3 dự phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi

Người cao tuổi bị rung nhĩ thường có nhiều bệnh lý tim mạch và đồng mắc khác và có nguy cơ đột quỵ cao Đột quỵ ở người rung nhĩ: So với đột quỵ không liên quan rung nhĩ2 Nguy cơ đột quỵ

KÍNH MỜI QUÝ BÁC SĨ ĐẶT CÂU HỎI TẠI:

Dự phòng đột quỵ bảo vệ bệnh nhân

rung nhĩ cao tuổi

TS BS Phan Đình Phong

Viện Tim mạch Việt Nam

MA-M_RIV-VN-0309-1

Go AS et al JAMA 2001;285:2370-2375.

Tỉ lệ mắc rung nhĩ theo tuổi

Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim thường có tuổi cao

Tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ

C.-E Chiang et al Asian strategy for stroke prevention Europace (2015) 17, ii31–ii39

Rung nhĩ gia tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quỵ

Đột quy do rung nhĩ thường có tiên lượng nặng hơn (1-2-3)

1 Wolf PA et al Stroke 1991;22:983-988.

2 Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449–57

3 Marini C et al Stroke 2005;36:1115-1119.

Người cao tuổi bị rung nhĩ thường có nhiều bệnh lý tim mạch

và đồng mắc khác và có nguy cơ đột quỵ cao

Đột quỵ ở người rung nhĩ:

So với đột quỵ không liên quan

rung nhĩ2

Nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ

Kiểm soát triệu chứng

C : Cardiovascular and Comorbidity

optimization

Xử trí bệnh/nguy cơ tim mạch và bệnh đồng mắc

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

Thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc

Như vậy, ở bệnh nhân trên 65 tuổi, CHA2DS2-VASc ít nhất 1 điểm

(nam) và 2 điểm (nữ): có chỉ định chống đông (từ IIa)

Thực tế: bệnh nhân cao tuổi ít được dự phòng hơn

1 Wolf et al Arch Intern Med 1987;147:1561-64; 2 White et al Am J Med 1999;106:165-71; 3 Kakkar et al PLoS One 2013;8:e63479

Age (years)

Unmet Need

Nguy cơ đột quỵ trên BN rung nhĩ

tăng nhanh ở người cao tuổi1

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng đông lại giảm theo độ tuổi2

▪ Hiệu quả chống đông như thế nào?

▪ Nguy cơ chảy máu cao?

▪ Nhiều bệnh đồng mắc, tương tác thuốc?

▪ Tuân thủ kém?

Lý do: những trở ngại ở người cao tuổi

Tỉ lệ người ≥75 tuổi trong các thử nghiệm pha III về DOAC: 31-43%

* LVEF <40%; # Data include patients with systemic embolism

1 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891; 2 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992; 3 Giugliano RP et al N Engl J Med

2013;369(22):2093-2104; 4 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361(12):1139-1151; 5 Eikelboom JW et al Circulation 2011;123(21):2363-2372

Nghiên cứu pha III ROCKET AF: Rivaroxaban an toàn và hiệu quả trên

bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi (≥75)

Age ≥75 years (%/year)

Age <75 years (%/year)

Primary endpoint: Stroke/SE

Halperin JL et al Circulation 2014;130(2):138-146

HR (95% CI) riva vs warf.:

≥75 years: 0.80 (0.63–1.02); <75 years: 0.95 (0.76–1.19)

0 1 2 3 4 5 6

Months from randomization

2.10%/yr

2.85%/yr2.29%/yr2.00%/yr

◆ Kết quả ủng hộ cho việc sử dụng

rivaroxaban thay thế warfarin dự

phòng đột quỵ ở cả bệnh nhân rung

nhĩ cao tuổi.

◆ 6,229 (43%) bệnh nhân trong nghiên cứu

có tuổi ≥75

◆ Bệnh nhân cao tuổi (≥75) có tỉ lệ biến cố

đột quỵ cũng như xuất huyết tương đương

khi dùng rivaroxaban hoặc warfarin

Warf ≥75 years Warf <75 years Riva <75 years Riva ≥75 years

Kết quả

Kết luận

ROCKET AF – Phân nhóm cao tuổi

Lợi ích lâm sàng của Rivaroxaban càng cao hơn VKA trên BN cao tuổi

Lợi ích lâm sàng gộp của rivaroxaban so với warfarin gia tăng thêm trên nhóm BN cao tuổi* (NNT ở nhóm cao tuổi ít hơn).

*Based on avoidance of ischaemic stroke, severe (life-threatening) bleeding and all-cause mortality; #p (interaction)=0.034 for non-haemorrhagic stroke

Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138–146

RWE: Lợi ích lâm sàng gộp – bảo vệ BN trên cả tiêu chí tắc mạch và xuất huyết của rivaroxaban được khẳng định trong thực tế lâm sàng

Favours VKA

Net composite endpoint (major bleeding and ischaemic CV events)

Ischaemic events defined as cardiac events (acute coronary syndrome, coronary revascularisation) + vascular events (stroke, transient ischaemic attack, systemic embolic events); Major bleeding defined as fatal bleeding or bleeding into a critical organ or clinically relevant bleeding with haemoglobin decrease ≥2 g/dL, consistent with the definition from the International Society on

Thrombosis and Haemostasis.

Patti G et al Am J Med 2019;132:749−757.

PREFER in AF and PREFER in AF PROLONGATION Registries

Patients with AF ≥75 years old

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

Nguy cơ chảy máu:

Người cao tuổi (Elderly >65) có ít nhất 1-2 điểm HAS-BLED

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

Đánh giá nguy cơ chảy máu, ưu tiên sử dụng thang điểm HAS-BLED.

Nếu HAS-BLED ≥3, cần tìm và xử trí các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được

Nhắc nhở người bệnh kiểm tra, tái khám thường xuyên hơn

Nguy cơ chảy máu cao không đồng nghĩa với việc phải ngưng thuốc chống đông

Nguy cơ đột quỵ thuyên tắc

0.00.20.40.60.81.0

0.00.20.40.60.81.0

Friberg et al Circulation 2012;125:2298–2307

Bệnh nhân với HAS-BLED cao vẫn có tỉ lệ sống còn cao hơn

nếu được dự phòng với kháng đông

Hiệu quả/an toàn của DOAC

ở bệnh nhân rung nhĩ rất cao tuổi như thế nào?

SAFIR (Pháp): Bệnh nhân rung nhĩ ≥80 tuổi

Rivaroxaban (n=995) Mean age: 86.0 years#

6 tháng gần đây

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá nguy cơ xuất huyết khi điều trị với rivaroxaban hoặc warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim (NVAF) cao tuổi ở Pháp (tuổi ≥80)

Thiết kế: Nghiên cứu quan sát tiến cứu Outcomes: nhập viện, tỉ lệ ngưng điều trị và tử vong Xuất huyết nặng (ISTH), biến cố huyết khối,

Tỉ lệ mắc các biến cố giữa 2 nhóm qua 1 năm theo dõi

Outcome sau matching đặc

Total mortality

Favours rivaroxaban (n=380)

Favours VKA (n=380)

Data shown are PS-matched sample: Calculated on characteristics significantly different regarding haemorrhagic events

Hanon O et al Heart 2020; doi: 10.1136/heartjnl-2020-317923.

Mayo Clin Proc January 2021;96(1):52-65

Bệnh nhân rung nhĩ ≥85 tuổi ở Đài Loan

Sổ bộ từ Viện dữ liệu sức khỏe quốc gia Đài Loan (NHIRD):

44226 bệnh nhân rung nhĩ trên 85 tuổi (2009-2015)

Mayo Clin Proc January 2021;96(1):52-65

giảm có ý nghĩa sau sự xuất hiện của DOACs

1 Rung nhĩ gia tăng theo tuổi, bệnh nhân rung nhĩ càng cao tuổi thì nguy cơ đột

quỵ càng cao.

nhiều bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi chưa được chỉ định mặc dù có nguy cơ đột quỵ cao.

châu Á và các chủng tộc khác), được chứng minh qua thử nghiệm pha III và các

sổ bộ đời thực.

Kết luận:

Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi

Trân trọng cảm ơn Quý Thầy cô

và các bạn đồng nghiệp !

KÍNH MỜI QUÝ BÁC SĨ ĐẶT CÂU HỎI TẠI:

BẢO VỆ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KÈM

THEO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MA-M_RIV-VN-0343-1

TS BS Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

THẢM HỌA SỨC KHỎE TOÀN CẦU PHẢI GÁNH CHỊU

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

The IDF Atlas Dec 2011

mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tăng > 51%

Age-Adjusted Prevalence of Type 2 DM: California Adults Aged >18 Including Hispanic and Asian Subgroups 2009

N.D Wong, California Health Interview Survey (unpublished)

Mỗi 10 giây , 1 người chết vì biến chứng của bệnh Đái Tháo

1 International Diabetes Federation Diabetes Atlas, Fifth Edition: www.diabetesatlas.org Accessed 25 June 2012 Estimated based on mortality data;

2 CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm #12 Accessed June 2011.

137 BN mới phải lọc thận2

186 BN mới phải cắt cụt chi2

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân X, nam giới, 71 tuổi

• HCVC đã đặt stent 2năm

• THA (165/80 mm Hg)

• Tiểu đường (HBA1c: 8.4%)

• Rối loạn Lipid máu (LDL: 3.6 mmol/L)

• Không có suy tim

Thông tin mới Bn đến viện vì rung nhĩ.

Dự định lâm sàng Bác sĩ đang nghĩ đến bắt đầu dự phòng đột quỵ cho bn X với 1 thuốc NOAC/VKA.

Những thông tin nào ở trên ảnh hưởng tới việc bạn quản

lý nguy cơ rung nhĩ/biến cố huyết khối cho bệnh nhân X?

?

Risk of Developing Diabetes

Mellitus in Patients with Atrial

Fibrillation Taking Non- Vitamin K

Antagonist Oral Anticoagulants or

Warfarin: A Nationwide Cohort

Study

A total of 10746 new-onset AF patients were

included in our study During the mean

2.4-year follow-up, NOACs were associated with

a lower risk of developing DM than warfarin

(HR=0.80, 95% confidence interval [CI]:

0.68–0.94, p=0.007)

NOAC giảm tiến triển đái tháo đường hơn so với VKA

Diabetes Obes Metab 2021 Feb;23(2):499-507.doi: 10.1111/dom.14243 Epub 2020 Nov 18.

NGUY CƠ ĐỘT QUỴ CỦA BN X NHƯ THẾ NÀO?

CHA 2 DS 2 VASc

Congestive heart failure* 1 Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 Age 65–74 years 1

Vascular disease 1

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31(19):2369-2429

Add points together

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân X, nam giới, 71 tuổi

• HCVC đã đặt stent 2năm

• THA (165/80 mm Hg)

• Tiểu đường (HBA1c: 8.4%)

• Rối loạn Lipid máu (LDL: 3.6 mmol/L)

• Không có suy tim

Thông tin mới Bn đến viện vì rung nhĩ.

Dự định lâm sàng Bác sĩ đang nghĩ đến bắt đầu dự phòng đột quỵ cho bn X với 1 thuốc NOAC/VKA.

Quyết định

Lựa chọn thuốc chống đông nào là PHÙ HỢP trên BN này ?

NGUY CƠ CHẢY MÁU CỦA BN X?

0

Thông tin đã biết Bn X, đã chẩn đoán rung nhĩ.

Vấn đề cân nhắc Bác sĩ đang nghĩ về nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi điều trị với thuốc chống đông (NOAC).

Quyết định

• HCVC đã đặt stent 2năm

• THA (165/80 mm Hg)

• Tiểu đường (HBA1c: 8.4%)

• Rối loạn Lipid máu (LDL: 3.6 mmol/L)

• Không có suy tim

Các yếu tố nguy cơ chảy máu với bệnh nhân phải dùng

thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu

*For patients receiving VKA treatment

Hindricks G et al Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612

Non-modifiable Potentially modifiable Modifiable Biomarkers

◆ Age >65 years

◆ Previous major bleeding

◆ Severe renal impairment

◆ Severe hepatic

dysfunction

◆ Genetic factors

◆ Previous stroke, small

vessel disease, etc.

◆ Diabetes mellitus

◆ Cognitive

impairment/dementia

◆ Extreme frailty ± excessive risk of falls

◆ Reduced platelet count

or function

◆ Renal impairment (CrCl <60 ml/min)

strategy

◆ Hypertension/elevated SBP

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân X, nam giới, 71 tuổi

Thông tin đã biết Bn X, đã chẩn đoán rung nhĩ.

Vấn đề cân nhắc Với các bệnh lý mắc kèm như trên, bác sĩ đang cân nhắc 1 thuốc NOAC nào để giúp bảo vệ bệnh nhân X tối ưu.

Những thông tin trên có ảnh hưởng đến quyết định của bạn trong việc lựa chọn 1 thuốc NOAC?

?

• HCVC đã đặt stent 2năm

• THA (165/80 mm Hg)

• Tiểu đường (HBA1c: 8.4%)

• Rối loạn Lipid máu (LDL: 3.6 mmol/L)

• Không có suy tim

Đồng mắc đái tháo đường ở người bệnh rung nhĩ:

Gia tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn và biến cố mạch máu nhỏ

Biến cố tim mạch

8 trên 10 bệnh nhân có đái tháo đường tử vong do nguyên nhân tim mạch8

Bệnh thận do đái tháo đường

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận giai đoạn cuối5

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường

Nguyên nhân ngoài chấn thương hàng đầu dẫn đến cắt cụt chi dưới6

Biến cố mạch máu lớn

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường

trong các nghiên cứu pha III của NOAC

40% bệnh nhân trong nghiên cứu ROCKET AF có rung nhĩ kèm đái tháo đường với điểm trung bình CHADS2 là 3.71,8

S2 Prior stroke or TIA

Moderate renal impairment

Mean CHADS2 score 3.7 2.1 2.8 2.1

Đặc điểm dân số ban đầu trong các nghiên cứu pha III của NOACs

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–82; 2 Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 3 Halperin JL et al Circulation 2014;130:38–46; 4 Granger CB et al N Engl J Med

2011;365:981–992; 5 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104;

6 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 7 Lauw MN et al Heart 2017;103:1015-1023;

8 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891.

BỆNH NHÂN CẦN ĐƯỢC BẢO VỆ KHỎI TỬ VONG TIM MẠCH

Favours warfarin

Favours warfarin

Favours warfarin

Favours apixaban

Favours dabigatran

◄ Index

Results are not intended for direct comparison between NOACs.

*Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin.

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; 3 Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131.

*

So với VKA, duy nhất rivaroxaban giảm có ý nghĩa thống kê tử vong tim mạch

Stroke and CV death

Hiệu quả và tính an toàn của rivaroxaban ở người bệnh rung nhĩ

kèm ĐTĐ được tái khẳng định bởi các dữ liệu lâm sàng thế giới thực

All doses

Rivaroxaban events (%/year) n=32.078

Warfarin events (%/year) n=83.971

Favours warfarin

Dữ liệu bệnh án đã xóa thông tin định danh US Optum® De-Identified từ tháng 11/2010

đến tháng 12/2019, trên 116.049 bệnh nhân

US Optum® De-Identified EHR data set for the period November 2010 to December 2019

Coleman et al Cardiovasc Diabetol (2021) 20:52 https://doi.org/10.1186/s12933-021-01250-5

Đồng mắc đái tháo đường ở người bệnh rung nhĩ:

Gia tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn và biến cố mạch máu nhỏ

Biến cố tim mạch

8 trên 10 bệnh nhân có đái tháo đường tử vong do nguyên nhân tim mạch8

Bệnh thận do đái tháo đường

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận giai đoạn cuối5

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường

Nguyên nhân ngoài chấn thương hàng đầu dẫn đến cắt cụt chi dưới6

Biến cố mạch máu lớn

ORBIT-AF registry (N=6682)

Bệnh nhân có nguy cơ suy giảm chức năng thận nhiều hơn với VKAs- Nghiên cứu sổ bộ ORBIT-AF

Study period was 2 years

Inohara T et al Heart 2020;106:358–364.

Decline in CrCl >30%

với việc suy giảm chức năng

thận theo thời gian.

Các yếu tố liên quan đến vôi hóa mạch máu và tổn thương thận:

Tác động khác biệt giữa VKA và NOACs

Kreutz R et al European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement O), O78–O86

Các bằng chứng ngày càng đầy đủ để ủng hộ cho việc sử dụng rivaroxaban trên tiêu chí giảm thiểu tác dụng bất lợi trên thận

1 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 2 Bonnemeier H et al Int J Cardiol Heart Vasc 2019;23:100367 3 Vaitsiakhovich T et al Eur Heart J 2019;40:ehz745.1122.

4 Bonnemeier H et al Eur Heart J 2019; ehz745.1125 5 Coleman CI et al Clin Appl Thromb Hemost 2019;25:1–8 6 Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes

2020;6:301–307 7 Costa OS et al Curr Med Res Opin 2021;1-8:doi: 10.1080/03007995.2021.1947217 8 Kreutz R et al ACC Washington DC, USA, 2–4 April 2022

9 González Pérez A, et al Int J Cardiol 2022;352:165–171.

ANTENNA9

Retrospective study

Drugs studied

Warfarin, rivaroxaban

RIVAL5Retrospective study

Drugs studied

Warfarin, rivaroxaban

RELOAD2

Retrospective study

Drugs studied

Phenprocoumon, rivaroxaban

MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage 5 chronic kidney disease or undergoing haemodialysis excluded; hazard ratios estimated using Cox regression.

Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; pii: qcz047.

Acute kidney injury Stage 5 CKD or need

HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96)

Rivaroxaban Warfarin Patients with AF and diabetes

Lựa chọn thuốc kháng đông nào có ảnh hưởng đến kết cục trên thận của người bệnh rung nhĩ có kèm đái tháo đường.

On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545).

Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069.

Trên kết cục tổn thương thận cấp, duy nhất rivaroxaban có sự giảm

nguy cơ có ý nghĩa (28%) so với warfarin.

RELOADED: Trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm đái tháo đường

Suy thận tiến triển đến giai đoạn

cuối/ chạy thận nhân tạo Tổn thương thận cấp

0.72 (0.53–0.97) 1.07 (0.82–1.41) 0.56 (0.23–1.37)