng nôn ói dịch vàng, rút tube levin và ăn uống kém

- Duy trì Oliclinomel N7, Aminosteril 10%

250ml

- Ăn theo yêu cầu

-CN hiện tại 84kg (90kg NV) -Hơn 1 tuần nay BN ăn rất yếu: trung bình ≤ 1000 kcal/ngày, 50- 55g đạm (chỉ đạt ≤ 50% nhu cầu dinh dưỡng)

-Cơ teo, nhão -Tiêu tiểu bình thường -KQ đo trở kháng điện:

-Aminosteril 10% 250ml x 3 -Tracutil 1 ống

-Cernevit 1 lọ -SMOF Lipid 20% 100ml x 2 -Fatig 1 ống x 3

-DD đường miệng: Thực đơn theo yêu cầu của BN

-Tăng cường VLTL và khuyến khích

BN ăn và vận động

HỘI CHẨN DD (23/6)

SUY MÒN CƠ TIẾN TRIỂN DO ĂN KÉM

TRONG GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

RÚT SONDE NUÔI ĂN + DDTM NGOẠI VI

TRỞ KHÁNG ĐIỆN MÀNG TẾ BÀO CẢI THIỆN

KHẨU PHẦN ĂN THEO YÊU CẦU (MÓN ÂU)

TÌNH TRẠNG XUẤT VIỆN (11/7- Sau 51 ngày điều trị tại BVCR)

▪ Tỉnh, tiếp xuc tốt

▪ Tự thở khí phòng

▪ Sinh hiệu ổn, không sốt

▪ Sức cơ tay chân bình thường, còn yếu

nhẹ 2 chân, đứng dậy còn cần hỗ trợ

▪ Vết loét 4x4 cm, khô, đã thay băng

SAU 100 NGÀY ĐIỀU TRỊ COVID NẶNG

• Can thiệp DD tích cực ở bn nhiễm Sars-Cov 2 nặng là thách thức và khókhăn:

• Tổn thương phổi nặng tiến triển

• Suy đa tạng (hô hấp, thận, tiêu hóa)

• Tăng đông

• Suy giảm miễn dịch

• Hạn chế: Không xác định được nhu cầu DD thật sự như năng lượngqua IC, cân bằng nitrogen…

• Can thiệp DD thận trọng trên nền tảng rối loạn chuyển hóa của diễn tiếnbệnh nặng và theo dõi sát để điều chỉnh kịp thời và phù hợp

• Cần trang bị cân trọng lượng cơ thể BN ICU

• Đo trở kháng điện sinh học là công cụ tốt trong đánh giá và theo dõi DD

TÓM TẮT

THÀNH CÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ

BN COVID 91