BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính 1 Bệnh nhân NGUYỄN THỊ MINH 2 Tuổi 59 Giới Nữ 3 Nghề nghiệp Làm ruộng 4 Địa chỉ Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức, Hà Nội 5 Người liên hệ Chồng Nguyễn Trung Châu, Địa chỉ.
Trang 1BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI
3. Nghề nghiệp: Làm ruộng
4. Địa chỉ: Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức, Hà Nội
5. Người liên hệ: Chồng Nguyễn Trung Châu, Địa chỉ: Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức,
Hà Nội, SĐT 0904983008
6. Ngày vào viện: 10h09 ngày 23/08/2022
7. Ngày khám bệnh nhân: 9h00 ngày 30/08/2022
1. Lí do vào viện: Sưng đau các khớp chân, tay
2. Bệnh sử
Bệnh nhân bị bệnh từ 8 tháng nay, đầu tiên xuất hiện sưng, nóng đỏ, đau các khớp nhỏ ở bàn ngón tay, ngón chân, ăn ngủ kém và mệt mỏi, sau đó đã được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính vào tháng 4/2022 tại Bệnh viện Bạch Mai và nằm viện điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai 10 ngày từ ngày 25/4/2022 đến 05/5/2022, đã được điều trị bằng các thuốc HCQ 200mg/ngày, Methotrexates 2,5mg
6 viên/tuần, Arcoxia 90mg 1 viên/ngày, sau khi ra viện bệnh nhân được chỉ định uống thuốc theo đơn tại nhà và thăm khám định kỳ 1 tháng/lần tại Bệnh viện Bạch Mai Một tháng trước, bệnh nhân đi khám lại tại Bệnh viện Bạch Mai và được đổi sang điều trị bằng thuốc Medrol 4mg 1 viên/ngày và Leflunomid 20mg x 1 viên/ngày, Methotrexates 2,5mg 6 viên/tuần 10 ngày nay bệnh nhân dừng uống thuốc Medrol
Trang 2thì sưng đau tăng các khớp đối xứng: Gối, cổ chân, bàn và ngón chân, bàn ngón tay, khuỷu tay, vai, hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng trên 1h nên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Huyết áp 130/80 mmHg, mạch 110 lần/phút, nhịp thở 19 lần/phút, nhiệt độ 370C
+ Khớp cổ chân 2 bên sưng, tràn dịch, 2 gối sưng, bập bềnh xương bánh chè dương tính (+) 2 bên, ấn điểm mỏm cùng vai 2 bên đau chói, hạn chế vận động khớp vai 2 bên, sưng biến dạng khớp bàn ngón tay đặc biệt bên trái, khuỷu tay trái sưng nóng, không đỏ, VAS 7 điểm
Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính giai đoạn tiến triển/Thoái hóa khớp gối/ Tăng huyết áp và được nhập viện điều trị tại Khoa Lão khoa Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội Trong quá trình nằm viện, bệnh nhân được được điều trị bằng các thuốc tây y:
• Partamol 500mg x 2 viên
Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên vào 11h, 19h
• Solumedrol 40mg x 1 lọ/lần pha với 100ml Natriclorid 0,9%
Truyền tĩnh mạch x 40 giọt/phút từ 9h
• Natriclorid 0,9% x 1 chai lấy 100ml pha truyền với Solumedrol
• Vorifend 500mg x 3 viên
Ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên vào sáng, chiều, tối
• Betaloc Zok 25mg x 1 viên
Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên vào 11h
Sau 7 ngày điều trị tại khoa Lão khoa, hiện tại bệnh nhân tiến triển tốt
3. Tiền sử
Trang 33.1 Bản thân
- Tăng huyết áp uống thuốc theo đơn khám chuyên khoa
- Tiền sử nhồi máu não năm 2013 đã điều trị hiện tại không có liệt vận động
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
3.2 Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
4.1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết áp 120/80 mmHg, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 19 lần/phút, nhiệt độ 36.90C
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: Trung bình (BMI = 23,25 kg/m2, chiều cao: 151cm, cân nặng: 53kg)
4.2 Khám bộ phận
a) Khám cơ xương khớp
- Cơ lực chi trên = chi dưới = 4/5 Trương lực cơ đều 2 bên
- Khớp cổ chân bên phải không sưng, không đau, không nóng đỏ; khớp cổ chân bên trái không sưng, không nóng đỏ VAS = 4 điểm
Trang 4- Khớp gối phải không sưng, không nóng đỏ VAS = 2 điểm, khớp gối trái còn sưng, không nóng đỏ, bập bềnh xương bánh chè dương tính (+) bên trái
- Khớp khuỷu tay phải không sưng đau, không nóng đỏ, khớp khuỷu tay trái còn sưng, không nóng đỏ, VAS = 4 điểm
- Không thấy hạt dưới da
- Không có biến dạng khớp lệch trục
- Vẫn còn hạn chế vận động ở các khớp vị trí còn sưng đau đã nêu trên, các khớp còn lại vận động bình thường
- Lồng ngực cấn đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi 2 bên đều, bắt rõ
c) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ, không có rales
- Rung thanh đều 2 bên, thông khí tốt
d) Tiêu hoá
- Ấn không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không to
e) Tiết niệu – Sinh dục
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
f) Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
g) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trang 5Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện vì lý do sưng đau các khớp nhỏ nhỡ hai bên, đã được chẩn đoán và điều trị Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính vào tháng 4/2022 tại Bệnh viện Bạch Mai hiện tại điều trị ngày thứ 8, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng viêm dương tính (+): Sưng đau các khớp đối xứng, tràn dịch khớp gối, cổ chân, máu lắng tăng, CRP tăng
- Vị trí khớp viêm 10/14 khớp
- Cứng khớp buổi sáng trên 1h
- Không có hạt dưới da
- Đã có xét nghiệm: Anti CCP dương tính (+)
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
6 Chẩn đoán sơ bộ
Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính giai đoạn tiến triển/ Thoái hóa khớp gối/ Tăng huyết áp
7 Đề xuất cận lâm sàng
- Xét nghiệm kháng thể kháng CCP (Anti CCP)
- Siêu âm khớp (gối, háng, khuỷu, cổ tay, khớp cổ chân)
- Siêu âm ổ bụng
- Điện tim thường
* Cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu: BC 6,7 G/L, NEU% 83,0%, HC 4,1 G/L, TC 306 G/L
- Sinh hóa máu: Glucose 4,8 mmol/L, Creatinin 90 mmol/l, AST 28,4 U/L, ALT 32,8 U/L
- Siêu âm khớp: Khớp cổ chân hai bên có dịch, bên phải d=4,8mm, bên trái d=5,4mm, dịch không trong Hình ảnh phù nề, thâm nhiễm mỡ nhẹ phần mềm cổ chân hai bên
- Điện tim: Tim nhịp xoang tần số 80 lần/phút (sau khi uống Betaloc Zok 25mg)
- Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
8 Chẩn đoán xác định
Trang 6Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính giai đoạn tiến triển / Thoái hóa khớp gối / Tăng huyết áp
9 Điều trị
• Nguyên tắc điều trị:
- Tuân thủ phác đồ điều trị và kiên trì thực hiện
- Sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị
- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: Nội trú, ngoại trú
- Thuốc: Chống viêm, giảm đau, phục hồi chức năng
- Partamol 500mg x 2 viên
Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên vào 11h, 19h
- Solumedrol 40mg x 1 lọ/lần pha với 100ml Natriclorid 0,9%
Truyền tĩnh mạch x 40 giọt/phút từ 9h
- Natriclorid 0,9% x 1 chai lấy 100ml pha truyền với Solumedrol
- Vorifend 500mg x 3 viên
Ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên vào sáng, chiều, tối
- Betaloc Zok 25mg x 1 viên
Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên vào 11h
- Phục hồi chức năng và vật lý trị liệu theo hướng dẫn của kỹ thuật viên phục hồi chức năng của bệnh viện
- Chế độ ăn uống sinh hoạt:
+ Nghỉ ngơi trong thời gian sưng đau nhiều
+ Tăng cường luyện tập, tập luyện, xoa bóp, để tránh dính khớp, teo cơ
+ Chế độ ăn nhiều calo, vitamin, ăn nhiều rau quả
- Tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị
10 Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Tiến triển tốt
- Tiên lượng xa: Có tái phát