Phác đồ điều trị HAP (ATS/IDSA 2016)
Yếu Tố
Nhóm 3
Nhóm 1 Nhóm 2
Nguy cơ tử vong cao Nguy cơ nhiễm MRSA
Nguy cơ nhiễm GR [-]
1. Đã sử dụng KS đường tiêm truyền trong 90 ngày trước đó.
2. Điều trị tại đơn vị có tỉ lệ lưu hành MRSA/SA phân lập được không rõ hoặc >20%
3. Nhiễm MRSA trước đó (cấy hoặc phương pháp khác)
1. Đã sử dụng kháng sinh đường truyền trong 90 ngày trước đó
2. Bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc (GPQ hoặc xơ nang)
3. Mẫu bệnh phẩm với trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế
1. Viêm phổi có thở máy 2. Sốc nhiễm khuẩn
Nguy cơ tử vong cao Nguy cơ nhiễm MRSA Nguy cơ nhiễm Gram âm
Andre C. Kalil et. al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51
Andre C. Kalil et. al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51
Không nguy cơ tử vong và không nguy cơ nhiễm MRSA
Không nguy cơ tử vong cao nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA
Nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày
trước
Một trong các kháng sinh sau Một trong các kháng sinh sau 2 trong các kháng sinh sau, Tránh sử dụng 2 β-lactams:
Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h HOẶC Cefepime 2 g IV q8h HOẶC Cefepime
HOẶC ceftazidime 2 g IV q8h
HOẶC Cefepime
HOẶC ceftazidime 2 g IV q8h HOẶC Levofloxacin 750 mg IV / HOẶC Ciprofloxacin 400 mg IV q8h
Levofloxacin 750 mg IV / ngày
HOẶC Ciprofloxacin 400 mg IV q8h Levofloxacin 750 mg IV/ ngày HOẶC Imipenem 500 mg IV q6h
Meropenem 1 g IV q8h
HOẶC Imipenem 500 mg IV q6h Meropenem 1 g IV q8h
HOẶC Imipenem 500 mg IV q6h Meropenem 1 g IV q8h HOẶC Aztreonam 2 g IV q8h
HOẶC Amikacin 15–20 mg/kg IV/ ngày Gentamicin 5–7 mg/kg IV/ ngày Tobramycin 5–7 mg/kg IV/ ngày HOẶC Aztreoname 2 g IV q8h
THÊM:
Vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h để đạt nồng độ đáy 15–20 mg/mL (xét liều nạp 25–30 mg/kg × 1 ở BN nặng)
THÊM:
Vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h để đạt nồng độ đáy 15–20 mg/mL (xét liều nạp 25–30 mg/kg × 1 ở BN nặng)
HOẶC Linezolid 600 mg IV q12h HOẶC Linezolid 600 mg IV q12h Nếu bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin, Aztreonam có thể sử dụng thay thế để bao phủ MSSA
Andre C. Kalil et. al., Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 63 : 1 -51
Kháng sinh Gram dương có phổ tác dung trên MRSA
Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas: β-lactam- based
agents
Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas: Non β-lactam- based
agents
Một trong các kháng sinh sau Một trong các kháng sinh sau Một trong các kháng sinh sau
Glycopeptides
Vancomycin 15mg/kg IV q8-q12h
Antipseudomonal penicillins
Piperacillin-tazobactam 4,5g IV q6h
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin 400mg IV q8h Levofloxacin 750mg IV mỗi ngày
Hoặc
Oxazolidinones
Linezolid 600mg IV q12h
Hoặc
Cephalosporins Cefepime 2g IV q8h Ceftazidime 2g IV q8h
Hoặc
Aminoglycosides
Amikacin 15-20 mg/kg IV hoặc Gentamicin 5-7 mg/kg IV hoặc Tobramycin 5-7 mg/kg mỗi ngày
Hoặc
Carbapenems
Imipenem 500mg IV q6h hoặc Meropenem 1g IV q8h
Hoặc Polymyxin
Colistin 5mg/kg IV x 1 lần (liều tải) nối tiếp 2,5 mg x (1,5 x CrCl + 30) IV q12h Polymyxin B 2,5-3 mg/kg/ngày chia thành liều tĩnh mạch mỗi 2 ngày.
Hoặc
Monobactam
Aztreonam 2g IV q8h
Chọn lựa kháng sinh theo vi khuẩn được phân lập
MRSA
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Enterobacteriacea (K.pneumoniae)
tiết men kháng betalactam phổ rộng (ESBL), carbapenemase
Piperacillin/tazobactam +
ciprofloxacin, hoặc amikacin + imipenem, meropenem hoặc antipseudomonal cephalosporin.
carbapenems, sulbactam,
tigecycline, colistin (VK G(-) kháng carbapenems),
Linezolid, Teicoplanin, Tigecycline
Ertapenam
Tigecycline+Meropenem?
Hospital Acquired Aspiration Pneumonia
Pseudomonas aeruginosa Piperacillin / tazobactam Ceftazidime Cefepime Ceftobiprole Carbapenems Aztreonam Ciprofloxacin
± aminoglycoside
GPC/MRSA
• Vancomycin
• Ticoplanin
• Telavancin
• Daptomycin
• Linezolid
• Qunupristin/Dalfopist in
• Tigecycline
• Clindamycin
Enterobacteriacae
• Amoxicillin/clavulan ate
• Piperacillin/tazobacta m
• Third- and
fourth-generation cephalosporins
• Carbapenems
• Fluoroquinolones
• Tigecycline
Anaerobes
• Metronidazole
• Clindamycin
• Amoxicillin / clavulanate
• Piperacillin / tazobactam
• Cefoxitin
• Carbapenems
• Moxifloxacin
• Tigecycline
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
❑ Thông thường: 7 ngày nếu đáp ứng tốt, nếu không do PA/AB.
❑ Sau 14 ngày: tạo khúm vi khuẩn mới gây tái phát (PA/Enterobacteriacea).
❑ Sau 72 giờ: Liệu pháp xuống thang (de-escalation) khi đáp ứng tốt (KS phổ hẹp dựa theo kết quả cấy và KSĐ).
Phân tích thất bại điều trị
SAI TÁC NHÂN VI SIH Tác nhân kháng thuốc:
(Bacteria, Mycobacteria, Virus, Fungus) Điều trị KS không thích hợp
SAI CHẨN ĐOÁN Xẹp phổi
Thuyên tắc phổi ARDS
Xuất huyết phổi Bệnh lý nền Ung thư BIẾN CHỨNG
Áp xe phổi, mủ màng phổi
Viêm đại tràng do Clostridium Difficile Nhiễm trùng tiềm ẩn (Occult Infection)
Sốt do thuốc (KS)
Khởi đầu tiêm truyền TM, KS kinh nghiệm liều của người trưởng
thành cho HAP bao gồm VAP, HCAP ở bệnh nhân khởi phát muộn hoặc có Yếu tố
nguy cơ đề kháng kháng sinh
•↵* Liều cho người có chức năng gan, thận
bình thường.
•↵† Trough levels for gentamicin and tobramycin: nên dưới 1
μg/ml, amikacin: < 4–5 μg/ml.
•↵‡ Trough levels for vancomycin trong khoảng 15–20 μg/ml.
Antibiotic Dosage*
Antipseudomonal cephalosporin
Cefepime 1–2 g every 8–12 h
Ceftazidime 2 g every 8 h
Carbepenems
Imipenem 500 mg every 6 h or 1 g every 8 h
Meropenem 1 g every 8 h
β-Lactam/β-lactamase inhibitor
Piperacillin–tazobactam 4.5 g every 6 h
Aminoglycosides
Gentamicin 7 mg/kg per d†
Tobramycin 7 mg/kg per d†
Amikacin 20 mg/kg per d†
Antipseudomonal quinolones
Levofloxacin 750 mg every d
Ciprofloxacin 400 mg every 8 h
Vancomycin 15 mg/kg every 12 h‡
Linezolid 600 mg every 12 h
Dự phòng Viêm phổi bệnh viện