BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính 1 Bệnh nhân TRỊNH VĂN MẠNH 2 Tuổi 77 Giới Nam 3 Nghề nghiệp Cán bộ xã về hưu 4 Địa chỉ Phương Canh, Nam Từ Liêm, Hà Nội 5 Người liên hệ Con Trịnh Văn Nam, Địa chỉ P.
Trang 1BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI
SĐT 0862209713
Cách vào viện 10h, bệnh nhân đột ngột xuất hiện run tay chân, 2h sau đó lúc đang ăn trưa phát hiện nói khó nghe hơn và miệng cử động khó, tiếp theo 4h bệnh nhân thấy tay chân bên phải yếu dần, đi lại không vững, khi đi có xu hưỡng ngã về bên phải, phải vịn tay vào tường, bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không sốt, không ngã hay có va đập đầu trước đó Các triệu chứng tiến triển tăng dần miệng lệch, nói khó, giảm vận động nửa người phải, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, chưa điều trị gì và được người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền
Hà Nội khám và điều trị
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
Trang 2+ Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ,
+ Tự thở, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ + Liệt nửa người phải, liệt mềm, liệt dây 7 TW phải kèm theo nói khó, không có rối loạn nuốt
Bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng liệt nửa người phải / theo dõi nhồi máu não vùng bao trong/ THA và được nhập viện điều trị tại Khoa Nội Trong thời gian 2 ngày điều trị bệnh nhân đã được dùng các thuốc:
• Coversyl 10mg - 1 viên/lần/ngày sau ăn – 8h
• Duoplavin 75mg Clopidogrl/100 mg Aspirin – 8h
• Crestor Rosuvastatin 10mg – 8h
• Sinazen 2 viên/lần/ngày uống trong ăn sáng
3.1 Bản thân
- Tăng huyết áp nhưng không kiểm soát (Huyết áp 150/90 mmHg)
- Uống rượu và hút thuốc nhiều hơn 30 năm nay nhưng không rõ số lượng
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
3.2 Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
4.1 Khám toàn thân
Trang 3- DHST: Mạch 87 nhịp/phút, nhiệt độ 36.70C, huyết áp 130/80 mmHg (Sau khi dùng thuốc hạ áp), nhịp thở 20 lần/phút
4.2 Khám bộ phận
a) Thần kinh
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ
- Vận động:
+ Cơ lực chi trên = chi dưới = 3/5
Gốc chi = ngọn chi = 3/5
+ Trương lực cơ giảm (P): Tăng độ ve vẩy, tăng độ gấp duỗi, độ rắn chắc giảm
+ Phản xạ gân xương giảm: Gân cơ tứ đầu đùi, gân gót
+ Không có dấu hiệu Babinski, dấu hiệu Hoffman
- Không có rối loạn cảm giác
- Khám 12 đôi thần kinh sọ:
Trang 4+ Liệt dây 7 TW P: Mờ nhẹ rãnh mũi má bên P, nhân trung lệch nhẹ sang T, miệng méo về bên T rõ khi cười, Charler bell (-), còn phản xạ mũi mi, nếp nhăn trán rõ, lông
mi 2 bên đều nhau
+ Các dây TK sọ khác chưa phát hiện bất thường
- Gáy cứng (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không thất ngôn, bán manh, rối loạn thăng bằng dáng đi
b) Tim mạch
- LN cấn đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim ở KLS IV đường giữa đòn trái
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 87 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi 2 bên đều, bắt rõ (Mạch cảnh 2 bên đều, rõ, không có tiếng thổi bất thường)
c) Hô hấp
e) Tiết niệu
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Bệnh nhân nam, 77 tuổi, vào viện đột ngột yếu nửa người phải kèm nói khó, bệnh diễn biến từ từ tăng dần trong 10h Hiện tại điều trị ngày thứ 3 Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Trang 5- Không có rối loạn cơ tròn
6 Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng liệt nửa người P/ theo dõi nhồi máu não vùng bao trong/ THA
7 Chẩn đoán phân biệt
8 Đề xuất cận lâm sàng
- CT scaner sọ não
- Điện tâm đồ
- Công thức máu
- Hoá sinh: Glucose, cholesterol máu tp, LDL-C, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ
- Siêu âm tim, siêu âm Doopler động mạch cảnh
- Siêu âm ổ bụng
* Cận lâm sàng đã có:
- CT sọ não: Tổn thương não cũ vị trí bao ngoài bên phải, teo não tuổi già, dày niêm mạc xoang hàm phải
+ HoC (++), HoBL (+), HoP nhẹ
+ Giãn nhẹ thất trái – Dày vách liên thất
+ Chức năng tâm thu thất trái còn bù
+ Xơ vữa làm hẹp động mạch cảnh hai bên
9 Chẩn đoán xác định
Hội chứng liệt nửa người P – Nhồi máu não vùng thân nhân đuôi / Tăng huyết áp / Hẹp khít ĐM cảnh 2 bên
10 Nguyên tắc điều trị:
1 Coversyl 10mg- 1 viên/lần/ngày uống sau ăn – 8h
2 Duoplavin 75mg Clopidogrl/100 mg Aspirin uống sau ăn – 8h
3 Crestor Rosuvastatin 10mg uống sau ăn – 8h
Trang 64 Sinazen 2 viên/lần/ngày uống trong ăn sáng
- Loại bỏ yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, uống rượu
- CT mạch cảnh 2 thì 2 bên mức độ hẹp nhiều: Stent ĐMC
- Chế độ ăn uống sinh hoạt:
+ Chế độ ăn giảm muối
+ Hạn chế mỡ động vật thày bằng dầu thực vật
+ Vận động, tập thể dục nhẹ nhàng mỗi ngày từ 30 – 60’
+ Ăn đủ dinh dưỡng, nhiều hoa quả tươi, rau xanh, giàu chất xơ dễ tiêu