Bệnh án nhi khoa viêm dạ dày tá tràng nghi do helicobacter pylori

Khám bộ phận: aTiêu hóa: - Ợ hơi, ợ chua - Đau bụng quanh rốn, thượng vị - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Không có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, mi

BỆNH ÁN NHI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân : N T N.

6 Ngày giờ vào viện : 09h08’ ngày 20/06/2022

7 Ngày làm bệnh án : 20h00’ ngày 21/06/2022

II BỆNH SỬ:

1.Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị + ợ chua

2.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách nhập viện 6 tháng với đau quặn quanh rốn

và thượng vị từng cơn, không lan, đau khởi phát khi đói, kèm ợ hơi ợ chua, sau ăn trẻ đỡ đau Trẻ đau tái phát từng đợt 2-3 tuần, trẻ không thăm khám và điều trị gì

Tối trước ngày nhập viện trẻ đau quặn thượng vị nhiều kèm ợ hơi, ợ chua, buồn nôn nhưng không nôn nên gia đình cho trẻ thăm khám và nhập viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 09h08’ ngày 20/06/2022

Trong suốt quá trình bệnh, trẻ tỉnh, không sốt, không sụt cân, đại tiện phân thường

�Cho vào điều trị tại khoa Nhi Tiêu hoá lúc10h29’ ngày 20/06/2022

● Chẩn đoán vào khoa Nhi Tiêu hoá:

- Bệnh chính: Theo dõi Viêm dạ dày tá tràng

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

- Xét nghiệm: Công thức máu, xét nghiệm đông

máu, X-quang ngực thẳng, Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng có sinh thiết

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Trẻ con thứ 2, sinh thường, đủ tháng

+ Cân nặng lúc sinh: 3.0 kg

+ Sinh ra khóc ngay, không suy hô hấp sau sinh

+ Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh lý gì

- Phát triển tinh thần vận động bình thường

- Tiêm chủng: đầy đủ

- Chưa ghi nhận tiền sử nội - ngoại khoa trước đây

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

- Mẹ phát hiện viêm dạ dày tá tràng HP (+) #2 năm chưa điều trị gì

- Anh trai viêm dạ dày tá tràng HP (+) đã điều trị #1 năm

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14h ngày 21/06)

1 Toàn thân:

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 105 lần/phút

+ Nhiệt: 37 độ C

+ Nhịp thở: 25 lần/phút

+ Cân nặng 25kg

+ Chiều cao 128cm

=> Trẻ không suy dinh dưỡng

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Khám bộ phận:

a)Tiêu hóa:

- Ợ hơi, ợ chua

- Đau bụng quanh rốn, thượng vị

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Không có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, miệng

- Đại tiện phân vàng đóng khuôn

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Không có u cục vùng bụng, bẹn

- Âm sắc ruột không tăng, nhu động ruột còn

- Không nghe âm thổi bất thường

- Bụng mềm, không chướng

- Ấn tức nhẹ thượng vị

- Ấn các điểm đau khác (-)

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách sờ không chạm

b)Tuần hoàn:

- Lồng ngực không gồ, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập trên đường gian sườn 4 đường trung đòn trái

- Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

c)Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ đều hai bên, chưa nghe rales

d)Thận-tiết niệu:

- Tiểu thường 3-4 lần/ngày, không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận, bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau

e)Tai mũi họng:

- Tai không đau, không sưng, không rỉ dịch bất thường

- Mũi không chảy dịch

- Họng không đỏ, không đau, lưỡi gà và amidan không sưng, không đỏ

f) Thần kinh- cơ xương khớp:

- Dấu màng não (-)

- Không dấu thần kinh khu trú

- Vận động trong giới hạn bình thường

g) Cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

Tên xét

nghi mệm

14/06/2022 Bình

thườngng

Đ n vơn vị ị

2 Xét nghiệm đông máu:

Giá trị Tham chiếu Thời gian Prothrombin (PT)

Thời gian Thromboplastin 1 phần hoạt hóa (APTT)

Sec

3 Xquang ngực:

- Chưa ghi nhận bất thường

4 Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng có sinh thiết:

Soi đến D2 tá tràng:

- Thực quản: Niêm mạc trơn láng, đường Z cách cung răng trên #28cm

- Dạ dày: Dịch trong Niêm mạc vùng hang vị viêm sung huyết, viêm nốt rải rác Lỗ môn vị tròn, phù nề sung huyết

- Tá tràng: Hành tá tràng viêm nốt sần dày đặc, không thấy

ổ loét

- Lấy 2 mẫu sinh thiết ở dạ dày làm giải phẫu bệnh và

CLOTEST

- CLOTEST (+)

KẾT LUẬN: Viêm dạ dày tá tràng

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Trẻ nữ, 9 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng vị kèm ợ hơi, ợ

chua Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút được các hội chứng, dấu chứng sau:

- Dấu chứng dạ dày tá tràng:

+ Tiền sử đau thượng vị, quanh rốn từng cơn #6 tháng nay

+ Đau bụng quanh rốn, thượng vị từng cơn, đau liên quan ăn uống, đau khởi phát khi đói

+ Ợ hơi, ợ chua + Buồn nôn + Ấn tức thượng vị, quanh rốn

- Dấu chứng tổn thương dạ dày trên nội soi:

+ hang vị viêm sung huyết, viêm nốt rải rác; hành

tá tràng viêm nốt sần dày đặc; lỗ môn vị tròn, phù nề sung huyết

- Dấu chứng nhiễm Helicobacter Pylori:

+ CLOTEST (+)

- Dấu chứng có giá trị:

+ Mẹ và anh trai bị viêm dạ dày tá tràng HP (+) + Hiện không dùng các thuốc ảnh hưởng dạ dày + Không có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, miệng

● Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Viêm dạ dày tá tràng nghi do

Helicobacter Pylori

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

- Trẻ nữ 9 tuổi, khởi phát với đau bụng quanh rốn và thượng vị kèm ợ hơi, ợ chua đã 6 tháng nay, đau thành từng đợt 2-3 tuần, nay vào viện ghi nhận đau bụng mạn tính và dấu chứng dạ dày tá tràng nên em nghĩ nhiều tới viêm dạ dày tá tràng Thêm vào đó

trên nội soi thấy tổn thương sung huyết và viêm nốt ở vùng hang vị và hành tá tràng, CLOTEST (+) nên càng nghĩ đến chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng trên trẻ này nhưng để củng cố cho chẩn đoán cần có bằng chứng giải phẫu bệnh

b Chẩn đoán phân biệt:

- Trào ngược dạ dày thực quản: trẻ vào viện có đau bụng mạn vùng thượng vị và quanh rốn kèm ợ hơi nhưng em ít nghĩ đến trào ngược dạ dày thực quản vì trẻ không có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương

ức, lan lên ngực miệng và nội soi ghi nhận hình ảnh niêm mạc thực quản trơn láng Tuy nhiên có những trường hợp trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản nhưng không có tổn thương niêm mạc thực quản kèm theo, nên để củng cố chẩn đoán em xin đề nghị đo kháng trở thực quản và đo pH thực quản trong 24h

- Bệnh lý đường mật và gan gây các cơn đau bụng cấp:

ít nghĩ vì trẻ không có các biểu hiện của vàng da tắc mật, khám không thấy điểm đau khu trú vùng túi mật

và gan, không có rối loạn đi phân nên em ít nghĩ tới các bệnh lý đường mật và gan, để củng cố chẩn đoán

em xin đề nghị siêu âm gan mật và làm xét nghiệm men gan để đánh giá thêm

- Viêm tụy cấp: trẻ vào viện với đau bụng quanh rốn không lan kèm ợ hơi ợ chua, buồn nôn nhưng không nôn, đại tiện phân thường không phù hợp với một cơn đau bụng kiểu tụy nên ít nghĩ tới viêm tụy, để loại trừ chẩn đoán em xin đề nghị làm thêm xét

nghiệm định lượng amylase máu

c Nguyên nhân:

- Trẻ có mẹ và anh trai bị viêm dạ dày tá tràng

Helicobacter Pylori (+), hiện trẻ nội soi làm

CLOTEST (+) nên em nghĩ nhiều viêm dạ dày tá

tràng do Helicobacter Pylori, tuy nhiên để đủ tiêu chuẩn chẩn đoán với trẻ chưa có tiền sử nhiễm

Helicobacter Pylori thì cần phải có bằng chứng về

mô học

- Hiện trẻ 9 tuổi, đang ở độ tuổi đến trường, có khả năng căng thẳng, lo lắng trong quá trình học tập gây nên stress làm tăng khả năng viêm dạ dày tá tràng trên trẻ

- Trẻ nữ 9 tuổi tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng các thuốc ảnh hưởng dạ dày nên không nghĩ viêm dạ dày

tá tràng do thuốc

d Biến chứng:

- Xuất huyết tiêu hóa trên: Hiện trẻ đi cầu phân vàng

đóng khuôn, chưa ghi nhận nôn ra máu, sinh hiệu ổn,

da niêm mạc hồng, công thức máu chưa ghi nhận thiếu máu, nội soi không thấy tiêu điểm xuất huyết vùng dạ dày-tá tràng nên chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ

- Thủng hoặc dò ổ loét: Hiện khám bụng mềm, không

chướng, không điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng âm tính, nội soi chưa ghi nhận dấu hiệu loét ở

dạ dày tá tràng nên chưa nghĩ tới biến chứng thủng hoặc dò ổ loét

- Hẹp môn vị: Trẻ có đau bụng quanh rốn và thượng

vị, tuy nhiên trẻ không nôn, không có cảm giác

chướng bụng sau ăn nên em chưa nghĩ tới hẹp môn

vị ở trẻ, tuy nhiên nội soi ghi nhận môn vị lỗ môn vị tròn, phù nề sung huyết, nên vẫn cần theo dõi thêm

- Suy dinh dưỡng và thiếu máu: Trẻ hiện tại cân

nặng, chiều cao đạt chuẩn, ăn uống tạm, không thấy biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng và cận lâm sàng nên em chưa nghĩ tới biến chứng suy dinh dưỡng và thiếu máu trên trẻ

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Viêm dạ dày tá tràng nghi do Helicobacter

Pylori

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Làm lành vết viêm, ngừa loét và biến chứng

- Điều trị nguyên nhân viêm dạ dày khi có chỉ định tiệt trừ

HP

2 Điều trị cụ thể:

- Trẻ nữ 9 tuổi, nội soi lần đầu có viêm sung huyết và viêm nốt rải rác ở hang vị và hành tá tràng, hiện CLOTEST (+), trong lúc chờ đợi kết quả giải phẫu bệnh có thể điều trị PPI 1-3 tuần Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh và có kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh phù với kiểu đề kháng kháng sinh

3 Điều trị thuốc:

- Esomeprasol uống sáng 30mg, tối 30mg

VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1 Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Khá

Trẻ nữ 9 tuổi, trẻ viêm dạ dày tá tràng chưa có biến chứng loét, xuất huyết tiêu hóa có khả năng cao HP (+), hiện tổng trạng trẻ ổn, còn đau bụng quanh rốn và thượng vị từng cơn nên tiên lượng bệnh nhân khá

Tiên lượng xa: Trẻ 9 tuổi, khả năng tuân thủ điều trị không tốt, phải điều trị trong thời gian dài, với nhiều loại thuốc

trong thời gian dài dễ gây thất bại điều trị Trẻ có mẹ và anh trai cũng bị viêm dạ dày tá tràng HP(+) nhưng chưa điều trị thuốc nên dễ lây nhiễm chéo giữa các thành viên

Vì các lý do nêu trên nên trẻ có khả năng tái nhiễm cao sau điều trị

2 Dự phòng:

- Hướng dẫn cha mẹ, người chăm sóc trẻ thực hiện cho trẻ uống thuốc đúng và đầy đủ

- Ăn chín uống sôi, giữ gìn vệ sinh an toàn thực phẩm

- Sử dụng vật dụng cá nhân riêng giữa các thành viên trong gia đình

- Căn dặn trẻ và người nhà của trẻ những điều nên và không nên làm:

+ Những điều nên làm: Đảm bảo chế độ ăn phải đầy

đủ các chất dinh dưỡng, nên ăn nhiều bữa ăn nhỏ, ăn đúng giờ, không để quá đói hoặc quá no, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, dùng thuốc đầy đủ theo đúng hướng dẫn của bác sĩ, nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng, lo

âu, tái khám theo hẹn

+ Những điều nên tránh: Không ăn bữa cuối trong ngày gần giấc ngủ (nên ăn cách đi ngủ> 3 giờ),

không ăn thức ăn quá chua, quá cay, quá nóng, quá nhiều gia vị , tránh cho trẻ uống cafe, trà, nước có ga, nước tăng lực , tránh các thuốc ảnh hưởng đến dạ dày (báo bác sĩ trước khi sử dụng các thuốc khác uống kèm), không tự ngưng điều trị ngay cả khi trẻ cảm thấy giảm bệnh nhiều