BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U XƠ TỬ CUNG) I HÀNH CHÁNH Họ và tên T T U Tuổi 39 Nghề nghiệp làm ruộng Dân tộc Kinh Địa chỉ HG Ngày giờ nhập viện 16g56ph, ngày 12042022 II LÝ DO VÀO VIỆN ra huyết âm đạo III TIỀN SỬ...........................
Trang 1BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U XƠ TỬ CUNG)
I HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: T T U Tuổi: 39
- Nghề nghiệp: làm ruộng Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: HG
- Ngày giờ nhập viện: 16g56ph, ngày 12/04/2022
II LÝ DO VÀO VIỆN: ra huyết âm đạo
III TIỀN SỬ:
1 Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm, di truyền, hay các bệnh lý ung thư phụ khoa
2 Cá nhân:
a Nội khoa:
- Không có bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết học
- Không tiền sử dị ứng thuốc
- Thói quen: Không hút thuốc lá
b Ngoại khoa:
- Mổ bướu cổ cách đây #2 năm
- Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng chậu
c Phụ khoa:
- Chu kỳ kinh nguyệt:
+ Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi
+ Chu kỳ kinh 28-30 ngày
+ Hành kinh từ 4-5 ngày, ra máu lượng vừa (ngày thấm # 3-4 miếng băng), màu
đỏ sậm, thỉnh thoảng có đau bụng khi hành kinh
- Biện pháp tránh thai đã áp dụng: Xuất tinh ngoài âm đạo
Trang 2- Bệnh lý phụ khoa:
+ U xơ tử cung phát hiện cách đây # 6 tháng tại phòng siêu âm bác sĩ tư, được
tư vấn kích thước nhỏ (không nhớ rõ) nên không điều trị gì
+ Chưa ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung
+ Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục
d Sản khoa:
- Lấy chồng năm 19 tuổi
- PARA: 2002
+ Năm 2006: sinh thường bé gái, CN: 3000 gr
+ Năm 2009: sinh thường bé trai, CN: 3100 gr
IV Bệnh sử:
- Kinh chót: bệnh nhân không nhớ
- Cách nhập viện 8 ngày, vào buổi sáng bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo lượng nhiều, màu đỏ sẫm, không mùi, ra rỉ rả liên tục, ra nhiều khi thay đổi tư thế từ ngồi , nằm sang đứng hoặc khi đi lại Ra huyết thấm ướt 3-4 miếng BVS/ ngày Bệnh nhân không đau bụng, chỉ cảm giác trằn nặng vùng hạ vị; không tiểu khó, không tiểu nhiều lần hay bí tiểu; không táo bón, không đau khi đi đại tiện Tình trạng ra huyết kéo dài liên tục không giảm với tính chất như trên, bệnh nhân không điều trị gì Đến cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều, làm việc nhẹ cũng mệt, kèm theo tình trạng ra huyết không giảm nên nhập viện tại bv sản nhi tỉnh HG
- Tình trạng lúc nhập viện :
+ Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng nhợt
+ Sinh hiệu:
Mạch 94 lần/ phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
+ Âm đạo ra ít huyết sậm
+ CTC hở
Trang 3+ Thân tử cung không to
+ Hai phần phụ sờ không chạm
+ Túi cùng mềm, ấn không đau
+ Tim đều, phổi trong, bụng mềm
- Diễn tiến bệnh phòng
12/04-13/04 - Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ồn
- Âm đạo ra huyết lượng vừa
30/11/2021 - Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ồn
- Đau nhẹ hạ vị
- Âm đạo ra huyết lượng ít
BN được nạo hút thai trứng lần 1 :
- Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC
- Đo lòng tử cung trước khi nạo
- Hút nạo lòng tử cung ra khoảng #120 ml trứng, máu cục
1/12/2021 - Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ồn
- Bụng mềm
- Âm đạo ra huyết ít
2/12/2021 - Bệnh nhân
- Sinh hiểu ổn
- Đau bụng nhẹ
- Ra huyết âm đạo lượng ít
BN được nạo hút thai trứng lần 2:
- Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC
- Hút nạo lòng TC ra ít mô gửi GPB
- Tình trạng hiện tại :
Bệnh nhân tỉnh Không còn đau hạ vị
Âm đạo không ra huyết
V KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ 00 phút, ngày 03/12/2021
Trang 41.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng
- Thể trạng: cân nặng 63kg, chiều cao 153cm, BMI = 26,9 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 92 lần/phút HA: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
2 Khám tim
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Mỏm tim khoảng gian liên sườn 5 trung đòn T
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
3 Khám phổi
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4 Khám bụng
- Bụng cân đối, không to bè, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hạ vị, tử cung sờ không chạm
5 Khám phụ khoa
* Khám mỏ vịt: Không thực hiện
* Khám âm đạo bằng tay: Không thực hiện
6 Khám vú:
Trang 5- Hai vú mềm, cân đối.
- Sờ không thấy u cục
7 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
.VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 20 tuổi, PARA 0000 vào viện vì có thai + ra huyết âm đạo Qua quá trình hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Kinh chót: 24/9/2021
- Chẩn đoán có túi thai trong buồng tử cung cách đây 5 tuần
- Nghén nhiều, ăn uống kém, thường xuyên nôn sau ăn, cảm thấy mệt mỏi
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị
- Âm đạo ra huyết lượng ít, máu đỏ nhạt, không lẫn máu cục
- Bụng ấn đau nhẹ hạ vị, sờ không chạm tử cung
- Tiền sử:
+ Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, thỉnh thoảng đau bụng khi hành kinh Biện pháp tránh thai đã áp dụng: sử dụng thuốc ngừa thai 28 viên, đã ngừng sử dụng 8 tháng
+ PARA: 0000
VII CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán: Thai trứng toàn phần
Chẩn đoán phân biệt: Dọa sẩy thai
VIII BIỆN LUẬN:
- Chẩn đoán là thai trứng vì bệnh nhân này có các triệu chứng lâm sàng gồm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm ra huyết âm đạo lượng ít, máu đỏ nhạt, không lẫn máu cục và nghén nặng (ăn uống kém, thường xuyên nôn sau ăn, cảm thấy mệt mỏi)
- Nghĩ nhiều đến thai trứng toàn phần vì thai trứng toàn phần sẽ có hình ảnh điển hình trên siêu âm (hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong) dễ chẩn đoán hơn thai trứng bán phần nên phòng khám tư chẩn đoán thai trứng Nhưng muốn phân biệt chắc chắn toàn phần hay bán phần phải dựa vào giải phẫu bệnh của mẫu mô hút từ lòng tử cung
Trang 6- Nghĩ phân biệt với dọa sẩy thai vì có trễ kinh, test thai bằng que 2 vạch, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, ra huyết âm đạo
IX CẬN LÂM SÀNG:
1 Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
+ Siêu âm đầu dò âm đạo có doppler
+ Định lượng βhCG
+ Định lượng FT3, FT4, TSH
- Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin máu
2 Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Định lượng βhCG: >10.000 mUI/mL (27/11/2021)
99.754 mUI/ml (29/11/2021) 20.526 mUI/ml (02/12/2021) 5.941 mUI/ml (3/12/2021)
Biện luận:
+ Nồng độ βhCG tăng cao # 100.000 (29/11) gợi ý nhiều đến khả năng
là thai trứng
+ Sau hút nạo trứng lần 1 (30/11) thì βhCG giảm còn 20.526 mUI/ml (02/12)
+ Sau hút nạo trứng lần 2 (2/12) βhCG giảm còn 5.941 mUI/ml (3/12) -Công thức máu: (27/11)
Kết quả
Kết luận: Nghĩ tăng bạch cầu phản ứng
- Sinh hoá : AST: 21 U/L, ALT: 11 U/L, creatinin:63 micromol/L, ure: 2,6 mmol/L , glucose: 2.2 mmol/L
Kết luận: các chỉ số trong giới hạn bình thường
Trang 7- Siêu âm tử cung phần phụ
+(27/11/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 65mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, GS: 14mm, phần phụ trái, phải không u, túi cùng không dịch
Kết luận: 1 thai sống trong lòng tử cung 5 tuần
+(30/11/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 61mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, lòng TC
có khối echo hỗn hợp dạng giống tổ ong kt 30x58 mm, phần phụ trái, phải không u, túi cùng không dịch
Kết luận: TD thai trứng
+(2/12/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 53mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, lòng TC
có khối echo hỗn hợp kt 22x47 mm, phần phụ trái, phải không u, túi cùng không dịch
Kết luận: Khối echo hỗn hợp lòng TC
XI CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI:
Chẩn đoán sau cùng: Thai trứng toàn phần nguy cơ thấp hiện tại đã nạo hút lần 2
XII ĐIỀU TRỊ:
1 Hướng điều trị:
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng
- Giảm đau
- Theo dõi nồng độ β hCG
- Theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo
2 Điều trị cụ thể:
Amoxicillin/Acid Clavulanic 500/125mg 1v x 3 (u) mỗi 8h
Paracetamol 500mg 1v x 3 (u) mỗi 8h
Định lượng nồng độ β hCG 1 tuần/ lần đến khi âm tính 3 lần liên tiếp Theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo
XIII TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Khá: bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hút nạo thai trứng (β hCG giảm nhanh và còn 5.941 mUI/ml sau nạo hút lần 2 (1 ngày)
Trang 8- Xa : Trung bình Khả năng tiến triển sau thai trứng : 80% trở về bình thường, 15% diễn tiến tới thai trứng xâm lấn, 5% thành ung thư nguyên bào nuôi Khả năng mang thai tiếp theo của bệnh nhân sau trị liệu thường tốt
XIV DỰ PHÒNG:
- Tái khám và theo dõi βHCG theo lịch hẹn : sau β hCG âm tính 3 lần
liên tiếp thì theo dõi βHCG mỗi 2 tháng 1 lần cho đến hết thời gian theo dõi Theo dõi 2 năm, tối thiểu 12-18 tháng
- Tái khám ngay khi có:
● Xuất huyết âm đạo bất thường
● Đau ngực, khó thở, ho khan dai dẳng hay ho ra máu
● Đau bụng nhiều
● Có khối u bất thường vùng âm đạo
● Hoặc có bất thường khác gây lo lắng cho bệnh nhân
- Tư vấn tránh thai cho bệnh nhân: bao cao su, thuốc tránh thai dạng
phối hợp, dụng cụ tử cung (sử dụng khi nồng độ β hCG âm tính)
- Tư vấn về thời gian nên có thai trở lại: sau thời gian theo dõi, nếu
mang thai trở lại cần khám thai, chú ý siêu âm và β hCG đề phòng bệnh tái phát
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn đủ đạm và caroten.