BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ H 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 40 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kế toán 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 13h ngày 11/4/2021 8 Ngày làm[.]
Trang 1BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA-LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: LÊ THỊ H
2 Giới tính: Nữ
3 Tuổi: 40
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Kế toán
6 Địa chỉ:
7 Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021
8 Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021
II LÝ DO VÀO VIỆN
TTYT quận L chuyển với chẩn đoán viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/
XHTH/ Hạ glucose máu khác
III BỆNH SỬ
Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có
tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, đi cầu phân vàng, đi hơi khó thường rặn Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, trong cùng buổi sáng đến khám tại TTYT quận L sau đó được chuyển viện bệnh viện Đ
Ghi nhận tại TTYT L (ngày giờ chuyển)
BN nôn máu bầm, đi cầu phân đen lẫn ít máu bầm
Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm
Sinh hiệu: Mạch 120l/p Huyết áp 110/70mmHg(SpO2 giảm
dấu hiệu tiền choáng Thở oxy.)
Nhịp thở 20l/p Nhiệt độ 37oC
Làm các xét nghiệm sau:
CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l
X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường
Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; không sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-)
Chẩn đoán của TTYT L: loét viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ
glucose máu khác
Trang 2 Điều trị:
Sau khi điều trị thấy BN không đỡ, HA còn 80/60mmHg TTYT quận Liên
Chiểu chuyển BV Đà Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa
Thở Oxi 5l/p
NaCl 0,9% 500ml x 2 chai Tiêm TM Chai 1: chảy tự do
Cammic 250mg x 2 ống tiêm TM, nexium 40mg x 1 ống tiêm TM
Chuyển BV Đ: tình trạng lúc nhập viện: (ngày giờ)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 65 l/p Huyết áp: 120/60mmHg Đã ổn
Nhịp thở 20l/p Nhiệt độ: 37oC
Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình
Tim đều , phổi không ran
Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang
Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng/XHTH, thiếu máu Nội Tiêu Hóa
IV TIỀN SỬ
1 Tiền căn bản thân
Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng có đau lâm râm thượng vị
Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen trước đây
Không có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc lá
Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện Ung Bướu
Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc
Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
2 Tiền căn gia đình : ba mẹ, chị em, con cái không ghi nhận bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng
V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):
1 Lược qua các cơ quan:
Tim mạch, hô hấp: không đau ngực, không ho, không khó thở
Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nôn hay đi cầu lại, bụng mềm không đề kháng
Trang 3 Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.
Cơ xương khớp: đi lại bình thường, không phù
Thần kinh: không yếu liệt
Chuyển hóa: không sốt
2 Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch 70 l/p HA 110/70 mmHg
Nhịp thở 20 l/p Nhiệt độ 37oC
BMI=19,9 : thể trạng trung bình
Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn
Không phù, không xuất huyết dưới da
Không tuần hoàn bàng hệ
3 Các cơ quan:
a Tiêu hóa
Không sẹo mổ cũ, không u cục
Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động đều theo nhịp thở
Ấn đau vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-)
Gan lách không sờ thấy
Tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi, còn đi phân đen
Hậu môn- trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại; trương lực
cơ vòng còn tốt; có 3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu
b Hô hấp
Thở đều, không ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
2 phổi thông khí tốt, rung thanh đều 2 bên
Không nghe rale bệnh lý
c Tuần hoàn
Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Không nghe âm thổi bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
d Thận tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu đau
Trang 4 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
Các điểm đau niệu quản (-)
e Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI TÓM TẮT- BIỆN LUÂN-CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm(2 lần), nôn
ra máu bầm kèm thức ăn Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
1 Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên
Nôn 1 lần ra máu bầm kèm thức ăn
Đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần vào viện Hiện tại sau 3 ngày vẫn
đi cầu phân đen
Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng
Da niêm mạc nhạt
Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg) Huyết áp thấp nhất ghi nhận được 80/60mmHg
Giảm Hb 73g/l
2 Dấu chứng loét dạ dày tá tràng:
Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm Hiện tai còn đau âm ỉ, ấn đau thượng vị
3 Các dấu chứng có giá trị khác:
Khám hậu môn trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại Có 3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau, rút găng không máu
X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường
Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; không sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-)
VII BIỆN LUÂN
1 Xuất huyết tiêu hóa trên
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì: Nôn 1 lần ra máu bầm kèm thức ăn; Đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần; Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng(Da niêm mạc nhạt Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg), huyết áp thấp
nhất ghi nhận được 80/60mmHg Giảm Hb 73g/l) Nên nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng, đề nghị nọi soi dạ dày tá tràng để xác định
chẩn đoán và tìm điểm xuất huyết Chẩn đoán phân biệt với:
Trang 5 Không thể loại trừ trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới kết hợp với XHTH trên nên đề nghị chụp MRI loại trừ xuất huyết tiêu hóa dưới đang chảy máu
BN nôn ra máu bầm kèm thức ăn nên em ít nghĩ đến trường hợp chảy máu cam(máu đỏ tươi), ho ra máu(máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn)
BN đi cầu phân đen kèm ít máu bầm nên em ít nghĩ đến tiêu phân đen do thuốc(bismuth, sắt, than hoạt)
nên em hướng tới trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Mặt khác BN đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm Nên em nghĩ nhiều đến loét dạ dày tá tràng gây xuất huyết Đề nghị nội soi nọi soi dạ dày tá tràng
a Nguyên nhân
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, nhân viên kế toán(thương xuyên bị stress), tiền sử ăn uống thất thường, gần đây phải thức đêm để chăm người thân trong BV Vào viện vì xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng kèm BN đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm Nên em nghĩ nhiều đến loét dạ dày tá tràng gây xuất huyết nghĩ nhiều do HP/ stress Không nghĩ đến nguyên nhân loét do thuốc vì không có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay
NSAID trước đây Đề nghị nội soi nọi soi dạ dày tá tràng để xác định chẩn đoán và tìm kháng thể kháng HP trong máu Chẩn đoán phân biệt với:
Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản : BN ko có tiền sử mắc viêm gan B, viêm gan
C, chưa từng xuất huyêt tiêu hóa trước đây, hơn nữa BN không có hội chứng suy tế bào gan (xuất huyết da,sao mạch, vàng da, phù) và hội chứng tăng áp lực TM cửa (báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to) Nên ít nghĩ đến Đề nghị nội soi dạ dày thực quản
Viêm trợt dạ dày xuất huyết:không nghĩ nhiều vì viêm trợt không gây chảy máu nghiêm trọng Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng để làm rõ chẩn đoán
HC Mallory – Weiss: không nghĩ nhiều do bệnh nhân không nôn khan nhiều trước đó, 90% xuất huyết tự cầm
Ung thư dạ dày : Không loại trừ do bệnh nhân 40 tuổi chưa từng nội soi dạ dày kiểm tra trước đây, có tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghi do loét dạ dày
tá tràng Mặc dù thể trạng bệnh nhân trung bình chưa ghi nhận sụt cân
nhưng em vẫn đề nghĩ làm Xét nghiệm marker CA72-4 và nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết để tầm soát cho bệnh nhân
Trang 6 Dị dạng mạch, chảy máu đường mật, polyp thực quản dạ dày chảy máu ít nghĩ đề nghị nội soi dạ dày thực quản để kiểm tra
b Đánh gia nguy cơ chảy máu lại
Trang 7 Thang điểm Rockall lâm sang 3 điểm.
Trang 8 Thang điểm Blatchford 17 điểm
Trang 92 Đau thượng vị
Nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày tá tràng (đã biện luận ở trên) Chẩn đoán
phân biệt:
Bệnh nhân không có cơn đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử không có các
yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, tiền sử khỏe), thể trạng trung bình ( không thừa cân , béo phì) tuy nhiên không loại từ được trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, đề nghị làm thêm ECG, Troponin Ths
Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau vùng thượng vị, có nôn nhưng không nhiều,
không sốt, đau âm ỉ, không lan ra sau lưng nên ít nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp trên bệnh cảnh lâm sàng Mặc dù vậy cần làm thêm Amylase để loại trừ nguyên nhân này
Trào ngược dạ dày thực quản: không có triệu chứng đau bỏng rát sau
xương ức, nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng nên không nghĩ đến đau thượng vị do trào ngược dạ dày thực quản
Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử không có viêm gan
siêu vi B, C tuy nhiên không thể loại trừ được đau thượng vị do viêm gan nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA
Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, nhưng lâm sàng không
sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến nguyên nhân này
Để không bỏ sót chẩn đoán em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết thanh
3 Trĩ
Bệnh nhân có tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi Thăm khám hậu môn trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát hiện 3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội trên bệnh nhân này Tuy nhiên, đi ngoài không ghi nhận máu đỏ tươi kèm theo, táo bón trước đó Nên em đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để làm rõ chẩn đoán
Thăm khám hiện tại bệnh nhân vẫn còn tình trạng đi cầu phân đen nên
không loại trừ được nguyên nhân có XHTH dưới hay không, hơn nữa thăm khám hậu môn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay không
Trang 10VIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng thường qui: Công thức máu, nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực thẳng, ECG, glucose máu, AST, ALT, sinh hóa máu, điện giải đồ, BUN-Creatinin, bilirubin (TT,GT)
Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dạ dày tá tràng, Nội soi hậu môn trực tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp trong máu, siêu âm ổ bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV-RNA, Định lượng sắt huyết thanh , định lượng ferritin huyết thanh , định lượng
transferrin huyết thanh, amylase máu, Troponin Ths, marker ung thư CA72-4
IX CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
Bệnh chính: Viêm loét dạ dày tá tràng nghi do Hp/stress
Bệnh kèm: TD Trĩ nội
Biến chứng: XHTH mức độ nặng, Thiếu máu mức độ nặng
X NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
1 Nguyên tắc điều trị:
Phục hồi lại thề tích máu và hồi sức
Cầm máu
Điều trị ổ loét
Điều trị nội khoa trĩ nội
2 Mục tiêu điều trị:
Hồi sức cho bệnh nhân ổn định
Kiểm soát ổ chảy máu
Điều trị nguyên nhân gây loét
Giảm căng giãn và ứ trệ mạch máu vùng hậu môn
3 Điều trị cụ thể:
a Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức:
Lập 2 đường truyền kim lớn 18G hoặc hơn, dịch truyền tốt nhất là dung dịch đẳng trương như NaCl 0,9% hoặc lactated ringer Không dùng glucose 30%
và các thuốc co mạch đề nâng huyết áp như aramin, noradrenalin khi thể tích tuần hoàn chưa khôi phục
Truyền máu: duy trì Hb từ 80-90( nếu cố bệnh tim mạch thì từ 90-110)
Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu.(có thể dữ dụng)
Nằm đầu thấp Thở oxy khi SpO2 thấp hơn 90%
Trang 11 Làm các xét nghiệm huyết học.
b Cầm máu
Dùng thuốc chống loét đường tiêm: esomeprazole hoặc pantoprazole,
bolus 80mg 2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch chậm và duy trì Hb trong vòng 72h, duy trì 80mg 2 lọ/ngày(8 mg/h) trong vòng 7-14 ngày
Điều trị qua nội soi: Forrest Ia- IIb : can thiệp cầm máu Forrest IIB : can
thiêp(nếu có đủ điều kiện vật tư y tế) hoặc không
Tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000
Tiêm polidocanol
Kẹp cầm máu kim loại
Chiếu laser
Sau đó, dùng thuốc theo phác đồ điều trị triệu chứng và chống tái phát Nếu điều trị nội khoa không có kết quả thì can thiệp ngoại khoa
Can thiệp ngoại khoa khi:
Nọi soi 2 lần, điều trị nội khoa tích cực, có can thiệp nội soi nhưng BN tiếp tục xuất huyết
Loét có hẹp môn vị
Loét có huyết thống
c Điều trị nguyên nhân
Nếu có Hp, sẽ điều trị sau khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định
Phác đồ 4 thuốc: có Bismuth:
Tetracilin+Metronidozol/Imidazol+Bismuth(đi cầu phân đen)+PPIKo
thành côngPhác đồ 4 thuốc có lebo:
Lepo+amoxyllin+Bismuth+PPIDùng ripamicil
XI TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG:
1 Tiên lượng:
a Tiên lượng gần: Tốt
Hiện tại bệnh nhân không nôn, còn đi cầu phân đen huyết động bệnh nhân
ổn mạch 70l/p, huyết áp 110/70 mmHg Toàn trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tiểu 1.5 -2l/ngày Nghĩ tình trạng xuất huyết đã ổn định
b Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân 40 tuổi, chưa tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây không
có bệnh đi kèm như thiếu máu cơ tim, suy tim, suy gan, suy thận kèm theo, thang điểm rockall lâm sàng là 0 điểm => Nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ
tử vong thấp
Trang 12 Tuy nhiên bệnh nhận thường ngồi làm việc lâu nhiều, hay stress trong công việc, ăn uống thất thường cần thay đổi thói quen sinh hoạt
2 Dự phòng:
Nội soi lại sau 6 tuần
Điều trị tốt nguyên nhân
Tránh căng thẳng thần kinh, kiêng rượu thuốc lá (nếu có)
Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chống viêm
Thay đổi chế độ ăn không ăn các chất kích thích chua cay Ăn nhiều rau quả tươi Uống nhiều nước
Tránh lao động thường xuyên ở tư tế ngồi hay đứng lâu