2 viêm phổi bệnh viện

VPBV Hospital-acquired pneumoniaHAP VPTM Ventilator-associated pneumonia VAP VPCSYT Healthcare-associated pneumonia HCAP VP ≥ 48 h Sau nhập viện VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ 1 Nhập viện tr

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:

NHẬN DIỆN & DỰ PHÒNG

Tổ phân môn Nội hô hấp

Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

DỰ PHÒNG

NHẬN DIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN

VPBV Hospital-acquired pneumonia

(HAP)

VPTM Ventilator-associated

pneumonia (VAP)

VPCSYT Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc > 48 giờ trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS, hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

CHẨN ĐOÁN

- Xquang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển

- Kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp:

Lâm sàng: sốt, đau ngực, khạc đàm đục, khó thở, ran nổ hay hội chứng đông đặc, giảm tri giác hay tụt huyết áp đột ngột không giải thích được

Cận lâm sàng: giảm oxy máu đột ngột, BC tăng hoặc giảm, CRP tang

+ Chẩn đoán vi trùng học: (+)

Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score, Pugin và cs)

hoặc mờ lan tỏa

Thâm nhiễm khu trú

Cấy (định lượng nếu

Hình Thâm nhiễm mới đáy phổi trái (A) Hình phóng to để thấy dấu hiệu “phế quản hơi” (air-bronchogram sign) (B)

Chẩn

đoán

XQ

XQ ngực bình thường và đông đặc phổi

Viêm phổi thuỳ

RUL

LLL

NGUYÊN NHÂN KHÔNG NHIỄM KHUẨN CỦA SỐT

VÀ THÂM NHIỄM PHỔI

• Hít hóa chất không nhiễm

• Khối u dạng thâm nhiễm

• Viêm phổi tia xạ

• Phản ứng thuốc

• Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)

Chẩn đoán vi sinh: NHUỘM GRAM & NUÔI CẤY

• Đàm: không đáng tin cậy do dễ lây nhiễm vi khuẩn từ vùng hầu họng

• Định danh vi trùng + nhuộm gram phù hợp với kết quả cấy: tăng khả năng chẩn đoán

• Cần phân lập tác nhân (MRSA hoặc Pseudomonas) từ những mẫu đàm

chuẩn và đủ lớn có thể giúp giới hạn phổ điều trị kháng sinh

• Cấy máu: tỉ lệ dương tính thấp

Chẩn đoán vi sinh: NỘI SOI PHẾ QUẢN

Bệnh phẩm chải có bảo vệ (Protected brush specimen: PBS)

• sensitivity : 64- 100 %

• specificity : 60- 100 %

Rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar lavage:BAL)

• sensitivity : 72 - 100 %

• specificity : 69 - 100 %

• Không nội soi phế quản, ngưỡng cấy dịch hút khí quản

(endotracheal aspirate: ETA): ngưỡng cấy định lượng >10 6 CFU/mL

• MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VPBV

• YẾU TỐ NGUY CƠ NẶNG

• YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN ĐA KHÁNG

ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH

Không nằm trong nhóm nhẹ hoặc nặng

Có ít nhất 5 tiêu chuẩn

1.Mức độ lan rộng của tổn

thương thâm nhiễm

Dưới 1/3 diện tích một trường phổi

Không nằm trong nhóm nhẹ hoặc nặng

Trên 2/3 diện tích một trường phổi

• Nguy cơ viêm phổi hít (TBMMN, dùng thuốc an thần liều cao, phẫu thuật ngực – bụng).

• Bệnh phổi mạn tính (lao phổi, HPQ, GPQ, COPD)

• Bệnh kết hợp (Suy tim, phù phổi, tiểu đường, suy thận mạn, suy gan mạn).

• Sử dụng kháng H2 hay kháng axít.

• Điều trị kháng sinh kéo dài.

• Tuổi > 65.

• Ung thư.

• Suy giảm miễn dịch

ĐÁNH GIÁ: YẾU TỐ NGUY CƠ NẶNG

ĐÁNH GIÁ: YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG

(MDR pathogens: ≥ 3 KS)

1.Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

2.Nhập viện trên 5 ngày

3.Nhập viện từ một đơn vị chăm sóc sức khỏe

4.Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay bệnh viện

5 Hiện diện các YTNC của HCAP: nhập viện trên 2 ngày trong 90

ngày trước đó; sống ở nhà dưỡng lão, truyền dịch tại nhà; lọc máu kéo dài, chăm sóc vết thương, có thành viên trong gia đình nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh

6.Bệnh hoặc điều trị suy giảm miễn dịch

YẾU TỐ NGUY CƠ

GPQ, dùng carbapenem, cephalosporin phổ rộng, fluoroquinolones

• Viêm phổi hít: TBMMN, dùng thuốc an thần liều cao, phẫu thuật

ngực – bụng, đặt nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sử dụng kháng acid

• VPBV: tuổi trên 60, hôn mê hoặc rối loạn ý thức, suy tạng, thời gian

điều trị nội trú kéo dài, có sử dụng kháng sinh trước đó

• Đặt ống theo dõi áp lực nội sọ

hoặc sonde dạ dày

• Điều trị H-2 blocker or antacid

• Chuyển từ ICU để làm thủ thuật chẩn đoán và điều trị

• Sử dụng kháng sinh trước đó, đặc biệt cephalosporins 3

• Đặt lại ống nội khí quản

• Nhập viện trong suốt mùa thu hoặc đông

• Thông khí nhân tạo vì hội chứng nguy ngập hô hấp cấp(ARDS)

YẾU TỐ NGUY CƠ VAP

Ở BN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Tác nhân vi sinh và đề kháng kháng sinh

PHÂN LOẠI

• Khởi phát sớm:

- Trong 4 ngày đầu

- Tác nhân thường gặp: S pneumoniae, MSSA, H Influenza, hoặc

61 11,7 10,4 5,2 11,7

Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010

HAP - BV Bạch Mai (2008)

VPBV-VPTM TẠI VN

2009-2010 tại 5 BV TP HCM

BV BẠCH MAI

VAP - ICU, BV ĐKTW Cần Thơ

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Nguyên tắc điều trị

ban đầu sẽ gia tăng tử suất

• Nhận diện sự khác biệt chủng vi khuẩn ở mỗi bệnh viện, từng khoa trong bệnh viện, khoảng thời gian, và sử dụng thông tin chọn lựa thuốc cho từng bệnh cảnh cụ thể

chỉnh theo kết quả cấy vi khuẩn đường hô hấp dưới, rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh trong thời gian có hiệu quả tối thiểu

• Phòng tránh các yếu tố làm gia tăng YTNC

•

Cấy (-)

Xem lại chẩn đoán

Sau 72 giờ:

Nhận định kết quả vi trùng học, Đánh giá kết quả điều trị

Trị liệu kháng sinh kinh nghiệm

Điều chỉnh điều trị

Xem xét ngưng kháng sinh

Xuống thang xử trí kháng sinh

Tốt Không

Cấy (+) Cấy (-)

Cấy (+)

CHỌN LỰA KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Phác đồ điều trị HAP (ATS/IDSA 2016)

Yếu Tố

Nhóm 3 Nhóm 1 Nhóm 2

Nguy cơ tử vong cao

Nguy cơ nhiễm MRSA

Nguy cơ nhiễm GR [-]

1 Đã sử dụng KS đường tiêm truyền trong 90 ngày trước đó

2 Điều trị tại đơn vị có tỉ lệ lưu hành MRSA/SA phân lập được không rõ hoặc >20%

3 Nhiễm MRSA trước đó (cấy hoặc phương pháp khác)

1 Đã sử dụng kháng sinh đường truyền trong 90 ngày trước đó

2 Bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc (GPQ hoặc xơ nang)

3 Mẫu bệnh phẩm với trực khuẩn gram

âm chiếm ưu thế

1 Viêm phổi có thở máy

2 Sốc nhiễm khuẩn

Nguy cơ tử vong cao Nguy cơ nhiễm MRSA Nguy cơ nhiễm Gram âm

Andre C Kalil et al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51

Andre C Kalil et al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51

Không nguy cơ tử vong và không nguy

cơ nhiễm MRSA

Không nguy cơ tử vong cao nhưng có

nguy cơ nhiễm MRSA

Nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày

trước

Một trong các kháng sinh sau Một trong các kháng sinh sau 2 trong các kháng sinh sau,

Tránh sử dụng 2 β-lactams:

Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h

HOẶC Cefepime 2 g IV q8h HOẶC Cefepime

HOẶC ceftazidime 2 g IV q8h

HOẶC Cefepime HOẶC ceftazidime 2 g IV q8h

HOẶC Levofloxacin 750 mg IV / HOẶC Ciprofloxacin 400 mg IV q8h

HOẶC Imipenem 500 mg IV q6h Meropenem 1 g IV q8h

HOẶC Aztreonam 2 g IV q8h

HOẶC Amikacin 15–20 mg/kg IV/ ngày Gentamicin 5–7 mg/kg IV/ ngày Tobramycin 5–7 mg/kg IV/ ngày HOẶC Aztreoname 2 g IV q8h

THÊM:

Vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h để đạt

nồng độ đáy 15–20 mg/mL (xét liều nạp 25–30 mg/kg × 1 ở BN nặng)

THÊM:

Vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h để đạt

nồng độ đáy 15–20 mg/mL (xét liều nạp 25–30 mg/kg × 1 ở BN nặng)

HOẶC Linezolid 600 mg IV q12h HOẶC Linezolid 600 mg IV q12h

Nếu bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin, Aztreonam có thể sử dụng thay thế để bao phủ MSSA

Andre C Kalil et al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51

Kháng sinh Gram dương có phổ

tác dung trên MRSA

Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas: β-lactam- based

Hoặc

Aminoglycosides

Amikacin 15-20 mg/kg IV hoặc Gentamicin 5-7 mg/kg IV hoặc Tobramycin 5-7 mg/kg mỗi ngày

Hoặc

Carbapenems

Imipenem 500mg IV q6h hoặc Meropenem 1g IV q8h

Hoặc

Polymyxin

Colistin 5mg/kg IV x 1 lần (liều tải) nối tiếp 2,5 mg x (1,5 x CrCl + 30) IV q12h Polymyxin B 2,5-3 mg/kg/ngày chia thành liều tĩnh mạch mỗi 2 ngày.

Hoặc

Monobactam

Aztreonam 2g IV q8h

Chọn lựa kháng sinh theo vi khuẩn được phân lập

carbapenems, sulbactam, tigecycline, colistin (VK G(-) kháng carbapenems),

Linezolid, Teicoplanin, Tigecycline

Ertapenam Tigecycline+Meropenem?

Hospital Acquired Aspiration Pneumonia

• Tigecycline

• Clindamycin

Enterobacteriacae

• Amoxicillin/clavulan ate

• Piperacillin/tazobacta m

• Third- and fourth-generation cephalosporins

• Piperacillin / tazobactam

• Cefoxitin

• Carbapenems

• Moxifloxacin

• Tigecycline

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

(PA/Enterobacteriacea)

phổ hẹp dựa theo kết quả cấy và KSĐ)

Phân tích thất bại điều trị

SAI TÁC NHÂN VI SIH

Xuất huyết phổi Bệnh lý nền Ung thư

BIẾN CHỨNG

Áp xe phổi, mủ màng phổi Viêm đại tràng do Clostridium Difficile Nhiễm trùng tiềm ẩn (Occult Infection)

Sốt do thuốc (KS)

Khởi đầu tiêm truyền

TM, KS kinh nghiệm liều của người trưởng thành cho HAP bao gồm VAP, HCAP ở bệnh nhân khởi phát muộn hoặc có Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh

• ↵* Liều cho người có chức năng gan, thận bình thường

• ↵† Trough levels for gentamicin and tobramycin: nên dưới 1 μg/ml, amikacin: < 4–5

μg/ml

• ↵‡ Trough levels for vancomycin trong khoảng 15–20 μg/ml.

Dự phòng Viêm phổi bệnh viện

NGUỒN GỐC NHIỄM KHUẨN BV

Nội soi phế quản Dụng cụ tập thở Ống sonde dạ dày

Biện pháp

dự phòng VPBV

Giáo dục và giám sát NVYT

Ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn

BIỆN PHÁP CHUNG

• Giáo dục và giám sát

• Giáo dục và giám sát NVYT: quy trình kỹ thuật (thở oxy, khí dung, hút đàm, vệ sinh răng miệng, đặt NKQ, sử dụng lại các dụng

cụ hô hấp…)

• Giám sát VPBV ở BN có nguy cơ cao (thở máy, hậu phẫu…)

• Ngăn ngừa sự lây truyền:

• Từ trang thiết bị, dụng cụ: khử khuẩn, diệt khuẩn các dụng cụ hô hấp.

• Từ NVYT: rửa tay, mang gant, áo choàng…

BIỆN PHÁP CHUNG

• Thay đổi YTNC nhiễm trùng

• Ức chế khuẩn lạc ở miệng, họng, khí quản, dạ dày bằng KS khí dung, thoa…

• Sử dụng sucralfate ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa thay vì thuốc kháng acid và ức chế H2 vì sucralfate không làm thay đổi pH dạ dày

ống thông mũi dạ dày;

Nuôi ăn qua đường tiêu

Phòng ngừa viêm phổi hít

Khuyến cáo trong bối cảnh lâm sàng thích hợp

Điều trị KS trong 24 giờ ở bệnh nhân hôn mê sau đặt NKQ cấp cứu

Không nuôi ăn trong ít nhất 8 giờ và không để dịch dạ dày ít nhất 2 giờ trước khi PT chương trình có gây mê toàn thân

Nên xem xét trong bối cảnh lâm sàng thích hợp

Đánh giá khả năng nuốt sau đột quỵ và sau rút ống NKQ

Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển angiotensin để kiểm soát HA sau đột quỵ.

Chăm sóc răng miệng

Cho ăn ở tư thế nửa ngồi đối với BN đột quỵ

Chưa được khuyến cáo, cần them dữ liệu

Tập nuốt cho những BN nuốt khó sau đột quỵ

Thuốc uống Chlorhexidine ở những bệnh nhân có nguy cơ hít phải

N ENGL J MED 2019;380;7

BIỆN PHÁP CHUNG

• Biện pháp khác:

• Chủng ngừa

• Không dùng KS toàn thân phòng ngừa VPBV

• Khi nghi ngờ có dịch VPBV cần điều tra, điều trị, cách ly kịp thời

• Hạn chế sử dụng thuốc an thần

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

CÓ THÔNG KHÍ HỖ TRỢ PHÒNG NGỪA VPBV

1 Chỉ định đặt NKQ đúng, rút sớm,

ưu tiên thở máy không xâm nhập.

2 Tiệt khuẩn dung cụ hô hấp

3 Thủ thuật và kỹ thuật chăm sóc

đảm bảo vô khuẩn

4 Vật lý trị liệu hô hấp

5 Giám sát và xử lý kịp thời VPBV

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ

ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

trước khi đặt và rút ống NKQ (hút trước khi

xả bóng chèn nếu có)

NKQ, canun mở KQ, ống thông dạ dày, ống

thông hổng tràng

NKQ có thêm dây hút ở trên bóng chèn

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỞ KHÍ QUẢN

1 Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn

2 Thay canun MKQ: KT vô khuẩn, cannun

phải khử khuẩn nếu tái sử dung

3 Thay băng và cố định canun tốt

4 Che canun MKQ bằng gạc vô khuẩn

hoặc bằng dụng cụ chuyên dụng

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

NKQ

hoạt động tốt

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT

1 Hướng dẫn NB tập ho, thở sâu trước

khi PT, đặc biệt người có nguy cơ VP

cao

2 Khuyến khích NB ho thường xuyên,

thở sâu, thay đổi tư thế trừ khi có CCĐ

3 Kết hợp VLTL cho NB tránh ứ đọng

dịch

4 Kiểm soát đau sau PT tốt

Vai trò pH dịch dạ dày

• pH dịch dạ dày do H-2 blockers hoặc antacids HAP

• Chảy máu đại thể đường tiêu hóa(P > 0.2)

Sucralfate > ranitidine > antacid = 10% > 6% > 4%

• Viêm phổi khởi phát sớm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P > 0.2)

• Viêm phổi khởi phát muộn (P = 0.022)

Sucralfate >antacid >ranitidine = 5% >16% > 21%

• Tử suất : không có khác biệt có ý nghĩa thống kê

Viêm phổi hít

kèm vi khuẩn, độc lực VK, tính tái diễn, địa điểm xảy ra

Hội chứng Meldenson