tìm HIỂU PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ mổ mở và PHẪU THUẬT nội SOI cắt RUỘT THỪA ở PHỤ nữ MANG THAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TÌM HIỂU VỀ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Ở PHỤ NỮ MANG THAI HỌC PHẦN LÝ THUYẾT PHỤ SẢN 3 NHÓM 05 – LỚP YB.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

KHOA Y

BỘ MÔN PHỤ SẢN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

TÌM HIỂU VỀ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Ở

PHỤ NỮ MANG THAI.

HỌC PHẦN : LÝ THUYẾT PHỤ SẢN 3

NHÓM 05 – LỚP YB K42GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : ThS BSCKII NGŨ QUỐC VĨ

CẦN THƠ, THÁNG 10 NĂM 2021DANH SÁCH THÀNH VIÊN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là vấn đề ngoại khoa phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ.Viêm ruột thừa cấp tỉ lệ nghi ngờ 1:600 đến1:1000 trường hợp mang thai và được xác nhận ở 1 trong 800đến 1 trong 1500 trường hợp mang thai Tỷ lệ viêm ruột thừa trong tam cá nguyệt thứ hai cao hơn một chút so với tam cá nguyệt thứ nhất và thứ ba hoặc sau khi sinh Vỡ ruột thừa xảy

ra thường xuyên hơn ở phụ nữ có thai, đặc biệt là trong 3

tháng giữa thai kỳ Việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn trong thời kỳ mang thai vì tỷ lệ khó chịu ở bụng, đường tiêu hóa

tương đối cao, những thay đổi về giải phẫu liên quan đến tử cung và tăng bạch cầu sinh lý của thai kỳ Tuổi thai càng lớn thì tỉ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa càng giảm Viêm ruột thừa ở những tháng cuối thai kỳ thường có tiên lượng xấu vì chẩn đoán trễ

Để đảm bảo sức khỏe của cả mẹ và thai nhi, nếu các bệnh viện tuyến dưới chẩn đoán thai phụ bị viêm ruột thừa cần chuyển sản phụ lên tuyến trên để các bác sĩ chuyên khoa thăm khám, chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị, bởi việc chẩn đoán viêm ruột thừa ở bà bầu rất khó phát hiện

Khi chuyển sản phụ lên các tuyến trên, nếu sản phụ được chẩn đoán mắc bệnh viêm ruột thừa thì nên tiến hành mổ sớm Hiện nay, việc phẫu thuật cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai được coi

là chỉ định bắt buộc một khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa Phương pháp tiếp cận để cắt ruột thừa trên thai phụ hiện nay ở nước ta có gồm có phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Mỗi phương pháp đều có những chỉ định riêng, ưu

và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp nào sẽ phụ thuộc vào rất nhiều điều kiện như: độ tuổi thai nhi, tình trạng thai và mẹ, các chống chỉ định, kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện về trang thiết bị cơ sở vật chất

Nhóm chúng em xin được tìm hiểu sâu hơn, nắm rõ hơn về 2 phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở phụ nữa mang thai

I.Giải phẫu ruột thừa ở người bình thường và ở phụ nữ mang thai.

Ruột thừa là phần thoái hoá của manh tràng Dài từ

3-13cm và thông với manh tràng bởi lỗ ruột thừa

a) Bình thường

-Gốc ruột thừa nằm theo vị trí của manh tràng vàtrường hợp bình thường nằm ở hố chậu phải nên gốcruột thừa nằm ở vị trí hố chậu phải Gốc này ngàycàng xoay ra phía sau khi trưởng thành

-Vì có độ dài từ 3- 13cm nên gốc ruột thừa nằm theo

vị trí manh tràng còn đầu ruột thừa có thể nằm nhiều

vị trí và khi viêm sẽ gây đau theo nhiều vị trí khácnhau

-Có 7 vị trí thườnggặp : Bên trong,Chậu, Dưới manhtràng, Sau manhtràng, Trước manhtràng, Dưới hồitràng, Sau hồi tràngb) Trong thai kỳ, vị trí

ruột thừa sẽ bị thay

đổi theo độ lớn của tử cung

-Trong 3 tháng đầu thai kỳ, tử cung vẫn còn tương đốinhỏ nên vị trí ruột thừa vẫn nằm ở vị trí cũ hố chậu phảihoặc đôi khi nằm ở vị trí bất thường có sẵn ở thai phụ -Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ do sự to lêncủa tử cung rõ rệt nên ruột thừa sẽ có xu hướng bị tử

cung đẩy lên trên và ra ngoài từ đó làm khó khăn choviệc chẩn đoán và phẫu thuật.

II.Ảnh hưởng qua lại giữa viêm ruột thừa lên thai kỳ

Trong thai kỳ viêm ruột thừa thường diễn tiến nặng hơn do

1 số yếu tố sau đây:

Tình trạng giảm miễn dịch và giảm khả năng kháng viêm ở thai phụ sẽ gây tình trạng nhiễm trùng nặng hơn

Tử cung to lên chủ yếu ở 2 tam cá nguyệt cuối sẽ làmcho vị trí ruột thừa thay đổi, làm cho chẩn đoán khó khăn và muộn

Phúc mạc bị đẩy qua một bên và các tạng khác như mạc treo, ruột non củng không tiếp xúc được với ruột thừa nên sẽ không tạo được đám quánh ruột thừa

Hệ thống mạch máu phát triển ở thai phụ nên sẽ dễ gây nhiễm trùng lan tỏa

Tuổi thai càng lớn thì tỉ lệ biến chứng càng cao, bao gồm:

Sẩy thaiSinh nonThai chết lưu trong buồng tử cung

III Cơ chế bệnh sinh.

Cơ chế bệnh sinh chính của VRT là do tình trạng tắc nghẽn lòng ruột thừa và tình trạng nhiễm trùng

Viêm ruột thừa tắc nghẽn

- Lòng ruột thừa có thể bị tắc do nhiều nguyên nhân

như:Tăng sản mô bạch huyết, Khối u lành tính hay ác tính,

Sỏi phân, Bã thức ăn, dị vật (Hạt trái cây, sợi rau,…), Ký sinh trùng, Bệnh Crohn’s, hậu quả chung làm làm tắc

nghẽn lòng ruột thừa

-Tắc nghẽn long ruột thừa gây nên tình trạng ứ đọng dịch,làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng, có thể đến 50 – 65 mmHg

-Đồng thời, do ứ đọng, vi khuẩn trong lòng ruột thừa sẽ tăng sinh số lượng, sản sinh độc tố Áp lực tăng quá áp lựccủa tĩnh mạch, xẹp và huyết khối các tiểu tĩnh mạch sẽ xảy ra Do cấp máu từ các tiểu động mạch vẫn còn nhưng thoát lưu tĩnh mạch bị đình trệ nên mạch máu ở thành ruột thừa bị sung huyết và ứ huyết Niêm mạc ruột thừa bịthiếu oxy , loét, làm mất chức năng hàng rào niêm mạc -Vi khuẩn trong lòng ruột qua chỗ tổn thương niêm mạc xâm nhập vào thành ruột thừa, làm cho tổn thương thành ruột thừa càng nặng Cuối cùng đưa đến tình trạng hoại tử

và thủng ruột thừa

Viêm ruột thừa không tắc nghẽn.

- Thương tổn viêm có thể bắt đầu từ một chỗ loét ở niêm mạc ruột thừa Loét gây kích thích làm tăng tiết, rồi quá trình viêm lan dần theo hướng xuyên thành đến lớp cơ và lớp thanh mạc

- Thành ruột thừa viêm phù nề gây tắc các nhánh tận của động mạch ruột thừa, đưa đến tình trạng thiếu máu nuôi

và hoại tử ruột thừa Trong cơ chế này, tắc lòng ruột thừa

ThủngSung huyết

Tăng áp lựclòng ruột thừa

Tắc lòng ruột

thừa

Thiếumáucục

Ứ chất tiết, tăng sinh VK trong lòng RT

Thoát lưu TM

và bạch huyết tổn thương

có thể xảy ra, nhưng là hậu quả của quá trình viêm chứ không phải là yếu tố quyết định phát khởi bệnh.

- Đa số các trường hợp VRT tắc nghẽn sẽ tiến triển đến tình trạng thủng, vỡ ruột thừa và gây viêm phúc mạc Trong khi đó, thể VRT xuất tiết có thể diễn tiến đa dạng hơn, phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh Ngoài diễn tiến đến hoại tử ruột thừa gây viêm phúc mạc, ruột thừa viêm có thể diễn tiến thành đám quánh ruột thừa, áp

xe ruột thừa

-Ở phụ nữ có thai, do tử cung sung huyết nên tình trạng nhiễm trùng thường nặng hơn Tình trạng viêm nhiễm ở ruột thừa sẽ kích thích tử cung mang thai nên dễ dẫn đến sẩy thai hoặc sinh non

-Khi thai phát triển lớn, các cơ quan trong ổ bụng như: đạitràng, ruột non, mạc nối bị đẩy lên cao nên khi ruột thừa

bị viêm các cơ quan này không thể đến khu trú, bao bọc ruột thừa viêm lại nên ruột thừa dễ bị vỡ nhanh chóng hình thành viêm phúc mạc ruột thừa, hay áp xe ruột thừa,còn tình trạng đám quánh ruột thừa sẽ ít gặp hơn do ruột non, đại tràng và mạc nối bị đẩy lên trên nên khó hình thành nên đám quánh ruột thừa

IV Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

Thường không khác biệt nhiều so với phụ nữ không mang thai

Sốt, mạch nhanh

Đau vùng hố chậu phải

Nôn thường xuất hiện muộn hơn ở PNCT bị viêm ruột thừa, đôi khi nhầm với triệu chứng nôn nghén

Mac Burney (dương tính), ấn bụng đau ở vùng hố chậu phải.

Khám âm đạo: Tử cung lớn tương ứng tuổi thai, túi cùng phải không đầy, ấn đau

Triệu chứng lâm sàng trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thời kỳ thai kỳ

Do tử cung thường đẩy ruột thừa lên cao và ép ra ngoài thành bụng nên triệu chứng thường phức tạp hơn, khó chẩn đoán, gồm các triệu chứng:

hạ sườn phải sẽ giúp xác định điểm đau rõ rệt hơn

Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi cùng phải không đầy, ấn đau ít

V.Cận lâm sàng

1.Công thức máu:

Bạch cầu tăng, cần chú ý chứng bạch cầu tăng tương đối khi có thai ( 6000-16000/mm3) làm che mờ các dấu hiệu nhiễm khuẩn.Bạch cầu thường tăng 12.500-16000/mm3, 75% có dấu hiệu chuyển trái

2.Tổng phân tích nước tiểu:

Có tiểu mủ nếu niệu quản hoặc bể thân tiếp xúc với ruột thừa viêm

3 Siêu âm:

Được lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán hình ảnh ruột thừa viêm trong 6 tháng đầu thai kỳ, nhưng thường gặp khó khăn trong 3 tháng cuối Siêu âm cho thấy cấu trúc hình ống có đầu mù

không nén được ở góc phần tư bên phải với đường kính tối đa lớn hơn 6 mm

Hình ảnh siêu âm của phần tư bên phải ở một phụ nữ bị viêm ruột thừa đang mang thai sáu tuần Lưu ý phần ruột thừa có thành dày rõ rệt (thước cặp) có kích thước 16 mm

Hình ảnh siêu âm vùng hạ sườn phải ở một phụ nữ bị viêm ruột thừa khi thai được 21 tuần Lưu ý ruột thừa chứa đầy dịch với các ruột thừa (mũi tên)

Hình ảnh cộng hưởng từ T2W của một sản phụ bị viêm ruột thừakhi thai được 9 tuần tuổi Ruột thừa chứa đầy dịch và đo được là

7 mm (mũi tên) Túi thai (gs) được nhìn thấy thấp hơn trong khung chậu

VI Các thể lâm sàng Viêm ruột thừa ở PNCT

a Viêm ruột thừa chưa vỡ

Ở 3 tháng đầu thai kỳ, tình trạng viêm này có thể khu trú ở vùng ¼ dưới bụng bên Phải do lúc này tử cung chưa to và gần như giống phụ nữ chưa mang thai

Ở nửa sau thai kỳ, do tử cung bắt đầu to lên đẩy các tạng ruột già, ruột non hay mạc nối lên trên, riêng phần ruột thừa thì đẩy lên trên và sang bên sát thành bụng Nên khi ruột thừa viêm, nếu các dịch tiết hay dịch mũ sẽ làm kích thích thành tử cung

và thành bụng Lúc này thai phụ sẽ đau ½ bụng bên P, và tình trạng nguy hiểm hơn có thể kích thích tử cung tạo nên những cơn gò tử cung

b Viêm phúc mạc ruột thừa.

Tình trạng ruột thừa sau hoại tử sẽ diễn tiến vỡ ra, thường sau 24h Có 2 tình trạng là viêm ruột thừa khu trú hay còn gọi là Áp

xe ruột thừa ( Ổ mủ vỡ vẫn còn khu trú và được các tạng xung quanh bao bọc) và viêm phúc mạc toàn thể ( Ổ mủ vỡ đã lan tràn khắp bụng)

Ở thai phụ 3 tháng đầu, có thể xảy ra viêm ruột thừa khu trú dolúc này tử cung chưa to nên ổ mủ vỡ khu trú lại Nhưng nếu để lâu sau 48h thì nguy cơ ổ mủ sẽ lan tràn ổ bụng gây VPM toàn thể.

Ở thai phụ nửa cuối thai kỳ thường là VPM toàn thể vì không có các tạng bao quanh ruột thừa lúc này thai phụ sẽ đau khắp bụng và tử cung gò mạnh và nhiều hơn, nếu diễn tiến thai phụ

có nguy cơ chuyển dạ

c Đám quánh ruột thừa.

Thường xảy ra ở những người có sức đề kháng tốt , có khả năng khu trú ổ nhiễm khuẩn

Ở thai phụ 3 tháng đầu thai kỳ, được các cấu trúc xung quanh bao bọc lại hình thành đám quánh vào khoảng ngày 4 và 5 Đám quánh thường đạt kích thước tối đa vào ngày 10 và sau đó giảm dần và tự biến mất đi trước tuần lễ thứ 4

Ở thai phụ nửa cuối thai kỳ, thì khả năng hình thành đám rối ruột thừa sẽ ít hơn do xung quanh ruột thừa không có cấu trúc bao bọc xung quanh

VIII Chẩn đoán phân biệt

-Viêm mủ bể thận phải, nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu, )

-Viêm túi mật cấp ( sốt, đau vùng túi mật, …)

-Cơn đau quặn thận, cơn đau do áp-xe gan

-Khối u buồng trứng có biến chứng xoắn

-Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén cần được xem xét:

+ Thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào có kết quả thử thai dương tính và bị đau hạ sườn phải.

+ Hội chứng dây chằng tròn là nguyên nhân phổ biến gây đau nhẹ hạ sườn phải trong thời kỳ đầu mang thai

+ Trong nửa sau của thai kỳ, tiền sản giật và hội chứng HELLP

-Tránh Mổ lấy thai khi có tình trạng viêm ruột thừa cấp mà nên

cố gắng cho sinh ngã âm đạo, nếu không được thì mới mổ lấy thai và sau đó cắt ruột thừa, trường hợp cần thiết đôi khi phải cắt tử cung

-Cân nhắc sử dụng trưởng thành phổi

2 Các phương pháp điều trị Viêm ruột thừa ở PNCT

Về Ngoại khoa: viêm ruột thừa là tình trạng viêm nhiễm Cần loại bỏ ổ viêm nhiễm để bảo vệ tính mạng thai phụ và thai nhi

Về Sản khoa: phải xem xét thời điểm thai kì Thai đã phát triển

đủ lớn chưa Có phải kết thúc thai kì sớm hay không và các phương án sau khi chấm dứt thai kì

Vì vậy mà việc lựa chọn phương pháp điều trị rất phức tạp

Hiện nay, có 2 phương pháp điều trị chính trong VRT ở PNCT đó là:

Điều trị nội khoa ( Kháng sinh)

Điều trị ngoại khoa ( Mổ mở và Phẫu thuật nội soi)

2.1.Điều trị nội khoa ( Kháng sinh)

-Chỉ định: Phương pháp điều trị dùng thuốc kháng sinh chỉ áp dụng cho những trường hợp bị viêm nhẹ và chưa ảnh hưởng đến

sức khỏe của người mẹ, chưa có biểu hiện của biến chứng do viêm ruột thừa.

-Thực tế, việc điều trị kháng sinh trên bệnh nhân mang thai ở một số trường hợp được ghi nhận là có hiệu quả thấp Ruột thừatrở lại bình thường trong 10-15% các trường hợp là khá thấp.-Có rất nhiều trường hợp viêm ruột thừa điều trị không đáp ứng với thuốc kháng sinh, hoặc các trường hợp viêm nặng có nguy

cơ biến chứng vỡ ruột thừa gây tràn máu tràn dịch ổ bụng, điều này sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi có thể dẫn

tới nhiễm trùng ối, dính ruột, thai sinh non, sảy thai Lúc này, chỉ định mổ cắt ruột thừa là bắt buộc ngay cả khi bệnh nhân đang có thai

-Vì vậy mà chỉ định ngoại khoa thường được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trên thai phụ bị VRT Và điều trị nội khoa hiện nay rất

ít và không còn áp dụng

2.2 Điều trị ngoại khoa.

- Hiện nay, có 2 phương pháp chính:

Mổ mở cắt ruột thừa

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

-Ảnh hưởng của điều trị ngoại khoa lên thai kỳ

+Nguy cơ khi gây mê, dị ứng thuốc và phản ứng thuốc được sử dụng sau phẫu thuật

+Có khoảng 80% phụ nữ sẽ bị co thắt tử cung dẫn đến sinh non sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Chỉ có từ 5% đến 14% phụ nữ sẽ sinh con vào đúng thời điểm dự sanh sau phẫu thuật Do đó, việc theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là điều vô cùng quan trọng

+Ngoài ra cần lưu ý để hạn chế sẩy thai, đẻ non trước và sau khi mổ phải cho bệnh nhân dùng thuốc giảm go và Progesterone trong thời gian cần thiết để giúp duy trì cho thai phát triển

+Sau khi mổ, lưu ý dùng kháng sinh (có thể dựa vào khángsinh đồ lúc lấy dịch mủ ổ viêm).Một số loại kháng sinh không được chứng minh an toàn đối với hang rào máu thai

nhi nhau thai.Một số loại kháng sinh như nhóm Quinolone lại được ghi nhận làm biến dạng, dị dạng thai nhi, chậm phát triển hệ cơ xương thai nhi.

+Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

-Sử dụng thuốc giảm co và dưỡng thai nhằm cho tử cung

được thư giãn tránh những kích thích từ bên ngoài tác động vào

tử cung khi phẫu thuật Nhưng hiện nay vấn đề này vẫn còn gâytranh cãi

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin thế hệ

thứ 2 hoặc kết hợp penicilin / chất ức chế β –lactamase.

-Sử dụng kháng đông máu : do cơ địa thai phụ là cơ địa tăng

đông máu nên phải dự phòng huyết khối tĩnh mạch VTE nhằm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau

mổ Thuốc sử dụng là Heparin

A-Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa.

-Thông thường phẫu thuật viên sẽ chọn đường mổ cao hơn

đường Mc Burney đối với thai phụ mang thai 3 tháng giữa hoặc

3 tháng cuối thai kỳ vì lúc này vị trí ruột thừa bị đẩy lên trên và

ra ngoài Còn đối với thai phụ ở 3 tháng đầu thai kỳ thì có thể

mổ đường Mc Burney như ở người không mang thai

-Khi phẫu tích và cắt ruột thừa nên tránh va chạm vào tử cung, nhằm tránh tử cung bị kích thích

-Phương pháp phẫu thuật:

+Đường mổ: thông thường ở PNCT sẽ chọn đường mổ cao hơn đường Mc Burney do tử cung to đẩy ruột thừa lên cao Đường mổ phải đủ rộng để cắt ruột thừa dễ dàng, tránh chạm và gây tổn thương tử cung vì có thể làm kích thích tử

cung, và tránh làm tổn thương mạc treo ruột vì đây là

nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ

+Sau khi vào được ổ bụng thì thăm dò ổ bụng, vì ở thai phụ PTNS thường ở 3 tháng giữa thai kỳ nên tử cung to vì vậy phải cẩn thận trong thám sát Nếu có dịch mủ thì đem

đi cấy làm kháng sinh đồ

+Tìm ruột thừa: Tìm góc hồi manh tràng và manh tràng Gốc ruột thừa bao giờ củng nằm ở đáy manh tràng , chổ hội tụ 3 dãy cơ dọc đây là mốc quan trọng tìm ruột thừa

Ở thai phụ đôi khi phải tìm cao lên trên

+Cắt ruột thừa: Cắt mạc treo và cột góc ruột thừa, sau đó khâu vùi mỏm ruột thừa, rồi cắt ruột thừa và vùi mỏm ruột thừa

+Lau sạch ổ bụng Nếu VRT chưa biến chứng thì không cầndẫn lưu Nếu có biến chứng vỡ ruột thừa thì đặt dẫn lưu.+Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu

B-Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở Phụ nữ mang thai

Phẫu thuật nội soi ngày càng được chỉ định rộng rãi trên