Vị trí cơn đau Mô tả lại theo phân tích và khi khám, có thể phù hợp với các bệnh lý các cơ quan khác nhau - Dưới sườn phải: Túi mật, đường mật, gan, thận phải - Dưới sườn trái:Tụy, góc
Trang 1UBND THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
BÀI GIẢNG
NỘI TỔNG QUÁT
PHẦN 3 TIÊU HÓA
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
Lưu hành nội bộ Năm 2016
Trang 2DANH SÁCH THAM GIA BIÊN SOẠN
Chủ biên
PGS TS BS PHẠM NGUYỄN VINH Phó Trưởng Bộ Môn
Tham gia biên soạn
TS BS.CK2 TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG Giảng viên
ThS BS.CK2 TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG Giảng viên
ThS BS ĐINH THỊ NGỌC MINH Giảng viên
Trình bày và sửa bản in
ThS BS PHAN THÁI HẢO
BS NỘI TRÚ TRẦN PHẠM PHƯƠNG THƯ
Trang 3MỤC LỤC
Trang
Bài 1: Triệu chứng học bộ máy tiêu hóa 1
Bài 2: Khám tiêu hóa 16
Bài 3: Báng bụng 32
Bài 4: Vàng da 42
Bài 5: Chẩn đoán gan to 48
Bài 6: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 55
Bài 7: Thăm dò hình thái và chức năng bộ máy tiêu hóa gan mật 64
Bài 8: Bệnh lý thực quản- dạ dày- tá tràng & hp 79
Bài 9: Viêm dạ dày cấp và mạn tính 88
Bài 10: Bệnh lý thực quản 105
Bài 11: Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản 120
Bài 12: Viêm dạ dày - ruột cấp 131
Bài 13: Xuất huyết tiêu hóa 140
Bài 14: Điều trị xuất huyết tiêu hóa 152
Bài 15: Lao ruột – lao màng bụng 168
Bài 16: Bệnh lý đại tràng (bệnh học) 176
Bài 17: Bệnh lý đại tràng (điều trị) 203
Bài 18: Viêm tụy cấp 222
Bài 19: Điều trị viêm tụy cấp 232
Bài 20: Viêm tụy mạn 241
Bài 21: Điều trị viêm tụy mạn 246
Bài 22: Viêm gan cấp 251
Bài 23: Viêm gan mạn, viêm gan virus mạn, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu 261
Bài 24: Bệnh xơ gan 268
Bài 25: Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan 289
Bài 26: Bệnh não gan 303
Bài 27: Abces gan do amibe 316
Bài 28: Abces gan do vi trùng 324
Trang 4DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân biệt XHTH trên – dưới 13
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ XHTH trên tái phát và tử vong theo Rockall 13
Bảng 7.1: Các marker nhiễm HAV 75
Bảng 7.2: Các marker nhiễm HEV 75
Bảng 7.3: Các marker nhiễm HCV 76
Bảng 8.1: Liều dùng các thuốc kháng tiết 82
Bảng 8.2: Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori 85
Bảng 9.1: Tóm lược cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày tá tràng 95
Bảng 9.2: Các nguyên nhân gây loét không do Helicobacter pylori và NSAIDs 96
Bảng 9.3: Các triệu chứng và dấu hiệu chính của loét dạ dày tá tràng 98
Bảng 9.4: Các bước và công cụ chẩn đoán bệnh lý loét 99
Bảng 9.5: Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori 104
Bảng 10.1: Các nguyên nhân của nuốt khó thực quản 106
Bảng 10.2: Các nguyên nhân đau ngực thường gặp 111
Bảng 11.1: Các yếu tố ảnh hưởng hoạt động cơ vòng dưới thực quản 122
Bảng 11.2: Các triệu chứng liên quan trực tiếp đến trào ngược 123
Bảng 11.3: Triệu chứng liên quan biến chứng của trào ngược 123
Bảng 11.4: Bảng câu hỏi GERD-Q 124
Bảng 11.5: Tiêu chuẩn Diamond dựa vào bảng câu hỏi GERD-Q 124
Bảng 11.6: Các cận lâm sàng trong chẩn đoán GERD 125
Bảng 12.1 : Phân biệt tiêu chảy cấp có và không có viêm 132
Bảng 12.2: Dự đoán các tác nhân gây bệnh dựa vào XN bạch cầu trong phân 134
Bảng 12.3: Các tác nhân virus gây viêm dạ dày – ruột cấp 135
Bảng 13.1: Phân độ nặng xuất huyết tiêu hóa 144
Bảng 13.2: Phân tầng nguy cơ ROCKALL 144
Bảng 13.3: Phân tầng nguy cơ theo Rockall (chung) 145
Bảng 13.4: Phân tầng nguy cơ Blatchford 146
Bảng 14.1: Phân độ nặng XHTH 156
Bảng 14.2: Phân tầng nguy cơ Rockal lâm sàng 157
Bảng 14.3: Phân tầng nguy cơ Rockall chung 157
Bảng 14.4: Phân tầng nguy cơ Blatchford 158
Bảng 15.1: Liều lượng các thuốc kháng lao 173
Trang 5Bảng 16.1: Các biểu hiện ngoài tiêu hóa của IBD 180
Bảng 16.2: Phân biệt viêm loét đại tràng - Crohn 181
Bảng 16.3: Các biến chứng của IBD 182
Bảng 16.4: Phân biệt lỵ amib – lỵ trực trùng 185
Bảng 16.5: Phân tầng nguy cơ polyp đại tràng 188
Bảng 16.6: Các hội chứng trong bệnh đa polyp đại tràng 192
Bảng 16.7: Liên quan giữa môi trường và K đại tràng 193
Bảng 16.8: Biểu hiện của K đại tràng theo vị trí 194
Bảng 16.9: Tiên lượng K đạit tràng theo DUKE 197
Bảng 16.10: Phác đồ tầm soát K đại tràng 197
Bảng 16.11: Các dấu hiệu báo động trong IBS 200
Bảng 17.1: Phác đồ tầm soát K đại tràng 206
Bảng 17.2: Các biểu hiện ngoài tiêu hóa của IBD 207
Bảng 17.3: Các tác nhân gây IBD 208
Bảng 17.4: Phân tầng nguy cơ polyp đại tràng 214
Bảng 17.5: Các dấu hiệu báo động trong IBS 218
Bảng 18.1: Tiêu chuẩn Ranson 228
Bảng 18.2: Thang điểm CTSI 229
Bảng 18.3: Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 229
Bảng 18.4: Phân độ Suy tạng theo Marshall hiệu chỉnh 230
Bảng 19.1: Tiêu chuẩn Ranson 233
Bảng 19.2: Thang điểm CTSI 234
Bảng 19.3: Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 235
Bảng 19.4: Phân độ Suy tạng theo Marshall hiệu chỉnh 236
Bảng 19.5: Liều kháng sinh trong viêm tụy cấp 238
Bảng 20.1: Phân loại TIGARO 241
Bảng 20.2: Phân loại Cambridge viêm tụy mạn bằng ERCP 244
Bảng 20.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn theo Mayo Clinic 244
Bảng 21.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn theo Mayo Clinic 247
Bảng 21.2: Liều lượng viên men tụy 249
Bảng 22.1: Các đặc điểm của virus hướng gan 253
Bảng 22.2: Các dấu ấn huyết thanh viêm gan siêu vi 255
Bảng 22.3: Các biểu hiện tổn thương gan do thuốc 257
Bảng 22.4: Một số thuốc gây tổn thương gan 258
Bảng 23.1: Các biểu hiện GPB của NASH 265
Trang 6Bảng 24.1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh 284
Bảng 24.2: Phân độ bệnh não gan 285
Bảng 25.1: Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn 274
Bảng 25.2: Tiêu chuẩn OKUDA 298
Bảng 26.1: Phân loại suy gan cấp 304
Bảng 26.2: Các yếu tố thúc đẩy vào bệnh não gan 308
Bảng 26.3: Phân độ bệnh não gan 310
Bảng 27.1: Các xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm amib 319
Bảng 28.1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở áp xe gan do vi trùng 326
Bảng 28.2: Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán áp xe gan do vi trùng 327
Trang 7DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 10.1: Chẩn đoán nuốt khó thực quản 108
Sơ đồ 10.2: Chẩn đoán nuốt khó thực quản 109
Sơ đồ 12.1: Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy cấp 137
Sơ đồ 14.1: Xử trí XHTH trên do dãn vỡ TMTQ 165
Sơ đồ 15.1: Sinh bệnh học nhiễm vi trùng lao 169
Sơ đồ 25.1: Cơ chế bệnh sinh của hội chứng gan – thận 294
Sơ đồ 25.2: Tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) 298
Sơ đồ 25.3: Hướng dẫn điều trị THEO BCLC 299
Trang 8DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của các cơ quan thuộc bộ máy tiêu hóa 1
Hình 2.1: Phân khu vùng bụng 4 vùng và 9 vùng 16
Hình 2.2: Bụng báng căng, rốn lồi 20
Hình 2.3: Các vết rạn da 20
Hình 2.4: Vị trí nghe âm ruột 20
Hình 2.5: Vị trí nghe các động mạch vùng bụng 21
Hình 2.6: Sờ lách 22
Hình 2.7: Sờ thận 23
Hình 2.8: Sờ động mạch chủ bụng 23
Hình 2.9: Gõ lách 24
Hình 2.10: Vị trí gõ đục trong báng bụng 25
Hình 2.11: Sờ gan 27
Hình 2.12: Móc gan 28
Hình 2.13: Gõ gan 29
Hình 2.14: Chiều cao gan bình thường 29
Hình 3.1: Báng bụng và giả bang bụng 34
Hình 3.2:Gõ đục vùng thấp 34
Hình 3.3: Các vị trí chọc dịch báng 35
Hình 3.5: Cơ chế gây báng bụng trên bệnh nhân xơ gan 39
Hình 4.1: Chu trình gan – ruột 42
Hình 5.1: Hình dạng đại thể của gan 48
Hình 6.1: Giải phẫu tĩnh mạch cửa 56
Hình 6.2: Xác định hướng đi của tĩnh mạch vùng bụng 59
Hình 6.3: Tuần hoàn bàng hệ đầu sứa 59
Hình 6.4: Dãn TMTQ trên nội soi 61
Hình 7.1: Liềm hơi dưới hoành 65
Hình 7.2: Tắc ruột non hoàn toàn 65
Hình 7.3: Một số hình ảnh thấy được trên phim X quang có cản quang 66
Hình 7.4: Hình ảnh đối quang kép khung đại tràng bình thường 66
Hình 7.5: Hình ảnh trên nội soi TQ-DD-TT 68
Hình 7.6: Hình ảnh nội soi đại trực tràng 69
Hình 7.7: Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 70
Hình 7.8: Siêu âm bụng TQ 71
Trang 9Hình 10.1: Dấu hiệu da mặt của bệnh xơ cứng bì 107
Hình 10.2: Dấu hiệu da bàn tay của bệnh xơ cứng bì 107
Hình 10.3: Phù áo khoác trong hội chứng trung thất 108
Hình 10.4: Hình chụp Xquang co thắt thực quản lan tỏa (3) và co thắt thực quản khu trú thoáng qua 109
Hình 10.5: Hình ảnh nội soi dị vật thực quản 110
Hình 10.6: Hình ảnh nội soi u lành cơ trơn thực quản 110
Hình 10.7: Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 110
Hình 10.8: Hình ảnh đo áp lực thực quản (manometry) ở bệnh nhân bị achalasia 111
Hình 10.9: Xquang thực quản hình củ cải ở bệnh nhân bị achalasia 113
Hình 10.10: Hình ảnh nội soi thực quản dãn to chứa dịch ứ đọng và tâm vị co thắt đóng kín 114
Hình 10.11: Hình ảnh nội soi viêm thực quản do nấm candida 115
Hình 10.12: Hình ảnh nội soi loét thực quản giữa do thuốc 115
Hình 10.13: Hình ảnh nội soi vòng schatzki thực quản dưới 116
Hình 10.14: hình ảnh nội soi hội chứng Mallory Weiss 116
Hình 10.15: Hình ảnh nội soi thoát vị hoành 117
Hình 10.16: Hình ảnh thoát vị hoành trên XQ phổi thẳng 117
Hình 11.1: Các cơ chế sinh lý chống trào ngược 121
Hình 11.2: Kết quả đo pH thực quản ở người bị GERD 126
Hình 11.3: Phân độ LA viêm thực quản trào ngược qua nội soi 126
Hình 11.4: Viêm thực quản trào ngược độ C (a) và D (b) theo phân loại LA 127
Hình 11.5: Hình ảnh nội soi nghi ngờ thực quản Barrett's 128
Hình 11.6: Hình ảnh nội soi loét thực quản do trào ngược 128
Hình 11.7: Hình ảnh nội soi hẹp thực quản do trào ngược 129
Hình 14.1: Hình ảnh nội soi dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan 153
Hình 14.2: Hình ảnh nội soi dãn tĩnh mạch phình vị / xơ gan 154
Hình 14.3: Hình ảnh nội soi chảy máu túi thừa đại tràng 154
Hình 14.4: Hình ảnh nội soi XHTH do viêm loét đại tràng sau xạ trị 154
Hình 14.5: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest I-A và I-B 161
Hình 14.6: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest II-A VÀ II-B 161
Hình 14.7: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest II-C 162
Hình 14.8: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest III 162
Hình 14.9: XHTH do loét dạ dày Forrest IB được kẹp clip 162
Hình 14.10: XHTH do vỡ dãn TMTQ được cột thắt qua nội soi 164
Trang 10Hình 14.11: Dãn TMTQ được cột thắt định kỳ qua nội soi dự phòng vỡ tái phát 164
Hình 16.1: Sơ đồ bệnh sinh của bệnh lý viêm đại tràng 179
Hình 16.2: Hình ảnh nội soi viêm loét đại tràng giai đoạn cấp 182
Hình 16.3: Hình ảnh nội soi viêm loét đại tràng giai đoạn mãn 183
Hình 16.4: Hình ảnh nội soi bệnh Crohn giai đoạn tiến triển 183
Hình 16.5: Hình ảnh vi thể của viêm loét đại tràng 184
Hình 16.6: Chu trình gây bệnh của amib 185
Hình 16.7: Thể họat động amib 186
Hình 16.8: Hình ảnh nội soi - lóet do amib 186
Hình 16.9: Giải phẫu bệnh của 2 loại polyp tân tạo 188
Hình 16.10: Hình ảnh nội soi của polyp đại tràng không cuống 189
Hình 16.11: Hình Xquang polyp to đại tràng ngang (mũi tên đen) 190
Hình 16.12: Hình ảnh nội soi của polyp đại tràng có cuống 190
Hình 16.13: Biểu hiện da của hội chứng peutz – jeghers 191
Hình 16.14: Biểu hiện da của bệnh Von-Recklinghousen’s 191
Hình 16.15: Phân bố K đại tràng 193
Hình 16.16: Các biểu hiện lâm sàng của K đại tràng 195
Hình 16.17: Hình Xquang cản quang của K đại tràng 196
Hình 16.18: Hình ảnh nội soi K đại tràng 196
Hình 16.19: Các yếu tố sinh lý bệnh trong hội chứng ruột kích thích 199
Hình 17.1: Hình ảnh nội soi viêm loét đại tràng giai đoạn cấp 209
Hình 17.2: Hình ảnh nội soi viêm loét đại tràng giai đoạn mãn 209
Hình 17.3: Hình ảnh nội soi bệnh Crohn giai đoạn tiến triển 209
Hình 17.4: Hình ảnh vi thể của viêm loét đại tràng 210
Hình 17.5: Các nhóm thuốc ảnh hưởng lên cơ chế bệnh sinh của viêm đại tràng 211
Hình 17.6: Hình ảnh Xquang của biến chứng "toxic mega-colon" trong viêm loét đại tràng 212
Hình 17.7: Giải phẫu bệnh của 2 loại polyp tân tạo 213
Hình 17.8: Hình ảnh nội soi của polyp đại tràng không cuống 215
Hình 17.9: Hình Xquang polyp to đại tràng ngang (mũi tên đen) 215
Hình 17.10: Hình ảnh nội soi của polyp đại tràng có cuống 215
Hình 17.11: Biểu hiện da của bệnh Von-Recklinghousen’s 216
Hình 18.1: Sinh bệnh học của viêm tụy cấp 224
Hình 24.1: Hình ảnh mô học gan bình thường 268
Hình 24.2: Hình ảnh mô học điển hình của xơ gan 269
Trang 11Hình 24.3: Vòng Keyser Fleischer trong bệnh ứ đồng 270
Hình 24.4: Cơ chế tạo xơ liên quan hoạt hóa tế bào sao 271
Hình 24.5: Dấu hiệu co cơ Dupuytren 273
Hình 24.6: Dấu hiệu bàn tay son 273
Hình 24.7: Dấu hiệu sao mạch – môi son 273
Hình 24.8: Dấu xuất huyết dưới da 274
Hình 24.9: Dấu hiệu sao mạch ở da 274
Hình 24.10: dấu hiệu vú to nam giới 275
Hình 24.11: Dấu hiệu móng trắng 275
Hình 24.12: Dấu hiệu phì đại tuyến mang tai (xơ gan rượu) 276
Hình 24.13: Báng bụng – vàng da 276
Hình 24.14: Báng bụng kèm thoát vị rốn 277
Hình 24.15: Phù trắng mềm hạ chi 277
Hình 24.16: Phù hạ chi do giảm áp lực keo 278
Hình 24.17: Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ 279
Hình 24.18: Hình ảnh đầu sứa (caput medusae) 279
Hình 24.19: Lách to + báng bụng 280
Hình 24.20: Hình ảnh nội soi của dãn TMTQ 282
Hình 24.21: Hình ảnh nội soi của dãn TM phình vị 282
Hình 24.22: Hình ảnh siêu âm tái lập tuần hoàn rốn (mũi tên đen) 282
Hình 24.23: Hình ảnh siêu âm của xơ gan 283
Hình 25.1: Phẫu thuật tạo shunt: chỉ áp dụng cho xơ gan child A 290
Hình 26.1: NH3 và hệ thống glutamin – glutamate trong hệ thần kinh 306
Hình 26.2: Vai trò của acid amin nhánh (BCAA) trong hệ thần kinh 306
Hình 26.3: Cơ chế tạo các chất dẫn truyền thần kinh giả trong bệnh não gan 307
Hình 26.4: Vai trò hệ GABA-ERGIC (vòng tròn xanh) và các chất benzodiazepine-like (ô vuông đỏ) trong bệnh não gan 307
Hình 26.5: Test vẽ đường trong bệnh não gan 309
Hình 26.6: Dấu "rung vẫy" trong bệnh não gan 310
Hình 27.1: Bệnh sinh nhiễm abmib 317
Trang 12Bài 1: TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HÓA
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa đi từ miệng, qua thực quản, dạ dày tá tràng, hổng tràng, hồi tràng qua đại tràng (đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng) và kết thúc ở hậu môn Bên cạnh có các tuyến tiêu hóa mà 2 tuyến lớn là gan và tụy
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của các cơ quan thuộc bộ máy tiêu hóa
(Nguồn: Mac Cleo Clinical Examination, 2010.) Chức năng bộ máy tiêu hóa
- Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hóa
- Phân hủy thức ăn thành những phần có phân từ nhỏ hơn, hay còn gọi là chức năng tiêu hóa
Trang 13- Hấp thụ thức ăn đã được tiêu hóa: chủ yếu là ruột
- Chuyển hóa thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho cơ thể: chủ yếu là gan
Khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa gồm
- Hỏi bệnh: phát hiện các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hóa
- Khám phần tiêu hóa trên: miệng, họng, tuyến nước bọt, thực quản…
- Khám bụng: phần lớn tuyến tiêu hóa nằm trong ổ bụng
- Khám trực tràng
Các triệu chứng chức năng và các dấu hiệu bệnh lý cần phải được phân tích kỹ, và phải phối hợp với các thăm khám cận lâm sàng cũng như những dấu chứng toàn thân
Triệu chứng cơ năng bộ máy tiêu hóa
- Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh tiêu hóa, đôi khi là các yếu tố chẩn đoán bệnh, đôi khi là yếu tố định hướng các thăm khám cận lâm sàng Cần khai thác các chi tiết liên hệ
- Mặt khác phải ghi nhớ rằng đây là những dấu hiệu chủ quan, dựa vào lời khai của người bệnh, nên không thể dựa hoàn toàn vào đó để chẩn đoán
1 ĐAU BỤNG
Là triệu chứng thường gặp nhất trong bệnh lý tiêu hóa và cấp cứu Phân tích kỹ hơn cơn đau phối hợp với thăm khám, ta có thể có những định hướng đúng để xử trí khẩn cấp hay tiến hành chẩn đoán thêm
1.1 Mô tả và phân tích cơ đau
Bệnh nhân khai có cơn đau bụng: ta để họ mô tả kể lại nhưng thường không đầy đủ Sau đó
ta phải hỏi thêm để biết hết các yếu tố liên hệ
1.1.1 Vị trí cơn đau
Mô tả lại theo phân tích và khi khám, có thể phù hợp với các bệnh lý các cơ quan khác nhau
- Dưới sườn phải: Túi mật, đường mật, gan, thận phải
- Dưới sườn trái:Tụy, góc trái đại tràng ngang, thận trái
- Thượng vị: dạ dày, đại tràng ngang
- Hố chậu phải: manh tràng, ruột thừa
- Hố chậu trái:Đại tràng Sigma
Theo cổ điển người ta mô tả (số điểm đau của nội tạng)
- Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn trái với đường rãnh nách vai
- Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet, phân giác trên của góc trên phải, cách rốn 3cm
- Điểm ruột thừa Mc Burney: 1/3 ngoài của đường nối của gai chậu trước trên phải
và rốn
Trang 141.1.2 Hướng lan
Đặc thù cho một số bệnh
- Đau dạ dày lan lên ngực và lưng
- Đau vùng gan lan lên vai phải và lưng phải
- Đau thận lan ra trước bụng và hướng xuống theo mặt trong đùi
- Đau tụy lan ra lưng trái
1.1.3 Tính chất và cường độ đau
Nhẹ chỉ có cảm giác đầy bụng cho đến đau lâm râm âm ỉ Ở mức độ nặng hơn ta có cơn đau thật sự với các tính chủ quan khác nhau:
- Đau như dao đâm (thủng dạ dày) xuyên từ trước ra sau
- Đau như xoắn vặn
- Đau nóng như đốt, cảm giác bỏng (Brulure)
- Đau quặn là cơn đau xảy ra từng đợt (colique): ở một vị trí nhất định tăng lên rồi giảm dần trong một thời gian ngắn, sau đó lại tái hiện do sự dãn đột ngột các tạng (ruột giá, túimật, đường mật, niệu quản, khi đau nhiều bệnh nhân vật vã, la hét
1.1.4 Hoàn cảnh xuất hiện
Có thể đột ngột, không có yếu tố khởi phát hoặc sau khi ăn đặc biệt (mỡ, dầu,…) Sau khi
di chuyển trên đoạn đường xóc, liên hệ đến các kỳ kinh…
Cơn đau dạ dày tá tràng xảy ra sau khi ăn
Cơn đau quặn ruột thường xảy ra lúc sáng sớm
Đối với cơn đau dạ dày, sự xuất hiện có tính cách chu kỳ (3 lần trong ngày sau khi ăn, tái phát vào mùa lạnh, từng đợt Đợt kéo dài 2-3 tuần
Đau sỏi mật: đau quặn thắt thường sau khi ăn mỡ Cơn đau không kéo dài
1.1.5 Các biến đổi tăng giảm
Do thức ăn hay thuốc antacid (loét dạ dày trá tràng)
Tăng lên do thức ăn: rượu dấm, thuốc aspirin
Giảm sau khi ói, đi cầu
Vị thế giảm đau
1.1.6 Các biểu hiện kèm theo
Nôn, tiêu chảy, vàng da, sốt, tiểu máu, tiểu đục Kinh nguyệt giúp định hướng rõ cơ quan
bị đau
1.1.7 Các yếu tố liên hệ đến tiền sử
Nghề nghiệp: ngộ độc chì
Tiền sử các lần đau trước
- Các bệnh đã mắc: kiết lỵ, giang mai
- Các chẩn đoán đã có trước
Trang 151.2 Khám một BN đau bụng phải toàn diện không được bỏ sót một hệ thống nào,
đặc biệt chú trọng đến
1.2.1 Dấu hiệu toàn thân
Tình trạng sốc: mạch nhanh, hay gặp; viêm tụy cấp, thủng dạ dày, thai ngoài tử cung vỡ, viêm phúc mạc, xuất huyết nội
Vàng da kết mạc: gan, mật
Suy mòn: lao, ung thư
Tình trạng nhiễm khuẩn: áp xe gan, viêm phúc mạc
1.2.2 Dấu hiệu khám bụng
Tìm các điểm đau cổ điển:
- Mc Burney
- Điểm sườn lưng
- Điểm niệu quản trên và giữa
- Nghiệm pháp Murphy
Dấu kích thích phúc mạc: thành bụng không di động theo nhịp thở, gò cứng, đau giảm áp, dấu rắn bò
Không bỏ sót thăm trực tràng và âm đạo Trực tiếp xem phân, chất nôn và nước tiểu
1.2.3 Làm các xét nghiệm CLS theo định hướng
- Chụp phim
- Siêu âm
- Xét nghiệm
1.2.4 Kết thúc khám ta phải phân biệt được 3 loại đau bụng
Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa: diễn tiến nhanh chóng đưa đến tử vong nếu không chẩn đoán và can thiệp kịp thời
- Thủng dạ dày
- Tắc ruột
- Viêm ruột thừa
- Thai ngoài tử cung
- Viêm túi mật cấp
- U nang buồng trứng xoắn
Đau bụng cấp cứu nội khoa: Cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài, tiền sử các lần đau trước: viêm ruột cấp, loét dạ dày tá tràng cần chú ý các tình huống biến chứng
có thể chuyển qua nhóm trước
- Cơn đau dạ dày cấp trên nền viêm, loét
- Cơn đau quặn gan
- Apxe gan
- Sỏi mật, viêm túi mật, giun chui ống mật
Trang 16- Đau bụng kinh (thống kinh)
- Viêm đại tràng cấp do Amip
- Đau bụng do dị ứng, thiếu calci máu nhiễm khuẩn
- Viêm ruột cấp
- Cơn đau quặn thận
Đau bụng mãn tính: diễn tiến kéo dài hàng tuần cho đến hàng tháng
1.3 Mô tả một số đau bụng nội khoa
1.3.1 Đau loét dạ dày tá tràng
Ở thượng vị lói ra lưng, cột sống và dưới sườn trái, xảy ra sau bữa ăn 1-2 giờ, đỡ đau sau khi ăn, uống thuốc kiềm, đau như xoắn vặn, nhẹ thì có cảm giác cồn cào, đói Mỗi đợt đau kéo dài 2-3 tuần, trong đó bệnh nhân có cơn đau như in lặp lại hàng ngày
Trong biến chứng thủng dạ dày có cơn đau cấp mạnh như xuyên từ trước đến sau, kèm theo dấu kích thích phúc mạc
1.3.2 Cơn đau quặn gan
Đau ở dưới sườn phải, lói lên ngực hay vai phải, cơn đau xảy ra đột ngột về đêm, sau các bữa ăn nhiều mỡ, chất béo Đau như ép, xảy ra từng đợt ngắn làm bệnh nhân phải gập người ra trước, không dám cử động hay thở mạnh, kèm theo buồnnôn, nôn, chướng hơi Cơn đau kéo dài vài giờ rồi hết hay tái phát sau 24-48 giờ có thể có vàng da, nước tiểu sậm màu, sốt Ít khi cơn đau kéo dài quá 3 ngày
1.3.3 Cơn đau đại tràng
Khu trú ở một đoạn đại tràng hay dọc theo khung đại tràng, với cảm giác căng đau kèm sình hơi toàn bộ, giảm đi sau khi tiêu chảy hay thoát hơi
2 NÔN ÓI
2.1 Định nghĩa
Nôn là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống mạnh và nhanh qua đường miệng ra ngoài Buồn nôn (nausea) là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn ra được
2.2 Biểu hiện lâm sàng
Đặc điểm của nôn
- Thời gian xảy ra nôn
- Ngay sau khi ăn hoặc lâu sau đó
Trang 17- Nôn vọt xảy ra đột ngột
- Số lần nôn
- Các điều kiện thuận lợi: sốt, ánh sáng, tiếng động, thức ăn, thuốc
Đặc điểm của chất nôn
- Khối lượng: nhiều, ít
- Mùi, màu sắc
- Chất nôn: có thể là dịch trong hay vàng (mật), mủ (vở abcès gan vào dạ dày, máu
đỏ tươi hay đen, có phân (thủng đại tràng hay tắc ruột cao), dị vật như sỏi-giun, thức ăn chưa tiêu, thuốc…
2.3 Hậu quả của nôn
Phụ thuộc vào tình trạng kéo dài của nôn hay vào bệnh nguyên phát mà hậu quả của nôn có thể
- Tình trạng mất nước và điện giải
- Tình trạng tim mạch: hạ huyết áp và trụy tim mạch
- Tình trạng bài tiết nước tiểu: thiểu hoặc vô niệu
- Hội chứng Mallory Weiss: rách niêm mạc thực quản vùng tâm vị
- Toàn thân: gầy, sụt cân nhanh chóng, suy mòn…
2.4 Nguyên nhân
Tại bộ máy tiêu hóa
- Những bệnh gây tắc hẹp ống tiêu hóa: hẹp môn vị do loét, K, hẹp thực quản, tắc ruột
- Những bệnh gây viêm cấp ống tiêu hóa:viêm dạ dày do nhiễm khuẩn, nhiễm độc; viêm ruột cấp do nhiễm khuẩn
- Bệnh lý ở gan, mật, tụy: sỏi mật, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp
Những bệnh trong ổ bụng
- Bệnh lý màng bụng
- Chấn thương ổ bụng
- Có thai, thai ngoài tử cung,đau bụng kinh,u nang buồng trứng xoắn
- Sỏi thận, niệu quản đang trong cơn đau
Nguyên nhân ngoài bộ máy tiêu hóa, ngoài ổ bụng
- Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, cơn cao huyết áp…
- Bệnh thần kinh trung ương: viêm màng não, u não, chấn thương sọ não, chứng đau nửa đầu Migrain…
Trang 183 TIÊU CHẢY
3.1 Định nghĩa – Phân loại
Tiêu chảy là thải phân nhiều lần trong ngày, phân lỏng, lượng trên 300 grams / ngày Về sinh lý bệnh đây là một sự vận chuyển bất bình thường của nước và chất điện giải qua niêm mạc ruột Rối loạn này do 5 cơ chế khác nhau:
3.1.1 Tiêu chảy tiết dịch
Do kích thích tiết dịch hay do ức chế sự hấp thu nước ở tế bào ruột (hệ thống AMP Adenylatecylase, hay G.M.P vòng, gặp trong triêu chảy cấp do độc tố của vi khuẩn: dịch
tả, nhiễm Escherichia Coli có sinh độc tố ruột, nhiễm trụ cầu, còn gặp trong tiêu chảy mãn tính có nguồn gốc nội tiết
Lượng phân tống ra nhiều, lỏng, có thể gây mất nước trầm trọng và không giảm đi khi nhịn
ăn
3.1.2 Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột
Bờ bàn chải của tế bào ruột bị phá hủy (siêu vi, lỵ trực tràng) cho đến phá hủy một phần thành ruột do viêm, loét (bệnh Crohn, viêm đại tràng xuất huyết)
Số lần tống phân tăng, nhưng số phân thải ra không quá nhiều như trong nhóm trước, phân đôi khi có máu, mủ
3.1.3 Tiêu chảy do rối loạn vận động ruột
Vận động giảm, thức ăn ứ lại, vi khuẩn cộng sinh phát triển nhiều gây tiêu chảy
Thông thường do vận động tăng, đẩy thức ăn chưa tiêu hóa kịp xuống, kéo theo một lượng nước, gặp trong viêm đại tràng co thắt, các nguyên nhân nội tiết hay thần kinh Lượng phân trong trường họp này không quá nhiều (cở 500ml/ngày) số lần tống phân tăng: có thể làm giảm với các thuốc làm giảm nhu động ruột và nhịn ăn
3.1.4 Tiêu chảy thẩm thấu
Do trong lòng ruột có những áp lực thẩm thấu cao, kéo theo một lượng nước vào lòng ruột như các ion Mg, PO4, SO4, chất nhuận tràng, các carbohydrate không hấp thu được (Lactulose)
Tiêu chảy này hết khi bỏ thuốc và lượng ít
3.1.5 Tiêu chảy do tiêu hóa kém (vì thiếu dịch tiêu hóa)
Cắt dạ dày, ruột, tắc mật, hay thiếu vi khuẩn cộng sinh (do dùng thuốc)
3.2 Mô tả tiêu chảy
Trước một bệnh nhân tiêu chảy ta cần hỏi
- Hoàn cảnh xuất hiện cấp hay mãn tính
- Số lượng lần tống phân
- Số lượng phân
- Tính chất phân: sệt - lỏng – có đàm – có máu
- Các dấu hiệu kèm khi đang tống phân, mót rặn, buồn nôn, sốt
- Các biểu hiện của mất nước cấp nếu có: mạch nhanh huyết áp tụt, khát môi khô, tiểu ít, mắt lõm, chuột rút…
Trang 19- Các trệu chứng suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu vitamin vốn là hậu quả của một tiêu chảy mãn kéo dài
3.3 Nguyên nhân
3.3.1 Tiêu chảy cấp
Nhiễm khuẩn đường ruột
- Nhiễm khuẩn xâm lấn Shigella, Campylobacter jejuni, Samonella, Escherichia Coli
- Nhiễm khuẩn có độc tố: dịch tả, tụ cầu, Escherichia Coli có độc tố, C perfringens
- Nhiễm siêu vi: bại liệt, Coxsackies, Echovirus, Parvovirus và Rotavirus
Nhiễm ký sinh trùng: Amibe, Giardia
Các nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm trùng huyết, cúm, sốt rét
Nhiễm độc: nấm độc, toan máu hay Urê máu cao, thủy ngân, arsen
Nguyên nhân khác
- Do dị ứng
- Do thuốc: Natri sulfat, kháng sinh, Digitaline, quinidine, dầu thu đủ
- Lo lắng, lao tâm stress
- Khó tiêu, sau khi ăn nhiều
3.3.2 Nguyên nhân của tiêu chảy mãn tính
Có tổn thương thành ruột
- Ung thư tiêu hóa: Ung thư đại tràng, Lyphoma ruột
- Các bệnh viêm: viêm đại trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn, lao ruột, Yersiniose
- Các bệnh ký sinh trùng ruột: amip, giun lươn, Gardia lamblia
- Hội chứng kém hấp thu: cắt ruột, dạ dày, thiếu men (lactase) tiên phát hay thứ phát do teo villi (sprue)
- Định vị ruột của sida
Hội chứng kém tiêu hóa
- Sau cắt dạ dày, cắt ruột
- Nguyên nhân tụy và mật
Tiêu chảy tăng vận động
- Viêm đại tràng mãn
- Hội chứng Zollinger – Ellinson
- Cường giáp, carcinoide
Tiêu chảy do loạn khuẩn: dùng kháng sinh dài ngày
Trang 204 TÁO BÓN
Lượng phân ít đi, dưới 200gram, khô nước hơn và số lần đi cầu thưa hơn dưới 3 lần trong 1 tuần
4.1 Mô tả
Đi đại tiện khó khăn
Mỗi lần phải rặn nhiều, vận dụng cả thành bụng
Phân cứng
Rối loạn toàn thân: nhức đầu hồi hộp, cáu gắt
Khám cơ thể thấy lổn nhổn khối ở hố chậu trái
4.2 Nguyên nhân
4.2.1 Chức năng
4.2.1.1 Cấp
- Sốt nhiễm khuẩn gây mất nước cấp
- Do thuốc: giảm nhu động ruột
Trang 21Đau quặn từng cơn dọc theo đại tràng, kèm theo phản xạ mót rặn, đau buốt ở hậu môn, bắt bệnh nhân phải ra ngồi cầu ngay nhưng phân có thể không có
- Ung thư đại tràng Sigma
- U cạnh trực tràng: U xơ tiền liệt tuyến, U xơ tử cung
- Lỵ trực trùng và amip có khi bắt đầu bằng tiêu chảy, mặt khác hội chứng lỵ có thể gặp trong tiêu chảy do E coli, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter
Trước một hội chứng lỵ kéo dài phải thăm và soi trực tràng để kịp phát hiện một u trực tràng
6 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) một vấn đề cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp ñe dọa tính mạng của bệnh nhân Tần suất mới mắc của XHTH trên khoảng 100/100.000 bệnh nhân mỗi năm Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do XHTH ở Hoa Kỳ và Châu Âu từ 8 – 10%, hầu như không thay đổi mấy trong suốt 20 – 30 năm qua
Ở Việt Nam, tuy có nhiều tiến bộ về hồi sức cấp cứu, nhiều thuốc mới trong điều trị nội khoa, nhưng tỷ lệ tử vong do XHTH vẫn còn cao, từ 10 – 30%
6.2.1 Nôn ra máu: chỉ gặp XHTH trên
Màu sắc tùy thuộc: Nồng độ acid clohydrit, thời gian máu đọng và số lượng máu đọng trong dạ dày
Có thể màu đỏ tươi, đỏ sậm hay màu café
Ống thông mũi dạ dày: 25% trường hợp không có máu do máu chảy ở tá tràng không trào ngược lên dạ dày
6.2.2 Đi cầu phân đen
Gặp trong XHTH trên, rất hiếm gặp trong XHTH dưới
Đặc điểm phân đen: đen như than, bóng, dính như hắc ín, có mùi hôi đặc trưng
Phân biệt phân đen do uống sắt, bismuth, cam thảo…
Cần thăm khám trực tràng để xác định tính chất phân có phải do XHTH hay không
Trang 226.2.3 Đi cầu ra máu
10% XHTH trên nặng có thể đi cầu ra máu
Thường gặp trong XHTH dưới
6.2.4 Triệu chứng toàn thân
Có thể gặp trong trường hợp XHTH trung bình đến nặng
- Diệu sinh tồn: Mạch nhanh, huyết áp thấp
- Da xanh, niêm nhạt
- Chóng mặt
- Tay chân lạnh, vã mồ hôi
- Thở nhanh
- Thiểu niệu, vô niệu
- Rối loạn tri giác
Tóm lại:
XHTH trên: có thể có các triệu chứng sau
- Nôn ra máu
- Tiêu phân đen
- Đi cầu ra máu
- Triệu chứng toàn thn
XHTH dưới: có thể có các triệu chứng sau
- Đi cầu ra máu
- Tiêu phân đen (hiếm)
- Triệu chứng toàn thân
6.3.3 Xét nghiệm sinh hóa
Ure máu tăng dù không suy thận gặp trong XHTH trên Creatinin máu tăng khi có suy thận cấp do mất máu nặng
6.3.4 Chẩn đoán hình ảnh
Nội soi dạ dày
Trang 23- Làm cấp cứu nếu được
- Thấy hình ảnh sang thương
- Can thiệp thủ thuật giúp cầm máu
Nội soi đại tràng
- Bệnh viêm loét đại tràng xuất huyết
- Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu
- Ung thư đại – trực tràng
- Lỵ amib
- U lành / polyp đại - trực tràng
6.4.3 Ruột non (hiếm)
U ruột non
Lao ruột (lao hồi manh tràng)
Viêm ruột hoại tử (thường gặp ở trẻ em)
6.5 Nguyên nhân chung XHTH trên và dưới
Rối lọan cơ chế đông máu – cầm máu
- Giảm tiều cầu vô căn
Trang 24- Sốt xuất huyết
- Do thiếu vitamin K
- Do dùng thuốc chống đông máu
edition, 2008.)
XHTH TRÊN XHTH DƯỚI TCLS thường gặp Ói máu/ tiêu phân đen Đi cầu ra máu
Ống thông mũi DD Ra máu Không ra máu
Nội Soi (NS) NS tiêu hóa trên NS tiêu hóa dưới
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ XHTH trên tái phát và tử vong theo Rockall (Nguồn:
Harrison’s principle of medicin, 17th edition, 2008.)
1- Suy thận 2- Xơ gan 3- Bệnh ác tính
3 điểm: nguy cơ cao
Trang 25Đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, hội chứng lỵ, xuất huyết tiêu hóa
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
A 1/3 ngoài của đường nối của gai chậu trước trên phải và rốn
B ½ ngoài của của đường nối của gai chậu trước trên phải và rốn
C Phân giác trên của góc trên phải, cách rốn 3cm
D Giao điểm của bờ sườn trái với đường rãnh nách vai
A Nội khoa
B Ngoại khoa
C Đau mãn tính
D Tất cả đều sai
A Hội chứng ure huyết cao
B Tăng K máu
C U não
D Nhiễm cetone máu
A Do rối loạn vận động ruột
B Tiêu chảy thẩm thấu
C Tiêu chảy do tiêu hóa kém
D Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột
A Suy nhược
B Phản xạ do đau
Trang 26C Ngộ độc chì
D Ít hoạt động Đáp án
1A 2A 3B 4D 5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mac Cleo Clinical Examination, 2010
2 Differential Diagnosis in Internal Medicin Walter Siegenthaler, 2007
3 A pocket Manual of Differential Diagnosis in Internal Medicin, 5th eds, Stephen N Adler et al Lippincott Williams & Wilkins, 2008
4 Don C Rockey Gastrointestinal Bleeding Gastrointestinal and Liver Disease, 7th edition 2002
5 Gastrointestinal Bleeding Harrison’s principle of medicin, 17th edition, 2008 The McGraw-Hill company, Inc
6 Grace H Elta, Mimi Takami Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding Principles of Clinical Gastroenterology 2008
7 Patrick Allen, Tony C.K Tham Approach to Upper Gastrointestinal Bleeding Gastrointestinal Emergencies 2009
-
Trang 27Bài 2: KHÁM TIÊU HÓA
ThS Đào Xuân Lãm
ThS.Vũ Quốc Bảo
MỤC TIÊU
1 Khám tiêu hóa đúng kỹ thuật theo trình tự
2 Biết cách khám phát hiện gan to, lách to
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy còn có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống, phải biết mô tả chi tiết các dữ kiện tìm được theo vị trí các vùng ở ngoài da trước khi kết luận bất thường tìm thấy thuộc cơ quan nào Trước khi khám ta cần nắm được
1 PHÂN KHU VÙNG BỤNG
1.1 Các điểm mốc: mũi ức, điểm thấp của khu sườn trước rốn, gai chậu trước trên, đường
giữa, đường giữa đòn hay giữa cung đùi
1.2 Các điểm đau thông thường: Điểm túi mật Murphy bờ ngoài cơ thẳng, bờ sườn phải
Điểm ruột thừa Mc Burney 1/3 ngoài đường rốn gai-chậu trước trên phải Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet, điểm mũi ức, điểm sườn lưng (sườn 12 cơ thắt lưng)
1.3 Các vùng
1.3.1 Phía trước: phân khu vùng bụng theo 2 cách 4 ô bên trái, dưới trái, trên phải, dưới
phải chia bởi đường giữa và đường qua rốn (hình 1), hay 9 vùng, phân định bởi 2 đường kẻ ngang qua bờ dưới sườn và đường qua 2 gai chậu trước trên và 2 đường giữa cung đùi phải trái thành 9 vùng với các nội tạng tương ứng bên dưới
Hình 2.1: Phân khu vùng bụng 4 vùng và 9 vùng
Thượng vị Vùng rốn
Hạ vị
1/4 trên
phải
1/4 trên trái 1/4 dưới
phải
1/4 dưới trái
Trang 28- Thùy gan trái
- Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị
- Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
Trang 29- Ruột non
- Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
- Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo
- Đoạn cuối của niệu quản
- Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 vòi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tròn, động tỉnh mạch tử cung
Trang 301.4.10 Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản
Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái Thận sẽ không nằm trong hố chậu bình thường, manh tràng, ruột thừa không nằm trong hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải …
Tình trạng ở các chổ thoát vị thông thường
Các vết sẹo, đặc biệt sẹo mổ cũ
Các nhu động thấy được (dấu rắn bò)
Các tĩnh mạch bàng hệ
Da bụng, các nếp nhăn của da, vết rạn da (co tăng cân nhanh, có thai, sau sanh, Cushing) (hình 3)
Cử động theo nhịp thở
Trang 31Hình 2.2: Bụng báng căng, rốn lồi (Nguồn: Vũ Quốc Bảo)
Hình 2.3: Các vết rạn da (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and
History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
2.3 Nghe: Ít quan trọng nhưng không nên bỏ sót Đặt ống nghe lên thành bụng ta có thể
nhận biết:
Âm ruột (hình 4): nghe ở 1/4 dưới phải Tần số bình thường 5 – 34 lần/phút, nghe trong 1 phút, nếu không nghe thì nghe hết 2 phút
Nhu động ruột giảm trong liệt ruột; tăng, có âm sắc cao trong các trường hợp nghẽn ruột
Hình 2.4: Vị trí nghe âm ruột (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and
History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Trang 322.1.1 Trong hẹp môn vị, có tiếng óc ách của dịch dạ dày ứ lại khi đói
2.1.2 Âm thổi của hẹp độnng mạch chủ hay phình động mạch chủ bụng, âm thổi hẹp các
động mạch thận, chậu, đùi (hình 5) Âm tim thai và nhau
Hình 2.5: Vị trí nghe các động mạch vùng bụng (Nguồn: Bates' Guide to Physical
Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
2.4 Sờ nắn là phần quan trọng nhất: dùng cả bàn tay, không nên chỉ dùng các ngón tay
hay một ngón, khám thật nhẹ nhàng từ vùng nông đến vùng sâu, vùng không đau trước vùng đau, theo mỗi nhịp thở của bệnh nhân để cảm nhận các bất thường có thể gặp được: khối u đau, đề kháng thành bụng Có thể dùng bàn tay kia phối hợp đẩy từ sau ra trước ở 2
hố hông để nhận rõ hơn, hay dùng một bàn tay áp sát thành bụng, bàn tay kia chồng lên và
ấn xuống để tạo áp lực, với bụng chướng, không rõ hơi hay nước, ta ghi nhận độ cứng, mềm, mức đàn hồi và dấu hiệu sóng vỗ hay đá cục phối hợp với gõ Sờ nắn đúng phương pháp ta có thể:
- Tìm được các điểm đau (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) trong viêm phúc mạc, có điểm đau khi thả ra (đau giảm áp)
- Tình trạng cơ bụng: gò cứng và phản ứng
- Các cơ quan bình thường sờ được động mạch bụng, thân các đốt sống L3–L5, bờ dưới gan, cực dưới thận và bất thường: gan, lách lớn, lượng nước, tử cung và phần phụ, thủng đại tràng hay khối u
- Có một khối sờ được bất thường, trước khi kết luận cơ quan nào, ta cần mô tả vị trí, kích thước, tính chất bờ ngoài, độ cứng mềm, đau hay không đau hay không đau, di động hay không, có mạch đập hay không, cũng như gõ đục trong…
Trang 33Tay (P) ấn từ rốn lên hạ sườn trái
Bệnh nhân hít sâu, cảm nhận cực dưới hoặc bờ dưới lách chạm các đầu ngón tay
Có thể yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng phải để dễ sờ hơn
Thay đổi lực tay tùy độ dày và sức đề kháng thành bụng
Hình 2.6: Sờ lách (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
- Nâng tay để cố gắng đẩy thận ra trước
- Tay (T) đặt 1/4 trên (T) dọc bờ ngoài cơ thẳng bụng
Trang 34- Yêu cầu bệnh nhân hít sâu
- Ấn sâu tay (T) ngay dưới bờ sườn, cố gắng kẹp quả thận giữa 2 bàn tay cuối thì hít vào
- Yêu cầu bệnh nhân thở ra và ngưng thở một lúc
- Từ từ thả tay (T) và cảm nhận thận trượt về vị trí cũ
- Ghi nhận kích thước, bờ, đau hay không
Khám thận (P): tương tự
Hình 2.7: Sờ thận (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
2.4.3 Sờ động mạch chủ bụng (hình 2.7)
- Áp dụng bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên
- Ấn sâu bụng trên, hơi lệch trái, cảm nhận nhịp ĐMC bụng
- Đường kính ĐMC bụng bình thường ≤ 2,5 cm (không gồm thành bụng)
Hình 2.8: Sờ động mạch chủ bụng (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and
History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
2.4.4 Khám bàng quang
Bình thường không thể khám được
Bàng quang căng trên mu:
Trang 35- Khối căng, tròn, trơn láng trên mu
- Gõ đục, đánh giá mức độ cao trên mu bao nhiêu centimet
Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi
Gõ đục và âm đục chuyển về vùng thấp khi thay đổi vị trí cổ chướng, vùng đục của khối u, mất vùng đục ở gan do thủng tạng rỗng
2.5.1 Gõ lách (hình 2.8)
Bệnh nhân nằm nghiêng phải, tay trái đưa lên đầu
Tay phải người thầy thuốc đặt khoang liên sườn cuối cùng trên đường nách trước bên trái Yêu cần bệnh nhân hít thở sâu, gõ bằng tay trái
Khi thở ra hết gõ nghe tiếng trong, khi hít vào nếu nghe tiếng trong thì lách không to, nếu nghe tiếng đục thì lách to
Hình 2.9: Gõ lách (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
3 KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
3.1 Nhìn: Nhìn bên ngoài hậu môn xem có tổn thương như lỗ rò, búi trĩ, trĩ ngoại, mồng
gà, sa trực tràng …
3.2 Sờ: từ ngoài vào: trương lực cơ vòng hậu môn, búi trĩ nội (số lượng, vị trí), niêm mạc
trực tràng, u, polyp, tiền liệt tuyến với nam, tử cung, cổ tử cung, phần phụ với nữ, túi cùng
4 KHÁM PHÁT HIỆN CỔ CHƯỚNG
4.1 Định nghĩa: là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng Khối lượng dịch có thể nhiều
hay ít và người ta có thể chia ra:
Vị trí gõ (khoang
LS cuối)
Đường nách
trước Đường nách giữa
Lách di chuyển
khi hít sâu
Trang 36- Cổ chướng tự do hay toàn thể: khi dịch chiếm toàn ổ bụng và tự do di chuyển trong toàn ổ bụng
- Cổ chướng khu trú: khi chất dịch bị giới hạn vào một phần hoặc một vị trí nào đó trong ổ bụng
4.2 Thăm khám phát hiện cổ chướng
4.2.1 Nhìn
Tùy lượng dịch trong ổ bụng; tùy theo cổ trướng khu trú hay tự do mà hình dáng bụng khác nhau từ không thay đổi gì cho đến bụng phình to căng, bè ra khi nằm kèm rốn đầy, phẳng hoặc lồi ra
Tuần hoàn bàng hệ
4.2.2 Sờ
Dịch ít không thấy gì đặc biệt
Dịch trung bình, nhiều và tự do bụng căng nhiều hoặc ít tùy lượng dịch
Tìm dấu hiệu sóng vỗ thấy dương tính: người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người
khám lấy 1 bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện, sẽ thấy có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện,
Tìm dấu hiệu cục đá nổi: lấy tay ấn nhanh vào thành bụng, sẽ đụng vào một vật cứng rồi
biến mất ngay, giống như cục nước đá hoặc quả trứng nổi trong nước Dấu hiệu cục đá dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to)
Cổ trướng khu trú: Thành bụng chổ mềm chổ căng hoặc cứng Dấu hiệu sóng vổ cũng có thể dương tính nếu dịch nhiều
4.2.3 Gõ: Là phương pháp xác định cổ trướng quang trọng nhất (hình 10) Có nhiều cách:
Theo hình nan hoa, vành xe đạp mà rốn là trung tâm
Gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa
Gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống Cần gõ 2 tư thế nằm ngửa rồi nằm nghiêng 2 bên
Hình 2.10: Vị trí gõ đục trong báng bụng (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination
and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
4.3 Kết quả
Lượng dịch ít: Vùng đục ở thấp vùng trong ở trên, vùng đục thường bé, vùng trong rộng hơn, khi thay đổi tư thế nằm nghiêng 2 bên sẽ thấy hiện tượng này rõ hơn Nếu lượng dịch
Trong Trong
Đục
Đục
Trang 37quá ít phải để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi cho dịch tập trung xuống vùng hạ vị, hoặc bảo bệnh nhân nằm xấp chống 4 chi, dịch sẽ tập trung vùng rốn, gõ ở đó sẽ thấy đục Lượng dịch trung bình, nhiều và tự do: Hiện tượng vùng dịch ở thấp, vùng trong ở trên càng rõ, càng nhiều dịch càng rõ Vùng đục rộng, vùng trong hẹp khu trú ở rốn hoặc thượng vị Giới hạn vùng đục, vùng trong ở tư thế nằm ngửa là một đường cong quay xuống phía hạ vị
Cổ trướng khu trú: vùng đục vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân
5 KHÁM BỤNG PHÁT HIỆN GAN TO
5.1 Nhìn bụng ở tư thế năm ngửa và tư thế đứng, phát hiện một số triệu chứng:
Cổ trướng
Tuần hoàn bàng hệ
Vùng hạ sườn phải cao
- Nếu gan to nhiều làm vùng hạ sườn phải nhô cao và vùng thượng vị củng nhô cao
- Thành bụng quá mỏng có thể nhìn thấy vùng lồi lõm gồ cao ở vùng gan
Túi mật to: Ở vị trí túi mật nhìn thấy khối tròn gồ cao di động theo nhịp thở giống như bóng đèn đáy tròn
5.2 Nghe gan
Trong chẩn đoán bệnh lý của gan mật Phương pháp nghe ít có giá trị, tuy nhiên chỉ có một
số ít trường hợp bệnh lý của gan có thể dùng ống nghe để nghe
- Tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục do có sự tăng sinh quá mức của mạch máu trong các bệnh ác tính của gan
- Tiếng ồn do cọ xát phúc mạc với mặt gan trong viêm nhiễm quanh gan
5.3 Sờ bụng
Sờ gan (hình 5.1) theo phương pháp di động đầu ngón tay theo nhịp thở Khi hít vào sâu bờ dưới của gan hạ thấp trượt trên đầu ngón tay khi thở ra gây cảm giác giúp nhận định về tính chất của gan và túi mật
- Sờ vào bờ gan và mặt gan nhẵn hay gồ ghề
- Mật độ gan mềm, chắc hay rắn
- Ấn vào gan có cảm giác đau không Nếu gan to, tìm vị trí đau nhất hoặc ấn dọc theo khoang liên sườn tương ứng với vị trí của gan ở mạn sườn phải để tìm điểm đau, tìm dấu hiệu ấn lõm do phù khu trú
Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái Nguyên tắc sờ theo bờ dưới phía trước của gan Nhận định tính chất bờ gan
Trang 38Nên sờ gan vào lúc đói để tránh nhằm với vòng cung của dạ dày
Ở bệnh nhân có cổ trướng Phải chọc tháo bớt nước cổ trướng để thành bụng mềm mại dễ phát hiện gan và bờ gan Nếu bụng có nhiều nước cổ trướng tìm dấu hiệu nước đá nổi khi
có gan to
Hình 2.11: Sờ gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Móc gan (hình 5.2)
- Áp dụng khi bệnh nhân béo phì
- Đặt 2 tay hạ sườn phải móc như hình
- Bệnh nhân hít sâu, gan di chuyển xuống chạm vào đầu ngón tay
Trang 39Hình 2.12: Móc gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking
11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
5.4 Gõ bụng: Phương pháp gõ bụng xác định ranh giới phía trên và phía dưới của gan Gõ
gan theo qui tắc định vị (hình 5.3)
Ranh giới tuyệt đối phía trên: Gõ thẳng đứng xác định ranh giới giữa tiếng trong của phổi
và tiếng đục của gan Gõ theo ngón tay giữa, dọc theo các khoang liên sườn Xác định bờ trên của gan
- Theo đường cạnh ức phải: liên sườn 5
- Theo đường giữa xương đòn: liên sườn 6
- Theo đường nách trước: liên sườn 7
Ranh giới phía dưới: xác định bờ dưới của gan Nên gõ nhẹ vì gan tiếp cận với các cơ quan
tạng rỗng (dạ dày, ruột) Gõ theo tư thế nằm ngang, ngón tay đặt song song với bờ sườn từ rốn lên khi nghe tiếng trong di chuyển dần lên phía trên đạt tới tiếng gõ đục Đánh dấu vị trí gan, xác định giới hạn đục của gan, vẽ bờ dưới của gan
- Bình thường ranh phía dưới của gan vòng theo cung của bờ sườn không vượt quá
bờ sườn, ở dưới mũi ức cạnh đường ức phải 2 cm không vượt quá đường cạnh trước, trái
- Vị trí dưới của gan có thể khác nhau, do hình dạng lồng ngực thay đổi Lồng ngực
có thành cao thì bờ dưới của can nằm ở vị trí cao hơn Khi lồng ngực xẹp (trong trường hợp bệnh lý của phổi, hoặc dị dạng lồng ngực, bờ dưới của gan bị đẩy xuống thấp
Cần xác định kích thước của gan theo diện đục ở bờ trên và bờ dưới Bình thường diện đục của gan:
- Theo đường nách trước phải từ 10 – 12 cm
- Theo đường giữa xương đòn phải 9 – 11cm
- Theo đường cạnh ức phải 8 – 11cm
Trang 404 – 8 cm
6 – 12 cm
Hình 2.13: Gõ gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Hình 2.14: Chiều cao gan bình thường (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and
History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
5.5 Chẩn đoán gan to
Muốn chẩn đoán gan to phải xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ gan
Trong khi khám gan, bụng có cổ trướng căng hoặc trướng hơi, bờ trên của gan cũng có thể
bị đẩy lên cao
Nguyên nhân của gan to (Hepatomegaly)
- Bình thường: thùy Reidel, vòm hoành hạ thấp
- Khối u (tumor): hầu hết là thứ phát như K di căn gan, một số ít là nguyên phát như ung thư gan nguyên phát
- Sung huyết tĩnh mạch (venous congestion): suy tim, thuyên tắc tĩnh mạch gan
- Bệnh lý huyết học: leukemia, Lymphoma, rối loạn tăng sinh tủy…
- Tắc mật: phần lớn là tắc mật ngòai gan