chuyên đề bệnh tim và thai

Chuyên đề 10 Bệnh tim và thai TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN CHUYÊN ĐỀ 10 BỆNH TIM VÀ THAI Lớp YB42 Nhóm 2 Cần Thơ 2021 DANH SÁCH NHÓM STT MSSV Họ và tên Ghi chú 1 1553010079 Nguyễn Minh.

DANH SÁCH NHÓM ST

1 1553010079 Nguyễn Minh Đức

2 1653010049 Võ Việt Đức

3 1653010411 Nguyễn Lê Nhựt Anh

4 1653010419 Nguyễn Quang Trường

6 1653010489 Lý Triều Hương

7 1653010490 Nguyễn Đoàn Minh Khánh

8 1653010491 Phạm Nguyễn Quang Minh

10 1653010573 Nguyễn Hồng An

11 1653010575 Lê Quốc Kiệt

12 1653010618 Nguyễn Huỳnh Thiện Duyên

13 1653010619 Lê Ngọc Trường Long

14 1653010696 Nguyễn Hoài Thịnh

15 1653010733 Bùi Thị Ngọc Bích

MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có tới khoảng nửa triệu sảnphụ tử vong do hậu quả của các biến chứng có liên quan đến thai nghén, trong đónguyên nhân do bệnh lý tim mạch là phổ biến Theo nghiên cứu của Bộ y tế nước ta,ước tính số sản phụ tử vong là 220/100.000 trường hợp sinh đẻ Rõ ràng, đây là con

số không nhỏ Trong quá trình mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi nhiều về tâm

lý, giải phẫu, sinh lý, huyết học, tuần hoàn…Với những người khỏe mạnh hệ thốngtim mạch thích ứng được nhưng thay đổi đó, nhưng với những sản phụ có bệnh timmạch thì thai nghén trở thành gánh nặng và làm cho các bệnh lý tim mạch trở nênnặng hơn, dễ xảy ra tai biến và biến chứng cho mẹ và thai nhi

Phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ biến chứng trong cuộcsinh, gồm sinh non, tiền sản giật, và băng huyết sau sanh Biến chứng cho con xảy ratrong 18-30% sản phụ có bệnh tim, với tử vong sơ sinh từ 1-4% Biến cố mẹ và con

có liên quan chặt chẽ với nhau [1]

Nguy cơ biến chứng tim mạch trong thai kỳ phụ thuộc vào bệnh lý tim mạchnền, tổn thương van tim và chức năng thất, khả năng gắng sức, có tím hay không, áplực động mạch phổi, và các yếu tố khác Do đó, nhằm đánh giá nguy cơ biến chứngtim mạch của mẹ trong thai kỳ, cần phải thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, phân loạichức năng, khả năng gắng sức, độ bão hòa oxy máu động mạch, peptide lợi niệu,đường kính động mạch chủ, và rối loạn nhịp tim

Vì thế, việc theo dõi, điều trị, tiên lượng và quyết định các can thiệp đối vớibệnh nhân tim mạch đang mang thai rất quan trọng, đặc biệt là khi các vấn đề timmạch dẫn đến hậu quả suy tim ở người mẹ Khi suy tim đã xảy ra, sản phụ phải đốimặt với các trường hợp cấp cứu như suy tim cấp, phù phổi cấp, đe dọa đến tínhmạng trong thời gian ngắn nếu không can thiệp kịp thời Từ những lí do trên, nhóm

em làm chuyên đề này với cái nhìn tổng quát trong việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ,nguyên nhân dẫn đến bệnh lý tim mạch nói chung, cũng như suy tim nói riêng trongthai kỳ, từ đó có cách tiếp cận điều trị, quản lý đối với các sản phụ có yếu tố nguy cơ

để hạn chế những hậu quả nặng nề cho sản phụ và thai nhi

II. ẢNH HƯỞNG QUA LẠI CỦA SUY TIM VÀ THAI KỲ

1. Ảnh hưởng bệnh tim của mẹ lên thai ky

Phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ biến chứng trong cuộcsinh, gồm sinh non, tiền sản giật, và băng huyết sau sanh Biến chứng cho con xảy ratrong 18-30% sản phụ có bệnh tim, với tử vong sơ sinh từ 1-4% [1]

- Thai chậm phát triển trong tử cung, suy thai mạn (Do tình trạng thiếu oxymạn tính)

- Nhẹ cân so với tuổi thai

- Dọa sẩy thai, sẩy thai

- Dọa sinh non, sinh non

- Thai chết trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ

- Thai có thể bị dị dạng ở những thai phụ bị tim bẩm sinh có tím

Hình 1 Các kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh liên quan đến suy tim ở người mẹ Các kết quả bất lợi ở trẻ sơ sinh được liệt kê bằng màu đen ở bên phải và các yếu tố nguy cơ độc lập đối với các kết quả như vậy trong bối cảnh suy tim hoặc bệnh tim của bà mẹ được liệt kê bằng màu xanh lá cây đậm SGA cho biết nhỏ so với tuổi thai [2].

2. Ảnh hưởng của thai ky lên bệnh tim của mẹ

Sinh lý của mẹ trong thai kỳ:

- Thể tích huyết tương và cung lượng tim: tăng 40 – 50%, tăng tối đa ở tuần32

- 75% tăng : ở cuối tam cá nguyệt thứ nhất

- Kháng lực mạch hệ thống và mạch máu phổi: ↓trong thai kỳ

- Có tình trạng tăng đông: tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc

- Thay đổi dược động học của thuốc: tăng hoạt động men gan, độ lọc cầuthận, tăng thể tích huyết tương, thay đổi protein gắn kết, giảm albumin máu

- Cơn co TC, tư thế (nghiêng trái, nằm ngửa), đau, lo lắng, gắng sức,

- chảy máu, cơn gò TC sau sanh: làm thay đổi huyết động trong và sau sanh

- Gây mê, chảy máu, nhiễm trùng làm tăng stress trên tim mạch [1]

Cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ tim chu sinh (Peripartum cardiomyopathy PPCM):

Mặc dù cơ chế bệnh sinh hoàn chỉnh của PPCM vẫn còn không rõ ràng,những tiến bộ gần đây đã bắt đầu làm sáng tỏ các cơ chế cơ bản Một giảthuyết cũ hơn cho rằng PPCM được kích hoạt bởi viêm cơ tim do virus Tuynhiên, trong một loạt các sinh thiết nội mô được thực hiện ở 26 bệnh nhânmắc PPCM và 33 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim khác, người ta phát hiện biếnđổi gen do virus ở mỗi nhóm khoảng 30% Ngoài ra, ở 38 phụ nữ từ Nigeria,

tỷ lệ tương đồng nhau giữa phụ nữ mắc PPCM và nhóm chứng về bằngchứng huyết thanh của nhiễm enterovirus Viêm xuất hiện thường xuyêntrong sinh thiết cơ tim lấy từ những phụ nữ mắc bệnh này, nhưng rất ít bệnh

nhân đáp ứng các tiêu chí mô học cho viêm cơ tim Trong số 40 phụ nữtham gia điều tra về bệnh cơ tim liên quan đến thai kỳ (IPAC) đã trải quahình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR), chỉ có một người có phát hiện phù hợpvới viêm cơ tim Mặc dù các marker viêm gia tăng ở phụ nữ bị PPCM,người ta nhận thấy dường như không có dấu hiệu nhiễm trùng Hiện tại cócác giả thuyết:

- Giả thuyết hiện tại ủng hộ PPCM gây ra bởi tác dụng chất kháng tạo mạchhoặc nội tiết tố ở giai đoạn muộn thai kỳ và giai đoạn đầu sau sinh gây rabệnh cơ tim ở phụ nữ có yếu tố tiềm ẩn

Hình 2 Bệnh học bệnh cơ tim chu sinh [3].

- Yếu tố di truyền: Phân tích phả hệ bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh cơ timgiãn (DCM) đã xác định các biến thể trong các gen mã hóa các proteinsarcomeric Titin, myosin và troponin Kết quả, 43 gen liên quan đến DCM ở

172 phụ nữ bị PPCM đã phát hiện 26 biến thể đứt đoạn, 65% trong số đóxảy ra ở TTN, gen mã hóa Titin hiện diện ở 15% phụ nữ mắc PPCM, chiếm17% ở phụ nữ mắc DCM và cao hơn đáng kể so với dân số nghiên cứu Lý

do tại sao một số phụ nữ có các đột biến này xuất hiện với PPCM và nhữngngười khác có DCM, thường biểu hiện suy tim không hồi phục sau này, vẫnchưa rõ ràng

- Prolactin: Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy Prolactin, protein 23 kDa dotuyến yên trước tiết ra, có vai trò trong sinh bệnh học của PPCM Nghiêncứu trên chuột cho thấy những con chuột có biểu hiện quá mức của yếu tốphiên mã STAT3 (bộ chuyển đổi tín hiệu và chất kích hoạt của phiên mã 3)

có khả năng kháng độc tính với anthracycline do sự điều hòa của cácenzyme như manganese superoxide dismutase (MnSOD) được tạo ra bởi sựtrao đổi chất của tim STAT3 được kích hoạt trong tim mẹ bình thường trongthời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản Thông qua các cơ chế chưa biết, mấtcân bằng oxy hóa kích thích tế bào cơ tim tăng tiết cathepsin D, một loạienzyme cắt prolactin thành một đoạn 16 kDa, gây ra chết chương trình nội

mô và mao mạch Những con chuột mang thai thiếu STAT3 trong tế bào cơtim của chúng đã tăng biểu hiện 16 kDa prolactin Các tác giả cũng tìm thấybiểu hiện STAT3 cơ tim thấp hơn (từ mẫu sinh thiết và cấy ghép) và nồng độ

16 kDa prolactin trong huyết thanh cao hơn ở một số lượng nhỏ phụ nữ bịPPCM so với nhóm chứng

- Kết quả nghiên cứu của cùng một nhóm cho thấy 16 kDa prolactin có tácdụng gây độc cho tim thông qua việc điều hòa lại microRNA-146a (miR-146a) Đoạn 16 kDa làm cho các tế bào nội mô giải phóng các exosome cóchứa miR-146a và các microRNA khác dẫn đến cái chết của tế bào cơ tim.Phụ nữ PPCM có tăng miR-146a trở lại bình thường sau khi dùngbromocriptine Sử dụng oligonucleotide làm giảm rối loạn chức năng tâmthu, giảm phá hủy các cấu trúc vi mạch và giảm xơ hóa tim Do đó, miR-146a có thể đóng vai trò là mục tiêu sinh học và mục tiêu điều trị trongPPCM

- Các yếu tố mạch máu nhau thai: Tỷ lệ tiền sản giật cao ở phụ nữ mắc PPCMgợi ý một yếu tố sinh bệnh sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase) đượcxem như là một protein kháng tạo mạch máu trong huyết thanh vascularendothelial growth factor receptor (VEGF receptor-1) sFlt1 và yếu tố tăngtrưởng nhau thai Placental growth factor (PIGF) là những yếu tố quan trọngđiều hòa sự tạo mạch máu trong nhau và được cho là nguyên nhân chính gâytăng huyết áp và rối loạn chức năng nội mô trong tiền sản giật Ngoài ra,mức sFlt-1 tương quan với tăng thể tích thất trái ở phụ nữ bị tiền sản giật Một nghiên cứu khác ở chuột cho thấy sFlt-1 cũng góp phần vào sinh bệnhhọc của PPCM Chất kích hoạt thụ thể gamma coactivator-1α (PGC-1α) làmột chất đồng hoạt hóa phiên mã giúp thúc đẩy sự hình thành mạch và điềuhòa MnSOD (do đó làm giảm cân bằng oxy hóa), ngoài ra còn điều chỉnhquá trình trao đổi chất của ty thể Chuột bị loại bỏ gen di truyền đặc hiệu timcủa PGC-1α đã phát triển bệnh cơ tim giãn sau khi mang thai Quản lý bệnh

cơ tim và bệnh suy tim do sFlt-1 ngoại sinh ngay cả ở những con chuột bịloại bỏ PGC-1α không mang thai và gây ra bệnh cơ tim rõ rệt nhưng ítnghiêm trọng hơn ở chuột hoang dã Bromocriptine và VEGF đều giảm nhẹ

một phần thai kỳ liên quan đến bệnh cơ tim khi dùng riêng và phục hồi hoàntoàn chức năng tim khi dùng chung

Nồng độ SFlt-1 giảm nhanh sau khi sinh ở phụ nữ khỏe mạnh nhưng vẫncao hơn mức bình thường ở phụ nữ mắc PPCM Hiện chưa rõ nguồn gốccủa sFlt-1 sau sinh Trong nghiên cứu đoàn hệ IPAC, nồng độ sFlt-1 tại thờiđiểm chẩn đoán PPCM tương quan với phân loại bệnh nhân và mức độ bệnhcủa Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) Đáng chú ý là hầu hết phụ nữ

bị PPCM xuất hiện trong giai đoạn sau sinh; Nồng độ sFlt-1 của mẹ và cáchormon nhau thai khác đạt cực đại khi chuyển dạ, và đỉnh này có thể gópphần vào một hội chứng biểu hiện sau sinh Vai trò có thể của các hormonnhau thai khác, chẳng hạn như activin A, hiện đang được nghiên cứu

- Cơ chế tự miễn dịch: Một loạt nhỏ đã chỉ ra rằng tự kháng thể chống lại thụthể adrenergic và protein sarcomeric phổ biến ở bệnh nhân mắc PPCM Tuynhiên, ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này hiện chưa rõ [3]

III. LÂM SÀNG

Những thay đổi huyết động trong thời kỳ mang thai bình thường có thể tạo ramột số dấu hiệu hoặc triệu chứng giống như bệnh tim mạch: khó thở, mệt mỏi, hạnchế khả năng vận động [4], phù nhẹ ngoại biên, ban đỏ lòng bàn tay, tiếng thổi tâmthu do có sự tăng dòng máu, tiếng tim thứ 3 sinh lý, hoặc tình trạng mất bù của timnặng lên ở những thai phụ có bệnh nền tim mạch trước đó [5] Các dấu hiệu hoặc triệuchứng này không đặc hiệu cho suy tim ngay ở một phụ nữ có bệnh lý tim mạch tiềmẩn

Ngoài các triệu chứng thường gặp ở phụ nữ có thai thì sản phụ suy tim sung huyếtbiểu hiện các triệu chứng lâm sàng sau:

Triệu chứng cơ năng

- Khó thở: thường gặp từ quý II thai kì, có giá trị tiên lượng bệnh, tăng dầntheo tuổi thai Khó thở khi gắng sức hay thường xuyên cả khi nằm nghỉ, khóthở kịch phát về đêm

- Hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực, choáng ngất khi gắng sức

- Ho ra máu: khi tăng áp lực động mạch phổi nặng, phù phổi cấp

- Tiểu ít, nước tiểu sậm màu

Triệu chứng thực thể

- Phù ngoại biên nhiều hơn: phù khu trú ở chân, phù mềm, ấn lõm, khôngthay đổi theo thời gian

- Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ

- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) Gan to khó pháthiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng

- Khám phổi: rì rào phế nang giảm, ran ngáy, ran rít, ran ẩm, hoặc các dấuhiệu tràn dịch màng phổi, tiền triệu của phù phổi cấp và phù phổi cấp.3

- Khám tim mạch:

• Diện đập của tim to

• Nghe tim có tiếng tim bệnh lý: rung tâm trương, tiếng thổi tâm thu,xuất hiện tiếng T3, T1 đanh, T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, có thể

có tiếng ngựa phi

• Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn,…[6]

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng ở người mẹ

Các xét nghiệm máu cơ bản: giúp cho đánh giá tình trang chung bệnh nhân vàcác rối loạn, bệnh lý liên quan như thiếu máu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…[7]

Peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP): có giá trị trong chẩn đoán (BNP

> 400pg/ml và NT-proBNP > 2000pg/ml) và đánh giá điều trị suy tim Nồng độpeptide thải natri niệu có thể tăng trong một số trường hợp khác như: phì đại thất trái,rối loại nhịp nhanh, quá tải thất phải, thiếu máu cơ tim, thiếu máu, rối loạn chức năngthận, lớn tuổi, xơ gan, nhiễm trùng…[8]

Điện tâm đồ: Thấy được các dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái như

trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái hoặc bên phải như trục phải, dày nhĩ phải, thất phải.Bên cạnh đó điện tâm đồ còn giúp chẩn đoán nguyên nhân nếu có (VD: nhồi máu cơtim) [7]

X-quang ngực: Cung cấp thông tin về kích thước, hình dáng của bóng tim và

tình hình tuần hoàn phổi:

- Bóng tim to, trên phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện bằng cung dướibên trái phòng và kéo dài ra

- Cả 2 phổi mờ nhất là vùng rốn phổi Đôi khi có thể bắt gặp đường Kerley B(do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình ảnh

“cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi

- Cung dưới phải (tâm nhĩ phải) giãn

- Mỏm tim nâng cao hơn về phía vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn

- Cung động mạch phổi giãn to

- Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi [7]

Siêu âm tim: là một thăm dò rất quan trọng Siêu âm tim thường cho thấy kích

thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) và buồng tim phải (nhĩ phải, thất phải)giãn to Siêu âm tim giúp ta biết được sự co bóp của các thành tim, giúp đánh giáđược chức năng tâm thu của thất trái dựa trên tính các thông số về sức co bóp cơ tim,phân suất tống máu (EF) Siêu âm tim cũng cho phép các đánh giá các thông số vềchức năng tâm trương thất trái, áp lực các buồng tim, áp lực động mạch phổi… Ngoài

ra, siêu âm tim có giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân gây ra suy tim (vantim, bẩm sinh…) [7]

2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ở thai nhi

Người mẹ mắc bệnh tim có thể có một số ảnh hưởng lên thai nghén như: Thaichậm phát triển trong tử cung, thai suy mạn; nhẹ cân so với tuổi thai; Dọa sẩy thai,sẩy thai; Dọa sinh non, sinh non; Thai chết trong tử cung, thai bị dị dạng, [9] Do đóngoài việc theo dõi sức khỏe của bà mẹ, ta cũng cần một số cận lâm sàng để theo dõisức khỏe của thai nhi.

Siêu âm:

- Khảo sát hoạt động của tim thai (vị trí, tần số, nhịp tim thai)

- Khảo sát sự bất thường về cấu trúc của thai

- Đánh giá tình trạng phát triển của thai nhi thông qua các chỉ số: kích thướccủa đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi vòng đầu (HC), chiều dài xươngđùi (FL) Đánh giá trọng lượng thai và sự phát triển của thai thông qua chu

- Ước tính thể tích nước ối: thiểu ối cũng là một di chứng của thai chậm pháttriển trong tử cung Có đến 90% các trường hợp thai chậm phát triển trong

tử cung có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tớicác nguyên nhân thai bất thường như rối loạn NST, bệnh lý gen… Sau khi

đã loại trừ các trường hợp ối vỡ, dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục ởthai nhi, thai già tháng, thì thai chậm phát triển trong tử cung là nguyên nhânthường gặp nhất gây thiểu ối [10] Thể tích nước ối giảm biểu hiện qua chỉ

số (AFI < 7cm)

- Khảo sát vị trí và độ trưởng thành của bánh nhau: Nếu độ trưởng thành củanhau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thaikém phát triển trong buồng tử cung

- Chỉ số Ponderal: PI = (Trọng lượng x 100) / (Chiều dài)3

Trong đó :

• Trọng lượng (gram): là cân nặng thai nhi ước tính trên siêu âm

• Chiều dài (cm) thường sử dụng chiều dài đầu – mông trên siêu âm

• Các bác sĩ Nhi khoa thường dùng chỉ số Ponderal để xác định giớihạn tăng trưởng Sử dụng chỉ số này tương tự chỉ số BMI ở người lớn[10]

Siêu âm Doppler: Là một kỹ thuật không xâm nhập thường được sử dụng để

đánh giá huyết động của bà mẹ và thai nhi Sự tưới máu liên tục, đầy đủ phía bên mẹ