Bệnh án khẩu nhãn oa tà (liệt dây VII ngoại biên) y học cổ truyền (2)

Thăm khám các cơ quan a Thần kinh - Cơ xương khớp  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, GCS 15đ  Không đau đầu, không chóng mặt  Không thất ngôn, không thất đi

m

Nhận xét của bác sĩ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Nguyễn Thị T

2 Giới: Nữ

3 Tuổi: 50

4 Địa chỉ:

5 Nghề nghiệp: Công nhân

6 Ngày giờ vào viện: 17/03/2022

7 Ngày giờ làm bệnh án: 22/03/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Miệng méo P + mắt T nhắm không kín

2 Quá trình bệnh lý:

 Cách thời điểm nhập viện 1 tuần, sáng ngủ dậy bệnh nhân súc miệng thì thấy nước phun thành tia không kiểm soát bên trái, mắt trái cố nhưng không nhắm kín hoàn toàn, soi gương thì thấy khóe miệng lệch phải Sáng cùng ngày bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Đ, bệnh nhân test nhanh covid (+) nên được chuyển đến điều trị ở bệnh viện dã chiến, sau 1 tuần điều trị covid tại đó thì do tình trạng méo miệng, mắt nhắm không kín tiếp tục tiếp diễn nên bệnh nhân nhập viện Y học Cổ truyền Đ

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

 Tiến sử phát hiện thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 1 tháng tại Bệnh viện H

 Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu.

 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

 Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng

2 Gia đình

 Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3 Hoàn cảnh sinh hoạt:

 Vật chất: thoải mái, không phải lo lắng về tiền bạc

 Tinh thần: bình ổn

IV PHẦN TÂY Y

1 Toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Tổng trạng trung bình BMI: 24

 Da niêm mạc hồng hào

 Không phù, xuất huyết dưới da

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

 Hệ thống lông tóc móng chưa ghi nhận bất thường

 Mạch: 75 l/p Nhiệt độ: 37o

C

 Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

2 Thăm khám các cơ quan

a) Thần kinh - Cơ xương khớp

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, GCS 15đ

 Không đau đầu, không chóng mặt

 Không thất ngôn, không thất điều, giữ thăng bằng tốt

 Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-)

 Khám liên động chi trên bình thường

 Khám cột sống:

 Đau thắt lưng đau tăng khi trời lạnh

 Vùng da thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, cột sống thẳng không lệch, khối cơ cạnh cột sống co cứng

 Ấn đau liên đốt L2-L5 và ấn đau cạnh sống, nghiệm pháp tay đất 10cm, nghiệm pháp Bonnet (-), nghiệm pháp neri (-), nghiệm pháp lasègue 90o, nghiệm pháp valleix (-)

 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:

 Dây I: không mất mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu

 Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường, thị lực không bất thường, không nhìn mờ, nhìn đôi

 Dây III: Không sụp mí, không lác ngoài, đồng tử không giãn

 Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống dưới ra ngoài bình thường

 Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm bình thường

 Dây VI: không lác trong

 Dây VII:

Nhân trung lệch lệch P, miệng lệch sang P Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T Mắt t nhắm không kín, độ hở khe mi 5mm Charles Bell (+)

 Dây VIII: không đau đầu chóng mặt, thính lực còn 2 bên

 Dây IX, X:

Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường

Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở trung tâm, amydal cân đối 2 bên

 Dây XI: chưa phát hiện bất thường

 Dây XII: lưỡi thẳng, không lệch

 Dinh dưỡng cơ:

 Màu sắc da bình thường, không loét ép

 Không teo cơ

 Cơ lực Tay P :5/5 Tay T: 5/5

Chân P: 5/5 Chân T: 5/5

 Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi đều cả 2 bên

 Vận động : trong giới hạn bình thường

 Cảm giác: Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường

 Phản xạ:

+ PXAS (+), đồng tử 2 bên 5 mm

+ Phản xạ: các phản xạ gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên trái đều 2 bên

+ Babinski (-) cả 2 chân, cứng cổ (-), Kernig (-)

b) Tai- Mũi- Họng:

 Thính lực đều 2 bên

 Không có vết sây sát vùng chẩm- thái dương P, lỗ tai ngoài

 Tai khô, không rỉ máu dịch

 Không hắt hơi, không chảy mũi

 Họng không rát, không sưng đau, không nuốt khó, amydal không đỏ, đều 2 bên

c) Tuần hoàn

 Không hồi hộp, không đánh trống ngực

 T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng mạch quay

 Mạch: 76 lần/ phút

d) Hô hấp

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

 Không ho, không khó thở, nhịp thở 20 l/p

 Phổi thông khí rõ, không nghe rales

e) Tiêu hoá

 Ăn uống được

 Đại tiện 1 ngày/ 1 lần, phân vàng thành khuôn

 Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua

 Bụng mềm, không chướng, không u cục

 Gan lách không sờ thấy

f) Thận- Tiết niệu

 Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt

 Nước tiểu vàng trong 1000ml/ 24h

 Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa không đau

 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

g) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

Các thông số trong giới hạn bình thường

2 Sinh hóa máu

Cholesterol toàn phần 6.4 mmol/l 3.5-5.2

3 Siêu âm bụng

Không thấy bất thường

4 Điện tâm đồ Nhịp xoang

VI TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN – BIỆN LUẬN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, vào viện vì miệng lệch sang P, mắt T nhắm không kín, chưa ghi nhận tiền sử liên quan Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận:

 Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P:

 Charles Bell (T) (+)

 Mắt T nhắm không kín, độ hở khe mi 5 mm

 Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T

 Nhân trung lệch lệch p, miệng lệch sang P

 Miệng thổi không tròn vành, ăn uống ứ đọng thức ăn ở bên T

 Hội chứng cột sống thắt lưng:

 Đau cột sống thắt lưng L2-L5

 Ấn đau liên đốt cột sống thắt lưng L2-L5

 Giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng: Nghiệm pháp tay đất 10cm

 Dấu chứng có giá trị khác:

 Ghi nhận tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng

 Khám đôi dây thần kinh sọ bình bình thường trừ dây VII

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Liệt VII ngoại biên T

- Bệnh kèm: Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện, có dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên T, khám các cơ quan còn lại chưa thất bất thường nên em chẩn đoán Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T

 Về nguyên nhân thì hơn 80% nguyên nhân liệt dây thần kinh VII ngoại biên

là do nhiễm lạnh hay xảy ra vào ban đêm, bệnh nhân chỉ có liệt mặt đơn thuần, không có dấu hiệu thần kinh nào khác nên em nghĩ nhiều đến nguyên

nhân là nhiễm lạnh Để chắc chắn hơn em đề nghị chụp MRI để đánh giá tình trạng dây mặt và não

 Về giai đoạn, vì bệnh khởi phát cách 10 ngày nên bệnh nhân đang ở giai đoạn bán cấp

 Về phân độ theo House - Brackman, xếp bệnh nhân vào mức độ IV

b) Về biến chứng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng các cơ quan bộ phận, chưa ghi nhận được các bất thường khác: không viêm loét miệng, không bất

thường về hoạt động của cơ nhai, lưỡi, nên chưa phát hiện biến chứng trên bệnh nhân này

c) Bệnh kèm: Về bệnh kèm bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 1 tháng, làm công nhân có hoạt động khuân vác hàng hóa, khám có hội chứng thắt lưng, không có hội chứng rễ thần kinh, em đề nghị chụp x quang để làm rõ chẩn đoán

3 Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính: Liệt dây VII P ngoại biên

- Bệnh kèm: Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Biến chứng: Chưa

4 Điều trị

4.1 Bệnh chính:

 Vitamin nhóm B (B1,B6,B12) cho dài ngày

 Nhỏ mắt bằng Natriclorua

 Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày tiêm bắp

 Nhiệt trị liệu: chiếu đèn hồng ngoại chườm nóng

 Điện trị liệu: điện phân dẫn thuốc

 Vận động trị liệu

 Giữ ấm mặt, bảo vệ mắt, tránh cử động mạnh ở mắt

4.2 Bệnh kèm:

 Nguyên tắc: Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ ) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

 Vật lý trị liệu: Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraffin, tập cơ dựng lưng

 Nội khoa:

Kháng viêm không steroid: Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi

ăn no

Giãn cơ: Eperisone (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày

V PHẦN ĐÔNG Y

1 Tứ chẩn

a Vọng chẩn

- Thần: tỉnh táo

- Sắc: hồng tươi nhuận

- Hình thái:

 Thể trạng trung bình

 Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

 Dáng người cân đối, không gù vẹo

- Các khiếu:

 Mí mắt không sưng, củng mạc bình thường, khóe mắt hồng, mắt không có quầng đen

 Mũi không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

 Miệng méo sang P, nhân trung lệch P, mắt T nhắm không kín, nếp nhăn trán bên T mờ, rãnh mũi má T mờ

- Tứ chi - Chỉ văn - Da

 Tứ chi không teo cơ, không lung lay, không co quắp, vận động trong giới hạn bình thường

 Móng tay, móng chân hồng nhuận

 Răng không lung lay không dễ rụng

 Da tươi nhuận, không ban, không xuất huyết

- Lưỡi:

+ Hình dáng thon gọn, không to, không nhỏ + Vận động linh hoạt, không run, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt

+ Rêu lưỡi: trắng mỏng

b Văn chẩn:

- Tiếng nói rõ, nói không ngắt quãng

- Không khó thở, hơi thở không hôi

- Không ho, không nấc

- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua

- Không ngửi mùi cơ thể

c Vấn chẩn:

- Không thiên hàn, không thiên nhiệt

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng ít bên T

- Đại tiểu tiện bình thường

- Không đau đầu, không chóng mặt, không đau ngực, bụng, lưng

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Cổ họng không đau, tai ù, không điếc

- Tay chân vận động được, không đau

- Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng bên T

- Đại tiện bình thường

- Tiểu tiện bình thường

- Khó vào giấc ngủ đêm trung bình khoảng 6-8 tiếng

- Cựu bệnh: không

d Thiết chẩn

- Mạch hòa hoãn, hữu lực

- Các chi ấm, không lạnh, cơ lực tứ chi: 5/5

- Sờ da không có cảm giác nóng lạnh bất thường

- Cơ cắn chắc đều 2 bên

- Cơ nhục không nhão

- Bụng mềm, không u cục ấn không đau

2 Biện chứng luận trị

a Tóm tắt:

- Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện vì miệng méo sang P, mắt T nhắm không kín, qua vọng văn vấn thiết em rút ra các chứng trạng và chứng hậu sau:

* Hội chứng Kinh lạc: 6 đường kinh ở mặt:

- Miệng méo sang P

- Mắt T nhắm không kín

- Ứ đọng thức ăn má T

- Nhân trung lệch P

- Rãnh mũi má mất T

- Tiểu vàng trong

* Bát cương: Biểu Thực

 Biểu chứng: bệnh khởi phát ở kinh lạc, cơ xương khớp cụ thể là 6 đường kinh dương ở mặt

 Thực chứng: Bệnh nhân 50 tuổi, tiếng nói to rõ, chính khí đang còn, không có biểu hiện tổn thương tạng phủ, mạch hữu lực

* Nguyên nhân:

- Ngoại nhân: Em nghĩ nhiều đến nguyên nhân ngoại nhân do phong hàn vì khám lâm sàng không thấy dấu hiệu nhiễm trùng, chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay sang chấn

*Chẩn đoán bệnh chính:

- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T)

- Kinh lạc: 6 đường kinh ở mặt

- Bát cương: Biểu thực hàn

- Nguyên nhân: Ngoại nhân

- Thể bệnh: Phong hàn

b Biện chứng luận trị:

- Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh này là Khẩu nhãn oa tà vì bệnh nhân có các triệu chứng miệng méo lệch sang P, mắt T nhắm không kín, mờ nếp nhăn trán T, mờ rãnh mũi má T, thức

ăn tồn đọng ở má T, miệng thổi không tròn vành và lệch sang P

- Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu hiện ở các đường kinh dương ở mặt, không có các biểu hiện thương tổn tạng phủ nên là biểu chứng Tiếng nói Bn to rõ, bệnh nhân trẻ tuổi, chính khí chưa suy hư,

ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên là thực chứng

- Về chẩn đoán nguyên nhân và thể bệnh: Em nghĩ nhiều đến nguyên nhân là phong hàn vì khám lâm sàng bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng hay gặp ở thể phong nhiệt, không ghi nhận tiến sử chấn thương hay phẫu thuật tai hay gặp ở thể huyết ứ

- Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bệnh phong hàn nên em đề nghị điều khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc Bệnh trạng của bn nghĩ nhiều đến là tình trạng thừa lúc chính khí hư tổn, vệ ngoại cố bất xâm phạm vào kinh dương ở mặt dẫn đến sự lưu thông kinh khí mất bình thường, khí huyết không được điều hòa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại được mà gây nên bệnh

- Về bệnh kèm:

 Về bệnh danh: em chẩn đoán bệnh là yêu thống do bệnh nhân

có tình trạng đau thắt lưng

 Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu hiện ở tình trạng cơ dưới da vùng thắt lưng co cứng, rêu lưỡi trắng mỏng nên là biểu chưng, bệnh nhân không có mồ hôi nên là biểu thực

 Về chẩn đoán nguyên nhân và thể bệnh: Bệnh nhân làm công nhân ghi nhận có khuân vác hàng bằng vai kéo dài dẫn đến khí huyết ứ trệ ảnh hưởng đến sự vận hành khí huyết nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân là bất nội ngoại nhân

 Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bất nội ngoại nhân nên em điều trị hoạt huyết hóa ứ, thư cân hoạt lạc

3 Chẩn đoán cuối cùng:

3.1 Bệnh chính:

- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T)

- Bát cương: Biểu thực

- Nguyên nhân: Ngoại nhân

- Thể bệnh: Phong hàn

3.2 Bệnh kèm:

 Bệnh danh: Yêu thống

 Bát cương: Biểu thực

 Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân

 Thể bệnh: Huyết ứ

4 Điều trị:

4.1 Đối với bệnh chính:

- Pháp trị: Khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc

- Phương dược: Đại tần giao thang

- Bài: Khương đoạt, Độ hoạt, Tần giao, Bạch chỉ, Cam thảo, Bạch truật, Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Đảng sâm, Bạch linh, Ngưu tất, Thục địa, Hoàng cầm

- Châm cứu: châm tả, ôn châm hay cứu các huyệt: Toản trúc, Tình minh, Đồng tử liêu, Dương bạch, Thừa khấp, Nghinh hương, Địa thương, Giáp xa, Nhân trung, Ế phong, Thừa Tương, Ty trúc không bên liệt, Hợp cốc đối diện,

- Nhu châm: các huyệt như trên 7-14 ngày/lần, 3-5 lần/liệu trình

- Thủy châm: vitamin nhóm B ngày 1 lần hoặc cách nhật, liệu trình 15-25 ngày

- Vật lý trị liệu: Xoa bóp 4.2 Đối với bệnh kèm:

 Thuốc uống trong:

 Phương dược: Thân thống trục ứ thang:

 Bài: Đương qui, Đào nhân, Một dược, Hương phụ, Tần giao, Ngưu tất, Xuyên khung, Hồng hoa, Chích thảo, Khương hoạt, Đại long, Ngũ linh chi

 Nghiệm phương:

 Bài: Ngải cứu, Tô mộc, Nghệ vàng, Trần bì, Kinh giới, Uất kim

 Thuốc dùng ngoài:

 Ngải cứu tươi 100g sao nóng với muối ăn lượng vừa đủ chườm tại chỗ đau

 Cồn xoa bóp xoa tại chỗ đau

 Hoặc các bài thuốc xông, các bài thuốc dùng ngoài của các cơ sở khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt

 Điều trị không dùng thuốc

 Châm: Châm tả các huyệt: A thị, Thượng liêu, Yêu dương quan, Thứ liêu, Giáp tích vùng thắt lưng, Thận du, Đại trường du, Yêu du, Hoàn Khiêu, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Côn lôn, thêm các huyệt Cách du

2 bên

 Điện nhĩ châm, điện mãng châm, cấy chỉ, thủy châm, xoa bóp bấm huyệt

5 Tiên lượng:

- Gần: Khá, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc và châm cứu

- Xa: dè dặt, hầu hết liệt mặt không hoàn toàn tiên lượng tốt, đa phần điều trị khỏi, không để lại di chứng Về thoái hóa đốt sống: tương lai có thể tiến triển gây hội chứng rễ thần kinh, biến dạng cột sống gây mất đường cong sinh lý, tổn thương đĩa đệm gây khó làm việc vận động

6 Dự hậu:

- Tránh gió lạnh

- Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái khi ngủ

- Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng, bổ

- Đeo kính để tránh bụi vào mắt

- Sử dụng NaCl 0.9% để nhỏ mắt đề phòng khô mắt

- Tập thể dục thường xuyên

- Đảm bảo chế độ ăn đủ calci và vitamin D

- Tư thế đúng khi mang vật nặng