Tóm tắt những kết luận mới của luận án: Nghiên cứu trên 193 trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi mắc viêm phổi phế cầu điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An cho thấy: Tỷ lệ trẻ viêm phổi phế cầu được chamẹ cho nhập viện trong vòng 3 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh là 61,14%; Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là ho, sốt và có tiếng ran ẩm với tỷ lệ tương ứng là 98,45%, 77,72% và 93,26%. Tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng là 19,17%. Tỷ lệ tăng CRP là 56,48%. Hình ảnh tổn thương viêm phế quản phổi trên Xquang là 89,64%. Tám type huyết thanh khác nhau của phế cầu đã được xác định có mặt tại Nghệ An. Trong đó, 19F, 23F và 19A là phổ biến nhất. Type huyết thanh 19A với tỷ lệ nhiễm cao là một đặc điểm cần được chú ý. Tỷ lệ chủng phế cầu nhạy cảm với Levofloxacin 98,45%, Moxifloxacin 99,48%, Chlorampenicol 96,89%, Rifamicin 100%. Tình trạng phế cầu kháng kháng sinh nhóm macrolid cao (> 98%). Dưới 5% các chủng phế cầu kháng với linezolid, levofloxacin, vancomycin, rifampicin, chloramphenicol và moxifloxacin. Tất cả các type huyết thanh của phế cầu có tỷ lệ kháng cao với clarithromycin, azithromycin, erythromycin, cotrimoxazole và clindamycin. Tần suất mang các gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh nhóm macrolide của các chủng phế cầu lần lượt là 92,1% và 57,9%. Trong đó tần suất mang ít nhất 1 trong 2 gen là 95,2%; tần suất mang đồng thời 2 gen là 54,8%. Số ngày điều trị trung bình là 8,46 ± 4,12. Khỏi bệnh hoàn toàn là 68,91%, đỡ là 31,09 và không có trường hợp nào tử vong. 2 yếu tố sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và viêm phổi mức độ nặng ảnh hướng tới kết quả điều trị viêm phổi phế cầu ở trẻ.
Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu
Chẩn đoán viêm phổi do phế cầu dựa vào triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, khó thở và hình ảnh X-quang cho thấy tổn thương nhu mô phổi cùng với bằng chứng tìm thấy phế cầu Đánh giá mức độ nặng của bệnh là cần thiết để tiên lượng tình trạng bệnh Tất cả trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi được coi là nhiễm khuẩn nặng do diễn biến nhanh, dễ dẫn đến suy hô hấp và tỷ lệ tử vong cao Đối với trẻ từ 2 tháng đến 59 tháng tuổi, việc phân loại được thực hiện theo Bảng 1.1.
1.2 Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu
Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae, phế cầu) là một loại cầu khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, thường xuất hiện theo từng đôi hoặc chuỗi.
1.2.1 Lịch sử nghiên cứu phế cầu
- Vi khuẩn phế cầu được Louis Pasteur phân lập lần đầu tiên vào năm
1881 từ nước bọt của bệnh nhân mắc bệnh dại [62]
Vào năm 1883, Friedlander và Talamon đã mô tả lần đầu tiên mối liên quan giữa phế cầu khuẩn và viêm phổi thùy Trước sự phát triển của nhuộm Gram vào năm 1884, viêm phổi do phế cầu khuẩn thường bị nhầm lẫn với các loại viêm phổi khác.
Phế cầu đã được Netter phát hiện là nguyên nhân gây viêm màng não cấp vào năm 1909, khi ông quan sát thấy hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương ở những bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi nặng.
Từ năm 1915 đến 1945, đã có những nghiên cứu về cấu trúc hóa học và tính kháng nguyên của polysacarit dạng phế cầu, cùng với mối liên hệ của chúng với độc lực và vai trò của polysacarit vi khuẩn trong các bệnh ở người.
- Năm 1940, hơn 80 type huyết thanh của phế cầu khuẩn được mô tả [62]
1.2.2 Đặc điểm sinh lý, miễn dịch
Trên tiêu bản nhuộm, Streptococcus pneumoniae có hình dạng giống ngọn nến, thường xếp thành từng đôi với hai đầu tròn quay vào nhau Tuy nhiên, trong bệnh phẩm đờm hoặc mủ, vi khuẩn có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc xếp thành chuỗi ngắn, dễ gây nhầm lẫn với liên cầu Phế cầu bắt màu Gram dương, không có lông, không di động và không sinh bào tử Trong môi trường giàu albumin, vi khuẩn này có khả năng sinh vỏ.
- Đặc điểm vi sinh vật học
S pneumoniae là vi khuẩn hiếu khí, phát triển tốt trong môi trường giàu dinh dưỡng như thạch máu, với điều kiện khí trường 5-10% CO2, nhiệt độ 37 °C và pH 7-7.8 Hai gen pca và folC chịu trách nhiệm cho khả năng phát triển của phế cầu khuẩn trong không khí Sau 24 giờ nuôi cấy trên thạch máu, phế cầu tạo khuẩn lạc nhỏ giống như hạt sương, kích thước 1-1,5mm, có bề mặt nhẵn, bờ tròn đều, với đỉnh nhọn ở giữa và quầng tan máu α xung quanh Khuẩn lạc được phân loại thành 2 nhóm.
Dạng S: Khuẩn lạc tròn, đường kính 1mm, mặt bóng, đỉnh nhọn Đây là hình ảnh đặc trưng của phế cầu có vỏ và có khả năng gây bệnh [60], [61] Sau 24
- 48 giờ, khuẩn lạc to ra, đường kính có thể tới 3mm, dẹt và lõm ở giữa [62]
Dạng R: bờ không đều, mặt gồ ghề, khô Ở dạng này, phế cầu không có vỏ và không có khả năng gây bệnh [60]
Trong môi trường nuôi cấy lỏng, vi khuẩn phát triển gây đục nhẹ và tạo lắng cặn Tuy nhiên, sau 24 giờ, dung dịch nuôi cấy sẽ trở nên trong suốt do hiện tượng vi khuẩn tự tan.
Sự phát triển của phế cầu không bị ảnh hưởng bởi gentamycin ở nồng độ dưới 5 µg/ml, nhưng lại rất nhạy cảm và dễ bị ức chế bởi optochin Đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn đoán phế cầu gây bệnh ở phổi và phân biệt với các liên cầu khác.
+ Phế cầu dễ dàng bị tiêu diệt bởi các hóa chất sát khuẩn thông thường và nhiệt độ Ở 60 o C, phế cầu bị tiêu diệt sau 30 phút [64]
Vi khuẩn phế cầu dễ bị ly giải bởi một số chất hóa học, đặc biệt là khi tiếp xúc với các tác nhân bề mặt như mật bò hoặc deoxycholate Cụ thể, việc thêm 10% mật bò hoặc 2% deoxycholate vào môi trường cấy phế cầu sẽ dẫn đến hiện tượng ly giải nhanh chóng của vi khuẩn trong vài phút.
Để xác định chính xác S pneumoniae từ môi trường nuôi cấy, cần dựa vào các đặc điểm hình thái và ba đặc điểm khác: test catalase âm tính, nhạy cảm với optochin, và khả năng bị hòa tan trong muối mật.
Phế cầu có hai loại kháng nguyên chính là kháng nguyên thân M (protein) và kháng nguyên vỏ (polysaccharid), trong đó kháng nguyên vỏ đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng sinh miễn dịch, phân loại type huyết thanh và chẩn đoán Đây cũng là yếu tố độc lực của phế cầu, giúp nó chống lại tác dụng của thực bào Hiện nay, đã xác định hơn 90 type huyết thanh khác nhau của phế cầu, với các type huyết thanh 1, 4, 6A/6B, 7F, 9V, 14, 15B/15C, 18C, 19F, 19A, và 23F là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng xâm lấn ở những khu vực chưa tiêm vắc xin Trong tương lai, sẽ có thêm nhiều type huyết thanh khác của phế cầu được phát hiện.
Độc lực của S pneumoniae phụ thuộc vào độ dày của lớp vỏ ở từng chủng và týp huyết thanh cụ thể Khả năng gây bệnh của phế cầu khác nhau giữa các týp huyết thanh vỏ polysaccharide (CPS), điều này có thể phản ánh khả năng chống thực bào và sự khác biệt trong khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch dịch thể của phế cầu.
Hình 1.1 Yếu tố độc lực của S pneumoniae [68]
Lớp vỏ của S pneumoniae là yếu tố độc lực chính, với các chủng có vỏ cho thấy độc lực gấp ít nhất 10 lần so với chủng không vỏ Sự khác biệt về kiểu CPS giữa các thể đột biến và thể tự nhiên là nguyên nhân chính dẫn đến sự thay đổi độc lực Cấu trúc hóa học và độ dày của lớp vỏ ảnh hưởng đến khả năng tồn tại trong hệ tuần hoàn và khả năng gây bệnh xâm lấn của các týp huyết thanh Những khác biệt này có thể liên quan đến việc hoạt hóa các con đường bổ trợ, sự tích lũy và suy thoái của các thành phần bổ thể, cũng như khả năng chống thực bào và đáp ứng kháng thể.
Lớp vỏ polysaccharide của phế cầu, dày khoảng 200-400 nm, chủ yếu gắn với lớp peptidoglycan của tế bào qua các liên kết hóa trị, ngoại trừ týp huyết thanh 3 và 37 Hơn 90 kiểu CPS đã được xác định, tương ứng với hơn 90 type huyết thanh Ở trẻ em, một số type huyết thanh như 6A, 14, 19F và 23F chiếm 60% các ca nhiễm khuẩn phế cầu Độc lực của S pneumoniae liên quan đến độ dày của lớp vỏ và type huyết thanh của từng chủng Hơn 80% trường hợp nhiễm trùng xâm lấn ở trẻ em do các type huyết thanh 1, 4, 6A/B, 7F, 9V, 14, 15B/C, 18C, 19F, 19A và 23F gây ra, đặc biệt là ở trẻ chưa tiêm vắc xin, phản ánh khả năng chống thực bào và sự khác biệt trong đáp ứng miễn dịch của phế cầu.
Chẩn đoán nhiễm phế cầu
Triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chỉ số viêm và X-quang phổi có thể giúp chẩn đoán viêm phổi, nhưng không xác định được nguyên nhân do phế cầu Trong khi đó, các xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử lại cho phép xác định sự hiện diện của phế cầu trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân.
Tùy theo thể bệnh, bệnh phẩm có thể là: Dịch họng, dịch tiết ở mũi xoang, dịch tỵ hầu, đờm, máu, mủ, dịch não tủy… [60], [61]
1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm phế cầu
Chẩn đoán trực tiếp bệnh phẩm thông qua nhuộm Gram giúp quan sát đặc điểm hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn Ngoài ra, nhuộm xanh methylen cũng có thể được sử dụng để quan sát vỏ vi khuẩn, từ đó định hướng cho các phân tích tiếp theo.
Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm nghi ngờ trên môi trường thạch mỏu cú gentamycin (5 àg/ml) ở 37 độ C trong điều kiện 5-10% CO2 Nếu có sự phát triển của khuẩn lạc nghi ngờ, tiến hành nhuộm Gram, thử nghiệm catalase, optochin và thử nghiệm tan muối mật để xác định phế cầu.
Kỹ thuật khuếch đại gen PCR là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán các bệnh phẩm như dịch màng phổi, dịch não tủy và máu Phương pháp này có khả năng phát hiện nhiễm phế cầu ngay cả khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, trong khi các phương pháp soi tươi và nuôi cấy thường cho kết quả âm tính.
Điều trị viêm phổi do phế cầu
Nguyên tắc chính trong điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em bao gồm: điều trị chống suy hô hấp, điều trị chống nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng và các rối loạn khác, cũng như điều trị biến chứng nếu có.
Điều trị chống suy hô hấp cần thực hiện tại phòng cấp cứu với việc theo dõi sát mạch, nhịp thở, SaO2, PaO2, PaCO2 Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế vai cao, đầu nghiêng một bên, và nới rộng quần áo để dễ thở Khai thông đường thở và cung cấp oxy hoặc hỗ trợ hô hấp khi cần thiết Chỉ truyền dịch khi có sốt cao, và trong trường hợp ngừng thở, cần đặt nội khí quản và hỗ trợ hô hấp Đối với điều trị chống rối loạn thân nhiệt, cần hạ sốt cho trẻ khi nhiệt độ trên 38,5 °C bằng Paracetamol 10-15 mg/kg/lần, cách mỗi 6 giờ Trẻ nên nằm trong phòng thoáng khí và được lau người bằng nước ấm Cần chú ý không hạ nhiệt độ quá thấp, đặc biệt ở trẻ nhỏ, và thực hiện ủ ấm, cho trẻ ăn đủ để tránh hạ đường huyết.
1.4.2.3 Điều trị chống nhiễm khuẩn
Hướng dẫn cho bố mẹ cách chăm sóc trẻ tại nhà bao gồm việc cho trẻ uống thuốc đúng cách, nuôi dưỡng hợp lý, làm thông thoáng mũi cho trẻ, và theo dõi để phát hiện kịp thời các trường hợp nặng nhằm đưa trẻ đến khám lại ngay.
Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc
- Amoxicilin - clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần, dùng trong 5 ngày
- Nếu dị ứng với Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin
Trẻ trên 5 tuổi [81]: Lựa chọn ban đầu
- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc
Amoxicilin - clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần, sử dụng trong 5 ngày là phác đồ điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình Kháng sinh lựa chọn ban đầu cho tình trạng này là nhóm Macrolide, với các thuốc phù hợp được khuyến nghị.
- Erythromycin 40mg/kg/ 24 giờ, chia 3 lần uống lúc đói hoặc
- Clarythromycin 15mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần lúc đói hoặc
- Azithromycin 10mg/kg/24 giờ, uống 1 lần trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ Thời gian điều trị 7 - 10 ngày, Azithromycin có thể điều trị 5 ngày
Trẻ em bị viêm phổi nặng cần được điều trị nội trú theo hướng dẫn của Bộ Y tế Trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh ban đầu nên thuộc nhóm Penicilline A kết hợp với một thuốc thuộc nhóm Aminosid.
- Ampicillin 200 mg/kg/ngày, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc
- Amoxicillin - clavulanic 90mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ
- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần
- Có thể thay bằng amikacin 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp
- Ceftriaxon 80mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim
100 - 200 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu
Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày, và thời gian điều trị phụ thuộc vào việc bệnh nhân đến sớm hay muộn, điều trị đúng cách hay không, cũng như tình trạng bệnh nặng hay nhẹ Hiện nay, việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn đang dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng.
Mức độ kháng thuốc ngày càng gia tăng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị Để đạt hiệu quả điều trị và ngăn ngừa kháng thuốc, cần tuân thủ chẩn đoán vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ và nguyên tắc điều trị Việc lựa chọn kháng sinh cho viêm phổi phế cầu cần dựa vào MIC sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ Mục tiêu điều trị là giảm sốt sau 24 đến 48 giờ, ho có thể hết trong một tuần nhưng có thể kéo dài hơn; nếu sốt không cải thiện, cần xem xét lại chẩn đoán Cuối đợt điều trị, cần đánh giá lại X-quang phổi để xác định tình trạng bệnh đã khỏi hay chỉ ổn định.
Trong quá trình điều trị, việc theo dõi diễn biến bệnh là rất quan trọng Sau 48 giờ, nếu tình trạng bệnh tiến triển thuận lợi với trẻ ăn uống tốt hơn, giảm sốt, thở chậm hơn và độ bảo hòa oxy tăng lên, đồng thời các xét nghiệm bạch cầu, CRP hay PCT cải thiện, thì có thể yên tâm Ngược lại, nếu bệnh nặng hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ, cần thực hiện chụp X-quang phổi để phát hiện các biến chứng như tổn thương phổi lan rộng, tràn dịch màng phổi hay áp xe phổi Khi có kết quả kháng sinh đồ, cần sử dụng kháng sinh theo chỉ định để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong viêm phổi phế cầu Phương án điều trị Đường dùng Liều dụng
Phế cầu cú MIC với penicillin ≤ 2 àg/ml
Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân
Ampicillin 150- 200 mg/kg/ngày hoặc Penicillin 200000- 250000 đơn vị /kg/ngày Đường uống Amoxicillin 90 mg/kg/ngày Điều trị thay thế Đường toàn thân
Ceftriaxon 50-100mg/ kg/ ngày hoặc Cefotaxim 150mg/ kg/ ngày hoặc clindamycin 40 mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày Đường uống
Cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, uống levofloxacin 16-20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi, tối đa
750 mg/ngày, hoặc uống Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ngày với trẻ ≥ 12 tuổi
Phế cầu cú MIC với penicillin ≥ 4 àg/ml
Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày Đường uống
Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi có thể uống Levofloxacin với liều 16-20 mg/kg/ngày, tối đa 750 mg/ngày Đối với trẻ dưới 12 tuổi, liều Linezolid là 30 mg/kg/ngày, trong khi trẻ từ 12 tuổi trở lên uống 20 mg/kg/ngày Đây là phương pháp điều trị thay thế qua đường toàn thân.
Ampicillin 300-400mg/kg/ngày, Levofloxacin 16-
20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi, tối đa
750mg/ngày), hoặc Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ngày với trẻ từ 12 tuổi hoặc Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày Đường uống Uống Clindamycin 30-40 mg/kg/ngày
1.4.2.4 Điều trị triệu chứng và các rối loạn khác Ðảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ dịch: Do trẻ viêm phổi thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch Nếu có hội chứng SiADH thì cần phải hạn chế dịch Ðiều chỉnh rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm [19], [25]
1.4.2.5 Điều trị trẻ viêm phổi nặng [19]
Để phòng và điều trị suy hô hấp ở trẻ, cần theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ một cách chặt chẽ Những trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cần được nhập viện cấp cứu kịp thời, áp dụng các biện pháp thông thoáng đường thở và liệu pháp oxy để đảm bảo an toàn cho trẻ.
Kháng sinh liệu pháp: kháng sinh ban đầu là thuốc thuộc nhóm Penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm Aminoglycosid Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày
Chăm sóc và điều trị triệu chứng: Chống rối loạn thân nhiệt: hạ sốt, chống hạ nhiệt độ; Cung cấp đầy đủ năng lượng, dinh dưỡng và nước.
Vấn đề kháng thuốc và một số gen liên quan đến kháng thuốc ở
1.5.1 Đặc điểm kháng thuốc của phế cầu
Sử dụng kháng sinh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt cho nhiễm trùng đường hô hấp, rất phổ biến nhưng cũng dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ở vi sinh vật gây bệnh Tình trạng này gây ra tổn thất nặng nề cho kinh tế và xã hội, với hơn 2 triệu ca nhiễm trùng và 23.000 ca tử vong hàng năm tại Hoa Kỳ, cùng chi phí trực tiếp 20 tỷ đô la Mỹ và thiệt hại gián tiếp 35 tỷ đô la Mỹ Tại châu Âu, khoảng 25.000 ca tử vong mỗi năm cũng liên quan đến vi khuẩn kháng kháng sinh, với chi phí 1,5 tỷ đô la.
Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở phế cầu đang gia tăng trên toàn cầu, trở thành yếu tố dự báo quan trọng liên quan đến diễn biến bệnh và tỷ lệ tử vong Trong vài thập niên qua, tình trạng này đã trở nên đáng báo động, đặc biệt là hiện tượng đa kháng thuốc tại khu vực châu Á Do đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh do phế cầu, đặc biệt là các kháng sinh phổ biến như β-lactam, đang được chú trọng.
Kháng thuốc đang trở thành một mối đe dọa nghiêm trọng tại Hoa Kỳ, với ước tính 1,2 triệu ca nhiễm trùng mỗi năm do các chủng S pneumoniae kháng thuốc, dẫn đến hơn 7000 ca tử vong, mặc dù đã có sự can thiệp của kháng sinh và vắc xin ngừa phế cầu khuẩn Do đó, việc hiểu rõ tình trạng và cơ chế kháng thuốc là rất quan trọng để xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hiệu quả trong điều trị các bệnh do phế cầu khuẩn.
- Kháng kháng sinh nhóm penicillin
Nhóm β-lactam, bao gồm Penicillin, là các kháng sinh quan trọng trong điều trị phế cầu Từ năm 1967, trường hợp phế cầu kháng Penicillin đầu tiên được ghi nhận tại Australia, cho thấy sự kháng thuốc không chỉ xảy ra ở bệnh nhân đã điều trị bằng kháng sinh này Lạm dụng kháng sinh nhóm β-lactam đã dẫn đến gia tăng tình trạng kháng Penicillin Hiện nay, tình trạng kháng với các kháng sinh nhóm β-lactam ngày càng phổ biến, đặc biệt ở các chủng phế cầu như 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, và 23F Sự ra đời của các vắc-xin phế cầu cộng hợp 7 và 13 (PCV7 và PCV13) đã góp phần thay đổi mô hình kháng thuốc.
Tỷ lệ mắc các chủng phế cầu không nhạy với Penicillin (PNSP) khác nhau giữa các quốc gia không có vắc xin phế cầu trong chương trình tiêm chủng quốc gia Ở châu Á, tỷ lệ PNSP trong giai đoạn 2000-2001 dao động từ 7,8% đến 92% Tại khu vực nam và đông Địa Trung Hải, tỷ lệ PNSP chung là 25% trong các năm 2003-2005 Ở 10 nước Mỹ Latinh, tỷ lệ mắc PNSP là 30,5% ở viêm màng não và 38,8% ở viêm phổi trong giai đoạn 2000-2007 Tại Đông Phi, tỷ lệ PNSP đã tăng đáng kể từ 31% vào năm 2013 lên 53% vào năm 2015 Tuy nhiên, không có chủng nào được phát hiện kháng hoàn toàn với Penicillin.
- Kháng kháng sinh nhóm Macrolide
Macrolide là nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị viêm phổi cộng đồng và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác nhờ khả năng dung nạp tốt và phổ tác dụng rộng Các thuốc mới như Clarithromycin và azithromycin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm phổi cộng đồng, hoặc kết hợp với kháng sinh nhóm β-lactam cho bệnh nhân nội trú Tuy nhiên, tình trạng kháng Macrolide ngày càng gia tăng ở phế cầu khuẩn gây ra lo ngại về hiệu quả của nhóm kháng sinh này trong điều trị Tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu ở một số khu vực trên thế giới được tóm tắt trong Bảng 1.4.
Bảng 1.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu ở một số khu vực trên thế giới
Châu lục Khu vực Thời gian Tỷ lệ kháng macrolide
Châu Á Đông Á 2000–2020 89,6 (56,6 – 100) Đông Nam Á 2008–2009 49,9 (5,3 – 82,9) Nam Á 2008–2013 48,2 (17,4 – 79,0) Tây Á 2003–2016 42,4 (14,0 – 67,7)
Từ năm 1995 đến 2016, tỷ lệ kháng Macrolide ở Đông Âu đạt 25,2% (4,1 – 49,1), trong khi Bắc Âu ghi nhận 5,7% (0,3 – 24,2) từ 1996 đến 2018 Nam Âu có tỷ lệ 21,4% (6,1 – 49,4) từ 1997 đến 2019, và Tây Âu là 21,3% (2,9 – 53,1) trong giai đoạn 1992–2016 Tại Châu Đại Dương, Australia có tỷ lệ kháng 20,4% (13,0–31,0) từ 1999 đến 2017 Nhiều nghiên cứu cho thấy xu hướng kháng Macrolide khác nhau ở châu Âu; ví dụ, ở Bulgaria, tỷ lệ kháng ổn định ở mức 18,9% (1995–2005) và 19,0% (2006–2010), nhưng đã tăng lên 43,9% trong giai đoạn 2011–2016 Ngược lại, Hungary ghi nhận sự giảm tỷ lệ kháng từ 43,6% (2003–2004) xuống 25,3% (2015–2016).
Tần suất kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu đã có sự khác biệt rõ rệt ở Bắc Mỹ Trước khi triển khai vắc xin PCV7, tỷ lệ kháng Macrolide tại Argentina là 12,1% Nghiên cứu của Zintgraff và CS (2022) cho thấy tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm nhập ở trẻ đã tăng từ 20,4% trong giai đoạn 2006–2008 lên 35,2% trong giai đoạn 2017–2018 Tương tự, tại Bogota, Colombia, tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm lấn ở trẻ cũng tăng từ 4,8% trong năm 2008–2011 lên 35,2% trong năm 2014–2019.
Phế cầu kháng các kháng sinh nhóm Macrolide theo 2 cơ chếliên quan đến sự hiện diện của gen erm(B) và/hoặc mef(A/E) [97], [102]
Cơ chế thứ nhất liên quan đến các gen họ erm (Erythromycin ribosomal methylase), trong đó sự methyl hóa rARN dẫn đến thay đổi cấu hình ribosome, ngăn cản thuốc gắn vào khu vực 23S rRNA (khu vực V) của vi khuẩn, làm cho thuốc không có tác dụng Điều này cũng gây ra tình trạng kháng chéo giữa các kháng sinh Macrolides, Lincosamides và Streptogramin B (MLSB) do quá trình methyl hóa gốc adenine (A2058) tại các vị trí liên kết chồng lấp của ba nhóm kháng sinh.
Cơ chế thứ 2 liên quan đến các gen họ mef, đặc biệt là mef(A), có chức năng tạo ra các kênh bơm thuốc ra khỏi vi khuẩn Cơ chế này ngày càng phổ biến trong các chủng lâm sàng kháng Erythromycin và đã được phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Tỷ lệ các chủng phế cầu không nhạy Erythromycin (Erythromycin non-susceptible pneumococci – ENSP) đã gia tăng ở các quốc gia ít hoặc không sử dụng vắc xin PCV7 trong chương trình tiêm chủng quốc gia Cụ thể, trong giai đoạn 2000-2005, tỷ lệ trẻ em mắc bệnh viêm phổi do các chủng ENSP tăng cao ở Hungary, Phần Lan, Hà Lan và Đức Tuy nhiên, tại Đức, tỷ lệ này đã giảm từ năm 2005 đến 2008 sau khi vắc xin PCV7 được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia vào năm 2006.
Kháng sinh nhóm Macrolide được sử dụng để điều trị bệnh do phế cầu từ những năm 1980-1990, khi tình trạng kháng penicilin trở nên phổ biến Tuy nhiên, điều này đã dẫn đến sự gia tăng kháng Macrolide ở vi khuẩn phế cầu Tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu thay đổi theo khu vực địa lý, dao động từ 10% đến 90%.
- Kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolone
Kháng sinh dòng Fluoroquinolone là lựa chọn thay thế hiệu quả cho điều trị nhiễm khuẩn phế cầu kháng Penicillin Tỷ lệ kháng Fluoroquinolone trong các chủng phế cầu cộng đồng ở châu Âu và Bắc Mỹ là dưới 5%, trong khi ở một số nước châu Á, tỷ lệ này cao hơn một chút, đạt 11,8%.
Một nghiên cứu toàn quốc tại Mỹ đã chỉ ra sự gia tăng tỷ lệ các chủng lâm sàng kháng Fluoroquinolone từ năm 1999 đến năm 2004 Tại Nam Phi, nhiễm phế cầu kháng Fluoroquinolone có liên quan đến lịch sử điều trị bệnh lao và nhiễm trùng bệnh viện Kháng sinh nhóm quinolone ít được sử dụng ở trẻ em do nguy cơ làm tổn thương sụn khớp, dẫn đến tỷ lệ phế cầu kháng các kháng sinh này thấp.
- Vấn đề đa kháng thuốc
Một chủng vi khuẩn được gọi là đa kháng thuốc (multidrug resistance- MDR) khi chủng đó kháng trung gian hoặc kháng ít nhất 3 nhóm kháng sinh
Tại Mỹ, tỷ lệ các chủng phế cầu đa kháng thuốc (MDR) được phân lập từ trẻ em là 22% trong máu và 41,8% từ các nguồn khác không phải máu trong giai đoạn 2003-2004 Ở châu Á, tỷ lệ các chủng phế cầu MDR còn cao hơn, đạt tới 71,4%, và mức độ này có sự khác biệt giữa các quốc gia.
1.5.2 Một số gen liên quan đến kháng thuốc ở phế cầu
Sự đề kháng với các loại kháng sinh khác nhau ở phế cầu xảy ra theo các cơ chế rất khác nhau [62]
- Một số gen liên quan đến kháng kháng sinh nhóm β-lactam của phế cầu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn
2.2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) phân lập ở trẻ có độ tuổi từ
2 đến 60 tháng bị viêm phổi, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ
An trong thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2022
- Chủng chuẩn vi khuẩn Streptococcus pneumoniae ATCC® 49619 được sử dụng làm chủng chuẩn tham chiếu
2.2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh:
Phế cầu được phân lập từ mẫu bệnh phẩm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh được xác định thông qua kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Sản nhi Nghệ An.
Viện công nghệ ADN và phân tích di truyền (GENLAB) là địa điểm giám định phân tử, xác định type huyết thanh và gen erm (B) và mef (A) liên quan đến kháng thuốc Địa chỉ của viện là Tầng 1, Chung cư F5, 112 Trung Kính, Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà Nội.
Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu đối với các loại kháng sinh là rất quan trọng, bao gồm kháng sinh nhóm β-lactam, nhóm quinolon, nhóm macrolide, nhóm cyclin và các kháng sinh khác.
Xác định tần suất xuất hiện các gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu là rất quan trọng Nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin về tần suất mang gen erm(B) và tần suất mang gen mef(A) trong các chủng phế cầu.
2.2.3 Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1 Dụng cụ, vật tư tiêu hao
Túi nhựa, hộp vận chuyển mẫu; Ống eppendorf 1.5ml, 2ml; Giá để ống thủy tinh; Sonde hút vô khuẩn số 8; Bơm tiêm 20ml; Ống chứa bệnh phẩm
Trong nghiên cứu và thí nghiệm, các dụng cụ cần thiết bao gồm găng tay vô trùng, đĩa petri nhựa đường kính 9 cm, và pipet nhựa vô trùng Ngoài ra, giá inox để ống thạch và các đầu côn với kích thước 10, 200 và 1000 µl cũng rất quan trọng Eppendorf loại 1,5 ml, tray thao tác với tube PCR, và giỏ nhựa để eppendorf là những dụng cụ hỗ trợ không thể thiếu Cuối cùng, bút viết kính và bút ghi chép giúp ghi lại các dữ liệu quan trọng trong quá trình thí nghiệm.
Một số hóa chất cơ bản cần thiết bao gồm cồn 70 độ, NaCl 0.9%, bộ nhuộm Gram (Nam Khoa, Việt Nam), môi trường thạch máu (Himedia, Ấn Độ) và môi trường Trypticase soy broth (Merk, Đức) Đối với hóa chất chạy PCR, cần có master Mix 2X (Promega, Mỹ), MgCl2 25mM (Thermo, Mỹ) và nước khử ion (Corning, Mỹ) Ngoài ra, hóa chất điện di bao gồm gel agarose (Serva, Đức), dung dịch TBE 10X (Serva, Đức) và dung dịch Redsafe 20.000X (Intron, Hàn Quốc).
- Card thử nghiệm kháng sinh đồ của 15 loại kháng sinh (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);
- Bộ kít tách chiết DNA tổng số G-spin™ Genomic DNA Extraction Kit (iNtRON Biotechnology, Korea);
- Mồi cho các phản ứng PCR (IDT, Mỹ) và các mồi khuếch đại gen cpsA [114] và 16S [115] của phế cầu:
Bảng 2.4 Các mồi sử dụng khuếch đại gen cpsA và 16S của phế cầu
Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm(bp) cpsA cpsA-F GCA GTA CAG CAG TTT GTT GGA CTG ACC
27F AGA GTT TGA TCC TGG CTC AG
1500 1492R GGT TAC CTT GTT ACG ACT T
+ Mồi xác định sự có mặt của gen erm(B) [116] và gen mef(A) [117]:
Bảng 2.5 Danh sách các mồi sử dụng để xác định sự có mặt của gen erm(B) và gen mef(A) ở phế cầu
Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm (bp) erm(B) ermB-F TGG TAT TCC AAA TGC GTA ATG
745 ermB-R CTG TGG TAT GGC GGG TAA GT mef(A) mefA-F AGT ATC ATT AAT CAC TAG TGC
348 mefA-R TTC TTC TGG TAC TAA AAG TTG
- Các hóa chất cần thiết khác: hóa chất vệ sinh, xử lý phòng thí nghiệm; hóa chất giải trình tự ;
2.2.3.3 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu
- Tủ an toàn sinh học cấp 2 (Nuaire, Hàn Quốc); Tủ ấm thường 35 –
37 o C (Memmert, Đức); Tủ ấm CO2 (Memmert, Đức);
- Kính hiển vi quang học (Zeiss, Đức);
- Hệ thống định danh và kháng sinh đồ VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);
The article highlights essential laboratory equipment, including the cold centrifuge from Eppendorf (Germany), the thermal cycler from Thermo (USA), the gel documentation system from UVP (Canada), the pH meter from Thomas Scientific, the spin down device from Dragon (China), and the vortex mixer from Biosan (Latvia).
- Cân điện tử phân tích (Mettler Toledo, Mỹ);
- Buồng mix PCR (Biosan, Latvia); Bộ điện di (Nuaire, Trung Quốc);
Bộ Pipettman (Eppendorf, Đức); Tủ lạnh âm sâu (Esco, Singapore); Lò vi sóng (Sharp, Trung Quốc); Nồi hấp sấy dụng cụ (Tomy, Nhật)…;
Nghiên cứu thực nghiệm tại phòng thí nghiệm đã xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh và tần suất xuất hiện của một số gen liên quan đến kháng thuốc.
Quá trình triển khai nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ sau:
2.2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh bao gồm 193 chủng vi khuẩn phế cầu được phân lập từ 193 trẻ em khác nhau mắc viêm phổi phế cầu, sau khi được định danh bằng hệ thống VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA).
Nghiên cứu xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide đã được thực hiện trên 126 chủng phế cầu kháng macrolide, được thu thập từ 193 chủng phân lập từ trẻ em mắc viêm phổi phế cầu.
+ Chọn mẫu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh: chọn toàn bộ 193 chủng vi khuẩn phế cầu sau khi được định danh bằng hệ thống VITEK® 2 Compact
Nghiên cứu xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh macrolide đã được thực hiện trên 126 chủng vi khuẩn Những chủng này được phân lập từ trẻ chưa tiêm vắc xin phòng phế cầu và có khả năng kháng lại ít nhất một trong ba loại kháng sinh: Erythromycin, Azithromycin và Clarithromycin.
2.2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1 Kỹ thuật phân lập phế cầu
Bệnh phẩm được nuôi cấy, phân lập theo quy trình của WHO Các bước nuôi cấy, phân lập được tóm tắt như sau:
- Mẫu dịch tị hầu/đờm được lấy bởi bác sĩ chuyên khoa nhi và chuyển tới labo xét nghiệm vi sinh trong vòng 2 giờ để phân lập vi khuẩn
- Tất cả các mẫu bệnh phẩm được ủ trên đĩa thạch chứa 5% máu cừu (Himedia, Ấn Độ) ở 37°C trong tủ nuôi cấy chứa 5% CO2 trong 18-24 giờ
- Những mẫu mọc khuẩn lạc nghi ngờ sẽ được nhuộm gram để kiểm tra hình thái rồi cấy chuyển sang đĩa thạch máu mới trước khi định danh
- Những mẫu chưa mọc vi khuẩn được ủ thêm 24 giờ trước khi kết luận âm tính và loài bỏ
2.2.5.2 Kỹ thuật định danh phế cầu
Để định danh các chủng nghi ngờ là phế cầu khuẩn mọc trên thạch máu, chúng tôi sử dụng phương pháp hình thái học kết hợp với hệ thống VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Định danh bằng sinh học phân tử được thực hiện trên 126 chủng phế cầu từ trẻ chưa tiêm vắc xin và kháng với ít nhất 1 kháng sinh nhóm Macrolide Các chủng này được xác định thông qua phản ứng PCR sử dụng cặp mồi đặc hiệu cpsA-F và cpsA-R (Integrated DNA Technologies, USA), nhằm khuếch đại gen đích cpsA có kích thước 160bp.
Cặp mồi được tham khảo từ các nghiên cứu trước đây [114], [105]
22 chủng ngẫu nhiên đã được giải trình tự gen bằng cặp mồi 27R và 1492R, sau đó được giám định phân tử thông qua việc so sánh với trình tự tham chiếu trên ngân hàng gen Trình tự của các chủng này đã được đăng ký mã số trên ngân hàng gen.
2.2.5.2 Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh
Mức độ nhạy cảm của các chủng phế cầu được xác định với nhiều loại kháng sinh như penicillin, Cefotaxim, Ceftriaxone, Chloramphenicol, Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Clindamycin, Levofloxacin, Linezolid, Moxifloxacin, Rifampicin, Tetracyclin, Vancomycin và Trimethoprim-sulfamethoxazole, sử dụng hệ thống VITEK® 2 Compact theo hướng dẫn của nhà sản xuất Các chủng phế cầu được phân loại thành nhạy, trung gian và kháng dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Chủng S pneumoniae ATCC 49619 được sử dụng làm chuẩn tham chiếu.
2.2.5.3 Xác định tần suất mang các gene erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng Macrolide ở phế cầu khuẩn
Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu
2.3.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Là bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến dưới 60 tháng tuổi được xác định bị viêm phổi phế cầu như trong mục tiêu 1
Tiêu chuẩn lựa chọn cho nghiên cứu bao gồm trẻ em từ 2 tháng đến dưới 60 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu, được xác định thông qua khám lâm sàng và nuôi cấy vi khuẩn Các vi khuẩn sẽ được định danh dựa trên hình thái và tính chất sinh hóa, và trẻ sẽ được điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong thời gian nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu viêm phổi phế cầu bao gồm các trường hợp đồng nhiễm với các tác nhân khác như vi khuẩn hoặc virus, trẻ em đã thở máy hoặc mở khí quản trước khi xác định viêm phổi do phế cầu, và sự không đồng ý tham gia nghiên cứu từ gia đình bệnh nhi.
- Địa điểm, thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2022
2.3.2 Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng
- Bệnh án nghiên cứu; Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu; Phiếu thông tin về nghiên cứu;
Các loại thuốc kháng sinh bao gồm Ventolin (GSK) và Pulmicort (AstraZeneca, Thụy Điển) dành cho trẻ em, cùng với dung dịch truyền NaCl 0,9% và Glucose 5% Ngoài ra, cần có bơm tiêm, kim luồn, dây truyền dịch và bộ dụng cụ khí dung để hỗ trợ điều trị.
Bảng 2.6 Các loại kháng sinh sử dụng để điều trị cho bệnh nhân
Nước sản xuất Đóng gói Liều lượng sử dụng
Clavulanic Việt Nam có dạng lọ 1,2g bột pha tiêm với liều 30 mg/kg mỗi 12 giờ Cefazidime Việt Nam cung cấp lọ 1g bột pha tiêm, liều dùng từ 30 đến 100 mg/kg mỗi ngày Cefuroxim Việt Nam có lọ 750mg bột pha tiêm, với liều 200-240 mg/kg mỗi ngày Ceftriaxon Việt Nam có lọ 1g bột pha tiêm, liều từ 50 đến 100 mg/kg mỗi ngày Ceftizoxim Việt Nam có lọ 1g bột pha tiêm, liều 50 mg/kg mỗi 6-8 giờ Cuối cùng, Azithromycin Việt Nam có gói bột 1,5 g/200mg, với liều 10 mg/kg mỗi ngày.
Vancomycin Việt Nam Lọ 500mg 25-30 mg/kg/ ngày
Gentamycin Việt Nam Ống 80mg/2ml 5 - 7 mg/kg/ngày
Erythromycin Việt Nam Gói 250mg 40mg/kg/ngày
Levofloxacin Việt Nam Viên 250mg, ống
250mg/50ml 20mg/kg/ngày
2.3.2.2 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Máy khí dung; Máy chụp Xquang phổi; Máy đo huyết áp;
- Số kháng sinh được sử dụng trong lộ trình điều trị;
- Các thuốc/biện pháp điều trị khác được sử dụng;
- Thời gian điều trị (số ngày nằm viện);
- Tỷ lệ khỏi, đỡ, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện…;
- Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị;
Nghiên cứu can thiệp không đối chứng
Chọn 193 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi do phế cầu ở Mục tiêu 1
2.3.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017, liên quan đến việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa.
Kỹ thuật khí dung được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017, trong đó ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa.
2.3.6 Xử lý số liệu nghiên cứu
2.3.6.1 Các biến số và cách đo lường
Các biến số trong nghiên cứu mục tiêu 3 như bảng 2.8 sau:
Bảng 2.7 Các biến số đánh giá kết quả điều trị
Biến số Định nghĩa, cách đo lường
Phân loại biến Phương pháp thu thập
Thời gian từ khi nhập viện đến khi ra viện Định lượng
Dựa vào bệnh án nghiên cứu và phần mềm quản lý bệnh viện
Khỏi Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bình thường
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi Đỡ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi
Di chứng Xuất hiện các tổn thương không hồi phục
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi
Tử vong Bệnh nhân được xác định tử vong tại Bệnh viện
Phân loại Khám lâm sàng
Xin về Người nhà xin về theo nguyện vọng
Phân loại Hỏi, ghi chép
2.3.6.2 Các chỉ số nghiên cứu
- Tỷ lệ khỏi, đỡ, chuyển viện, tử vong;
- Thời gian điều trị trung bình;
- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị dài ngày (≥ 14 ngày);
2.3.6.3 Cách xử lý và phân tích số liệu
- Diễn biến của bệnh nhân, kết quả điều trị được mã hóa và xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 (Armonk, NY, USA) hệ điều hành windows
- Sử dụng kiểm định Chi bình phương (χ2) trong các phân tích so sánh, khi p < 0,05 được xác định là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
2.4.1 Thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu đã được Hội đồng y đức của Viện Sốt rét – Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương phê duyệt vào tháng 3/2018 theo Quyết định số 225/QĐ-VSR Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc của tuyên bố Helsinki về đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng đánh giá của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Nghệ An cùng với Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Nghiên cứu áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị truyền thống theo quy định của Bộ Y tế.
Tổ chức Y tế thế giới, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân
2.4.2 Bảo vệ danh tính của đối tượng nghiên cứu
Cha mẹ người nuôi dưỡng được cung cấp thông tin rõ ràng về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu Nghiên cứu chỉ tiến hành với những đối tượng tự nguyện có bản ký chấp thuận Đảm bảo bảo mật thông tin của người cung cấp và bệnh nhân Hồ sơ nghiên cứu bao gồm danh sách lựa chọn ngẫu nhiên đối tượng và mẫu báo cáo trường hợp ca bệnh đầy đủ.
2.4.3 Thủ tục hồ sơ và Bệnh án nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu bao gồm thông tin chi tiết về đối tượng, đồng thời đảm bảo bảo mật danh tính Các loại thuốc điều trị được sử dụng đều đã được Bộ Y tế cấp phép và nằm trong danh mục thuốc đang lưu hành tại Việt Nam.
2.4.4 Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân
Kết quả sẽ được thông báo cho cha mẹ, người giám hộ và cơ quan theo quy định Những kết quả này chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và chăm sóc bệnh nhân, không sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được chăm sóc và thanh toán chi phí theo quy định.
2.4.5 Bảo quản sản phẩm nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được cấp mã số riêng để đảm bảo tính nhất quán trong sổ xét nghiệm, bệnh án và ống lưu chủng vi khuẩn, nhằm tránh nhầm lẫn Bệnh án nghiên cứu được điền đầy đủ thông tin và được bảo quản an toàn tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong tủ khóa Ngoài ra, các thông tin xét nghiệm cũng được lưu trữ trên hệ thống quản lý bệnh viện thông qua các máy tính có mật khẩu bảo vệ.
