bệnh án y học cổ truyền liệt hai chi dưới

Ca Lâm Sàng Ca Lâm Sàng Liệt hai chânTD viêm tủy ngực Ngày làm bệnh án 20122022 NNK I Hành Chính VŨ THỊ HỒNG DIỆP Nữ 22t Địa chỉ TC, PL, HN Nhập viện 14122022 Khoa PHCN – P B Nghề nghiệp Điều dưỡ. sau sốt xuất huyết, bệnh nhân tê bì từ ngực trở xuống, sau đó liệt tứ chi, cấp cứu tại bệnh viện bạch mai, chẩn đoán viêm tủy ngực , sau điều trị còn tê bì và yếu hai chi v....v

Ca Lâm Sàng

Liệt hai chân/TD viêm tủy ngực

Ngày làm bệnh án 20/12/2022

NNK

I Hành Chính

- VŨ THỊ HỒNG DIỆP - Nữ - 22t -Địa chỉ: TC, PL, HN

-Nhập viện: 14/12/2022

-Khoa PHCN – P - B

-Nghề nghiệp : Điều dưỡng

- Thuận tay : trái

II Lý Do Nhập Viện

Yếu Hai Chi Dưới

III BỆNH SỬ

- Bệnh diễn biến hơn 1 tháng nay ( 17/11-20/12)

- Bệnh nhân sau hết sốt xuất huyết 2 ngày đột nhiên thấy xuất hiện tê bì từ vùng ngực trở xuống kèm tiểu tiện không tự chủ Ngày hôm sau xuất hiện yếu 2 chi dưới, không đi lại được, bệnh nhân không nhìn

mờ, không buồn nôn, không nôn  vào viện Bạch

Mai TT Thần Kinh với chẩn đoán Viêm Tủy Ngực –

Viêm màng nhện tủy/ Ts Sốt xuất huyết , diễn tiến

liệt tứ chi, mất cảm giác nông sâu, đại tiểu tiện không tự chủ, điều trị nội khoa 14 ngày đỡ tê bì, liệt cải thiện

III BỆNH SỬ

- Sau đó, bn chuyển TT PHCN, đtr tiếp 10 ng thấy đỡ tê

bì, yếu 2 chi dưới, đi lại chậm, ăn uống bt, đại tiểu tiện biết, nhưng không nhịn được, táo bón Bn ra viện

chuyển tuyến dưới với CĐ Liệt 2 chi dưới/TD viêm tủy

ngực, hướng PHCN kết hợp uống thuốc kê đơn

- Sau ra viện 2 ngày bn nhập viện YHCT HN, khoa PHCN, trong tình trạng: yếu 2 chi dưới, chân (T) yếu hơn chân (P), tê bì từ thắt lưng trở xuống kèm tê bì bàn tay trái, đi lại thấy cứng bắp chân, ăn ngủ được, tiểu tiện giữ được thời gian ngắn, đại tiện không giữ được, mệt mỏi, vận động gắng sức hụt hơi run tay chân, chẩn đoán

Liệt 2 chi dưới/TD viêm tủy ngực/ Suy nhược cơ thể

III BỆNH SỬ

- BN được can thiệp vật lý trị liệu, các pp

YHCT, kết hợp uống thuốc theo đơn bv Bạch Mai, hiện tại sau 7 ngày điều trị:

+ Cải thiện yếu hai chi dưới, đỡ cứng hai bắp

chân, mỏi nhiều vùng thắt lưng

+ hết tê bì hai chi dưới, đỡ tê bì bàn tay trái, xuất hiện dát vùng đùi mông và 2 bên hông

+ đỡ mệt mỏi, vận động gắng sức run tay chân,

ăn ngủ tốt, đại tiểu tiện khó giữ

IV Tiền sử

1/ Bản thân

- Sốt xuất huyết cách đây hơn 1 tháng

- Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc

- Không uống rượu , nghiện chất

- Kinh tế ổn

2/ Gia đình:

- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan

V Khám

-Tăng trương lực cơ hai chi dưới , (T) nhiều hơn ( P)

- Tăng phản xạ gân xương 2 chi dưới

- Babinski (+) 2 bên, Hoffman (-) 2 bên

- Rối loạn cơ vòng (+)

2 Cơ Xương Khớp

Teo cơ bắp chân ( T) so với bên phải

Tầm vận động khớp bt

V Khám

• Tim T1,T2 đều rõ

• Phổi không rales

• Bụng mềm gan lách không to, điểm thượng vị (±)

• Chạm thận (-)

Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

VI Tóm tắt bệnh án

• Bệnh nhân nữ,22 tuổi, t/s Sốt xuất huyết, vào viện vì yếu hai chi dưới Sau 7 ngày điều trị hỏi và thăm khám thấy

- Hội chứng liệt cứng 2 chi dưới kiểu trung

ương (+) :

- Dị cảm : Tê bì nhẹ bàn tay (T), Sờ dát vùng đùi , mông, hai thắt lưng

- Đỡ mệt mỏi, đi lại gắng sức run tay chân

VII Chẩn đoán sơ bộ

• Liệt 2 chi dưới/ TD viêm tủy ngực/ Suy nhược

cơ thể

VIII Cận Lâm Sàng

1 Đã có

- MRI 18/11: hình ảnh tăng kích thước, tín hiệu

vùng trung tâm tủy cổ-ngực đoạn ngang mức

- Tế bào máu ngoại vi 15/12: bình thường

2 Yêu cầu: không

XI Chẩn Đoán

1 Chẩn đoán phân biệt : Không

2 Chẩn đoán nguyên nhân : Không

3 Chẩn đoán giai đoạn : Giai đoạn tự động

tủy/Di Chứng sau viêm tủy ngực cấp

4 Chẩn đoán xác định

Liệt cứng hai chi dưới/ TD viêm tủy ngực/ Suy nhược cơ thể

XII Điều Trị

1 Nguyên tắc

- Nâng đỡ tổng trạng: Vitamin

- Tái tạo, tăng dẫn truyền thần kinh

- Liệu pháp Corticoid giảm dần liều

- Phục hồi chức năng

XII Điều Trị

2 Cụ thể

- Đơn thuốc viện Bạch Mai:

+Medrol 4mg * 35v , 5 ngày đầu 4v/24h, 5 ngày tiếp 2v/24h, từ ngày thứ 11 1v/24h

+ Lyrica 75mg * 60v, 2v/24h

+ Forlax 10g * 60 gói, 2 gói/24h

- Thêm thuốc

+ Nucleo Forte CMP *60v, 4v/24h, 2v/l S-C

+ Becozym 2ml* 15 ống, tiêm bắp sâu ngày 1 ống

+Methylcoban 1ml *15 ống, tiêm bắp sâu ngày 1 ống

XII Điều Trị

- Phục hồi chức năng

+ Điện xung * 15p 2 chi dưới

+ Đắp parafin *20p 2 chi dưới

+ Sóng ngắn * 20p vùng cột sống cổ - ngực

+ Tập vận động tăng sức bền: đi bộ, đi xe đạp, đứng lên ngồi xuống, leo cầu thang

XIII Tiên lượng

1 Gần : Khá, đáp ứng tốt điều trị

2 Xa: Theo dõi viêm tủy ngực sau khi dừng

Medrol, theo dõi tác dụng phụ của Medrol

XIV Y Học Cổ Truyền

1 Tứ Chẩn

- Vọng: còn thần, hình thái tĩnh, dáng đi chậm lệch trái, mặt tròn sắc hồng, trạch nhuận Lưỡi hồng, bệu nhỏ, có vết hằn răng, rêu trắng

mỏng, ướt Có các vết rạn da tím vùng mông, đùi, hông Bắp chân T nhỏ hơn P

- Văn: đoản hơi, giọng nói nhỏ, không có mùi

bệnh lý

XIV Y Học Cổ Truyền

- Vấn: yếu hai chi dưới, cứng hai bắp chân, đi gắng sức mệt, run, tê bì bàn tay (T) , ăn ngủ được, đại tiểu tiện không giữ được lâu, đau lưng mỏi gối

- Thiết : cơ nhục hai chi dưới chắc cứng, bên T nhiều hơn bên P, lạnh hai chân, ấn đau giáp tích D 5,6,7,8,9 sờ vùng mông đùi hông dát, mạch trầm tế nhược

XIV Y Học Cổ Truyền

2 Chẩn đoán bát cương

- BC: Lý – Hư – Thiên Hàn

- TP: Tỳ - Can- Thận

- NN: Bất nội ngoại nhân

- BD: Nuy Chứng/ Hư Lao

- Pháp: Bổ khí dưỡng huyết, hành khí hoạt huyết thư cân thông lạc, bổ can thận

XIV Y Học Cổ Truyền

3 Biện chứng luận trị

Bệnh nhân sau nhiễm ôn bệnh, nhiệt độc thâm nhập vào phủ tủy, tổn thương kinh mạch gây liệt

tứ chi Sau khi dùng thuốc tây trị nhiệt độc, tuy

đã đỡ liệt nhưng nguyên khí đại thương, khí

huyết lưỡng hư, kinh mạch hư trống nên yếu hai chi dưới, tê bì, mệt mỏi, đi lại gắng sức run tay chân v…v

XIV Y Học Cổ Truyền

3 Phương – Châm Cứu

- Thập Toàn Đại Bổ HĐ 06 viên/24h, 3 viên/l, uống

S – C

- Điện Châm : Giáp Tích CSC, N, L , Bát Liêu, Ủy Trung, Thừa Sơn 2 bên Hợp Cốc, Ngoại Quan

(T)

- Thủy Châm vitamin: Thận Du (T), Đại Trường

Du (T) Phong Môn, Đại Trữ (2 bên)

- Xoa bóp bấm huyệt vận động 2 chi dưới

4 Dự Hậu : Cơ thể hư nhược cần điều dưỡng lâu

CẢM ƠN

ĐÃ LẮNG NGHE