Trường CĐ Y dược Tuệ Tĩnh Hà Nội Họ và tên NGUYỄN THỊ PHƯỢNG Lớp K14A – CT1 BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành Chính 1 Bệnh nhân NGÔ THỊ ĐƯƠNG 2 Tuổi 67 Giới Nữ 3 Nghề nghiệp Nội trợ 4 Địa chỉ Phù Lỗ, Sóc.
Trang 1Trường CĐ Y dược Tuệ Tĩnh Hà Nội
Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯỢNG
Lớp: K14A – CT1
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I Hành Chính
1 Bệnh nhân: NGÔ THỊ ĐƯƠNG
2 Tuổi 67 Giới: Nữ
3 Nghề nghiệp: Nội trợ
4 Địa chỉ: Phù Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội
5 Người liên hệ: Con Nguyễn Thu Hương, Địa chỉ: Phù Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội, SĐT 0967310968
6 Ngày vào viện: 9h45’ ngày 13/9/2022
7 Ngày khám bệnh nhân: 15h ngày 25/9/2022
II Chuyên Môn
1 Lí do vào viện: Sụp mi mắt trái
2 Bệnh sử
Bệnh nhân bị bệnh từ ngày 8/8/2022, tự nhiên xuất hiện đột ngột sụp mi mắt trái hoàn toàn, kèm theo có đau nhức hố mắt trái lan lên đầu, chóng mặt hoa mắt đã điều trị ở Bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán liệt dây thần kinh III do biến chứng đái tháo đường (đã chụp MRI não), điều trị Vitamin B2, Piracetam, giãn mạch kháng Adrenergic, uống 4 ngày thì xuất hiện chóng mặt nhiều, nôn, buồn nôn nên dừng thuốc Sau đó, triệu chứng không đỡ, bệnh nhân chóng mặt nhiều, nôn, đau nửa đầu trái, hố mắt trái, sụp mi mắt trái hoàn toàn, tê bì 2 tay nên được người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội khám và điều trị
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ,
+ Huyết áp 140/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 370C
+ Mắt trái sụp mi hoàn toàn, không tự mở mắt được, không mờ mắt, đau nhức hố mắt trái, đau lan lên đầu, hoa mắt chóng mặt
+ Cổ cứng âm tính, Hội chứng màng não âm tính, Romberg dương tính (+)
Bệnh nhân được chẩn đoán Liệt dây thần kinh III bên trái do biến chứng Đái tháo đường / Đái đường type II / Rối loạn chức năng tiền đình và được nhập viện điều trị tại Khoa Lão khoa Trong thời gian 8 ngày điều trị bệnh nhân đã được dùng các thuốc:
• Hoạt huyết dưỡng não Đông dược Việt x 6 viên
3 viên/lần x 02 lần/ngày uống sáng chiều
• Vitamin B12 Dung dịch tiêm 1000mcg/1ml x 01 ống
Trang 201 ống/lần x 01 lần/ngày thủy châm phong trì 2 bên, khúc trì hai bên
• Piracetam kabi 1g/5ml x 2 ống
01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 12h, 20h
Hiện tại, bệnh nhân tiến triển tốt
3 Tiền sử
3.1 Bản thân
- Đái tháo đường uống Metformin ỉa chảy, đang điều trị Insulin hỗn hợp M30 ngày 2 lần sáng chiều 15 đơn vị/lần
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
3.2 Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
4 Khám bệnh
4.1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G 15 điểm
- Mạch 76 nhịp/phút, nhiệt độ 36.70C, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: Trung bình (BMI = 21,6 kg/m2, chiều cao: 155cm, cân nặng: 52kg)
4.2 Khám bộ phận
a) Thần kinh
- Liệt dây thần kinh III bên trái
- Hội chứng màng não âm tính (-), Cổ cứng âm tính (-)
- Romberg dương tính (+), dấu hiệu ngón tay chỉ mũi (+), Brudzinski (-)
- Phản xạ gân xương bình thường
b) Cơ xương khớp
- Cơ lực tay, chân 2 bên bậc 5/5
- Không sưng nóng đỏ, không biến dạng khớp
c) Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 76 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lý
d) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ, không có rales
- Rung thanh bình thường, thông khí phổi bình thường
Trang 3e) Tiêu hoá
- Bụng mềm, không trướng
- Ấn không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không to
f) Tiết niệu
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
g) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, vào viện vì lý do sụp mi mắt trái Hiện tại điều trị ngày thứ 8 Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ, HA 130/80 mmHg
- Sụp mi mắt trái (Đã tự mở được mắt, độ mở bằng 1/3 so với mắt phải)
- Hội chứng tiền đình dương tính (+)
- Tiền sử Đái tháo đường đang điều trị Insulin M30, uống Metformin ỉa lỏng
6 Chẩn đoán sơ bộ
Liệt dây thần kinh III bên trái do biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức năng tiền đình
7 Chẩn đoán phân biệt
Liệt VII ngoại biên, Tai biến mạch máu não
8 Đề xuất cận lâm sàng
- Điện tâm đồ
- Công thức máu và máu lắng
- Hoá sinh: Glucose, Creatinin, ALT, AST
- Siêu âm tim, siêu âm Doopler động mạch cảnh
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp X-quang cột sống cổ chếch 2 bên
* Cận lâm sàng đã có:
- Điện tim: Bình thường
- Xquang: Thoái hóa cột sống cổ
- Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
9 Chẩn đoán xác định
Liệt dây thần kinh III bên trái do biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức năng tiền đình
10 Điều trị
Trang 4- Nguyên tắc điều trị: Giảm đau, kiểm soát Glucose máu, phục hồi chức năng thần kinh
và trị rối loạn tiền đình
- Điều trị cụ thể
+ Piracetam Kabi 1g/5ml x 2 ống
01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h
+ Danapha citicolin 1g x 1 ống
01 ống/lần x 2 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h
+ Insulin Mistad M30
7h sáng 16 UI/lần, 18h chiều 16 UI/lần
+ Pregasv 75mg x 1 viên/lần x 2 lần/ngày uống trưa tối trước ngủ
+ Betaserc 16mg x 1 viên/lần x 3 lần uống sáng, trưa, tối
11 Tiên lượng
- Gần: Dè dặt
- Xa: Có tái phát
III Y học cổ truyền
1 Vọng chẩn
- Hữu thần, hình thể cân đối, cử động linh hoạt
- Da sáng đều màu, không có tàn nhang
- Lưỡi cân xứng, chất lưỡi hồng, cử động linh hoạt Rêu lưỡi mỏng, hơi vàng
2 Văn chẩn
- Tiếng nói to, rõ ràng, không đoản hơi
- Hơi thở không có mùi bệnh lý
- Không ho, ợ, nôn, nấc
- Không có mùi cơ thể, chất thải tiết không có mùi bệnh lý
3 Vấn chẩn
- Không sốt, thích ấm
- Không tự hãn, đạo hãn
- Đau nửa đầu, hoa mắt chóng mặt, đau vùng hố mắt trái
- Không đau họng, tai nghe rõ
- Cổ vai gáy mỏi, lưng không đau
- Không đau bụng, không bị đầy hơi, không khó tiêu, không tức ngực, không khó thở
- Tê 10 đầu ngón tay
- Ăn gì cũng được nhưng hay ăn đồ ấm, ăn được, không khát
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng Ngày đi ngoài 1 lần, phân khuôn, không táo
- Ngủ khó vào giấc, ít ngủ do bị đau
- Đã mãn kinh
Trang 54 Thiết chẩn
4.1 Xúc chẩn
- Da hơi khô, không phù
- Cơ không bị teo nhẽo, xương khớp cử động linh hoạt
- Bụng mềm, không chướng
4.2 Mạch chẩn
- Tổng khán: Trầm hoạt
- Vi khán: Trầm hoạt
5 Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện vì lý do sụp mi mắt trái Qua tứ chẩn thấy các chứng hậu và chứng trạng sau:
- Thuộc biểu - lý
+ Thuộc biểu: Sụp mi mắt trái, đau nhức hố mắt trái
+ Thuộc lý: Can huyết hư: Đau đầu, hoa mắt chóng mặt
+ Thận âm hư: Tay chân ấm, tiêu khát Tỳ hư: Cơ nhẽo, sụp mi
- Thuộc hư thực thác tạp: Biểu thực, lý: can thận âm hư, tỳ hư
- Thiên nhiệt: Tay chân ấm, thích mát
6 Biện chứng luận trị
- Do thiên quý kiệt nên chức năng các tạng phủ suy giảm làm cho can thận âm hư, tỳ hư nên biểu hiện ở các chứng hậu và chứng hậu như trên
- Kiêm có phong tà xâm phạm vào bì phu, kinh lạc gây tắc dẫn đến đau nhức hố mắt, nôn, buồn nôn
7 Chẩn đoán
- Bệnh danh: Huyễn vựng / Nuy chứng
- Bát cương: Biểu lý tương kiêm – Hư thực thác tạp – Nhiệt
- Tạng phủ – Kinh lạc: Can – Tỳ – Thận
- Khí huyết:
- Nguyên nhân: Nội nhân, ngoại nhân, bất nội ngoại nhân
8 Điều trị
- Pháp điều trị: Trừ phong tà, thông kinh hoạt lạc, kiện tỳ, bổ can thận
- Phương dược: Đối pháp lập phương
Quế chi 6g, Khương hoàng / Uất kim 12g, Hoàng kỳ 16g, Xích thược 12g, Bạch chỉ 12g, Cam thảo 6g, Câu đằng 12g, Đảng sâm 16g, Đương quy 16g, Phòng phong 12g, Cúc hoa 10g, Tần giao 10g, Thiên ma 12g
Sắc uống ngày 1 thang
- Phương pháp điều trị không dùng thuốc:
Trang 6+ Châm cứu (Kim ngắn): Tả Dương bạch, Thái dương, Quyền liêu bên trái, Phong trì, Hợp cốc 2 bên
+ Thủy châm vitamin B12 vào huyệt Hoàn khiêu
- Các phương pháp khác:
+ Điện châm 30 phút/lần các huyệt nêu trên
+ Xoa bóp bấm huyệt: nửa mặt trái 30 phút/lần/ngày
9 Dư hậu: Dè dặt
10 Phòng bệnh: Tuân thủ điều trị (Uống thuốc theo đơn, chế độ ăn và luyện tập theo hướng dẫn)
IV Kết hợp YHCT và YHHĐ
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Điện châm: Với công thức huyệt trên 30 phút/ngày, liệu trình 7 ngày
+ Xoa bóp bấm huyệt vùng mặt trái 30 phút/ngày, liệu trình 7 ngày
- Dùng thuốc
+ Piracetam Kabi 1g/5ml x 2 ống
01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h
+ Danapha citicolin 1g x 1 ống
01 ống/lần x 2 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h
+ Vitamin B12 dung dịch tiêm 1000 mcg/1ml x 1 ống
01 ống/lần x 01 lần/ngày thủy châm huyệt Hoàn khiêu
+ Insulin Mistad M30
7h sáng 16 UI/lần, 18h chiều 16 UI/lần
+ Pregasv 75mg x 1 viên/lần x 2 lần/ngày uống trưa tối trước ngủ
+ Betasec 16mg x 1 viên/lần x 3 lần uống sáng, trưa, tối