BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI Họ và tên Nguyễn Thị Phượng Lớp K14A CT1 Đề bài Trình bày 01 bệnh án Y học hiện đại Bài làm I Hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ TÌNH 2 Tuổi 55 3 Giới tính Nữ 4 Dân.
Trang 1BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI
Họ và tên: Nguyễn Thị Phượng
Lớp: K14A-CT1
Đề bài: Trình bày 01 bệnh án Y học hiện đại
Bài làm
I/ Hành chính
1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ TÌNH
2 Tuổi: 55
3 Giới tính: Nữ
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Công nhân làm bánh cốm gia truyền
6 Địa chỉ: Quan Hoa – Cầu Giấy – Hà Nội
7 Ngày vào viện: 9/8/2022 Ngày làm bệnh án 9/8/2022
8 Liên hệ: Con: Chị Phạm Thị Thu Hương, SĐT 0974097230
II/ Chuyên môn
1 Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan hạ vị
2 Bệnh sử
Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân đi làm thì đột ngột bị đau vùng thắt lưng lan tới vùng bẹn trái kèm tiểu buốt, tiểu rắt, đau ngày càng tăng, đau quặn thành cơn nên về nhà nghỉ ngơi và mua thuốc ở hiệu thuốc gần nhà uống (Chưa rõ loại thuốc) Ngày nay cơn đau tăng, trước vào viện 1h, bệnh nhân khởi phát cơn đau dữ dội, kích thích, vật vã và được người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội khám và điều trị
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Đau nhiều vùng hông lưng, đau quặn thắt lưng lan xuống hố chậu
- Không sốt, không nôn
- Da niêm mạc hồng
- Tim đều T1, T2 rõ
- Phổi không rales
- Bụng chướng, ấn đau vùng hố thận trái điểm niệu quản trên, giữa bên trái, không có cầu bàng quang
- HA 130 / 80 mmHg
- Mạch 80 lần/phút
- Nhịp thở 20 lần/phút
- T0: 36,90C
Hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Đỡ đau thắt lưng, hạ vị
- Bụng bớt chướng
- Nước tiểu vàng
Trang 2- Không sốt
3 Tiền sử
3.1 Tiền sử bản thân
- Không dị ứng thuốc, thức ăn gì
- Mãn kinh từ 3 năm trước
3.2 Tiền sử gia đình
- Chưa phát hiện dấu hiệu liên quan
4 Khám bệnh
4.1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 130 / 80 mmHg, nhịp thở
20 lần/phút, nhiệt độ 36,90C
- Thể trạng: Trung bình (BMI = 20,8 kg/m2, chiều cao 155cm, cân nặng 50kg)
4.2 Khám bộ phận
a Tiết niệu – Sinh dục
- Nhìn
+ Hai hố thắt lưng cân đối, không đầy
+ Bộ phận sinh dục bên ngoài không có dấu hiệu bất thường
- Sờ
+ Chạm thận (-)
+ Bập bềnh thận (-)
+ Điểm đau niệu quản trên, giữa bên trái (+)
+ Cầu bàng quang (-)
+ Thăm khám phụ khoa không có dấu hiệu bất thường
- Gõ: + Vỗ hông lưng (-)
b Tuần hoàn
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Sờ:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
+ Harzer (-), chạm dội Barr (-)
+ Mạch ngoại biên bắt đều 2 bên
- Nghe: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 75 lần/phút
+ Không có tiếng cọ màng ngoài tim
+ Không có tiếng thổi
c Hô hấp
- Nhìn:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Các cơ hô hấp phụ không co kéo
- Sờ:
+ Rung thanh rõ, đều 2 bên
+ Không có điểm đau khu trú
+ Dấu hiệu tràn khí dưới da (-)
Trang 3- Nghe:
+ Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang 2 bên rõ
+ Không tiếng rales
+ Không có tiếng cọ màng phổi
d Khám tiêu hoá:
- Nhìn: Hình dạng ổ bụng cân đối, không cổ trướng, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Không có các khối u cục bất thường
- Sờ:
+ Phản ứng thành bụng (PƯTB) (-)
+ Cảm ứng phúc mạc (CƯPM) (-)
+ Bụng mềm, gan, lách không sờ thấy
- Gõ: Không đục ở vùng thấp
- Nghe: Không có tiếng thổi bất thường tại vùng gan, vùng cạnh cột sống
e Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
- Không có rối loạn cơ tròn
f Khám cơ xương khớp
- Giảm vận động theo tuổi
- Trương lực cơ đều 2 bên
g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện hồi 9h30 sáng ngày 9/8/2022, vì lý do đau thắt lưng lan hạ vị trái kèm tiểu buốt, tiểu rắt, đau ngày càng tăng, đau quặn thành cơn, trước vào viện 1h, bệnh nhân khởi phát cơn đau dữ dội, kích thích, vật vã, người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa YHCT khám và điều trị Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, HA 130/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, T0 36,90C
- Cơn đau quặn niệu quản: Đau đột ngột, đau quặn hông lưng trái, xuyên ra trước lan hạ vị, đau thành cơn, đau tăng và dữ dội
- Điểm đau niệu quản: Ấn đau tức hạ vị, ấn đau điểm niệu quản trên, giữa bên trái
- Tiền sử chưa phát hiện bất thường
6 Chẩn đoán sơ bộ
Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản trái
7 Chẩn đoán phân biệt
- Cơn đau bụng trong viêm đại tràng hoặc hội chứng ruột kích thích
- U nang buồng trứng xoắn
8 Cận lâm sàng
Đề xuất cận lâm sàng:
- Siêu âm ổ bụng
Trang 4- Siêu âm tử cung – buồng trứng
- Xét nghiệm: Tổng phân tích máu ngoại vi
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure máu, Creatinin, Glucose
- X-Quang: X-quang ngực thẳng và X-quang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng
- Xét nghiệm định lượng CRP
Đã có
- Siêu âm ổ bụng: Gan nhiễm mỡ, sỏi niệu quản trái d=6mm
- Siêu âm tử cung – Buồng trứng: Không thấy bất thường
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC 6,7 G/L, NEU% 64,4%, HC 4,90 G/L, HGB 144 G/L, TC 398 G/L
- Hóa sinh máu: Glucose 5,37 mmol/L, Ure máu 5,52 mmol/L, Creatinin 56,4 mmol/L
- X-quang ngực thẳng: Không thấy bất thường
- X-quang bụng không chuẩn bị: Không thấy bất thường
- Điện tim thường: Tim nhịp xoang tần số 84 lần/phút
9 Chẩn đoán xác định
Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản trái
10 Điều trị
10.1 Dùng thuốc
- Ringer lactate: Dung dịch truyền 500ml x 1 chai
Truyền tĩnh mạch 01 chai/lần x 01 lần tốc độ x 1g/p
- Drotavep 40mg x 4 viên
Uống 02 viên/lần x 2 lần vào 9h – 16h
- Cosyndo B x 2 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần vào 9h – 16h
10.2 Không dùng thuốc
- Châm cứu: A thị huyệt, Thận du, Kinh môn, Dương lăng tuyền
11 Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Dè dặt
- Tiên lượng xa: Có tái phát
12 Phòng bệnh
- Uống nhiều nước từ 2,5 – 3 L/ngày
- Ăn uống đúng giờ, ăn đủ khẩu phần rau tươi và trái cây
- Tránh ăn nhiều thực phẩm chứa chất purine gây ra sỏi tiết niệu như cá khô, thịt khô, mắm, rau mùng tơi, v.v
- Giảm ăn muối, hạn chế các loại thịt đỏ và nội tạng động vật