tr­íc mét tr­êng hîp chên th­¬ng sä n•o kýn kh«ng bao giê ®­îc cho r»ng ng­êi bönh h«n mª lµ do r­îu hay do thuèc an thçn, thëm chý ngay c¶ khi ng­êi bönh cã thó sö dông chóng

Tr­íc mét tr­êng hîp chÊn th­¬ng sä n•o kÝn kh«ng bao giê ®­îc cho r»ng ng­êi bÖnh h«n mª lµ do r­îu hay do thuèc an thÇn, thËm chÝ ngay c¶ khi ng­êi bÖnh cã thÓ sö dông chóng NhËn ®ÞnH vµ kiÓm so¸t b[.]

Nhận địnH và kiểm soát ban đầu ngời bệnh

cấp cứu

I Mục tiêu

- Trình bày đợc các nguyên tắc chính khi tiếp cận và

xử trí ngời bệnh cấp cứu

- Trình bày đợc các nguyên tắc cần tuân thủ để tránhcác sai lầm

- Rèn luyện kỹ năng thăm khám và cấp cứu ngời bệnhtheo hai bớc (primary và secondary)

- Rèn luyện tác phong khẩn trơng và phản ứng theo trìnhtự

II Khái niệm về cấp cứu

- Cấp cứu thờng đợc dùng để chỉ các tình trạng bệnhnội/ngoại cần đợc đánh giá và điều trị ngay Các tình trạngcấp cứu có thể là:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): ngời bệnh có bệnh lý,tổn thơng, rối loạn đe doạ tính mạng, nguy cơ tử vongnhanh chóng nếu không đợc can thiệp cấp cứu ngay

- Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xửtrí và điều trị cho các bệnh nhân có bệnh lý/tổn thơng/rốiloạn cấp cứu

III Các đặc thù của cấp cứu

1 Rất nhiều khó khăn, thách thức

- Hạn chế về thời gian: tính chất bệnh lý cấp cứu diễnbiến cấp tính và có thể nâng lên nhanh chóng, do vậy đồihỏi công tác cấp cứu phải rất khẩn trơng thu thập thông tin,

đánh giá và đa ra chẩn đoán, xử trí và can thiệp cấp cứu;Bản thân ngời bệnh và gia đinhg cũng lo lắng và có xu hớng

đòi hỏi thực hiện đón tiếp và cấp cứu thật nhanh

- Cần đánh giá nhanh và ra quyết định với lợng thôngtin hạn chế , cha đầy đủ: do đòi hỏi phải quyết định chẩn

đoán xử trí nhanh chóng ngay sau kh tiếp cận ngời bệnh(ngoài bệnh viện hoặc trong bệnh viện tại khoa cấp cứu) chonên ngời bác sỹ và y tá cấp cứu thờng phải đa ra chẩn đoán

và quyết định xử trí, chăm sóc dựa vào các thông tin ban

đầu sơ bộ, cha đầy đủ Đây là một thách thức sự khi phải

đa ra quyết định nhiều khi mang tính chất sống còn chotính mạng hoặc một phần cơ thể của ngời bệnh trongkhoảng thời gian ngắn và cha có thông tin đầy đủ:

- Không gian và môi trờng làm việc: Môi trờng làm

việc tại khoa cấp cứu luôn có nhiều áp lực không kể áp lựcthời gian; không gian làm việc thờng nằm ngay gần cổngbệnh viện, không gian mở thờng thông thơng với bên ngoài,

đông ngời bệnh, đông ngời thân của ngời bệnh và có thểcòn nhiều đối tợng khác, dòng ngời chuyển vừa đông vừanhanh (ngời bệnh, ngời thân của ngời bệnh, nhân viên…)nên dễ có lộn xộn, nhiều tiếng ôn và khó kiểm soát trật tự,

vệ sinh và an ninh

- Trong cấp cứu trớc khi đến viện, nhân viên y tế có

thể phải làm viêck ngoài trời, trong môi trờng sinh hoạt không

có hỗ trợ về y tế, thời tiết có thể không thuận lợi, đôi khi cóthể nguy hiểm ngay cả cho nhân viên y té (cháy nổ, hiện tr-ờng tai nạn giao thông…)

- Nhiều lo lằng và dễ bị phân tâm: Ngời nhân viên y

tế có thể phải quan tâm giải quyết nhiều việc khác nhau:tiếp nhận giấy tờ, thủ tục hành chính, trật tự, phân luôn ng-

ời bệnh…Nhiều khi các mối bận tâm này làm ngời nhân viên

y tế khó tập trung vào công tác từ phía ngời bệnh và ngờithân của ngời bệnh cũng có thể làm các nhân viên y tế gặpkhó khăn để đảm bảo tuân thủ các quy trình và tiêu chícấp cứu

2 Không nhất thiết chỉ quan tâm tìm chẩn đoán để

có điều trị mà đa phần trờng hợp yêu cầu cần thiết lại là suynghĩ để các nhận hoặc loại trừ các bệnh lý rối loạn nặng đedoạ tính mạng hoặc đe doạ bộ phận chi của ngời bệnh

Nhận định và phạn ứng có thể phải tiến hành songsong nhiều quy trình (ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừakhám…) còn phơng pháo tham khám và đánh giá tuần tự, lầnlợt từng quy trình có thể lại không phù hợp và nhiều khi làchậm trễ đối với yêu cầu cấp cứu

3 Nguy cơ bị quá tải hậu quả là dễ có ngời bệnh bị

bỏ sót (ra viện mà cha đợc xem):

Dòng ngời bệnh đến cấp cứu rất thây đổi theo thời

điểm trong ngày, giữa ác ngày trong tuần, giữa các mùa… và

rất khó dự đoán chính xác đợc dòng ngời bệnh cấp cứu Trênthực tế là thờng xuyên có các thời điểm các khoa cấp cứu bịquá tải ngời bệnh và quá tải công việc Khi một khoa cấp cứu

bị quá tải lên đến 140% công suất thì sẽ có nguy cơ bỏ sótngời bệnh và sai sót (ngời bệnh không đợc cấp cứu kịp thời,

có ngời bệnh ra viện mà cha đợc thăm khám đầy đủ…)

4 Tính ứu tiên cấp cứu (giữa các ngời bệnh; giữa cac

động tác , can thiệp, chăm sóc) mà không phải theo thứ từ thông thờng:

Do có nhiều thời điểm bị quá tải nên các khoa cấp cứu

sẽ phải triển khai quy trình phân loại ngời bệnh và các nhânviên cấp cứu sẽ phải rèn luyện kỹ năng phân loại ngời bệnh vàphân loại các công việc, kỹ thuật can thiệp cấp cứu cho phùhợp với yêu cầu u tiên cấp cứu Phản ứng xử lý cấp cứu tho tính

u tiên cấp cứu (ngời bệnh nào cần cấp cứu hơn thì đợc khámtrớc, can thiệp nào cân thiết hơn thì u tiên thực hiện trớc …)giúp đảm bảo các ngời bệnh đợc tiếp cận cấp ciứi kịp thời t-

ơng ứng với tình trạng và yêu cầu cấp cứu của từng ngờibệnh

5 Phải tiếp cận và sắp xếp giải quyết khi có ngời bệnh tử vong

Tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế thờng xuuyên phải tiếpnhận, cấp cứu và giải quyết các việc liên quan đến ngờibệnh ngừng tuần hoàn và tử vong Khi có ngời bệnh tử vong,ngời bác sỹ cấp cứu phải giải quyết nhiều việc: xác nhận tửvong, thông báo và chuẩn bỉ tâm lý cho ngờu thân của ng-

ời bệnh tử vong… Đồng thời ngời bác sỹ cũng sẽ luôn phải

đặt ra các câu hỏi và tim câu trả lời: tại sao ngời bệnh tửvong ? Ngời bệnh tử vong có nguy cơ lây bệnh cho ngờikhác (nhân viên y tế, gia đình và ngời thân…)

IV Các nguyên tác chính khi tiếp nhận và xt trí ngời bệnh cấp cứu

- Một bác sỹ cấp cứu, y tá cấp cứu đang trong ca làmviệc cần đảm bảo bao quát để kiểm soát cả bệnh phòng/khu vực và tất cả các ngời bệnh mà mình phụ trách Điều đó

đòi hòi ngời nhân viên y tế phải rèn luyện kỹ năng quan sátnhanh, phơng pháp tổ chức làm việc hợp lý và biết tiết kiệmcũng nh phân phối sức lực để đảm bảo cả ca trực

- Một trong các nhiệm vụ khó khăn của bác sỹ cấp cứu là

ra phải ra các quyết định, nhất là khi các quyết định đóthờng rất quan trọng đến bệnh tật, diễn biến và tính mạngcủa ngời bệnh Các quyết định diều mà các bác sỹ cấp cứuthờng phải đối mặt:

Trage: ngời bệnh nào cần đợc khám trớc ?

Cần các can thiệp nào để ổn định ngời bệnh ?

Các thông tin nào cần cho chẩn đoán ?

Cần các điều trị cấp cứu nào ?

Ngời bệnh có cần nhân viên không? hay có thể raviện?

Thông báo cho ngời bệnh và gia đình ngời thân nhthế nào?

Khi tiếp cận một ngời bệnh cấp cứu cần tuân thủ cácnguyên tắc nhất định để đảm bảo ra đợc các quyết địnhnhanh, kịp thời và chính xác nhất có thể, không bỏ sót cáccấp cứu, bệnh lý nguy hiểm.

1 Phân loại u tiên

- Khi tiếp nhận một ngời bệnh cấp cứu, ngời nhân viên y

tế trớc hết cần xác định xem ngời bệnh có nguy cơ tử vongnguy hiểm không ? Nếu không có nguy cơ tử vong rõ ràngthì câu hỏi tiếp theo là ngời bệnh có gì bất ổn cần canthiệp ngày không?

- Các ngời bệnh vào cấp ciứi cần đợc phân loại theo cácmức độ u tiên để đợc tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp Cónhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loạikhác nhau

- Trên thực tế thì điểm quan trọng nhất là phải xác

định xem ngời bệnh thuộc loại nào trong số 3 tình trạngsau:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical) : ngời bệnh có bệnh lý,tổn thơng, rối loạn đe doạ tính mạng, nguy cơ tử vongnhanh chóng nếu không đợc can thiệp cấp cứu ngay Các ng-

ời bệnh nguy kịch cần đợc tập trung cấp cứu ngay, có thểphài huy động thêm cẩ các nhân viên khác cùng đến thamgia cấp cứu

Cấp cứu (emergency): ngời bệnh có bệnh lý, tổn thơng,rối loạn mà ít có khả năng lên nếu không đợc can thiệp điều

trị nhanh chóng Các ngời bệnh cấp cứu cần đợc tập trungcấp cứu nhanh chóng và theo dõi sát sao, ngời bệnh cần đợc

đặt trong tầm mắt cảnh giới theo dõi vủa nhân viên y tế

Không cấp cứu: ngời bệnh có các bệnh lý, tổn thơng,rối loạn mà ít có khả năng tiến triển nặng đe doạ tínhmạng Các ngời bệnh không cấp cứu có thể chờ để khám lầnlợt sau khi các ngời bệnh nguy cơ kích/cấp cứu đã đợc tiếpnhận và tảm ổn định

2 ổn định ngời bệnh trớc khi tập trung vào thăm khám chi tiết

Cần tiếp cận ngời bệnh cấop cứu tho trình tự vừa đảmbảo ổn định ngời bệnh vừa đảm bảo thăm khám đợc đầy

đủ, không bỏ sót tổn thơng

Thăm khám cần tiến hành qua 2 bớc tuần tự

Bớc 1 (primary survey); nhận định và kiểm soát ổn

tim cấp do tràn dịch/máu màng ngoài tim, rối loạn toàn/kiềmmáu nặng, rối loạn kali máu, hạ đờng máu…

Thực hiện ngay các điều trị, thú thuật và can thiệpcấp cứu để ổn định các chức năng sống: khai thông đờngthở, đặt NKQ, bóp bóng, thở ô xy, đặt đờng truyền tĩnhmạch, bồi phụ thể tích, cầm máu, chọc màng phôit, chọcdịch màng ngoài tim sốc điện chuyển nhịp nhanh…

- Các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng,xét nghiệp nhanh…có thể rát có ích cho các quyết định xửtrí, tuy nhiên không nên mất nhiều thời gian vào hỏi, thămkhám, làm xét nghiệm/thăm dò và không vì hỏi, tham khámlàm xét nghiệm/thăm do mà làm chậm trễ quá trình đánhgiá và kiểm soát các chức năng sống

Bớc 2: (seconday survey): thăm khám một cách hệ thống

và chi tiết theo trình tự

- Mục tiêu là đánh giá đầy đủ các tổn thơng/ rốiloạn/bệnh lý để có kế hoặch xử trí cấp cứu và xử trí điềutrị để hợp lý

- Để đảm bảo không bỏ sót các tổn thơng, dấuhiệu/triệu chứng….cần tuân thủ nguyên tắc và trình tựthăm khám

Đứng cạnh ngời bệnh để thu thập bệnh sử

Thăm khám lâm sàng một cách tập trung và liên tực,tránh bị ngắt quãng

Nên thăm khám một cách hệ thống, tuần tự từ đầu

đến chân (đầu mặt cổ, ngực, bụng, khung chậu, chỉ, ng…) và thăm khám hết tất cả các hệ thống cơ quan (thầnkinh, hii hấp, tim mạch, bụng và tiêu hoá, thận – tíêt niệu,sinh dục, tai mũi họng mắt, răng hàm mặt…)

l- Nên tập trung thăm khám kỹ vào các bộ phận liên quan

đến các lí do chính làm ngời bệnh đến cấp cứu cũng nhtập trung vào tim kiếm các dấu hiệu giúp cho định hớngchẩn đoán

Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừhoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hớngchuyển/nhập viện ngời bệnh

3 Ra quyết định về chẩn đoán và định hớng xử trí.

Ưu tiên chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thơng nguyhiểm và cố gắng chẩn đoán loại trừ các cấp cứu

+ Ngời bác sỹ cấp cứu thờng xuyên phải tận dụng triệt

để lợng thông tin có, xử lý hiểu quả tối đa các thông tin nàydựa vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm Một trong cáctính chất khoa cấp cứu là xử lý hiệu quả và nhanh chóng đa

ra đợc các quyết định mà chỉ dựa voà lợng thông tin ít ỏi có

đợc,

+ Trong điều kiện áp lực về thời gian và thiếu thôngtin, nên tuân thủ một số nguyên tắc nhất định để có thểtiến đến các chẩn đoán và xử trí hợp lý nhất

+ Chẩn đoán nếu có thể, nếu không có chẩn đoán:chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thơng nguy hiểm và tậptrung vào kiểm soát hoặc loại trừ các cấp cứu.

- Đa ra các chẩn đoán bệnh lý cấp cứu nguy hiểm, chẩn

đoán nhiều khả năng nhất trớc; Ngời bác sỹ nên t duy 3 bớc:

Tính toán và kiệt kê tất các khả năng có thể

Sau đó xác định các nguyên nhân/ tổn thơng/rối loạnnào là nguy cơ nặng nề, nguy hiểm nhất và lên kế hoạchchẩn đoán và xử trí theo định hớng này

Xác định xem liệu có các nguyên nhân tổn thơng, rốiloạn khác cần phải đợc xử lý không

- Tập hợp các thông tin để xác nhận hoặc loại trừ chẩn

đoán bệnh cấp cứu nguy hiểm trớc, rồi đến các chẩn đoánnhiều khả năng nhất

- Tránh chẩn đoán kiểu “chộp đợc” Nên tìm chẩn đoántheo sơ đồ cây chẩn đoán (algorithm)

- Điều trị có thể giúp thêm cho chẩn đoán: đáp ứng với

điều trị hoặc ngợc lại không đáp ứng với điều cũng đều làcác thông tin tốt giúp thêm cho định hớng chẩn đoán

- Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừhoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hớngchuyển/nhập viện ngời bệnh

- Nên sử dụng các quy trình, hớng dẫn xử trí, điều trịcấp cứu để tiết tiệm sức và trí não trong giờ trực

- Nên nỏ ra ít nhất 2 -3 phút tập trung suy nghĩ cho mỗingời bệnh.

4 Định hớng chuyển: vào viẹn/ra viện hay lu theo dõi

- Trớc một ngời bệnh cấp cứu, ngời bác sỹ chắc chắn sẽphải quyết định xem ngời bệnh sẽ đợc bố trí chỗ nh thếnào; nhập viện hay ra viện hay lu theo dõi? Nếu nhập việnthì cho nhập vào khoa nào? Cho nhập viện ngay hay chờtheo dõi thêm?

- Trong nhiều trờng hợp thì quyết định cho vào việnhay cho ra viện là một quyết định rất khó khăn Nhất là khikhông có sự thống nhất giữa ý đồ của bác sỹ và nguyệnvọng của ngời bệnh/gia đình ngời bệnh

- Để quyết định đỡ khó khắn và giảm thiểu sai sót, rủi

ro cần tuân theo một số nguyên tắc hoặc trả lời một số câuhỏi:

Ngời bệnh có cần nằm viện không

Nếu cho ra viện: có đủ an toàn cho ngời bệnh không

và cần theo dõi nh thế nào?

Để ngời bệnh lu lại theo dõi thêm tại khoa cáp cứu nếucha có quyết định hoặc còn phân vân khi ngời bệnh/gia

đình ngời bệnh lo lắng

Suy nghĩ cận thận trớc khi quyết định Tránh đa raquyết định khi đang căng thẳng hoặc đang cáu giận: tạmdừng lại trấn tính vài phút rồi sau đó mới quay lại giải quyếttiết và quyết định

- Tránh “gập” hồ sơ vào quá sớm, khi mà cha có chẩn

đoán rõ ràng: cần cho ngời bệnh vào danh sách cha có chẩn

đoán hoặc chẩn đoán cha rõ ràng và có cảnh báo, theo dõithích hợp

- Thận trọng vào các thời điểm nguy cơ cao: khi ngờibệnh ký để ra sớm, khi đông ngơi bênh, giờ cap điểmhoặc thời điểm mệt mỏi

- Thận trọng với nhóm ngời bệnh nguy cơ cao: langthang, nghiện rựu, nghiện thuốc, bạo lực bị lạm dụng, rối loạntâm thần

- Thận trọng với ngời bệnh quay lại: ngời bệnh có thể cóvavs vấn đề cấp cứu mà cha đợc phát hiện hoặc cha đợc xửtrí đúng Ngời bệnh quay lại cũng là cơ hội tốt để chúng ta

có thể sửa chữa các sai sót hoặc bỏ sót trong chẩn đoán và

xử trí của lần đến cấp cứu trớc

- Chú ý đến các chẩn đoán quan trọng có nguy cơ cấpcứu cao (cần nghic đến và loại trừ trớc ): NMCT, tác độngmạch phổi, tắc động/tĩnh mạch, xuất huyết dới nhện, chảy

máu náo ở ngời bệnh ngộ độc, viêm màng não, viêm ruộtthừa, chửa ngoài tử cụng, xoánh tinh hoàn, chấn thơng gânhoặc thần kinh…

- Thận trọng khi thấy có chẩn đoán ra trớc đó khong phùhợp (không tơng ứng với dấu hiệu, triệu chứng…của ngờibệnh)

Tài liệu tham khảo

1 Russell Jones T Approach to the Emergency DepartmentPatient, In: Current D & T Emergeny Medicine, 2008

2 Rosen’s 2006

3 Vũ Văn Định “Nguyên lý cơ bản hồi sức cấp cứu” Hồi sứcnội khoa, NXB Y học 2003

4 Nhận định và kiểm soát ban đầu ngời bệnh chấn thơng

Bài 1: Đánh giá và xử trí ban đầu một ngời bệnh

chấn thơng.

I Mục tiêu.

- Xác định đợc chính xác các bớc cần xử trí trong đánhgiá và xử trí ngời bệnh

- Nhận biết dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn đờngthở cấp tính

- Mô tả và thực hiện đợc kỹ thuật thiết lập và duy trì

đờng thở

- Nắm rõ đợc khái niệm đánh giá ban đầu và đánh giáthì hai.

- Thực hiện đợc đánh giá bạn đầu và đánh giá thì haitrên ngời bệnh

II đặt vấn đề.

Xử trí ngời bệnh chấn thơng thờng là một việc căngthẳng đối với các nhân viên y tế ngay cả ở những môi trơnglàm việc tốt Khi xử trí các trờng hợp chấn thơng, cần xemxét quy trình xử trí một ngời bệnh gồm 4 giai đoạn sau:

- Đánh giá ban đầu: Xác định các vấn đề đe doạ

tính mạng ngời bệnh

- Hồi sức ngời bệnh: Xử trí các vấn đề đe doạ tính

mạng ngời bệnh

- Đánh giá thì hai: Thực hiện thăm khám toàn thân

- Chăm sóc thực thụ; Xử trí toàn diện và xử trí các

th-ơng tích củ thể

III đánh giá ban đầu

Quá trình đánh giá ngời bệnh và thiết lập các u tiêntrong việc chăm sóc và điều trị phụ thuộc vào tình trạng th-

ơng tích của ngời bệnh, các chỉ số sinh tồn và cở chế chấnthơng Các u tiên này giống nhau chó tất cả những ngời bệnhchấn thơng bao gồm ngời lớn, trẻ em, phụ nữ có thai ở nhữngngời bệnh có các thơng tích nghiêm trọng, thứ tự các u tiênchăm sóc và điều trị phải dựa vào việc thăm khám tổng thểngời bệnh Các chức năng sinh tồn của ngời bệnh cần phải đ-

ợc đánh giá một cách nhanh chóng và hiệu quả Quy trình xửtrí một ngời bệnh bao gồm việc đánh giá ban đầu một cáchnhanh chóng, kèm với quá trình hồi sức tích cực để đảmbảo các chức năng sinh tồn, đánh giá thì hai một cách tỉ mỉ

và cuối cùng là tiến hành chăm sóc thực thụ cho ngời bệnh.Trong cấp cứu chấn thơng, quá trình đánh giá phát hiện cácthơng tổn và xử trí ngời bệnh đợc thực hiện theo trình tựABCDE nh sau:

A (Siway) Duy trì đờng thở có bảo vệ cột sống cổ

B (Breathing) Đánh giá Hô hấp và xử trí các thổn thơngngực gây đe doạ đến tính mạng ngời bệnh

C (Ciculation) Đánh giá Tuần hoàn và kiểm soát chảymáu

D (Disability and neurological assessment) Đánh giá tìnhtrạng thần kinh và mức độ trị giác: thực hiện thăm khámthần kinh nhanh và phát hiện các tổn thơng chiếm chố gâytăng áp lực nội soi,

E (Exposure) Bộc lộ nạn nhân/kiểm soát môi trờng xungquanh: Khám xét toàn thân (cởi bỏ quần áo ngời bệnh (nếu

có thể) để thực hiện việc đánh giá, nhng tránh làm mấtthân nhiệt)

Trong giai đoạn đánh giá ban đầu, việc phát hiện cáctổn thơng đr doạ tính mạng ngời bệnh và tiền xử trí, hồisức và cấp cứu các tổn thơng này cần diễn ra đồng thời(trong vòng 1 phút)

1 y trì đờng thở và bảo vệ cột sống cổ

Mọi nỗ lực của nhân viên y tế cần phải tập trung vàoviệc nhanh chóng phát hiện tình trạng suy thở và thiết lậpmột đờng thở an toàn cho ngời bệnh Trong đánh giá ban

đầu một ngời bệnh chấn thơng, đờng thở cần phải đợc

đánh giá trớc tiên để xem có thông thoáng không Giai đoạn

đánh giá nhanh này nhằm mục đích phát hiện các đấu hiệutắc nghẽn đờng thở do dị vật, do gãy xơng mặt, xơng hàmdới, do vỡ khí quản/thanh quản

1.1 Duy trì đờng thở

Các trờng hợp tắc nghẽn đờng thở phải đợc phát hiệnnhanh chóng và xử trí thích hợp trong giai đoạnh đánh giában đầu Các tiếng thở rít, khò khè, thở khàn và dậu hiệu cokéo thành nhực là các dấu hiệu tắc nghẽn đờng thở Việcphát hiện các nguy cơ suy thở tiến triển cũng đặc biệt quantrọng

Các phơng pháp thiết lập một đờng thở thông thoángcần đợc thực hiện trong khi cột sống cổ vẫn đợc bảo vệ Trớctiên, cần thực hiện các thủ thuật đơn giản nh nânn cằm,hay đẩy hàm để giuy trì đờng thơt Sau đó dùng ống hút

để hút sạch dịch tiết, đờm rãi trong đờng thở, nên sử dụngống hút có khẩu kính lớn Lấy bỏ các dị vật nếu có bằng cáchdùng các ngón tay móc vét dị vật hay dùng kẹp Việc sử dụngcác loại canyl đờng thơt (ví dụ canyl miệng hầu) có thể cầnthiết giúp duy trig và khai thông đờng thở ở những ngờibệnh mất ý thức hay mất phản xạ ho

Nếu ngời bệnh có thể nói đợc, thì có thể chắm chắn

đờng thở cha bị nguy hiểm ngay Tuy nhiên , cần tiến hànhviệc thăm khám đờng thở nhiều lần để đảm bảo đờng thởthông thoáng, đặc biệt ở những ngời bệnh có biểu hiện suyhô hấp hay chấn thơng hàm mặt Hơn nữa, những ngờibệnh chấn thơng đầu nghiêm trọng kèm tho tri giác điểmGlasgow (GCS) < 8 cần đợc thiết lập đờng thơt Cần thiếtlập đờng thở cho ngời bệnh khi thấy có dấu hiệu đáp ứngvận động thiếu chủ định Xử trí đờng thở ở ngời bệnh nhi

đòi hỏi nhân viên y tế phải có các kiến thức về giải phẫu ởtrẻ em cũng nh các dụng cụ hỗ trợ đờng thở dành cho trẻ em

1.2 Bảo vệ cột sống cổ.

Khi đánh giá và xử trí đờng thở cần thận, chú ý tránh các

cử động mạnh cột sống cổ Đầu và cổ ngời bệnh không đợcquá duối hay quá gấp hay quá nhiều trong khi thiết lập và suytrì đờng thở Một điều cần chú ý là thăm khám thần kinh cóthể không loại trừ đợc tổn thơng cột sống cổ, sau đó sửdụng các thiết bị bất động thích hợp Nếu các thiết bị bất

động cột sống phải tạm thời tháo bằng tay của một nhânviên của nhóm cấp cứu

Luôn nhớ: Phải nghi ngờ có tổn thơng cột sống cổ bất kỳ ở ngời bệnh đã chấn thơng nào đặc biệt là ở những ngời bị suuy giảm ý thc hay bị chấn thơng kín ở vị trí trên xơng đòn.

2 Đánh giá hô hấp và xử trí đối với chấn thơng ngực có nguy cơ đe doạ tính mạng.

Bớc đàu tiên trong xử trí suy hố hấo ở ngời bệnh chấnthơng là phát hiện các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấo.Chẩn đoán ban đầu dựa vào đánh giá lâm sàng với các dấuhiệu thông khí kém hay thông khí không hiệu quả

2.1 Cơ chế hô hấp và quá trình trao đổi khí.

Một đờng thở toàn vẹn cha chắc đac đảm bảo thôngkhí đầy đủ Quá trình trao đổi khí đòi hỏi tăng tối đa bãohoà oxy và thải khí cacbonic Quá trình thông khí đòi hỏi

sự toàn vẹn các chức năng của phổi, thành ngực và cơhoành Mỗi một thành tố này có đợc thăm khám và đánh giámột cách nhanh chóng

Cấc bộc lộ ngực ngời bệnh để có thể thăm khám đợc

đầy đủ Nghe phổi để đánh giá tình trạng thông khí ở haiphổi Quan sát chuyển động của thành ngực, xem ngời bệnh

có sử dụng các hô hấp phụ không và đếm nhịp thở Gõ phổi

để xem có khí hay dịch ở trong khoang màng phổi không.Nhin và sờ cũng có thể giúp phát hiện các tổn thơng thànhngực gây suy hô hấp

2.2 Các chấn thơng ngực đe doạ đến tĩnh mạng

Các chấn thơng ngực đe doạ ngay đến tính mạng ngờibệnh cần đợc phát hiện và xử trí trong đánh giá ban đầu.Các chấn thơng có thể gây suy hô hấp cấp bao gồm tràn khímàng phổi nhiều và tràbn khí màng phổi hở Các tổn th-

ơng này cần đợc phát hiện trong giai đoạn đánh giá ban

đầu Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi ít, gãy ítxơng sơng và đụng dập phổi nhẹ có thể gây suy hô hấpnhẹ đến vừa và thờng đợc phát hiện trong đánh giá thì hai

Tràn khí màng phổi dới áp kực và tràn khí màng phổi

hở cần đợc phát hiện và xử trí trong đánh giá ban đầu Trànkhí màng phổi dới áp lực gây suy hô hấo và tuần hoànnghiêm trọng và cáp tính, nếu nghi ngờ phải chọc kim đểlàm giảm áp lực nghiêm trọng khoang màng phổi ngay Trànkhí màng phổi hở cũng gây giảm thông khí nghiên trong vàcấp tính, cần phải bằng ép bịt kín tổn thơng thành ngựcngay lập tức

2 Đánh giá tuần hoàn và kiểm soát chảy máu

Chảy máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc và tửvong ở ngời bệnh chấn thơng Tử vong có thể phòng tránh đ-

ợc nếu đợc xử trí kịp thời và trớc và tại bệnh viện Cần phảicầm máu cho ngời bệnh càng sớm càng tốt Chảy máu bênngoài đợc cầm bằng ép bến ngoài trực tiếp Chảy máu bêntrong đợc cầm bằng các can thiệp phẫu thuật

Bớc đầu tiên trong xử trí sốc ở một ngời bệnh chấn

th-ơng là phát hiện tình trạng sốc Không có xét nghiệm cậnlâm sàng nào có thể quyết định chẩn đoán xác định sốc.Chẩn đoán ban đầu dựa vào các biểu hiện lâm sàng củatình trạn tới máu không đầy đủ cho các cơ quan và thiếucung cấp oxy cho các mô, chứ không nên chỉ căn cứ vào dấuhiệu tụt huyết áp Trong chẩn đoán và điều trị sốc, cần căn

cứ vào định nghĩa sốc - đó là sự bất thờng của hệ tuầnhoàn dẫn đến giảm tới máu tổ chức và cung cấp oxy cho cácmô, cơ quan Mức độ nặng của các dấu hiệu và triệu chứngcủa sốc tỷ lệ thuận mức độ chảy máu.

Bảng 1: ớc tính lợng máu và dịch mất dựa vào các biểu

hiện ban đầu

1500->2000

áp

Bìnhthờng

Bìnhthờng

mTrơng

lực mạch

(mmHg)

Bìnhthờng hoặctăng

trạng thần

kinh

Hơi lolắng

Lolắng nhẹ

Lo lắng

lú lấn

Hônmê

tinh thể(Crystaloid)

Dịchtinh thể(Crystaloid)

Dịchtinh thể(Crystaloid)

Dịc

h tinhthể vàmáu

3.1 Khối lợng tuần hoàn và cung lợng tim

Tụt huyết áp sau chấn thơng cần phải đợc xem là giảmkhối lợng tuần hoàn (cho đến khi chứng tỏ đợc rằng khôngphải là nh vậy) Do đó, việc đánh giá nhanh và chính xáctình trạng huyết động của ngời bệnh là vô cùng quan trọng.Theo dõi lâm sàng sẽ cung cấp những thông tin quan trọng

nh mức độ ý thức, màu sắc da và mạch Để đánh giá mức

độ tới máu tổ chức, cần tìm các dấu hiệu đi kèm với giảm lulợng máu do giảm cung lợng tim, ví dụ nh nhịp tim nhanh, chilạnh do hiện tợng co mạch, mạch nhanh nhỏ và huyết áp độngmạch tụt trong giai đoạn sau Tốt nhất là sốc cần phải đợcchẩn đoán trớc khi ngời bệnh chuyển sang giai đoạn tụihuyết áp rõ ràng

3.2 Những điểm cần đặc biệt chú ý

Trẻ em, ngời già, các vận động viên, phụ nữ có thai vànhững ngời có bệnh mạn tính không đáp ứng với giảm khối l-ợng tuần hoàn theo các thông thờng và thậm chí có biểuhiện bên ngoài rất “bình thờng” Do vậy, cần phải đề phòng

và có thái độ nghi ngờ cảnh giác với những trờng hợp này

Chảy máu: Chảy mái bên ngoài cần đợc phát hiện vàcầm máu trong giai đoạn đánh giá ban đầu Chảy máu ngoàigây mất máu nhanh vần đợc xử trí bằng ép tiếp bằng taytrên vết thơng Các dụng cụ nẹp bằng hơi cũng có thể giúpkiểm soát chảy máu Không nên sử dụng garo vì garo có đèchặt lên mô và gây thiếu máu ở ngoại vị, trừ một số trờnghợp đặc biệt nh thơng gây cắt cụt chi.

3.3 Các chấn thơng nực đe doạ tính mạng gây sốc:

Một ngời bệnh bị chấn thơng ở phía trên cơ hiành có thể cócác dấu hiệu giảm tới máu tổ chức do chức năng co bóp củatim kém có thể do các nguyên nhân: chấn thơng tim trangkhí màng phổi dới áp lực gây ra cản trở sự trở về của máutĩnh mạch, hay chảy máu nhiều vào trong khoang ngực

3.3.1 Tràn khí màng phổi dới áp lực

Tràn khí màng phổi dới áp lực là một trờng hợp cấp cứungoại khoa thực sự đòi hỏi phải đợc chẩn đoán và điều trịtức thời Tràn khí màng phôit dới áp lực cơ thể gây ra cáctriệu chứng đau ngực và suy hô hấp cấp Loại tràn khí màngphổi này cũng có thể giảm huyết áp do gây chèn ép tĩnhmạch chủ trên và/hoặc tĩnh mạch chủ dới làm giảm sự trở vềcủa tĩnh mạch Tràn khí màng phổi dới áp lực là một chẩn

đoán lâm sàng và do đó không đợc trì hoãn việc điều trịtới khi đợc xác định chắc chắn bằng kết quả chụp X –quang

Điều trị tràn khí màng phổi dới áp lực bằng cách chọc kimdẫn lu để giảm áp khoang màng phổi, sau đó có thể là

đặt ống dẫn lu màng phổi,

Tràn máu màng phổi có thể suy giảm cấp tính sự thôngkhí, xẩy ra khi có trên 1500ml máu tích tụ trong khoangmàng phổi Tràn máu màng phổi nhiều cũng nhanh chónggây tụt huyết áp và sốc Tràn máu màng phổi nhiều đợc xửtrí ban đầu bằng hồi phục khối lợng tuần hoàn đồng thời vớidẫn lu năng cần phải mở ngực sớm để kiểm tra và cầm máu.

3.3.3 Chèn ép tim

Chèn ép tim có thể gây ra bởi sự chảy máu của cácmạch máu lớn và các mạch máu màng ngoài tim vào khoangmàng ngoài tim Nhanh chóng dẫn lu máu khoang màngngoài tim (chọc dịch màng ngoài tim) đợc chỉ định đối vớinhững ngời bệnh có nguy cơ chèn ép tim

4 Đánh giá tình trạng thần kinh và mức độ tri giác

Sau khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, bạn cần tiến hành

đánh giá các chức năng thần kinh một cách nhanh chóng.Việc đánh giá tình trạng thần kinh bảo gồm đánh giá mức

độ ý thức cũng nh kích thớc và phản xạ đồng tử của ngờibệnh Để sơ bộ nhận định ý thức của ngời bệnh từ tỉnh

đến hôn mê có thể dựa vào các bớc là các chữ cái đều viếttắt là tiếng Anh AVPU đơn giản dễ nhớ sau:

A (Alert) Tỉnh

V (Responds to Vocal stimuli) - Đáp ứng với gọi hỏi

P (Responds to Painful stimuli) – Chỉ đáp ứng với các kíchthích đau

U (Unresponsive to all stimuli) – Không đáp ứng với tất cảcác kích thích.

Thang điểm Glasgow đánh giá chi tiết hơn và có giá trịtiên lợng ngời bệnh Nếu cha đợc sử dụng trong giai đoạn

đánh giá ban đầu, thang điểm này cần đợc áp dụng nhằmtìm kiếm các thông tin cần thiết khi khám thần kinh cho ng-

ời bệnh trong giai đoạn đánh giá thì hai

Suy giảm trị giác có thể là biệu hiện của giảm cung cấpoxy cho não, hay cũng có thể do tổn thơng trực tiếp nhu môcnão Nếu có dấu hiệu suy giấm trị giác, cần phải đánh giá lạiviệc cung cấp oxy, thông khí và tình trạng tới máu cho ngờibệnh Rợu và/hoặc các thuốc khác cũng có thể làm thay đổitrị giác của ngời bệnh Tuy nhiên, nếu loại trừ đợc nguyênnhân do thiếu oxy mô và tổn thơng hệ thần kinh trung -

ơng

Ngời bệnh bị chấn thơng sọ não cần đợc theo dõi toàndiện, đặc biệt lu ý phát hiện “khoảng tỉnh” thờng xuuyênhiện trong chấn thơng sọ não có tụ máu ngoài màng cứng,nếu không đợc phát hiện ngời bệnh sẽ nhanh chóng hôn mêsâu và tử vong Việc đánh giá lại các chức năng thần kinhmột cách thờng xuyên sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vongnày

5 Đảm bảo thân nhiệt

Đệ tiện cho đánh giá và thăm khám toàn thân, cần cởi

bỏ toàn bộ quần áo ngời bệnh, thờng bằng cách cắt bỏ quần

áo ngoài Khi kết thức việc đánh giá, cần đắp chăn ấm cho

ngời bệnh hay sử dung các vật dụng làm ấm bên ngoài khác

để phòng ngừa hạ thân nhiệt Làm ấm các dịch truyền tĩnhmạch trớc khi truyền cho ngời bệnh và duy trì nhiệt độphòng ở nhiệt độ thích hợp

Cần coi việc làm cho ngời bệnh và ngăn ngừa hạ thânnhiệt nh một việc quan trọng trong suốt quá trình đánh giá

và hồi sức

IV Hồi sức cho bệnh nhân

Hồi sức đợc tiến nhành đồng thời với đánh giá ban đầu.Hồi sức tích cực và xt trí các thơng tích đe doạ đến tínhmạng phát hiện trong đánh giá ban đầu là vô cùng quantrọng nhằm tăng khả năng sống sót cho ngời bệnh

A Đờng thở

Đờng thở cần đợc bảo vệ đối với tất cả những ngời bệnh

và cần đợc duy trì ở ngời bệnh có nguy cơ suy hô hấp Cóthể chỉ cần sử dụng các nghiệm pháp đơn giản nh nângcằm và đẩy hàm Một canyl đờng thở đặt trong giai đoạn

xử trí ban đầu có thể giúp thiết lập và duy trì đờng thởthông thoáng ở những ngời bệnh tỉnh Nếu ngời bệnh khôngtỉnh và mất phản xạ ho, canyl miệng hầu có thể hữu íchthạm thời Tuy nhiên, cần lập một đờng thở thông thoáng ởnhứng ngời bệnh suy thở do các yếu tố cơ học, hay có cácvấn đề về thông khí, hay những bệnh bất tỉnh, có thểthực hiện bằng cách đặt nội khí quản (NKQ) đờng miệnghay đờng mũi Chú ý bảo vệ cột sống cổ liên tục khi thựchiện thủ thuật này Phẫu thuật đờng thở (mở màng nhẫn

giáp) đợc đặt ra khi có chống chỉ định hay không thể đặtống NKQ đờng miệng hay đờng mũi.

B Hô hấp – thông khí/Thở oxy

Ngời bệnh chấn thơng cần đợc cung cấp oxy để đạt đợc

độ bão hoà oxy tối u Nếu ngời bệnh không phải đặt ốnghau có thể tự thở đợc, vẫn cần phải đợc thở oxy qua mask(loại không thở lại) để đạt đợc độ bão hoà oxy tối đa Nếungời bệnh đợc đặt ống NKQ, cần đợc cung cấp oxy và hỗ trợthông khí bằng thiết bị bóng bóp có van máy đo độ bãohoà oxy mao mạch rất có giá trị tring việc theo dõi độ bãohoà huyết sắc tố (Hb) đầy đủ

Đặt ống dẫn lu ngực là bắt buộc khi xử trí các trờng hợpchấn thơng ngực đe doạ tức thời tính mạng ngời bệnh nh:

- Tràn khí màng phổi dới áp lực, sau khi chọc kim

Bớc đầu tiên, nhng quan trọng nhất trong việc xử trí sốc

là làm dừng chảy máu Cầm máu bằng cách ép trực tiếp lêntrên vết thơng hay can thiệp phẫu thuật Trừ một số trờng hợpngoại lệ, những ngời bệnh bị tụt huyết áp khi nhập viện đòihỏi phải đợc phẫu thuật cấp cứu

Sau khi đã kiểm soát đợc tình trạng chảy máu, bớc quantrọng thứ hai trong xử trí sốc là bồi phụ khối lợng tuần hoàn.Cần đặt ít nhất hai catheter tĩnh mạch có khẩu kính lớn.Tốt nhất, nên thiết lập các đờng truyền tĩnh mạch ở chỉtrên Các biện pháp nh sử dụng đờng truyền tĩnh mạch ngoại

vi khác, mở tĩnh mạch, đặt đờng truyền tĩnh mạch trungtâm đợc sử dụng khi cần thiết, tuỳ thựôc trình độ và kỹnăng của bác sỹ Khi thiết lập đờng truyền tĩnh mạch ngoại

vị, cần lấy máu để làm xét nghiệp nhóm máu, phạn ứngchéo và các xét nghiệp huyết học cơ bản, bao gồm cả xétnghiệm thử phản ứng thai cho các phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ Sau đó cần tiến hành truyền dịch cho ngời bệnh bằngdung dịch muối đẳng trơng Tất cả các dịch truyền tĩnhmạch cần dợc làm ấm trớc khi truyền (37 – 400C)

Quyết định vẩn chuyển ngời bệnh

Trong giai đoạn đánh giá ban đầu và hồi sức, bác sỹ

đánh giá ngời bệnh thờng có đủ thông tin để có thể đa raquyết định vẩn chuyển ngời bệnh tới một cơ sở y tế thíchhợp Quyết định vẩn chuyển ngời bệnh đợc đa ra khi việcchữa trị ngời bệnh vợt quá khả năng của cơ sở chữa trị ban

đầu Ngời bệnh cần đợc đáp ứng đợc nhu cầu điều trị củangời bệnh, lý tởng nhất là một trung tâm điều trị chấn th-

ơng

Khi ra quyết định vẩn chuyển ngời bệnh, việc trao đổithông tin giữa các bác sỹ ở cơ sở chuyển đi với các bác sỹ ở

cơ sở nhận tiếp ngời bệnh đóng một vai trò thiết yếu Luônnhớ, các phơng pháp nhằm cứu sống tính mạng ngời bệnhcần đợc bắt đầu ngay khi các vấn đề đợc phát hiện, chứkhông phải sau giai đoạn đánh giá ban đầu.

V Đánh giá thì hai

Chi tiết hành đánh giá thì hai sau khi giai đoạn đánh giában đầu (ABCDE) đã đợc hoàn thành, các nỗ lực hồi sức ngờibệnh đã đợc thực hiện, và chức năng sinh tồn của ngời bệnh

đã ổn định trở lại

Đánh giá thì hai là một đánh giá toàn diện, một thămkhám từ “đầu tới chân” một ngời bệnh chấn thơng, đó làviệc khai thác đầy đủ bệnh sử và thăm khám lâm sàng,gồm có việc đánh giá lại tất cả các dấu hiệu sinh tồn Mỗi mộtvùng cơ thể cần đợc đánh giá đầy đủ Khả năng bỏ sót tổnthơng hay thất bại trong đánh giá mức độ nghiêm trọng mộtchấn thơng là cao đặc biệt ở những ngời bệnh không đápứng hay không ổn định

Trong đánh giá thì hai, một thăm khám thần kinh toàndiện bao gồm đánh giá thang điểm Glasgow, nếu cha đợcthực hiện trong đánh giá ban đầu Trong giai đoạn này, cácchỉ định chụp Xquang cho ngời bệnh đợc thực hiện (chụpXquang các vị trí nghi ngờ tổn thơng) Các thăm khám này

có thể đợc tiến hành vào các thời điểm thích hợp trong

đánh giá thì hai

Các quy trình đặc biệt, ví dụ, các đánh giá chẩn đoánhình ảnh củ thể, các xét nghiệm cận lâm sàng cũng đợc

thực hiện trong giai đoạn này Đánh giá đầy đủ một ngờibệnh đòi hỏi các thăm khám lâm sàng nhiều lần.

1 Bệnh sử

Thăm khám đầy đủ bao gồm việc thu thập thông tin vềcơ chế chấn thơng Trong nhiều trờng hợp, các thông tin vềbệnh sử khồn thể thu thập đợc từ ngời bệnh Các nhân viên

y tế trớc bệnh viện và gia đình ngời bệnh cần đợc thẩmvấn để thu thập các thông tin, vì những thông tin này làmtăng sự hiểu biết về tình trạng các chức năng sinh lý của ng-

ời bệnh Sử dụng cụm từ viết bằng tiếng anh AMPLE giúp ghinghớ trong việc thu thập các thông tin về bệnh sử của ngờibệnh

L (Last meal) – Bữa ăn cuối cùng của ngời bệnh

E (Events/Environmenr relaeted to the injury) – Các sựkiện/môi trờng liên quan đến thơng tích của ngời bệnh

Tình trạng của ngời bệnh bị ảnh hởng rất nhiều bởi cơchế của chấn thơng Các nhân viên y tế trớc bệnh viện cóthể cung cấp những thông tin có giá trị về cơ chế chấn th-

ơng có thể dự đoán đợc dựa vào hớng đi của lực tác động và

nguồn năng lợng giải phóng Chấn thơng đợc chia ra làm hailoại chính là chấn thơng và chấn thơng hở (xuyên).

1.1 Chấn thơng kín

Chấn thơng kín thờng gặp trong tai nạn và chạm ô tô,ngã cà các chấn thơng liên quan đến giao thông, giải trínghề nghiệp khác

Loại chấn thơng có thể dự đoán đợc dựa vào cơ chếchấn thơng Loại hình chấn thơng cũng ảnh hởng bởi đổtuổi và các hoạt động của ngời bệnh

1.2 Chấn thơng hở.

Các yếu tố quyết định loại và mức độ chấn thơng vàcách thức xử trí tiếp theo bao gồm vùng cơ thể tổn thơng,các cơ quan, tổ chức gần với đờng đi của vật thể có tínhchất đâm xuyên và tốc độ của vật gây sát thơng Do vậytốc độ, khẩu kính, hớng đi, khoảng cách của vật gây sát th-

ơng là những yếu tố quan trọng để dự đoán sự lan rộng củatổn thơng

1.3 Các chấn thơng do bỏng và lạnh.

Bỏng là một loại tổn thơng đáng kể khác của chấn

ơng có thể xẩy ra đơn lẻ hay có thể đi kèm với các chấn

th-ơng kín hay hở do hậu quả của cháy xe hơi, nổ, mảng cháysập, sử nỗ lực thoát ra khỏi đám cháy của ngời bệnh, hay từmột sự tấn công sử dụng hoả khí hay dao Các tổn thơng sohít phải hơi nóng và ngộ độc khí cacbon monoxit (CO) th-

ờng làm phức tạp thêm các chấn thơng do bỏng Do đó, điềuquan trọng là phải biết đợc hoàng cảnh xẩy ra bỏng Đặcbiệt là kiến thức về môi trờng nơi xẩy ra bỏng (kín hay mở)các chất gây cháy (nhựa, các chất hoá học…) và các chấn th-

ơng kèm theo có thể xẩy ra là rất quan trong chi việc điềutrị ngời bệnh

Những ngời bệnh bỉ bỏng hoá học bề mặt cơ thể cần

đợc lấy vỏ các chất hoá học và/hoặc phải xối sạch vùng da bị

ảnh hởng

Hiện tợng hạ nhiệt độ nhanh hay từ từ mà cơ thể không

đợc bảo vệ khỏi quá trình mất nhiệt dẫn đến các tổn

th-ơng do lạnh toàn thân hay một phần cơ thể Mất nhiệt đáng

kể có thể diễn ra ở nhiệt độ vừa phải (15-200C) nếu quần áo

bị ớt, giảm hoạt động, và/hoăc mạch do rợu hay thuốc làm ứcchế khả năng giữ nhiệt của ngời bệnh Các thông tin vềbệnh sử này có thể thu thập từ các nhân viên y tế trớc bệnhviện

1.4 Các môi trờng nguy hiểm

Bênh sử về sự tiếp xúc vời các chất hoá học, độc chất vàphóng xạ là rất quan trọng vì hai lý do sau: thứ nhất là cácchất này có thể gây ra suy giảm các chức năng của phổi, timhay các cơ quan bên trong cơ thể ở ngời bệnh chấn thơng;thứ hai là các chất này cũng có thể gây ra các mối nguyhiểm tơng tự cho các nhân viên y tế Thông thờng sự chuẩn

bị của các bác sỹ thờng chỉ là những hiểu hiết về các

nguyên lý chung trong việc xử trí các tình trạng này Cần liênlạc ngay với các trung tâm phòng chống độc.

2 Khám thể trạng.

2.1 Đầu

Đánh giá lần hai bắt đầu bằng đánh giá đầu và pháthiện tất cả các thơng tích liên quan Toàn bộ da đầu và đầucần đợc thăm khám để phát hiện các vết rách da, đụng giập

và các dấu hiệu vỡ xơng sọ Phù quanh ổ mắt xẩy ra sau này

có thể gây khó khăn cho việc thăm khám đầy đủ, chính xácnên mắt cần đợc đánh giá ngay về:

Những ngời bệnh vị vỡ phần giữa của khối xơng mặt

có thể đi kèm gãy đĩa sàng Đối cới những ngời bệnh này

việc đặt ống thông dạ dày nên đợc tiến hành qua khoangmũi miệng.

Một vài chấn thơng hàm mặt ví dụ nh vỡ xơng mũi vỡxơng gò má không dị lệch và vỡ xơng quanh ổ mắt có thểkhó phát hiện sớm trong quá trình đánh giá Do đó , việc

đánh giá lại thờng xuyên là rất quan trọng

2.3 Cột sống cổ và cổ.

Những ngời bệnh bị chấn thơng hàm mặt hay chấn

th-ơng đầu cần đợc giả định chấn thth-ơng cốt sống cổ không

ổn định (vỡ và/hoặc tổn thơng dây chằng) Cổ cần đợcbất động cho tới khí cột sống đợc khám xét cẩn thận và chấnthơng cột sống cổ đợc loại trừ, ngời bệnh không có biểu hiệngì về tổn thơng cột sống cổ trên lâm sàmg

2.4 Ngực

Đánh giá qua việc quan sát ngực cả phía trớc và phía sau

để phát hiện các tình trạng nh tràn khí màng phổi mở vàmàng sờn di động Một đánh giá toàn diện thành ngực yêucầu việc sờ toàn bộ lồng ngực bao gồm xơng đòn, các xơngsờn và xơng ức

Chấn thơng ngực có thể có các triệu chứng nh đau, khóthở hây thiếu oxy mô Đánh giá bao gồm nghe phổi và chụpXquang phổi Nghe phổi kỹ ở phía trên của thành ngực đểphát hiện tràn khí màng phổi và nghe đáy phổi để xem cótràn máu màng phổi không Việc nghe phổi có thể có thể

khó đánh giá trong môi trờng ổn, nhng có thể cung cấp cácthông tin rất hứu ích.

Tiếng im xa xăm và huyết áp kẹt có thể gợi ý ép tim dotràn dịch màng ngoài tim ép tim hay tràn khí màng phổi

đơi áp lực có thể có các triệu chứng gợi ý nh tĩnh mạch cổnối, tuy nhiên việc giảm thể tích kèm theo trên ngời bệnh cóthể giảm hay mất triệu chứng này Tì rào phế nang giảm, gõvang và sốc có thể là tất cả những biểu hiện của tràn khímàng phổi và ngời bệnh đòi hỏi phải đợc chọn dẫn lu màngphổi cấp để giảm áp

2.5 Bụng

Tất cả các chấn thơng bụng cần phải đợc phát hiện và

điều trị tích cực Các chẩn đoán củ thể vị trí tốn thơngkhông quan trọng bằng việc nhận ra sự có mặt của một tìnhtrạng bụng ngoại khoa đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.Việc theo dõi chặt ché và đánh giá, thăm khám bụng thờngxuuyên (tốt nhất nếu ngời bệnh đợc thăm khám bởi cùng mộtngời) là rất quan trọng trong việc xử trí chấn thơng bụng.Các dấu hiệu về bụng của ngời bệnh có thể thay đổi theothời gian và sự tham gia sớm của một phẫu thuật viên là thiếtyếu trong trờng hợp chấn thơng bụng

Những ngời bệnh có dấu hiệu tụt huyết áp không rõnguyên nhân, các tổn thơng về đáp ứng thần kinh, mấtvảm giác thứ phát do rựu và/hoặc các chất ma tuý hoặc cácthuốc khác và các phát hiện không rõ ràng khi thăm khámbụng cần đợc xem xét đế tiến hành chọc rửa ổ bụng, siêu

âm bụng hay nếu tình trạng huyết động cho phép thì chỉ

định chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch hoặcuống thuốc can quảng Vỡ xơng chậu hay gãy các xơng sờn ởthấp có thể cản trở thăm khám ổ bụng một cách chính xác

do phản ứng đau

Nắm đợc cơ chế chấn thơng, các tổn thơng kèm theo

và ý thức cảnh giác cao và rất cần thiết để tránh bỏ sót tổnthơng Tuy vậy một số tổn thơng vẫn không đợc chẩn đoánkhi thực hiện thăm khám lần đầu mặc dù các bác sỹ đã tiếnhành quá trình thăm khám cẩn thận

2.6 Vùng đáy chậu, trực trạng, âm đạo.

Cần tiến hành thăm khám vùng đáy chậu của ngời bệnh

để phát hiện các tổn thơng nh các vết đụng giập, tụ máu,rách và chảy máu niệu đạo

Thăm khám trực tràng cần đợc tiến hành trớc khi đặt dẫn

lu nớc tiểu Đặc biệt, bác sỹ cần đánh giá xem có sự xuấthiện của máu trong lòng ruột, tiền liệt tuyến ở vị trí cao,dấu hiệu vỡ khung chậu, trờng lực và chất lợng của cơ thắt l-

ng hậu môn

Đối với phụ nữ có thai, thăm khám âm đạo cũng là mộtphần rất quan trọng của đánh giá lần hai Bác sỹ cần đánhgiá xem ngời bệnh có các biểu hiện chảy máu hay các vếtrách âm dạo không Ngoài ra các xét nghiệm chấn đoán thâicần đợc áp dụng cho tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ

Vỡ xơng chậu có thể nghi ngờ nếu phát hiện ra vết bầmmáu phía trên cánh chậu, vùng xơng mu, môi âm hộ haybìu Phản ứng đau khi sơ năm khung chậu là một dấu hiệuquan trọng ở những ngời bệnh tỉnh Sự di động của khungchậu khi thực hiện nghiệm pháp ép khung chậu trớc sau cóthể gợi ý đứt vỡ vòng chậu ở những ngời bệnh bất tỉnh.

Mất máu do vỡ khung chậu làm tăng thể tíc khung chậu

có thể khó phát hiện và kiểm soát, có thể dẫn đến tử vong.Phải rất khẩn trơng khi xử trí cấp cứu những tổn thơng này

Vỡ đốt sống ngực và lng và/hoặc có các tổn thơng thầnkinh cần phải đợc xem xét dựa vào thăm khám thể trạng vàcơ chế chấn thơng

Bác sỹ cần nhở thăm khám hệ cơ - xơng – khớp đợc coi

là cha hoàn thanh nếu không khám lng ngời bệnh Các tổnthơng nghiêm trọng có thể bị bỏ sót nếu nh ngời bệnhkhông đợc lật cần thận để thăm khám lng

2.8 Thần kinh

Một thăm khám thần kinh toàn diện không chỉ đánh giá

hệ vận động và cảm giác các chỉ mà còn đánh giá lại mức

độ tri giác của ngời bệnh, kích thớc và phản xả đồng tử Sửdụng bảng điểm hôn mê Glasgow có thể giúp phát hiện sớmcác thay đổi và xu hớng của tình trạng thần kinh.

3 Đánh giá lại ngời bệnh.

Những ngời bệnh chấn thơng cần phải đợc đánh giá lạiliên tục để đảm bảo các tổn thơng kín đáo (không đợcphát hiện ra trớc đó) không bị bỏ qua và phát hiện ra cácdiễn biến xấu đi so với các phát hiện trớc đó Việc tiếp tục

đợc tho dõi các dấu hiệu sinh tồn và lu lợng nớc tiểu là thiếtyếu Đối với ngời lớn, cần duy trì lợng nớc tiểu 0,5 ml/kg/giờ,

đối với những ngời bệnh nhi trên q tuổi, cần duy trì lợng nớctiểu 1ml/kg/giờ Cần có các thiết bị để đo khí máu độngmạch và theo dõi chức năng tim Máy do độ bão hoà oxy maomạch ở những ngời bệnh chấn thơng là rất cần thiết, máytheo dõi khí carbonic cuối thì thở ra đối với những ngờibệnh đợc đặt ống NKQ cần đợc trang bị

VI Vận chuyển ngời bệnh đến cơ sở chăm sóc thực thụ.

Các điều kiện của ngời bệnh trớc khi chuyển viện xác

định mức độ và nhịp độ chăm sóc ban đầu cho những

ng-ời bệnh đã chấn thơng tại cơ sở tiếp nhận Các điều kiệnnày dựa vào tình trạng ngời bệnh, mức độ và cơ chế chấnthơng, các bệnh tật kém theo và các yếu tố có thể tác động

đến tiên lơng ngời bệnh, Bệnh viện thích hợp gần nhất cần

đợc lựa chọn dựa vào khả năng chăm sóc tổng thể của bệnhviên đó đối với ngời bệnh chấn thơng Quy trình vẩn

chuyểm ngời bệnh chấn thơng, các bệnh tật kèm theo và cácyếu tố có thể tác động đến tiền lơng ngời bệnh Bệnh việnthích hợp gần nhất cần đợc lựa chọn dựa vào khả năng chămsóc tổng thể của bệnh viện đó đối với ngời bệnh chấn th-

ơng Quy trình vận chuyển cần đợc bắt đầu càng sớm càngsớm càng tốt khi có dấu hiệu cần vận chuyển ngời bệnh tớicơ sở điều trị thích hợp hơn Quá trình vận chuyển ngờibệnh không đợc trì hoãn do chờ kết hợp hơn Quá trình vẩnchuyển ngời bệnh không đợc trì hoãn do chờ kết quả các xétnghiệm chẩn đoán bổ sung mà thời gian trớc khi vẩn chuyểncần tập trung vào đánh giá và hồi sức cho ngời bệnh cũng

nh sự trao đổi thống tin giữa các bác sỹ tại cơ sở vậnchuyển và cơ sở tiếp nhận ngời bệnh

Bải 2: xử trí đờng thở

I Mục tiêu

- Phát hiện đợc các tình trạng khó thở và tắc nghẽn ờng thở

đ Nêu đợc các nguyên tắc kiểm soát thông khí và đờngthở

2 Những điểm cần lu ý

2.1 Một số vấn đề đặc biệt có thể đe doạ đờng thở bao gồm:s

Chấn thơng đàu, giảm tri giác.

- Các nguyên nhân khác gây giảm tri giác (ngộ độc,

say lựu, giảm oxy máu, ngộ độc CO…)

- Các loại chấn thơng hàm mặt:

Gãy khối xơng mặt giữa lún vào bên trong có thể gâytắc đờng thở

Gãy xơng hàm gây tụt lỡi

- Chảy máu và tăng tiết dịch từ tổn thơng gây bịt