Bệnh án phục hồi chức năng Liệt nửa người trái sau tai biến mạch máu não thể xuất huyết não

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ và tên T N K Năm sinh 1/8/1971 Giới tính Nam Địa chỉ Ngày vào viện Ngày 12/4/2022 Ngày làm bệnh án Ngày 13/4/2022 Bệnh sử Bệnh nhân tai biến mạch máu não thể xuất[.]

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG

Họ và tên: T.N.K

Năm sinh: 1/8/1971

Giới tính: Nam

Địa chỉ:

Ngày vào viện: Ngày 12/4/2022

Ngày làm bệnh án: Ngày 13/4/2022

Bệnh sử:

Bệnh nhân tai biến mạch máu não thể xuất huyết não cách đây 28 tháng Được điều trị và phục hồi chức năng tại nhiều bệnh viện khác nhau Nhập Bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng Đ nhiều đợt Bệnh nhân vẫn chưa thể vận động được nửa người trái, sinh hoạt phụ thuộc hoàn toàn người trợ giúp

Tiền sử:

- Đái tháo đường type 2 cách đây 4 năm

- Tăng huyết áp cách đây 2 năm

Chức năng hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tạm, nói không rõ lời

- Glassgow 15/15 điểm

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 l/p

+ Nhiệt độ: 37 ͦ C

+ Huyết áp: 125/80 mmHg

+ Nhịp thở: 17 l/p

- Da niêm mạc hồng, không loét

- Không phù không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không

sờ thấy

- Hệ thông lông tóc móng bình thường

- Liệt nửa người Trái (T)

Khám 12 dây thần kinh sọ

 Dây I: ngửi mùi tốt

 Dây II: thị trường, thị lực bình thường

 Dây III, IV, VI: Bình thường

 Dây V: V1, V2: cảm giác nông vùng

trán, vùng gò má rõ V3 cắn chặt răng

cơ nhai, cơ thái dương nổi rõ, đưa hàm

dưới qua 2 bên bình thường

 Dây VII: nhân trung chính giữa, nếp

nhăn trán 2 bên rõ, nhắm mắt kín, phập

phồng má 2 bên được

 Dây VIII: nghe rõ, chưa khám được thăng

bằng

 Dây IX, X, XI: lưỡi gà cân đối, dấu hiệu vén màn (-)

 Dây XII: cử động lưỡi bình thường

Cơ lực:

+ Chi trên:  (T) 2/5      (P) 3/5.

+ Chi dưới: (T) 0/5      (P) 3/5

Phản xạ gân

xương:

+ Tay , chân bên trái : tăng

+ Tay , chân bên phải : bình thường

Trương lực cơ :

+ Chi trên T tăng (độ chắc của cơ tăng, độ

ve vẩy giảm, độ co duỗi bình thường) , bên P bình thường

+ Chi dưới T tăng(độ chắc của cơ tăng, độ

ve vẩy giảm, độ co duỗi bình thường) bên T bình thường

Cảm giác :

+ Cảm giác nông : bình thường

+ Cảm giác sâu : chưa ghi nhận được

Chẩn đoán:

Bệnh chính: Liệt nửa người trái sau Tai biến

mạch máu não thể xuất huyết não ( 28 tháng)

Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường

type 2 Biến chứng: Không

Chỉ định điều trị:

- Tập vận động trị liệu có trợ giúp nửa người (T)

- Điều trị bằng từ trường vùng đầu

- Điều trị bằng các dòng điện xung các loại nửa người (T)

LƯỢNG GIÁ CHỨC

NĂNG

Chức năng hoạt động và di chuyển:

Chức năng di chuyển tại

giường  Thay đổi vị trí từ ngôi sang đứng 

Lần nghiêng sang

bên ( P ) TGN Từ ngồi xổm sangđứng TGN

Lần nghiêng sang

bên ( T ) TGN Từ đứng sang ngồixổm  TGN

Từ nằm ngửa sang

ngồi TGN Đứng lên từ sàn nhà  TGN

Từ ngôi sang nằm

ngửa TGN Ngồi xuống sàn nhà  TGN

Trỗi lên TGN Từ đứng sang ngồitrên ghế TGN

Trụt xuống  TGN Di chuyển từ giườngsang xe lăn, ghế;

Ghi chú:   Trợ giúp nhiều : TGN          Trợ giúp ít : TGI      Độc lập: ĐL

Đi lại:

Dáng đi Chịu trọnglực 

Khoảng

cách Dụng cụtrợ giúp  Xelăn

Hệ thần kinh: 

-Điều hợp: Giảm

-Trương lực cơ: Tăng

-Thăng bằng: Giảm

-Cảm giác: Giảm

Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM

limitaions )

Vận động chủ động

+ Trái: Không thực hiện được vận động chi trên, chi dưới

+ Phải: Không thực hiện được vận động chi trên, chi dưới

Vận động thụ động : không hạn chế

Lực cơ :

● Chi trên:  (T) 2/5      (P)3 /5

● Chi dưới: (T) 0/5      (P) 3/5

Tình trạng da: Bình thường, hồng hào 

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ 

Mục tiêu:

 Gia tăng lực cơ 2 bên

 Gia tăng khả năng thăng bằng đứng + di chuyển

 Duy trì vận động chi bên lành

 Phục hồi chức năng sinh hoạt

 Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

 Phòng ngừa tái phát và các bệnh thứ phát

Nguyên tắc phục hồi chức năng:

– Bắt đầu PHCN sớm ngay sau khi bị liệt nửa người, mỗi giai đoạn có kỹ thuật riêng

– Tạo cho BN chủ động tối đa, người điều trị chỉ cần trợ giúp khi thật cần thiết

– BN cần được tập ở các tư thế và vị trí khác nhau từ đơn giản đến phức tạp dần, từ dễ đến khó

– Khi xuất viện cần được tiếp tục chăm súc 

phục hồi chức năng tại cộng đồng để tạo sự hoà nhập với gia đình và xã hội

Kế hoạch điều trị:

* Phục hồi chức năng:

- Tư thế nằm đề phòng chống co cứng: Đặt bệnh nhân nằm xoay bên liệt hướng ra ngoài, tư thế chống lại mẫu co cứng

- Tập thở: thở bụng, thở ngực ít nhất 2 lần /

ngày, mỗi lần 30p

- Vỗ rung lồng ngực

- Thay đổi tư thế bệnh nhân 2h/lần, cho bệnh nhân nằm nệm hơi

- Bài tập vận động:

+ Duy trì vận động chi bên lành, vận động chủ động tầm vận động khớp bên lành

+ Hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm đúng: nằm ngửa, nghiêng sang bên lành, nghiêng sang bên liệt

+ Tập sức cơ hai bên

+ Phục hồi vận động bên liệt: Tập vận động có trợ giúp với nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa

+ Tập đứng và giữ thăng bằng trong thanh song song

+ Tập bước trong thanh song song

* Dụng cụ cần thiết : nạng

* Vật lí trị liệu:

- Điều trị bằng từ trường vùng đầu

- Điều trị bằng điện xung hai bên

- Xoa bóp cơ 2 bên

*Hoạt động trị liệu:

- Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày: ăn uống…

- Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn tay

*Vấn đề mệt mỏi và sức bền khi thực hiện hoạt động:

- Giáo dục người bệnh và gia đình về vấn đề sau tai biến

- Trong suốt chương trình trị liệu, hướng dẫn và cho người bệnh những chiến lược xử trí như kỹ thuật giữ sức, xây dựng giờ giấc đi ngủ tốt, thời gian biểu để nghỉ ngơi và sự cân thiết tránh tiêu thụ rượu bia và thuốc an thần

*Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện:

- Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình các bài tập tại nhà trước khi xuất viện: tập khớp vai

bằng ròng rọc, đạp xe đạp, tập đi bộ

- Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc bản thân

- Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái

- Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân

luyện tập