đặc điểm lâm sàng và vi sinh của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị tại khoa hô hấp 1 bệnh viện nhi đồng 2

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định các đặc điểm lâm sàng và vi sinh của bệnh nhi viêm phổi bệnh viện tại khoa Hô hấp 1 bệnh viện Nhi đồng 2, với việc xác định tác nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MAI PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HÔ HẤP 1 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MAI PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HÔ HẤP 1 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS PHẠM THỊ MINH HỒNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Ký tên

Trần Mai Phương

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Định nghĩa viêm phổi bệnh viện 5

1.2 Dịch tễ học 5

1.3 Yếu tố nguy cơ 6

1.4 Tác nhân gây bệnh 7

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 15

1.6 Điều trị viêm phổi bệnh viện 21

1.7 Tóm lược công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm phổi bệnh viện 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Dân số nghiên cứu 25

2.3 Cỡ mẫu 25

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.5 Kiểm soát sai lệch 27

2.6 Thu thập số liệu 27

2.7 Phân tích số liệu 29

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.8 Các biến số nghiên cứu 31

2.9 Vấn đề y đức 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.4 Đặc điểm vi sinh và độ nhạy cảm kháng sinh 52

3.5 Đặc điểm điều trị 57

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung cảu dân số nghiên cứu 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng 64

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 69

4.4 Đặc điểm vi sinh và độ nhạy cảm kháng sinh 72

4.5 Đặc điểm điều trị 80

4.6 Một số hạn chế của nghiên cứu 85

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp

Protein C phản ứng có độ nhạy cao

HiB Haemophilus Influenzae type B

Practices Advisory Committee

Ủy ban tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thểu

mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.16 Các loại kháng sinh sử dụng sau khi chẩn đoán viêm phổi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ -

HÌNH ẢNH

cầu theo tuổi

40

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện

mà sự ủ bệnh chưa xảy ra vào thời điểm nhập viện [34], [59], [66] Hiện nay, viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của nhiễm trùng bệnh viện, chiếm tỉ

lệ từ 10 – 47% trong số các nhiễm trùng ở đơn vị chăm sóc tích cực, với tỉ lệ tử vong được báo cáo từ 20 – 60% [112], [116], [120] Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện ở các nước châu Á khoảng 1 đến 21 ca/1000 bệnh nhân nhập viện, tương tự như các quốc gia khác trên thế giới [46] Viêm phổi bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị nội trú, tăng chi phí chăm sóc y tế, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong [78]

Đối với điều trị viêm phổi bệnh viện, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh rất quan trọng Để có thể sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, cần phải xác định được tác nhân gây bệnh, cũng như mức độ nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân này Gần một nửa các trường hợp viêm phổi bệnh viện do nhiều tác nhân gây ra [78] Viêm phổi bệnh viện có thể gây ra do rất nhiều tác nhân, nhưng chủ yếu là vi khuẩn, tác nhân siêu

vi và nấm thường chỉ gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [34], [78] Tuy nhiên, phổ tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân không giống nhau giữa các bệnh viện, cũng như giữa các khoa trong cùng một bệnh viện [56]

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, dịch

tễ học và vi sinh của viêm phổi bệnh viện Riêng tại Việt Nam, các nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện còn ít, chủ yếu thực hiện trên bệnh nhân thở máy Trong vòng 15 năm gần đây, tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2, chúng tôi tìm thấy 4 nghiên cứu về đặc điểm nhiễm trùng bệnh viện nói chung ở các đơn vị chăm sóc đăc biệt, 2 nghiên cứu về tác nhân vi sinh và độ nhạy cảm kháng sinh của viêm phổi bệnh viện nhưng việc xác định tác nhân chủ yếu dựa vào nuôi cấy dịch hút khí quản qua mũi (NTA) [10], [11], [15], [16], [17], [24]

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định các đặc điểm lâm sàng

và vi sinh của bệnh nhi viêm phổi bệnh viện tại khoa Hô hấp 1 bệnh viện Nhi đồng 2, với việc xác định tác nhân thông qua kết quả cấy NTA, cấy máu và PCR NTA Từ đó

có thể đưa ra cái nhìn tổng quát về tỉ lệ các tác nhân gây bệnh, giúp định hướng và hỗ trợ cho việc chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện Chúng tôi hi vọng các kết quả của nghiên cứu này có thể giúp ích cho các nghiên cứu sâu hơn sau này

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi bị viêm phổi bệnh viện được điều trị tại khoa Hô hấp 1 bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/10/2016 đến 30/04/2017 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi bị viêm phổi bệnh viện, được điều trị tại khoa Hô hấp 1 bệnh viện Nhi đồng 2 từ ngày 01/10/2016 đến ngày 30/04/2017

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện

2 Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện

3 Xác định tỷ lệ các tác nhân vi sinh gây viêm phổi bệnh viện và mức độ kháng thuốc

4 Xác định tỉ lệ các kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà sự

ủ bệnh chưa xảy ra vào lúc nhập viện [34], [59], [80]

Viêm phổi bệnh viện có thể được chia thành 2 nhóm: viêm phổi liên quan ICU (ICU HAP) hay viêm phổi không liên quan ICU (non – ICU HAP) tùy thuộc vào nơi nhiễm trùng xảy ra [74]

Dựa vào thời gian bắt đầu nhiễm trùng sau khi nhập viện, viêm phổi bệnh viện được chia thành: viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm và viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm là viêm phổi bệnh viện xảy ra trong vòng 4 ngày đầu sau nhập viện Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn là viêm phổi bệnh viện xảy ra từ ngày thứ 5 sau nhập viện [34], [82]

Viêm phổi kết hợp thở máy: là viêm phổi xảy ra sau 48 - 72 giờ thở máy [14], [34] Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế: cũng được xem như là một bộ phận của viêm phổi bệnh viện do phổ vi khuẩn tương tự như viêm phổi bệnh viện thực sự, gồm những bệnh nhân nằm viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trước đó, sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày, mới dùng kháng sinh tĩnh mạch, hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua hay chạy thận trong bệnh viện [34]

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Tỉ lệ mới mắc của viêm phổi bệnh viện khoảng 0,5 – 1,5% trong tổng số bệnh nhân nhập viện [34] Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ từ 10 - 15% các trường hợp nhiễm

các bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện với tỉ lệ tử vong thay đổi từ 20 - 70% tùy thuộc vào loại tác nhân gây bệnh và bệnh nền

Bệnh nhi điều trị tại các khoa chăm sóc tích cực có tỉ suất mới mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn hẳn so với các khoa khác Bệnh nhi có thông khí hỗ trợ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn từ 6 - 20 lần [124]

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ

Mất hàng rào bảo vệ bình thường và sự thay đổi chủng vi khuẩn thường trú vùng mũi hầu khi nằm viện sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do các tác nhân tiềm năng này Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện ở trẻ em bao gồm: đặt nội khí quản, thời gian nằm viện dài ngày, bệnh nền, suy giảm miễn dịch và các loại kháng sinh sử dụng gần đây [124]

1.3.1 Bệnh nhi điều trị tại khoa chăm sóc tích cực

Các yếu tố nguy cơ quan trọng trong nhiễm trùng bệnh viện bao gồm độ nặng của bệnh nền và việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn Một nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên

960 bệnh nhi nhập khoa hồi sức đã xác định được 3 yếu tố nguy cơ độc lập của viêm phổi bệnh viện: suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch và ức chế thần kinh

cơ [33]

Một nghiên cứu trên 500 trẻ nhập PICU ở Brazil xác định thêm được các yếu tố nguy

cơ độc lập của viêm phổi bệnh viện: thời gian nằm viện, nuôi ăn tĩnh mạch và các phương tiện hỗ trợ (catheter tĩnh mạch trung ương, sonde tiểu, thông khí cơ học) Ống sonde dạ dày tạo đường dẫn trực tiếp cho các tác nhân vi sinh của đường tiêu hóa trên

đi tới vùng hầu họng Nội khí quản là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể dẫn tới viêm phổi bệnh viện

1.3.2 Bệnh nhi nhập khoa hồi sức sơ sinh [124]

Việc tăng tỉ lệ sống sót ở sơ sinh nhẹ cân và thời gian nằm viện kéo dài tại NICU làm tăng tần suất nhiễm trùng bệnh viện ở sơ sinh tăng lên Cân nặng lúc sinh thấp và tình trạng nhẹ cân hiện tại là yếu tố nguy cơ chính của nhiễm trùng bệnh viện vì sức đề kháng của hệ miễn dịch còn yếu và cần các phương tiện hỗ trợ sự sống như thông khí

cơ học đã ảnh hưởng đến hàng rào bảo vệ bình thường của cơ thể

1.3.3 Bệnh nhi có bệnh nền [124]

Bệnh nhi có nguy cơ hít sặc gồm những trẻ có dị tật dò khí - thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, bất thường nuốt và bệnh cơ Bệnh tim, suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng là các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nặng hơn và liên quan đến tỉ lệ tử vong cao

Bệnh nhi mắc bệnh xơ nang thường gặp tác nhân Pseudomonas aeruginosa

Bệnh nhi nhiễm HIV cũng có nguy cơ viêm phổi bệnh viện nhiều hơn

1.3.4 Điều kiện chăm sóc nghèo nàn

Vệ sinh tay kém là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất làm lan truyền các tác nhân nhiễm trùng bệnh viện và làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng mạn Vì lý do này, nhiễm trùng bệnh viện thường xảy ra ở những môi trường có nguồn lây nhiễm nhiều [124] Manning ghi nhận việc bùng phát các đợt nhiễm trùng bệnh viện thường có sự phối hợp nhiều yếu tố như: không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn và các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn, nhân viên y tế ít rửa tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân và

nhiễm bẩn môi trường bệnh viện [30]

1.4 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân không giống nhau giữa các bệnh viện, cũng như giữa các khoa trong cùng một bệnh viện [56] Viêm phổi bệnh viện có thể do rất nhiều tác nhân gây ra, đa số là vi khuẩn Tác nhân siêu vi và nấm thường chỉ gặp trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hay điều trị thuốc ức chế miễn dịch [45], [54], [75]

Các tác nhân thường gặp bao gồm các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và Acinetobacter baumannii Viêm phổi còn có thể gây ra do tác nhân vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus, đặc biệt là Staphylococcus aureus kháng Methicillin [54], [66] Viêm phổi do

tác nhân kỵ khí có thể gặp ở những bệnh nhân bị hít sặc, tác nhân này rất hiếm gặp trên bệnh nhân thở máy [51], [81] Tỉ lệ nhiễm cùng lúc nhiều loại tác nhân thay đổi tùy theo nghiên cứu, nhưng có xu hướng tăng lên và tỉ lệ này cao ở bệnh nhân có hội

chứng nguy kịch hô hấp cấp Một số nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng giữa tác nhân viêm phổi liên quan thở máy và viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy [34]

Bảng 1.1: Các tác nhân gây viêm phổi có thể gặp [124]

Vi khuẩn Gram âm

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

Vi khuẩn Gram dương

Staphylococcus aureus Staphylococcus cohnii Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae

Adenovirus Varicella-zoster Cytomegalovirus Herpes simplex Sởi

Bảng 1.2: Tác nhân viêm phổi bệnh viện theo thời gian khởi phát Viêm phổi bệnh viện khởi phát

MRSA

Legionella pneumophila

1.4.1 Tác nhân đa kháng thuốc

Khoảng 20 năm trước, các tác nhân viêm phổi bệnh viện còn nhạy cảm với kháng sinh khá tốt, một số loại kháng sinh có điều trị tất cả các tác nhân gây bệnh ở hầu hết các vùng trên thế giới Tuy nhiên, trong vòng hai thập kỷ qua, tỉ lệ đề kháng kháng sinh đã tăng lên rất nhanh chóng [54] Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do tác nhân đa kháng tăng cao, đặc biệt ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt và trên bệnh nhân ghép tạng [99]

Nhóm kháng Methicillin chiếm từ 60,7 - 82% trong tổng số Staphylococcus aureus

phân lập được Nhóm đa kháng của các loại khuẩn Gram âm chiếm hơn 40% Cephalosporin thế hệ thứ 3 hiện nay đã bị kháng rất nhiều, tỉ lệ kháng Carbapenem

cũng đang tăng lên, đặc biệt đối với nhóm P aeruginosa và Acinetobacter spp Tỉ lệ siêu kháng kháng sinh ở Acinetobacter spp đã được báo cáo lên đến 51,1% Vì vậy bệnh nhân viêm phổi do Acinetobacter spp có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm khác

[48]

1.4.1.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng là do sự di truyền ngang của vật liệu di truyền mang gen kháng thuốc giữa các vi khuẩn Gram âm [42] Khi kháng sinh phổ rộng càng được sử dụng nhiều, càng làm tăng tần suất của các gen đột biến, cụ thể là gen mã hóa beta-lactamases và carbapenemases [41] Các vi khuẩn trong họ

Enterobacteriaceae như Klebsiella, Enterobacter và E.coli, xuất hiện ngày càng nhiều

men KPC carbapenemases, NDM carbapenemases cũng như CTX-M ESBLs đóng vai

trò chính trong việc kháng thuốc Ở nhóm Acinetobacter spp., OXA-type carbapenemases như OXA-23 và OXA-58 đang được lan rộng, trong khi ở P aeruginosa, metallo beta-lactamases như IMP and VIM kết hợp với các đột biến nội tại

ở protein xuyên màng porins và cơ chế bơm đẩy thuốc ra sẽ gây ra sự kháng thuốc [96], [121] Nhìn chung, các yếu tố di truyền cho sự kháng thuốc này cũng mã hóa cho nhiều thành phần quyết định sự đề kháng của các nhóm kháng sinh khác như

Aminoglycosides và Fluoroquinolones, gây khó khăn trong điều trị các tác nhân này [43]

Hiện nay, kháng sinh nhóm Polymyxin như Colistin được coi là lựa chọn điều trị cuối

cùng cho những trường hợp viêm phổi do các tác nhân đa kháng như P.aeruginosa và A.baumannii Tuy nhiên hiện nay đã có báo cáo về những chủng vi khuẩn kháng Colistin [102] Tigecycline là một lựa chọn thay thế để điều trị A.baumannii, nhưng

cũng đã xuất hiện những dòng vi khuẩn kháng thuốc Hiện nay, chưa phát hiện ra sự di truyền ngang của các cơ chế kháng Colistin và Tigecycline [40], [84], [95]

Đã có báo cáo về những chủng Staphylococcus aureus kháng Linezolid qua plasmid thông qua gen cfr Mặc dù tỉ lệ còn thấp, nhưng việc xuất hiện gen này trên những

chủng MRSA và khả năng di truyền theo hàng ngang đã gây lo ngại về điều trị viêm

phổi bệnh viện do S.aureus [61], [87] Hiện nay 99% S.aureus còn nhạy với Linezolid,

Telavancin, Daptomycin và Vancomycin [72]

1.4.1.2 Các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh [34]

- Nằm viện > 2 ngày trong 90 ngày trước

- Sống tại trung tâm chăm sóc y tế

- Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh

- Chạy thận trong vòng 30 ngày

- Chăm sóc vết thương tại nhà

- Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng

1.4.2 Tác nhân vi khuẩn thường gặp

1.4.2.1 Pseudomonas aeruginosa:

Pseudomonas aeruginosa là một trong những tác nhân Gram âm kháng thuốc thường

gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện, bản thân vi khuẩn này có sự đề kháng nội tại với nhiều loại kháng sinh [50] Sự đề kháng này được biểu hiện thông qua cơ chế bơm đẩy thuốc ra, đặc điểm này lúc nào cũng có nhưng nó được đột biến tăng cường thêm Sự

đề kháng với Piperacillin, Ceftazidime, Cefepime, các loại oxyimino-beta-lactams khác, Imipenem và Meropenem, Aminoglycosides, hoặc Fluoroquinolones ngày càng gia tăng [58] Sự giảm biểu hiện kênh porin ở màng ngoài có thể gây đề kháng cả Imipenem và Meropenem, hoặc phụ thuộc vào sự thay đổi của OprD, vi khuẩn này có

sự đề kháng đặc hiệu với Imipenem mà không kháng với các beta – lactam khác Hiện

tại, một số dòng Pseudomonas aeruginosa chỉ nhạy cảm với Polymyxin B

Sự truyền metallo-beta-lactamases thông qua plasmid để kháng lại Carbapenems, antipseudomonal Penicillins và Cephalosporins đã được ghi nhận Loại enzyme này

đầu tiên xuất hiện ở Nhật vào năm 1991 và được di truyền ngang giữa P.aeroginosa và Serratia marcescens, sau đó sang các tác nhân Gram âm khác Dòng P.aeroginosa

kháng thuốc có IMP-type enzyme và các loại carbapenemases đã được ghi nhận ở nhiều quốc gia [44]

1.4.2.2 Enterobacter, Klebsiella và Serratia spp [89], [114], [123]

Klebsiella spp có sự đề kháng tự nhiên với Ampicillin và các amino-penicillin khác,

nó có thể đề kháng với Cephalosporins và Aztreonam bằng cách tạo ra ESBL Những plasmid mã hóa cho ESBL thường cũng mang gen kháng với Aminoglycoside và các kháng sinh khác Tuy nhiên dòng vi khuẩn sinh ESBL vẫn còn nhạy cảm với nhóm

Carbapenem Khoảng 5 – 10% Klebsiella oxyimino-beta-lactam-resistant không sản

xuất ESBL mà có AmpC-type enzyme truyền qua plasmid Những dòng này thường nhạy với Carbepenem nhưng có thể kháng thuốc do mất porin của màng ngoài

Enterobacter spp có AmpC beta-lactamase sẽ dễ dàng kháng với các thuốc nhóm

oxyimino-beta-lactam và alpha-methoxy-beta-lactam như Cefoxitin và Cefotetan

nhưng còn nhạy với Carbapenem Citrobacter và Serratia spp cũng có AmpC

beta-lactamase và có khả năng kháng với nhiều loại kháng sinh Sự đề kháng qua trung gian plasmid như sự sản xuất ESBL là cơ chế phổ biến gây kháng beta-lactam ở các chủng

vi khuẩn bệnh viện

1.4.2.3 Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophila và Burkholderia cepacia

Mặc dù nhìn chung độc lực của Acinetobacter ít hơn so với P.aeruginosa nhưng nó vẫn

là tác nhân gây bệnh đáng quan tâm vì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng [83] Có hơn 85% chủng vi khuẩn nhạy Carbapenem nhưng mức độ kháng thuốc đang tăng dần do IMP-type metalloenzymes hoặc OXA type carbapenemases [70] Kháng sinh thay thế có thể dùng Sulbactam, nó thường được xem là chất có thể ức chế hoạt

động của các enzyme này nhưng nó cũng có hoạt động kháng vi khuẩn Acinetobacter trực tiếp [68] S maltophilia và B cepacia thường là nhóm vi khuẩn thường trú, nó ít

gây các bệnh xâm lấn Các tác nhân này đều kháng Carbapenem do hoạt động của metallo-beta-lactamase [39], [77]

S.maltophilia và B.cepacia thường nhạy cảm với nhóm kháng sinh Trimethoprim– Sulfamethoxazole, Ticarcillin–Clavulanate hay Fluoroquinolone B cepacia thường

cũng nhạy cảm với Ceftazidime Hiện nay cũng đã xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng với những kháng sinh trên [104], [110]

1.4.2.4 MRSA

Tại Mỹ, hơn 50% nhiễm trùng tại ICU do Staphylococcus aureus kháng methicillin gây

ra MRSA sản xuất ra protein gắn với Penicillin nên làm giảm hoạt động của kháng sinh nhóm beta-lactam Protein này đợc mã hóa bởi gen mecG Chủng vi khuẩn có gen mecA kháng với tất cả các loại beta-lactam và nhiều loại thuốc kháng tụ cầu có mặt

trên thị trường hiện nay Staphylococcus aureus nhạy cảm vừa với Vancomycin (MIC

8 - 16 ug/ml) hay kháng với Vancomycin (MIC 32 – 1024 ug/ml) đều nhạy với

Linezolid Tuy nhiên, dòng S.aureus kháng Linezolid đã xuất hiện, hiện chiếm tỉ lệ nhỏ

[108]

1.4.2.5 Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là những tác nhân gây viêm

phổi bệnh viện khởi phát sớm ở bệnh nhân không có các yếu tố khác, hiếm gặp tác nhân này gây viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn [35] Hiện nay đã có nhiều dòng

S.pneumoniae kháng với Penicillins do thay đổi những protein gắn Penicillin Những

dòng này cũng kháng với Cephalosporin, Macrolides, Tetracycline và Clindamycin Tất cả các chủng kháng thuốc ở Mỹ hiện nay đều nhạy cảm với Vancomycin và Linezolid, một số chủng vẫn còn nhạy cảm với Quinolones phổ rộng Mức độ kháng

thuốc của H.influenzae với các kháng sinh (trừ Ampicillin và Penicillin) hiện còn rất

thấp [90]

1.4.2.6 Legionella pneumophila [86]

Các bằng chứng cho thấy Legionella pneumophila gây viêm phổi bệnh viện rất khác

nhau nhưng nó thường là tác nhân trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch ví dụ như bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân HIV, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối Viêm phổi bệnh viện do nhóm Legionella thường gặp ở những nơi nguồn nước bị nhiễm khuẩn này Việc xác định tác nhân dựa trên phát

hiện kháng nguyên của Legionella trong nước tiểu thường được sử dụng hơn xét

nghiệm nuôi cấy, do đó chẩn đoán có thể bị bỏ sót đối với những type huyết thanh

không phải là type 1 Chiến lược cụ thể cho việc phòng ngừa và tiệt trừ Legionella ở

nguồn nước của các bệnh viện được trình bày trong hướng dẫn của CDC/HICPAC

1.4.3 Tác nhân siêu vi

Tần suất viêm phổi bệnh viện do siêu vi cũng thấp ở bệnh nhân có hệ miễn dịch khỏe mạnh Các trường hợp viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy và viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế do siêu vi như cúm, á cúm, Adenovirus, sởi, RSV đã được báo cáo và thường xảy ra theo mùa Cúm, á cúm, Adenovirus và RSV chiếm 70% các trường hợp viêm phổi bệnh viện do siêu vi RSV gây viêm tiểu phế quản và viêm phổi thường gặp

ở trẻ nhỏ hơn [60], [62]

Viêm phổi ở bệnh nhân nhiễm cúm A hoặc B có thể có siêu vi, nhiễm vi khuẩn thứ phát hay cả hai Cúm lây truyền trực tiếp từ người sang người khi người bệnh ho, hắt hơi hay nói chuyện với người khác [55]

Sử dụng vắc xin ngừa cúm và điều trị thuốc kháng siêu vi phòng ngừa cho nhân viên y

tế và bệnh nhân có nguy cơ cao với Amantadine, Rimantadine hoặc một loại thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir và zanamivir) làm giảm đáng kể sự lây truyền cúm trong bệnh viện và các cơ sở chăm sóc y tế Amantadine và Rimantadine chỉ phòng ngừa và điều trị hiệu quả các chủng cúm A, trong khi đó thuốc ức chế neuraminidase hiệu quả cho cả cúm A và cúm B [113], [122]

1.4.4 Nấm

Viêm phổi bệnh viện do nấm như Candida species và Aspergillus fumigatus có thể xảy

ra ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch hay bệnh nhân ghép tạng và thường không gặp ở bệnh nhân có hệ miễn dịch khỏe mạnh [52], [71], [76] Nhiễm

Aspergilus species là do sự lây truyền các giọt chất tiết qua không khí Sự hiện diện của Candida spp ở đường hô hấp dưới rất thường gặp nhưng viêm phổi do Candida rất

hiếm khi xảy ra Candida được xem là tác nhân đồng nhiễm, làm viêm phổi xấu hơn và liên quan đến tiên lượng xấu, tăng tỉ lệ tử vong [63], [85]

Aspergillus spp có thể liên quan tới 3% các trường hợp viêm phổi khởi phát muộn và

tần suất Aspergillosis xâm lấn ở phổi xảy ra ở 15% bệnh nhân rất nặng [36], [56]

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Theo quan điểm châu Âu, viêm phổi bệnh viện được xác định khi có sự xuất hiện thâm nhiễm mới trên X quang ngực thẳng cộng với hai trong ba tiêu chuẩn lâm sàng sau:

1.5.1.1 Trên X quang ngực thẳng

Ít nhất 2 phim X quang ngực thẳng liên tiếp xuất hiện từ 1 trong các đặc điểm sau

Đối với trẻ dưới 1 tuổi

nhất 3 trong 7 tiêu chuẩn sau:

chuyển trái (Band neutrophil ≥ 10%)

Đối với trẻ từ > 1 tuổi đến ≤ 12 tuổi: có 3 trong 6 tiêu chuẩn sau

· Sự trao đổi khí của phổi xấu hơn (giảm độ bão hòa Oxy, tăng nhu cầu Oxy) Đối với trẻ > 12 tuổi

trong 4 tiêu chuẩn sau:

1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh

Cần có những xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán tác nhân, định hướng cho điều trị Trong số các bệnh phẩm thì bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới có giá trị nhất vì xuất phát từ chính vị trí bị viêm nhiễm Có nhiều phương pháp để lấy bệnh phẩm từ đường

hô hấp dưới bao gồm: Phương pháp không xâm lấn như khạc đàm, dịch hút khí quản (NTA), dịch hút nội khí quản (nếu có đặt nội khí quản) và các pphương pháp xâm lấn như chọc hút khí quản qua da, rửa phế quản, rửa phế quản – phế nang (BAL), chải phế quản có bảo vệ (PBB), chọc hút phổi (bằng kim nhỏ xuyên thành ngực hay qua mổ mở,

mổ nội soi lồng ngực), chọc dò dịch màng phổi Các bệnh phẩm này có độ đặc hiệu và

độ nhạy dao động tùy từng nghiên cứu, như dịch hút nội khí quản có độ nhạy 38 -100%

và độ đặc hiệu 14 – 100%, PBB có độ nhạy 33 – 100% và độ đặc hiệu 50 – 100%, BAL có độ nhạy 42 – 93% và độ đặc hiệu 45 – 100% [105] Với ưu điểm an toàn, không xâm lấn, dễ thực hiện mà vẫn lấy được bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới, NTA

là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trên lâm sàng Tác nhân phân lập

từ mẫu đàm thường khó để quyết định đó có phải là tác nhân gây bệnh từ đuờng hô hấp dưới hay là vi khuẩn thường trú vùng hầu họng ngoại nhiễm Để giúp xác định bệnh phẩm có phải xuất phát từ đường hô hấp dưới không, Barlett đã đưa ra các tiêu chí để sàng lọc mẫu đàm dựa trên số lượng bạch cầu và số tế bào biểu mô lát trên một quang trường [100]

Tiêu chuẩn Barlett: mẫu đàm được soi trên quang trường có độ phóng đại thấp (low power field – lpf, độ phóng đại x 100, vật kính x 10)

Phân độ theo số lượng bạch cầu và tế bào biểu mô lát:

· < 1 tế bào/lpf: 0 điểm

· 1-9 tế bào/lpf: 1 điểm

· 10-25 tế bào/lpf: 2 điểm

· > 25 tế bào/lpf: 3 điểmMẫu đàm với số lượng bạch cầu đa nhân đạt 3 điểm và số lượng tế bào biểu mô đạt 0 – 1 điểm được xem là có chất lượng tốt

Theo Murray và Washington, phổ vi khuẩn từ mẫu đàm cấy thỏa tiêu chuẩn < 10 tế bào biểu mô lát/lpf cũng gần tương đương với mẫu cấy từ chọc hút khí quản qua da Theo AAP 2013, mẫu đàm được xem là chất lượng tốt khi có ≤ 10 tế bào biểu mô lát và ≥ 25 bạch cầu đa nhân dưới quang truờng thấp [59]

Bệnh phẩm từ đường hô hấp trên: dịch hút mũi hầu và phết mũi được đánh giá là bệnh phẩm tốt để xác định tác nhân siêu vi bằng xét nghiệm PCR hoặc miễn dịch huỳnh

Nội soi phế quản qua ống soi mềm (fiberoptic bronchoscopy): qua nội soi với ống soi mềm lựa chọn một trong hai thủ thuật:

· Rửa phế quản – phế nang (bronchoalveolar lavage – BAL): cấy định lượng

BAL có diện tích lấy mẫu rộng

· Chải phế quản có bảo vệ (protected specimen brushing – PSB): cấy định

94% PSB có diện tích lấy mẫu hẹp hơn, có thể âm tính giả nếu không lấy đúng vị trí

Cấy máu là phương pháp đặc hiệu để xác định tác nhân gây bệnh, tuy nhiên kết quả dương tính rất thấp, < 10% các trường hợp viêm phổi Để làm tăng tỉ lệ dương tính, cấy

cầu, hoặc sốt kèm giảm bạch cầu hạt (< 1000 bạch cầu/ml) Tốt nhất nên lấy 2 – 3 mẫu

máu cách nhau 24 giờ Cấy máu cho dương tính với Staphylococcus epidermidis coagulase negative, Corynebacteria, Bacillus spp và Propionibacteria thường là ngoại

nhiễm [64] Ngoài cấy máu tìm vi khuẩn điển hình, mẫu máu còn có thể làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán xác định các tác nhân vi khuẩn không điển hình

Ngày nay ở các nước phát triển, PCR là một phương tiện hiện đại và hiệu quả trong việc xác định tác nhân gây bệnh PCR giúp phát hiện nhiều loại tác nhân: vi khuẩn điển hình, vi khuẩn không điển hình, siêu vi trong bệnh phẩm từ đường hô hấp Độ nhạy và

độ đặc hiệu của phương pháp này dao động từ 72 – 100% tùy theo tác nhân gây bệnh, nhưng đều cao hơn so với các phương pháp khác [92], [105]

1.5.3 Vai trò của PCR trong chẩn đoán vi sinh [26]

PCR là chữ viết tắt của cụm từ Polymerase Chain Reaction Thử nghiệm PCR được một nhà khoa học người Mỹ tên là Kary Mullis phát minh vào năm 1985 Ông đã đoạt giải Nobel về Hóa học vào tháng 10 năm 1993 cho thành tựu này, chỉ sau 8 năm khi ông đưa ra ý tưởng

PCR và real – time PCR đều là kĩ thuật nhân bản DNA trong ống nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt độ, nhờ nguyên liệu là các deoxynucleotide (dNTP), enzym polymerase chịu nhiệt và một cặp mồi là các đoạn oligonucleotide đơn dài khoảng 20 – 25 base có trình tự bổ sung đặc hiệu với hai đầu của đoạn DNA đích cần nhân bản Nhờ các chu

kỳ nhiệt này mà đoạn DNA đích được nhân bản thành hàng tỷ bản sao dễ dàng được phát hiện

Với phương pháp PCR (ngày nay được gọi là PCR kinh điển), kết quả PCR được phát hiện dựa vào điện di để xác định kích thước hay dựa vào đoạn lai với dò đặc hiệu để xác định trình tự đặc hiệu của sản phẩm khuếch đại xem có trùng khớp với kích thước

và/hay trình tự đoạn DNA đích không Với phương pháp real – time PCR thì kết quả PCR được đọc ngay trong quá trình chạy PCR mà không cần phải thực hiện giai đoạn phân tích sau PCR nhờ khả năng phát huỳnh quang của ống phản ứng trong quá trình chạy PCR một khi có sản phẩm khuếch đại xuất hiện trong PCRmix Huỳnh quang sẽ càng sớm xuất hiện khi số lượng đoạn DNA đích ban đầu trong mẫu thử cho vào PCRmix càng nhiều, chính nhờ nguyên lý này mà real – time PCR không chỉ được dùng để phát hiện mà còn để định lượng được DNA đích ban đầu có trong mẫu thử Nhờ khuếch đại rồi mới phát hiện nên PCR và real – time PCR đạt được độ nhạy có thể nói cho đến nay chưa có một kỹ thuật nào có thể so sánh nổi Giới hạn thấp nhất có thể phát hiện được là một phân tử Chính vì vậy mà PCR và real – time PCR là một công

cụ rất hữu dụng trong phát hiện các tác nhân vi sinh vật gây bệnh So sánh độ đặc hiệu của PCR so với nuôi cấy trong phát hiện các tác nhân vi sinh, xét nghiệm PCR cũng không khác gì nuôi cấy, nhưng không phải là nuôi cấy bộ gen mà chỉ một đoạn gen đặc hiệu của vi sinh vật gây bệnh PCR còn ưu điểm hơn nuôi cấy là không cần các môi trường phân lập và nuôi cấy vi sinh phức tạp khác nhau mà chỉ đơn giản trong một ống phản ứng chứa PCRmix, một gen được nhân bản thành hàng tỷ bản sao rồi sau đó định danh các bản sao này xem có đúng vi sinh vật muốn tìm không dựa vào kích thước và/hay trình tự các nucleotide trên các bản sao này Do đó nếu đã thừa nhận nuôi cấy là đặc hiệu nhất thì cũng phải thừa nhân PCR đặc hiệu chẳng khác gì nuôi cấy mà lại nhạy cảm hơn nuôi cấy rất nhiều vì nuôi cấy bị phụ thuộc rất nhiều vào các khâu lấy mẫu, chuyên chở mẫu, thời gian trì hoãn từ khi lấy mẫu đến khi bắt đầu tiến hành nuôi cấy, và phức tạp nhất là phải chọn lựa cho đúng môi trường thích hợp cho khâu phân lập mà các yếu tố này lại thường hiếm khi được thực hiện một cách chuẩn mực tại các phòng thí nghiệm lâm sàng ở các quốc gia có thu nhập thấp PCR và real – time PCR còn nhiều ưu điểm vượt trội khác so với xét nghiệm vi sinh như:

- Cho kết quả nhanh hơn xét nghiệm vi sinh, không quá 5 giờ kể từ khi bắt đầu làm xét nghiệm

- Phát hiện được các tác nhân vi sinh vật gây bệnh mà phòng thí nghiệm lâm sàng không có khả năng phát hiện với các xét nghiệm vi sinh hay miễn dịch truyền thống như các tác nhân virus (HBV, HCV, HPV ), tác nhân vi sinh không thể triển khai nuôi cấy được tại phòng thí nghiệm lâm sàng vì khả năng gây dịch

cao (H5N1), hay khó nuôi cấy (vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophilia ), hay có mặt

rất ít trong bệnh phẩm (M.tuberculosis)

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Điều trị sớm theo kinh nghiệm một cách hợp lý sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của viêm phổi bệnh viện Kháng sinh theo kinh nghiệm thường phải bao phủ được các tác nhân hay gặp và phải chú ý đến chủng vi sinh vật thường trú tại khoa Ngoài ra, việc chọn lựa kháng sinh còn phụ thuộc vào các đặc điểm của từng bệnh nhân như: độ nặng của bệnh, thời gian khởi phát viêm phổi bệnh viện, thông khí cơ học hỗ trợ, bệnh nền, tình trạng sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây (xem xét nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc và tăng nguy cơ nhiễm nấm) [124]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị viêm phổi bệnh viện là dùng kháng sinh bao phủ được các tác nhân nhiễm trùng bệnh viện hay gặp, đổi kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh Đối với bệnh nhi nhập ICU hay bị suy

giảm miễn dịch, kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ tác nhân Pseudomonas aeruginosa vì đây là tác nhân nhiễm trùng bệnh viện hay gặp và có tỉ lệ tử vong cao Kháng sinh chống Pseudomonas cũng có khả năng điều trị hiệu quả các vi khuẩn Gram

âm gây viêm phổi bệnh viện Các yếu tố liên quan đến khoa, phòng bệnh cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm bao gồm: các tác nhân gây bệnh thường gặp và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân này, mùa bệnh (ví dụ

RSV và cúm thường gặp vào mùa đông), bệnh lý truyền nhiễm gần đây của nhân viên

y tế [124]

Phối hợp kháng sinh nên được sử dụng trong trường hợp nhiễm trùng bệnh viện muộn,

có thể phối hợp aminoglycoside với một trong những nhóm sau: penicillin kháng pseudomonas, β-lactam/ức chế β-lactamase, cephalosporins thế hệ 3 - 4, imipenem hoặc aztreonam Nên thêm Vancomycin nếu nghi nhờ nhiễm MRSA Viêm phổi bệnh viện nặng thường do vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân có độc lực cao Viêm phổi bệnh viện nặng khởi phát sớm ở bệnh nhân không có bệnh nền thường do nhiễm

Haemophilus influenzae hoặc Staphylococcus aureus nhạy methicillin; đối với viêm

phổi bệnh viện nặng khởi phát muộn thường tác nhân là vi khuẩn Gram âm đa kháng hoặc MRSA, do đó cần phối hợp kháng sinh [124]

Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ xuống thang kháng sinh nếu được, ngưng tất

cả các kháng sinh không cần thiết, nên sử dụng kháng sinh có phổ hẹp nhất có khả năng tiêu diệt tác nhân gây bệnh Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về điều trị viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy cho người lớn, khuyến cáo sử dụng Vancomycin hay Linezolid để điều trị MRSA hơn là phối hợp hay dùng các loại kháng

sinh khác Đối với nhiễm Pseudomonas aeruginosa, khuyến cáo dùng đơn trị liệu

kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu bệnh nhân không sốc nhiễm trùng hay không có nguy cơ tử vong cao Đối với vi khuẩn Gram âm tiết ESBL, khuyến cáo dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Đối với tác nhân Acinetobacter, khuyến cáo dùng Carbapenems hoặc Ampicillin/Sulbactam nếu nhạy, nếu siêu kháng chỉ nhạy với Polymyxin, khuyến cáo dùng Polymyxin đường tĩnh mạch (khuyến cáo mạnh, chứng

cứ yếu) và Colistin đường khí dung (khuyến cáo yếu, chứng cứ yếu) [126]

Nên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, kháng sinh đường uống chỉ được sử dụng khi tình trạng lâm sàng đã ổn định Hiện nay đã có một vài báo cáo về sử dụng kháng sinh đường khí dung với mục đích tăng nồng độ kháng sinh trong nhu mô phổi Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều bằng chứng để khuyến cáo dùng kháng sinh đường khí dung

trên lâm sàng Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 7 ngày Quyết định ngưng kháng sinh nên dựa vào tình trạng lâm sàng và nồng độ procalcitonin [126]

1.7 TÓM LƯỢC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.7.1 Các nghiên cứu trong nước

Trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh từ 2001 đến 2015, chúng tôi tìm thấy 13 nghiên cứu có liên quan đến viêm phổi ở trẻ em, thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 Trong đó, có 5 nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng [4] ,[5] ,[21], [23], [25] Bốn nghiên cứu về đặc điểm và tác nhân nhiễm trùng bệnh viện nói chung [10], [15], [17], [24], bốn nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện [11], [16], [19], [22] Các nghiên cứu khảo sát về đặc điểm vi sinh của nhiễm trùng bệnh viện nói chung và viêm phổi bệnh viện nói riêng đều cho thấy tác nhân vi

sinh thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm, trong đó Acinetobacter spp và Klebsiella spp là 2 tác nhân gây bệnh phổ biến nhất Các tác nhân này đều kháng với nhiều loại

với Oxacillin (87,8%), thấp hơn với Rifamycin (31,4%) và nhạy cảm hoàn toàn với Vancomycin Nhóm vi khuẩn gram âm đề kháng hầu hết nhóm kháng sinh β lactam (≥70%), đề kháng thấp hơn đối với Ceftazidim, Timentine, Imipenem và Polymycin B (49,8%,49,1%, 25,8% và 17,5%) [11]

1.7.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Trong nghiên cứu SENTRY thực hiện từ năm 1997 – 2008 trên bệnh nhân viêm phổi

bệnh viện, 6 tác nhân gây bệnh nhiều nhất bao gồm: Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli, Acinetobacters spp Và Enterobacter spp Các tác nhân này chiếm tỉ lệ khoảng 80% trong số các tác nhân gây

bệnh 6 tác nhân gây bệnh này cũng chiếm 75.8% các truờng hợp viêm phổi bệnh viện

ở châu Âu và 85.4% các truờng hợp ở khu vực Mỹ Latinh [74]

Một tổng quan về viêm phổi bệnh viện ở các quốc gia châu Á năm 2008, cũng cho thấy

6 tác nhân trên là những tác nhân chính gây viêm phổi bệnh viện Tỉ lệ của các loại tác nhân thay đổi tùy theo từng quốc gia Tại Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan và

Philippin Pseudomonas spp là tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất Trong khi đó tại Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan và Malaysia Acinetobacter spp mới là tác nhân chủ yếu Đặc biệt ở Pakistan, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanii chiếm tới 58.5% các

trường hợp [46]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả loạt ca

2.2 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.4.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Bệnh nhi thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau

Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi lúc nhập viện (Xquang không có tổn thương) và được chẩn đoán viêm phổi từ sau 48 giờ nhập viện với các đặc điểm sau:

o Xquang: có tổn thương mới hoặc tiến triển

o Đối với trẻ ≤ 1 tuổi: ít nhất 3 trong 7 tiêu chuẩn sau:

· Giảm độ bão hoà oxy

cầu chuyển trái (Band neutrophil ≥ 10%)

· Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng số lượng đàm

· Ngưng thở hoặc thở nhanh hoặc phập phồng cánh mũi, thở rên, co lõm ngực

· Khò khè, có ran phổi

· Ho

· Nhịp tim chậm < 100 l/p hoặc tim nhanh > 170 l/p

o Đối với trẻ từ 1 – 12 tuổi: có 3 trong 6 tiêu chuẩn sau:

C

· Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng số lượng đàm

· Ho nhiều hơn hoăc khó thở, ngưng thở, thở nhanh

· Ran ở phổi

· Giảm độ bão hòa Oxy

hoặc

và 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

· Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng số lượng đàm

· Ho nhiều hơn hoăc khó thở, thở nhanh

· Ran ở phổi

· Sự trao đổi khí của phổi xấu hơn (PaO2/FiO2 <240)

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

· Những trường hợp NTA không thoả tiêu chuẩn: ≤ 10 tế bào biểu mô lát và ≥ 25

tế bào bạch cầu đa nhân dưới quang trường có độ phóng đại thấp (độ phóng đại x100, vật kính x10) [59]

2.5 KIỂM SOÁT SAI LỆCH

Sai lệch chọn lựa

Quy trình lấy mẫu xét nghiệm

- Mẫu 1: được gửi ngay xuống khoa Vi sinh bệnh viện Nhi đồng 2 để làm xét nghiệm soi, nhuộm Gram, cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Mẫu 2: được cho vào ống lưu trữ và gửi qua phòng khám Nam khoa làm xét nghiệm PCR tìm 27 tác nhân gây bệnh gồm có: 12 tác nhân vi khuẩn điển hình:

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes,

Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii; 7 tác nhân

vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma khác, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia psittaci, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Legionella pneumophila; 8 tác nhân siêu vi: Adenovirus, Respiratory syncytial virus, Influenze virus A, Parainfluenza virus

1, Parainfluenza virus 2, Parainfluenza virus 3, Human metapneumovirus

- Kết quả NTA trả về từ khoa Vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 gồm các thông tin sau: số lượng tế bào biểu mô, số lượng bạch cầu, điểm Barlett tổng cộng và tùy loại vi khuẩn sẽ đánh giá ESBL (+/-), MRSA (+/-), beta lactamase

- Liên hệ khoa Vi sinh bệnh viện Nhi đồng 2 sau 1 ngày gửi mẫu để biết sớm kết quả soi và nhuộm Gram của mẫu NTA Nếu mẫu không đạt tiêu chuẩn ≤ 10 tế bào biểu mô lát và ≥ 25 tế bào bạch cầu đa nhân sẽ lấy lại mẫu NTA khác Nếu kết quả NTA lần 2 không đạt sẽ loại khỏi mẫu nghiên cứu

- Cách lấy mẫu NTA: [27]

, tránh đầu ngửa quá mức Trẻ nhũ nhi < 12 tháng: chọn catheter số 6Fr, áp lực hút 80 – 100 mmHg; trẻ ≥ 12 tháng: chọn catheter 8Fr, áp lực hút 100 – 120 mmHg Ước lượng chiều dài đoạn catheter cần đưa vào, thường > d (d = 3 cm + khoảng cách

đo từ lỗ mũi đến lỗ tai ngoài) Nối dụng cụ lấy NTA vào máy hút Kiểm tra máy hút Chỉnh áp lực hút thích hợp Chưa mở máy hút, đưa catheter vào một cách nhẹ nhàng trong thì hít vào sẽ giúp đưa catheter qua nắp thanh môn vào khí quản Khi catheter đến góc carina sẽ cảm thấy sự đề kháng hoặc khi trẻ có phản

xạ ho sặc, hơi rút nhẹ catheter ra khoảng 0,5 – 1 cm và mở máy hút ngay Chú ý: không giữ nút hút quá 5 giây Khi rút catheter ra khỏi mũi, hút tráng catheter với nước muối sinh lý vô trùng Lăp lại 2 lần cho mỗi bên mũi, thực hiện cả 2 bên

mũi để đảm bảo lấy đủ 3 ml dịch hút khí quản Dùng bơm tiêm vô trùng rút 1,5

ml dịch hút cho vào ống lưu trữ để gửi xét nghiệm (đảm bảo có đàm trong phần rút) Phần còn lại gửi xuống khoa Vi sinh bệnh viện Nhi đồng 2

- Mẫu 1: được gửi ngay xuống khoa Vi sinh bệnh viện Nhi đồng 2 để làm xét nghiệm soi, nhuộm Gram, cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Mẫu 2: được cho vào ống lưu trữ và gửi qua phòng khám Nam khoa làm xét nghiệm PCR tìm 27 tác nhân gây bệnh

2.7 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các dữ liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

Các biến số định tính sẽ được tính tần số và tỉ lệ phần trăm

Các biến số định lượng sẽ được tính trung bình và độ lệch chuẩn

2.8 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng

Xquang phổi, NTA, dịch màng phổi (nếu có), khí máu động mạch (nếu suy hô hấp)

NTA thỏa tiêu chuẩn:

≤ 10 tế bào biểu mô lát và ≥ 25

tế bào bạch cầu đa nhân dưới quang trường có độ phóng đại thấp

Mẫu 1:

Gửi xuống khoa Vi sinh bệnh viện

Nhi đồng 2 làm xét nghiệm soi,

nhuộm Gram, cấy tìm vi khuẩn và

làm kháng sinh đồ

Mẫu 2:

Gửi qua phòng khám Nam khoa làm xét nghiệm PCR tìm tác nhân gây bệnh

Các biện pháp điều trị và

kết quả

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Mục tiêu

3

Mục tiêu 4