Bài 2 Đái tháo đường.pdf

Đường huyết tương bất kỳ + Triệu chứng tăng đường huyết >= 11.1 mmol/L HbA1c Dương giả  Mất máu, Tán huyết, Truyền máu, Thiếu máu Âm giả  Tăng sinh tủy xương Erythropoietin, Thai Nghi

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE (1/2) BIẾN CHỨNG (CẤP/MẠN)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1 trong 4 tiêu chuẩn theo ADA 2021

3 Đường huyết tương sau 2h uống 75g glucose >= 11.1 mmol/L

4 Đường huyết tương bất kỳ + Triệu chứng tăng đường huyết >= 11.1 mmol/L

HbA1c Dương giả  Mất máu, Tán huyết, Truyền máu, Thiếu máu

Âm giả  Tăng sinh tủy xương (Erythropoietin, Thai)

Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống:

Làm buổi sáng sau 3 ngày ăn thoải mái (>150g CH/ng)

Buổi tối trước test ăn 30-50g CH

Nhịn đói 8h trước test (có thể uống nước)

Không hút thuốc trong khi test

Ghi nhận các yếu tố có thể ảnh hưởng kết quả (Thuốc, Không vận động, NT)

Lấy 1 mẫu lúc đói, uống 75g Glucose pha trong 250-300ml nước trong 5ph

XN Glucose 2h sau đó

Tiêu chuẩn 1,2,3 làm lại 2 lần khi tăng đường máu không rỏ, không có triệu chứng của ĐTĐ Nếu BN có triệu chứng tăng ĐH (Tiểu nhiều, Sụt cân) chỉ cần 1 XN bất thường là chẩn đoán xác định

Nếu BN không có tăng ĐH cần 2 XN bất thường từ cùng 1 mẫu/2 mẫu khác nhau để chẩn đoán xác định Nếu 1 bình thường, 1 bất thường Làm lại bất thường Nếu đường huyết tương 

A1c  Ưu tiên đường huyết tương

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU

- Chẩn đoán: Glucose tĩnh mạch

- Kiểm soát, Theo dõi: Glucose mao mạch trước ăn

Đường huyết trước ăn 80-130mg/dl

Đường huyết sau ăn (1-2h) <180mg/dl

Huyết áp <140/90mmHg (Nếu có bệnh thận <130/80)

<1.81mmol/L BMV

>1.3mmol/L ở nữ

Kiểm soát HbA1c:

+ <7%  Giảm nguy cơ biến chứng mm nhỏ

+ <6.5%  Trình độ dân trí cao, Hiểu biết y tế, Kiểm soát được hạ Glucose máu

+ <8%  BN lớn tuổi, ĐTĐ dài, Bệnh lý kèm mức độ nặng (Suy thận, NMCT, Đột quỵ)

=> Glucose máu trước ăn  HbA1c  Glucose máu sau ăn

BIẾN CHỨNG ĐTĐ

- Biến chứng mm nhỏ Mắt Soi đáy mắt

Thận Creatinin (chức năng): CT Cockcroft Gault

ClCr (ml/ph) = (140-tuổi) x CN/ 72 x Cre (mg/dl) Sda= √𝐶𝑁 × 𝐶𝐶 ÷ 3600

ClCr hiệu chỉnh (ml/ph.1.73m2)= ClCr x 1.73/ Sda A/C niệu (cấu trúc) BN ổn định, Bất thường Lặp lại XN trong 3-6th 2/3 bất thườngKL

<30 mg/g Bình thường 30-300 Tiểu Albumin vi lượng

>300 tiểu Albumin đại lượng TKNB CN :Tê kiểu mang với, đối xứng

TT: Nông Đau, nhiệt Sâu Rung âm thoa BV 10g-monofilament

Cách khám Monofilament 4 điểm: Lòng ngón 1, Đầu xa xương bàn ngón 1,3,5 vị trí lòng bàn

chân  Mất 1đ  Bất thường TS BC TKNB

- Biến chứng mm lớn Tim ECG (TMCT) ST Chênh xuống >=0.5mm dạng

hướng xuống/đi ngang ở 2 CĐ lt

3 dạng: Hướng lên/xuống/ngang

T âm>= 1mm ở 2 CĐ lt R/S>1

T dẹt kh đặc hiệu Não

ĐMNB CN: Đau cách hồi, đau khi nghĩ, đau nhiều dù vết

loét nhỏ

TT Nhìn: Lông rụng, Da mỏng, TM xẹp, Cơ teo, Hoại tử ngón

Sờ Chi lạnh, Mạch (-) ABI

Ls nghi ngờ BĐMNBCD BMV, Phình ĐMCB, CKD, Suy tim

>65t

<65t + NCTM cao

>50t + TSGĐ BĐMNBCD

Ý nghĩa:

<0.9 Tắc ĐM ngoại biên 0.9-1.4 BT

>1.4 Vôi hóa áo giữa ĐM

- Biến dạng bàn chân thường gặp ở BN ĐTĐ

1 Bàn chân hình vuốt: Thường gặp nhất  4 điểm chịu lực bất thường

2 Bàn chân hình búa 3 điểm chịu lực bất thường

3 Lỗ đáo:

VT: Khớp bàn ngón, lòng bàn chân

Hình tròn, Đáy sạch, Không đau, Da xung quanh chai

Đặc hiệu cho BC TKNB

4 Ngón cái lệch ngoài

5 Sưng lồi khớp bàn ngón 1

6 Bàn chân hình tam giác

7 Bàn chân Charcot

Đặc hiệu cho BC TKNB

Mất đường cong sinh lý

Vùng da chai chịu lực Vết loét

Mô tả vết loét ở bàn chân ĐTĐ

Mức độ đau Không đau Dữ dội, kém đáp ứng

thuốc giảm đau

Nhẹ Vừa

trong 1/3 dưới cẳng chân

Phân độ Wagner

0 Không loét, bàn chân nguy cơ cao

1 Loét nông

2 Loét sâu, không apcess, không viêm xương

3 Loét sâu, tạo apcess/viêm xương

4 Hoại tử, hoại thư khu trú ngón chân, gót chân

5 Hoại tử, hoại thư lan rộng cả bàn

Nhiễm trùng vết loét (IWGDF)

2/5 tiêu chuẩn: sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ

- Cơ năng: Đau

- Da xq: Sưng, nóng, đỏ

- Dịch tiết: mủ, hôi, lượng nhiều

Phân loại NT và độ nặng của NT bàn chân ĐTĐ (IDSA, IWGDF)

IWGDF IDSA

0 Không Không TC

1 Nhẹ NT liên quan đến da và mô dưới da + Không TC toàn thân

Quầng đỏ xq <2cm

2 TB NT liên quan đến X, khớp, DC + Không TC toàn thân

Quần đỏ xq >=2cm

3 Nặng HC đáp ứng viêm toàn thân (>=2)

+ NĐ: >38/<36 + NT: >90l/ph + NTh >20l/ph hoặc PaCo2 >32 + Bc >12000/<4000

Chẩn đoán viêm xương

1 Thăm dò chạm xương

2 Tốc độ lắng máu VS >70mm/h

3 XQ hình ảnh tiêu xương

Tác nhân NT

- Gram (+) thường gặp nhất (S aureus)

- NT nhẹ Chủ yếu Gram (+)

- NT TB/Nặng  Gram (+)/(-)

Tổng thương Nông, lan rộng, bóng nước Sâu, tạo mủ

- Đặc điểm gợi ý kỵ khí:

NT >3w

Thiếu máu chi

XQ khí trong mô mềm

- Đặc điểm gợi ý Pseudomonas

Vết loét ẩm ướt

Mủ xanh

- Nhiễm MRSA

Chẩn đoán:

NT vết loét bàn chân Mức độ  Viêm xương Nghĩ do Biến chứng CLS:

+ Bilan NT: CTM, CRP

+ Nuôi cấy- Định danh-KS đồ

 Lấy dịch vết loét: Rửa bằng nước muối sinh lý Lấy ở nơi sâu của vết loét

Lưu ý: Lộ gân gót Không rửa bằng Povidine

+ XQ xương bàn chân:

Hình ảnh tụ khí mô mềm Hoại tử Hình ảnh viêm xương-tủy xương + SA doppler mạch máu chi dưới Đánh giá tưới máu

+ CN thận

Đoạn chi:

+ Hoại tử khô

+ NT không khống chế với điều trị NT

Chỉnh liều KS theo eGFR

- N1: sử dụng đủ liều (liều nap)

- N2 trở đi  Chỉnh theo eGFR

Nguyên tắc điều trị

T Cắt lọc mô chết

I Kiểm soát NT

M Cân bằng độ ẩm

E Đánh giá mép vết loét

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm trong điều trị NT bàn chân

dùng

Thời gian

Nhẹ Gram (+) Amoxicilin

Cefuroxime Levofloxacin

Doxyciline Co-trim Clindamycin

Gram (-)

Amox/Clavulanic acid Piperacillin/tazobactam Cefoperazone/sulbactam Cefepime

Phối hợp:

Doxycilin Co-trim Clindamycin

Nặng Gram (+)

Gram (-)

Vancomycin Linezoline Teicoplanin

Nghi ngờ kỵ khí: b-lactam, b-lactamase, Carba

Nghi ngờ Pseudo: Piper/tazo, Cefo/sul, Carba

Đánh giá đáp ứng với kháng sinh

- Tại chổ: Giảm sưng nóng đỏ đau

- Toàn thân: Giảm sốt, ăn uống được

- Bạch cầu bình thường

Nhẹ 72h- TB 48h- Nặng 24h

PHÂN BIỆT ĐTĐ TYPE 1 VÀ TYPE 2

HHS

Bắt buộc dùng Insulin (+)

C-peptide:

1 proinsulin 1 insuline + 1 C-peptide Gan ½ Insulin + 1 C-peptide

C-peptide đánh giá chức năng TB  tốt hơn Insulin:

Insulin C-peptide

T ½: 3-5ph

Chuyển hóa 50% tại gan

Tốc độ thanh thải không ổn định

Nhầm lẫn với Insulin ngoại sinh

20-30ph Rất ít

Ổn định Không Insulin NB< Insulin TMC C-peptide NB  C-peptide TMC

Theo thời gian: C-peptide càng giảm với ĐTĐ 1, tăng trở lại bình thường với ĐTĐ 2

Tự kháng thể

Phá hủy TB  đảo tụy Thiếu Insulin tuyệt đối  ĐTĐ 1 Phân biệt ĐTĐ 1 và 2

CT: anti-GAD, ICA

Xuất hiện nhiều năm trước khởi phát TS ĐTĐ

Xét nghiệm tự kháng thể (-)  Không loại trừ ĐTĐ 1

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐTĐ TYPE 2

Chế độ ăn, Lối sống tĩnh tại  Thừa năng lượng Đề kháng Insulin Cơ thể bù trừ Tụy tăng tiết Insulin

Giảm tiết Insulin của tụy

Đề kháng Insulin: Cần nhiều Insulin hơn để gây 1 đáp ứng sinh lý bình thường Gia tăng đường huyết sau ăn

HỘI CHỨNG

Hội chứng tăng ĐH

1 Tiểu nhiều

ĐH tăng ngưỡng THT Glucose tại OLG (180mg/dl) Đường trong NT Kéo nước vào lòng OT Đa niệu thẩm thấu

ĐN: V> 3l/ngày

Tiểu nhiều  Tiểu nhiều lần ( NT tiểu, TSTLT)

Khai thác: Mỗi ngày đi tiểu ? lần, ?ml/lần

Triệu chứng nổi bật: Tiểu đêm

2 Khát nhiều

- Do tiểu nhiều

3-4 Ăn nhiều- Gầy nhiều

Thiếu Insulin tương đối/tuyệt đối Glucose không vào được TB TB đói năng lượng Đói bụng, ăn nhiều, Đốt cơ, mỡ lấy năng lượng Sụt cân

ĐN: > 5% CN/6-12 tháng

Khai thác: sụt ?kg/? tháng

Mặc quần có rộng không

Hội chứng chuyển hóa

- Nguy cơ cao mắc ĐTĐ type 2, bệnh tim mạch

3/5 tiêu chuẩn

Vòng bụng (Vòng eo) Nam >= 102cm, Nữ >=88cm

Triglycerides (sáng đói) >=150mg/dl (1.7mmol/dl) hoặc đang dùng thuốc điều trị TG

HDLc Nam <40mg/dl, Nữ <50mg/dl

Huyết áp >= 130/85mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA

Đường huyết đói >100mg/dl (6.6mmol/L) hoacwh đang dùng thuốc điều trị TĐH

Cách đo vòng eo (WHO):

Điểm giữa x sườn thấp nhất còn sờ được và đỉnh cung chậu

Tư thế: Hai chân gần nhau, hai tay buông lỏng, mặc ít đồ

BN thư giản, đo cuối kỳ thở ra bình thường

Đo 2 lần, nếu sai số không quá 1cm thì tính trung bình cộng 2 lần đo, sai số lớn hơn 1cm thì đo lại

Hội chứng mất nước

1 Tri giác (GCS E4V5M6)

- Tỉnh táo- Vật vả- Ngủ gà- Lơ mơ- Hôn mê

2 Mắt trũng

- NN: Mất nước, mất ngủ, stress, lão hóa

- Vùng da dưới mắt trũng xuống

- Kèm quầng thâm đen

- Ánh mắt mệt mỏi, vô định

3 Môi khô, lưỡi khô, khát nước

4 TM cổ xẹp

5 Mạch nhanh (>=100 lần/ph)

6 HA tăng, bình thường hoặc giảm

- Giảm Mất nước

- Tăng, bình thường Đo HA tư thế Hạ  Mất nước

Không hạ

- Hạ HA tự thế:

HATT giảm >20mmHg hoặc HATTr giảm > 10mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng

Đo HA và nhịp tim ở tư thế nằm ngữa (nằm ít nhất 5ph) và sau đó ở tư thế đứng (2 mốc thời gian: 1ph, 3ph)

7 Véo da mất chậm

- Véo da (-) không loại trừ mất nước (Mất nước nhẹ, BN trẻ độ đàn hồi da cực tốt, Béo phì)

8 Thiểu niệu

- Thiểu niệu: V <400ml/ng

- Vô niệu: V< 100ml/ng

- Vô niệu hoàn toàn: V<50ml/ng

9 Hố nách khô

10 Sụt cân

Lưu ý ở BN lớn tuổi:

- Triệu chứng đặc hiệu nhất: Sụt cân

- Triệu chứng giảm giá trị: Mất trũng, HA tăng, bình thường hoặc giảm, Véo da mất chậm

Phân độ mất nước

Khát nước Tăng cảm giác Khát và uống háo hức Uống nước kém hoặc

không uống

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

1 Kiểm soát ĐH

- Nội viện Chưa ổn định 140-180mg/dl

Ổn định Đói

Sau ăn 2h

- Ngoại viện G0

G2 HbA1C

- Chỉ định sử dụng Insulin bắt buộc:

ĐTĐ 1

ĐTĐ 2 thất bại thuốc uống, Suy gan, Suy thận

- Chỉ định Insulin tạm thời

HbA1C >=10%

G0>=250mg/dl hoặc G2>=300 mg/dl + TC TĐH

NT nặng

PT

ĐTĐ thai

Đặt stent (NMCT)

Dùng Glucocorticoid

BC cấp: PKD, HHS

Tổn thương thận cấp

- BN ICU phải sd Insulin để kiểm soát ĐH vì

Bệnh NK nặng

Chế độ ăn khácTương thích với chế độ ăn

Bệnh không ổn định Dễ chỉnh liều, Dễ kiểm soát

- Cách chỉnh liều Insulin

Dò liều: 0.2-0.5 ĐV/kg chia 2/3S-1/3C ( S: 80-130mg/dl- C: 140-180mg/dl)

2 Kiểm soát HA

<140/90mmHg (<130/80mmHg nếu có bệnh thận), >120/80mmHg

- Điều trị THA Thuốc UCMC, UCTT Tác dụng BV thận, hạn chế tiểu đạm

+ 140/90 =< HA >160/100 Thay đổi lối sống + Thuốc (UCMC, UCTT, Chẹn calci, LT) Albu niệu UCMC/UCTT

+ >=160/100 2/3 (UCMC/UCTT, Chẹn calci, LT) Albu niệu 3/3

- Creatinin (>=3mg/dl) + Kali (>=5.5) Không dùng UCMC/UCTT

- ST cấp không sd  CN thận ổn định

- ST mạn vẫn sử dụng

3 Kiểm soát lipid máu

B1: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo ESC 2019

LDLc >190mg/dl HA>=180/110mmHg ĐTĐ kèm

+ TTCQĐ

+ >=3 YTNC chính

+ ĐTĐ 1 khởi phát

sớm và lâu năm

ĐTĐ kèm + >=10 năm + >= 1 YTNC chính

ĐTĐ trẻ

- Type 1 <35t

- Type 2 <50t

FH + 1 YTNC chính FH

- ASCVD: HCVC, ĐTNOĐ, Tái tưới máu mạch vành, Đột quỵ, TIA, ĐMNB

- TTCQĐ: tiểu đạm vi thể, BC võng mạc, BC TK

- YTNCC: ĐTĐ, THA, Tăng lipid máu, HTL, Béo phì

- ĐTĐ 1 khởi phát sớm <10t, lâu năm >20 năm

- SCORE: Thang điểm đánh gia snguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong 10 năm

- FH: Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình

B2: Xác định mục tiêu của LDLc

LDLc mục tiêu <116 <100 <70mg/dl

Giảm >50%

< 55mg/dl Giảm >50%

 Chọn LDLc thấp nhất làm mục tiêu điều trị

B3: Chỉ định điều trị thuốc

ASCVD

LDLc thuốc >190 >116 >100 >70 >55

 LDLc cao hoặc điều trị thay đổi lối sống không hiệu quả

 NMCT cấp khởi trị statin liều cao bất kể LDL bao nhiêu

B4: Điều trị không dùng thuốc

Giảm chất béo chuyển hóa (TA nhanh, chiên xào, bánh quy) ++ Giảm chất béo bão hòa ( Giàu đạm: Thịt bò, heo, gia cầm, lòng đỏ trứng) ++

(++) 5-10%, (+) <5%

B5: Điều trị thuốc (Statin)

Chống chỉ định

- Tăng men gan: ALT >3 lần

- Tăng men cơ: CK >4 lần

- eGFR <30 (Rosuvastatin)

Chọn loại

- Atorvastatin Thải hoàn toàn qua gan

- Rosuvastatin  Thải qua gan và thận

Rosu 5-10mg

Ator 40-80mg Rosu 20-40mg

Cơ chế: Ngăn cản tổng hợp cholesterol tại gan  Tg bán hủy kéo dài (Ator, Rosu) Uống sau

ăn chiều

B6: Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị và xử trí

- Sau 1-3th xét nghiệm lại Chưa đạt Đánh giá lại sau 1-3th

Đạt Đánh giá lại mỗi năm

- ALT Xét nghiệm trước khi dùng

Sau 3th/ Tăng liều

Cơ năng bệnh gan tiến triển Fibrat theo dõi thường xuyên ALT tăng <3 lần  Tiếp tục sử dụng  KT lại sau 1 tháng ALT tăng >3 lần  Ngưng/Giảm liều KT lại sau 1th Men gan btLiều

thấp, AtorRosu Men gan tăng Tìm

NN

Xử trí nếu LDLc vẫn chưa đạt mục tiêu

B1: Tăng liều statin cao nhất/BN dung nạp

B2: Phối hợp thêm Ezetimibe

B3: Phối hợp thêm PCSK9

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Chẩn đoán:

Hạ đường huyết Mức độ Nguyên nhân

BN vào viện vì RLTG hoặc trong khoa đột ngột diễn tiến nặng  XN ĐMMM

Chẩn đoán mức độ HĐH dựa vào LS:

+ Nặng: RLTG, Lơ mơ, Hôn mê, Co giật, Có thể có dấu TK khu trú

+ Không nặng: Tỉnh táo, Ăn uống được

Nguyên nhân thường gặp: do thuốc

YTNC

- Suy thận

- Suy gan

- ĐTĐ lâu năm

- Ăn uống kém

- Sử dụng thuốc không phù hợp (Thuốc gây HĐH nhiều nhất: Insulin, SU)

Xử trí

- Dựa vào mức độ

+ BN ăn uống được 150-200ml Coca hoặc sữa

+ BN lơ mơ, hôn mê 15-20g Glucose ưu trương (LS>=20%)

20% 15g 75ml 30% 15g 50ml Nếu không có ống tiêm 5 Xả dịch tự do Nếu ĐH cải thiện + Lơ mơ Tìm NN khác (Đột quỵ, RLCH) Sau 15ph nếu ĐH không cải thiện Xử trí lần 2

Sau 15ph nếu ĐH không cải thiện Xử trí lần 3

- Hạ ĐH do thuốc Theo dỏi ít nhất 24-48h (Do cơn HĐH tái diễn do thuốc) XN đường mau

mạch 4-6h