3 chỉ định và sử dụng kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ chảy máu cao

Những lưu ý khi sử dụng NOAC trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 PP-ELI-VNM-0310... YTNC chảy máu

Trang 1

Những lưu ý khi sử dụng NOAC

trên bệnh nhân có nguy cơ

xuất huyết cao

BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH

NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115

PP-ELI-VNM-0310

Trang 2

Chú ý

 Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên

và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào

 Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên

 Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

Trang 3

Chiến lược sử dụng NOAC ở BN nguy

cơ chảy máu cao

3

Trang 4

CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Rung nhĩ

Van tim cơ học

Huyết khối buồng tim

Trang 5

ĐỐI DIỆN NGUY CƠ CHẢY MÁU KHI DÙNG OAC

Trang 6

TẦN SUẤT CHẢY MÁU DO NOAC CÓ

THƯỜNG GẶP?

Trang 7

TẦN SUẤT CHẢY MÁU DO NOAC CÓ

THƯỜNG GẶP?

Cân bằng các nguy cơ xuất huyết so với các biến cố

huyết khối có thể gây tử vong là rất quan trọng cho các quyết định về việc trường hợp nào và khi nào bắt đầu điều trị thuốc CHK, đặc biệt sau khi xuất huyết (XHN, XHTH).

Trang 8

YTNC chảy máu khi ĐT kháng đông / kháng TC

Gerhard Hindricks et al; European Heart Journal (2020) 00, 1126

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

Trang 9

Stroke and Bleeding Risk Assessments

in Patients With Atrial Fibrillation:

Concepts and Controversies Front

Trang 11

HAS-BLED score

UPTODATE 2021

Cần nhớ: NC chảy máu cao k phải là CCĐ dùng KĐ

Trang 12

NGUY CƠ TÉ NGÃ

nhưng < nguy cơ ĐQ ở BN lớn tuổi có RN

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7

Trang 13

BN QUÁ CÂN

Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559

Trang 14

LÀ MỘT QUÁ TRÌNH LIÊN TỤC

Trang 15

Trước, trong quá trình ĐT, chúng ta phải luôn theo dõi-xác định vàđiều chỉnh các yếu tố NC có thể thay đổi được, cũng như cần tính

đến sự tuân thủ của BN và kinh nghiệm bản thân

Trang 16

Trang 17

3 Chiến lược sử dụng NOAC ở BN nguy

cơ chảy máu cao

Trang 18

ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI

Trang 19

CHẢY MÁU NẶNG TRONG CÁC THỬ NGHIỆM

SPAF CỦA NOAC

Trang 20

CHẢY MÁU TIÊU HÓA TRONG CÁC THỬ NGHIỆM

SPAF CỦA NOAC

Trang 21

CHẢY MÁU NỘI SỌ SO VỚI WARFARIN TRONG CÁC

THỬ NGHIỆM CỦA NOAC

Trang 22

Menichelli D, Del Sole F, Di Rocco A, Farcomeni A, Vestri A, Violi F et al Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a

systematic review and meta-analysis of 605 771 patients European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy 2021;7(FI1):f11-f19.

Số lượng bệnh nhân và các trường hợp chảy máu (A)

và thiếu máu cục bộ (B) theo từng thuốc chống đông máu

trực tiếp đường uống (DOAC) (605 771BN)

Trang 23

Tóm tắt tỷ lệ nguy cơ cho từng tiêu chí hiệu quả

Trang 24

Tóm tắt tỷ lệ nguy cơ cho từng tiêu chí an toàn

Trang 25

LIỀU SỬ DỤNG

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European

Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Chỉ có rivaroxaban và apixaban dùng được cho BN

phải đặt sond dạ dày

Trang 26

KQ TNLS

So sánh gián tiếp Khả năng tác dụng phụ

Phân tích dưới nhóm

Bảo hiểm Kinh nghiệm

CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO?

JAMA December 21, 2021 Volume 326, Number 23

Trang 27

Bệnh mạch

vành ổn định PCI và đặt stentHC vành cấp, chuyển nhịpBệnh nhân

Bệnh nhân cắt đốt rung nhĩ

Van tim cơ học

Bệnh van tim

hậu thấp

TTR>70% ở BN dùng Wafarin

CHA2DS2-VASc

• 2 ở nam

• 3 ở nữ

Rung nhĩ kịch phát cơn đầu

Đơn trị liệu với

NOACs

Tiếp tục VKA (TTR> 70%) Giảm liều NOAC nếu

sử dụng chiến lược 3 thuốc

Tiếp tục VKA

Có thể dùng NOACs

Không ngưng VKA Không ngưng NOACs

Có thể ngắt quãng VKA

và bắc cầu (bridging)

VKA

Tiếp tục VKA Đổi sang NOAC:

Trang 28

Dùng thuốc

chống loạn nhịp Tiền căn TIA hoặc đột quị

Dùng tiêu sợi huyết

ở BN nhồi máu não

cấp tính

Bắt đầu kháng đông

sau đột quị

Nguy cơ xuất huyết

BN dùng Verapamil: giảm liều

Tránh dùng chung Aspirin

VKA nếu INR< 1.7 Dabigatran nếu aPTT bình thường

Không có dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của việc dùng sớm

Edoxaban 30mg

Dabigatran 110mg

Apixaban 2.5mg

tuổi ≥ 80, CN≤ 60kg, Creatinin ≥ 1.5mg/dL

Endoxaban 15 mg

Các NOACs ưu thế tương đương nhau

JAMA December 21, 2021 Volume 326, Number 23

Trang 29

ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN

doi:10.1093/europace/euab065

Trang 30

ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN

doi:10.1093/europace/euab065

Trang 31

Lựa chọn NOAC ở

BN RN với bệnh thận

Trang 32

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K

Sử dụng OACs/BN bệnh gan trong thực hành.

Trang 33

ESC 2020

Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559

BN QUÁ CÂN

Trang 34

Bệnh nhân K

So sánh thuộc tính khác nhau của NOAC khi ĐT BN NVAF và cancer

Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8

DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766.

ESC 2018

Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost 2019;17:1247–1252 DOI: 10 1111/jth 14478

Nên được cá thể hóa sau khi hội chẩn với bác sĩ ung bướu

Thang điểm CHADsDS2-VASc và HAS-BLED chưa được chứng minh giá trị đối với bệnh nhân ung thư

Có nguy cơ theo xu hướng tăng đông,

Có các YTNC chảy máu độc lập với tình trạng chống đông, bao gồm giảm tiểu cầu, sử dụng NSAID, Rl chức năng thận

Vì vậy, cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích, lắng nghe nguyện

vọng của bệnh nhân và thân nhân trước khi QĐ

Trang 35

Bệnh nhân K

1 NOACs > kháng Vit K trừ khi có chống chỉ định

2 Nên có đội ngũ đa chuyên khoa khi thực hiện KĐ dài

hạn và tái đánh giá thường xuyên

3 Tiếp tục KĐ bắt đầu trước hóa trị, trừ khi có tương tác thuốc

tương tác với kháng Vit K or không theo dõi được, nếu không có tương tác với NOAC (chọn NOAC có bằngchứng)

(vd, do nôn…) nên chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt

Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8

DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766 (2) ESC 2018

Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost 2019;17:1247–1252 DOI: 10.1111/jth.14478

European Cardiology Review 2019;14(1):65–7

Current Oncology Reports (2019) 21:45 https://doi.org/10.1007/s11912-019-0797-z

Trang 36

KHI NÀO NÊN TẠM NGỪNG KHÁNG ĐÔNG

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7

Trang 37

CHIẾN LƯỢC HẠN CHẾ NGUY CƠ CHẢY MÁU

luôn đánh giá nguy cơ chảy máu của BN khi bắt đầu ĐT và

quá trình theo dõi BN nguy cơ chảy máu cao cần đánh giá

sớm hơn (vd 4w sau khi mới bắt đầu…)

chế dùng nhiều thuốc

 Lưu ý các NC khác ngoài thang điểm chảy máu và nhóm

BN k nằm trong các RCT: >90 t, suy giảm trí nhớ, ESRD,

ICH trước đây…

 Sử dụng liều thấp khi có tiêu chuẩn giảm liều

tháng đầu nên cần đb chú ý điều chỉnh và theo dõi sát

trong gđ này

Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2022

ESC 2020

Trang 38

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

chảy máu cao: luôn cân nhắc lợi ích và nguy cơ.

kháng đông

các biện pháp hạn chế chảy máu

giảm biến chứng chảy máu

đặc tính thuốc, NC RCT, thế giới thực, độ an toàn…)

(so với warfarin)

Trang 39

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Tiêu đề	Chỉ Định Và Sử Dụng Kháng Đông Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Có Nguy Cơ Chảy Máu Cao
Tác giả	Nguyễn Thanh Hiền
Trường học	Trung tâm Tim Mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Báo cáo
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	39
Dung lượng	13,1 MB