BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành chính 1 Họ và tên HOÀNG THỊ ĐỊNH 2 Tuổi 52 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nông dân 6 Địa chỉ Số nhà 36, xã Minh Bột, phường Minh Nông, thành phố Việt Trì, tỉ.
Trang 1BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI
I-Hành chính:
1 Họ và tên: HOÀNG THỊ ĐỊNH
2 Tuổi:52
3 Giới tính: Nữ
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Nông dân
6 Địa chỉ: Số nhà 36, xã Minh Bột, phường Minh Nông, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ
7 Ngày vào viện: 26/10/2020, Ngày làm bệnh án: 02/11/2020
8 Liên hệ: Chồng: Ông Nguyễn Minh Thanh, sđt 0965874456
II-Chuyên môn:
1 Lý do vào viện: miệng méo, mắt (T) nhắm không kín.
2 Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện choáng váng kèm gượng miệng và hơi tê bì nửa mặt trái, vào phòng khám tư đo huyết áp 160/90mmHg, uống thuốc và ngậm thuốc không rõ loại Sau đó được đưa vào bv tỉnh Phú Thọ, khám và chẩn đoán liệt VII Ngoại biên trái, điều trị bằng truyền tĩnh mạch chậm( không rõ thuốc), châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, điện xung Trong thời gian điều trị, các triệu chứng tăng dần, bệnh nhân thấy tê bì nửa mặt T, miệng méo về bên phải, mắt trái nhắm không kín, khi ăn đọng thức ăn ở má trái, uống nước chảy ra từ má trái kèm đau vai gáy.2 bên, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động quay cúi cột sống cổ Bệnh nhân không yếu liệt, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân đi khám lại tại bv Bạch Mai được chẩn đoán Liệt VII Ngoại biên trái, chuyển viện YHCT TƯ khám và điều trị
Hiện tại, sau 2 tuần điều trị bằng châm cứu, thuỷ châm, thuốc thang yhct
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Miệng lệch về bên phải, mắt trái nhắm không kín
Mờ nếp mũi má, nếp nhăn trán trái
không yếu liệt
Không buồn nôn, không nôn
3 Tiền sử
3.1 Tiền sử bản thân:
Không phẫu thuât răng hàm mặt
Rối loạn lipit máu
Dị ứng: Không dị ứng thuốc hay thức ăn
3.2 Tiền sử gia đình:
Trang 2Bố ruột của bệnh nhân có bệnh Tăng Huyết áp.
Ngoài ra chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý liên quan
4 Khám bệnh
4.1 Khám vào viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Liệt VII ngoại biên Trái: Nói, cười miệng lệch phải, ăn đọng thức ăn bên trái, mờ rãnh mũi má trái, mắt trái nhắm không kín, nếp nhăn trán trái giảm
Charles bell (+)
Thỉnh thoảng đau nửa đầu trái giật lên thành cơn
Tim đều, T1, T2 rõ
Phổi không rales
Bụng mềm
HA 130/80 mmHg
M:70l/p
t*: 37,2*C
4.2 Khám hiện tại
4.2.1 Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Không phù Không XHDD(xuất huyết dưới da)
Lông, tóc móng chưa phát hiện bất thường
Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:80 chu kỳ/phút, HA: 130/80 mmHg, Nhịp thở:
20 lần/phút
Thể trạng: Trung bình ( BMI = 18,5kg/m2 CC: 155cm, CN:44,5kg)
4.2.2 Khám bộ phận
(bệnh nhân tổn thương thần kinh nên phần thần kinh sẽ được trình bày trước tiên, chi tiết hơn các phần khám các bộ phận khác)
a Khám thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
+ Dây I,II, III, IV, V, VI, XI, XII chưa phát hiện bất thường
+ Dây XIII, IX, X chưa khám được
Trang 3+ Dây VII:
- Mờ nếp nhăn trán bên (T) và nếp nhăn khóe mắt
- DH Charles Bell (+)
-Mờ rãnh mũi má bên T
- Nhân trung lệch sang bên P
- Miệng méo, bị lệch về bên P, ăn thức ăn đọng bên trái
- Giảm phản xạ mũi mi
- Dấu hiệu cơ bám da cổ T (+)
- Khô mắt bên T
+Khám các nghiệm pháp thần kinh:
-DH Negro (+) bên T
(Khi có dấu hiệu đó chúng ta ghi ký hiệu (+) nghĩa là dương tính, ko có ghi (-) nghĩa là âm tính)
Nghiệm pháp Barrie chi trên (-)
NP Mangazini chi dưới (-)
Không rối loạn cảm giác nông sâu
không rối loạn cơ tròn
HCMN (-)(Hội chứng màng não cho phép viết tắt là HCMN)
Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-)
b Khám cơ xương khớp
Cơ lực 5/5 cả 2 bên tay và chân
Trương lực cơ đều 2 bên
c Tuần hoàn
+Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ +Sờ: - Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường giữa đòn trái
- Harzer
- Mạch ngoại biên bắt đều 2 bên
+Nghe: T1, T2 rõ, tần số 80 chu kỳ/phút
- Không có tiếng cọ màng ngoài tim
- Không có tiếng thổi bất thường
d Hô hấp
Trang 4 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
Không co kéo các cơ hô hấp phụ
+Sờ:
Rung thanh rõ, đều 2 bên
Không có điểm đau chói
Dấu hiệu tràn khí dưới da (-)
+Nghe:
Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang 2 bên rõ
Không tiếng rale bất thường
Không có tiếng cọ màng phổi
e Khám tiêu hoá:
+Nhìn: Hình dạng ổ bụng cân đối, không cổ trướng, không
xhdd, không tuần hoàn bàng hệ Không có các khối u cục bất thường
+Sờ:
- Phản ứng thành bụng (PƯTB) (-)
- Cảm ứng phúc mạc (CƯPM) (-)
- Gan, lách không to
- Murphy(-)
- Mc Burney(-)
+Gõ: Không phát hiện vùng đục bất thường
+Nghe: Không có tiếng thổi bất thường tại vùng gan, vùng cạnh cột sống
f Khám tiết niệu:
+Nhìn: Nước tiểu trong, ánh vàng, lượng khoảng 1,5 lit/ngày Nước tiểu không cặn đục, không lẫn dây máu
+ Sờ:
- Chạm thận(-)
- Bập bềnh thận (-)
- Không có các điểm đau niệu quản
- Cầu bàng quang (-)
Trang 5+Gõ: Nghiệm pháp vỗ hông lưng (-)
+Nghe: Không có tiếng thổi động mạch thận
g Khám tai mũi họng:
Ống tai ngoài sạch, không có mụn nhọt, màng nhĩ căng, nón nhĩ sáng, không thủng, không chảy dịch, không sung huyết
Họng không sưng đỏ
h Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện vì miệng méo lệch P, mắt (T) nhắm không kín Bệnh diễn biến 25 ngày nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm
Liệt VII ngoại biên (T): mờ nếp nhăn trán bên trái, mờ rãnh mũi má trái, nhân trung lệch sang phải, miệng méo về bên phải, ăn thức ăn đọng bên trái, giảm phản xạ mũi mi, khô mắt bên trái, dấu hiệu charles bell (+)
Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường
Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-), các dây thần kinh sọ khác chưa phát hiện bất thường
Không giảm vận động, không rối loạn cảm giác nông sâu
Hhội chứng màng não (-)
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Tiền sử:
Không có tiền sử ngoại khoa vùng mặt, không tiền sử răng miệng
Rối loạn lipid máu được chẩn doán tại BV Bạch Mai, đang điều trị
Lipotatin 10mg, hiện tại chưa rõ chỉ số
Tăng men gan được chẩn đoán tại BV Bạch Mai, đang điều trị Sillymarin 300mg
6 Chẩn đoán sơ bộ :
Liệt dây TK VII ngoại biên (T) do lạnh / RLCH lipid máu- tăng men gan
7 Chẩn đoán phân biệt:
Liệt dây VII do các nguyên nhân khác
8 Cận lâm sàng
+ Đề xuất cận lâm sàng:
Trang 6 Công thức máu
Hóa sinh máu: Ure, creatinin, AST, ALT, Glucose, Na+,K+,Cl- Tri, Choles, HDL-C, LDL-C
Tổng phân tích nước tiểu
Nội soi tai mũi họng
Đo điện cơ vùng mặt
Đã có
CT sọ não ( chụp tại BV huyện): không có hình ảnh tổn thương nhu mô não
CTM: RBC 5,04 T/L, Hb 150g/L, Hct 44,2%, MCV 87,7fL,
MCHC 33,9g/dL, WBC 8,44 G/L
NEU 53,8%, PLT 282 G/L
HSM: Glucose 5,4 mmol/L, Crea 75umol/L, AST/ALT = 54/114 U/L Na+/K+/Cl-= 138/3,5/99 mmol/L
TPTNT: tỉ trọng: 1,025, pH 5.5, Protein (-), URO (-), Glucose (-)
MRI sọ não: Không thấy bất thường
SA ổ bụng: Gan nhiễm mỡ nhẹ
9 Chẩn đoán xác định :
Liệt dây TK VII ngoại biên (T) nguyên phát chưa có biến chứng / tăng men gan – RLCH lipid máu
10.Điều trị:
a, Không dùng thuốc
Bảo vệ mắt bên liệt, chống gió bụi: đeo kính khi ra ngoài
Khi ngủ nên đắp 1 miếng gạc sạch tắm nước muối sinh lý tránh bị khô mắt
Rửa mắt thường xuyên bằng nước muối sinh lý
Tránh ra ngoài gió lạnh
Tập xoa bóp có mặt thường xuyên để nâng cao công tuần hoàn, tránh co cứng cơ
Vệ sinh răng miệng
Vật lý trị liệu: điện xung, sóng ngắn
b, Dùng thuốc
Vitamin B12: 1g x 1 ống/ngày tiêm bắp
Nucleo CMP: 1 ống/ngày tiêm bắp
Sillymarin: 150mg x 2 viên/ngày uống chia S-C
Rosuvastatin: 10mg x 1 viên/ngày uống tối 21h
Lyrica: 75mg x 1 viên uống tối sau ăn
Trang 711.Tiên lượng
Gần: ổn định, cải thiện triệu chứng liệt VII NB Kiểm soát được lipid máu và men gan
Tiên lượng xa: có tái phát
12 Phòng bệnh :
- Bảo vệ vùng mặt, vùng tai khi thời tiết lạnh
- Không nằm điều hoà quá lạnh khi ngủ
- Giữ gìn vệ sinh răng miệng, tai mũi họng