Bài giảng: đại cương phẫu thuật ống tiêu hóa kỹ thuật cơ bản khâu nối ống tiêu hóa ths BS huỳnh huy cường

Thành ống tiêu hóa đoạn trong ổ bụng có 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm: + Lớp thanh mạc + Lớp cơ + Lớp dưới niêm mạc + Lớp niêm mạc... • Mối chỉ buộc ở phía trong lòng ốngtiêu hóa: mũi ki

ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT

ÔNG TIÊU HÓA

KỸ THUẬT CƠ BẢN KHÂU NỐI

ỐNG TIÊU HÓA

Ths.Bs Huỳnh Huy Cường

1 Đặc điểm mô học thành ống tiêu hóa và quá trình liền dính của miệng nối.

• 1.1 Đặc điểm mô học.

Thành ống tiêu hóa đoạn trong ổ bụng có 4 lớp,

từ ngoài vào trong gồm:

+ Lớp thanh mạc

+ Lớp cơ

+ Lớp dưới niêm mạc

+ Lớp niêm mạc

• 5 Lớp niêm mạc

• Quá trình liền dính của đường khâu miệng

nối có 3 giai đoạn tiếp nối nhau:

+ Giai đoạn 1: Giai đoạn gá dính bởi các mối

khâu, được diễn ra ngay sau khâu nối, có vai tròquan trọng trong 1 - 2 ngày đầu sau mổ, do đó

kỹ thuật khâu nối phải tốt

+ Giai đoạn 2: Giai đoạn viêm phát triển, trong

khoảng 7 - 10 ngày tính từ ngày mổ; do đó

thường phải dùng kháng sinh trong giai đoạn

này

+ Giai đoạn 3: Giai đoạn viêm giảm dần và liềnsẹo, diễn ra khoảng từ ngày thứ 15 - 30 sau mổ

• Quá trình liền dính nhanh hay chậm còn do nhiều yếu tố như kỹ thuật khâu nối, sức đềkháng của cơ thể…

2 Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa.

• 2.1 Dụng cụ.

tự tiêu thì cả 2 lớp đều dùng chỉ không tiêu

như khi khâu nối một lớp

• Cỡ số của chỉ cần phù hợp với tính chất của

các cơ quan phải khâu và áp lực cần có để épđường khâu Thường dùng chỉ 3/0 - 4/0

Clamp kẹp ruột mềm.

• Có thể dùng clamp kẹp ruột mềm để kẹp chặndịch từ trong lòng ống tiêu hóa chảy ra

• Lưu ý : kẹp nhẹ thì clamp chỉ cản trở tuần hoàntĩnh mạch mà không cản trở tuần hoàn động

mạch nên gây xung huyết tĩnh mạch và chảy

máu Nếu kẹp mạnh thì gây thiếu máu miệngnối trong lúc kẹp

2.2 Các mối khâu cơ bản trên

ống tiêu hóa.

• 2.2.1 Mối khâu toàn thể.

Mối khâu toàn thể là mối khâu

mà mũi kim xuyên qua tất cả các lớp của thành ống tiêu hóa

+ Ưu điểm: Mối

dính, hoặc thanh mạc có áp sát nhau thì cũng bị nhiễm khuẩn vì chỉ khâu tiếp xúc trực tiếp với dịch ruột

• Do đó nếu chỉ khâu toàn thể

sẽ không đủ đảm bảo cho sự liền dính trong khâu nối ống tiêu hóa.

2.2.1.1 Mối khâu rời.

• Mối rời đơn giản

Mối chỉ buộc phía trong ống tiêu hóa

Mối chỉ buộc phía ngoài ống tiêu hóa

• Mối chữ X

• Mối chỉ buộc ở phía trong lòng ống

tiêu hóa: mũi kim xuyên từ niêm mạc

ra thanh mạc ở mép bên này rồi vào

qua thanh mạc và niêm mạc ở mép

bên kia.

Ưu điểm của mối khâu này làm cho

thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong.

• Mối chỉ buộc ở phía ngoài ống tiêu

hóa: Mũi kim xuyên từ thanh mạc vào

niêm mạc ở mép bên này sang niêm

mạc rồi ra thanh mạc mép bên kia

• Nhược điểm của kỹ thuật này là niêm

mạc thường bị phòi ra ngoài và niêm

mạc áp vào nhau, mép cắt quặt ra ngoài.

• Mối chữ X: để bịt kín lỗ thủng nhỏ hoặc để

cầm máu mép cắt thành ống tiêu hóa

- Kiểu vắt thường.

• Nếu sợi chỉ được kéo từ trong lòng ruột ra ngoài

thì niêm mạc sẽ áp vào nhau.

• Nếu sợi chỉ được kéo từ ngoài vào trong lòng ruột thì thanh mạc sẽ áp vào nhau

- Kiểu vắt Connel - Mayo: mũi kim đi từ thanh mạc

vào qua niêm mạc rồi lại từ niêm mạc ra thanh mạc cùng bên, sau đó vòng chỉ sang mép bên đối diện

và cũng khâu như vậy Khâu kiểu này làm cho

thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào

trong nhưng đường khâu bị rúm và mất nhiều thời gian.

- Kiểu vắt Schmieden: mũi kim đều đi từ

trong lòng ống tiêu hóa đi ra Khâu kiểu

này dễ, nhanh, nhưng thanh mạc không áp vào nhau.

- Kiểu vắt Schmieden kết hợp với Connel

- Mayo: tiến hành khi độ dài hai mép

không bằng nhau: mép bên dài cần khâu kiểu Connel - Mayo, mép bên ngắn khâu kiểu Schmieden, khi hai mép bằng nhau thì tiến hành khâu vắt theo một kiểu nhất định.

• Chú ý: khi khâu vắt, khởi đầu và kết

thúc đường khâu đều phải buộc cố

định Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ mũi đó để hai mép đường khâu áp sát vào nhau

và người phụ phải giữ căng sợi chỉ để hai mép khâu không bung ra.

2.2.2 Mối khâu thanh mạc cơ.

• Mối khâu thanh mạc cơ là mối khâu mà mũi

kim xuyên qua thanh mạc, vào đến lớp cơ hoặchết lớp cơ rồi lại quay ra thanh mạc, không

được xuyên qua lớp niêm mạc hoặc xuyên ra

(hoặc vào) mặt cắt thành ống tiêu hóa

+ Ưu điểm: Hai diện thanh mạc áp sát vào nhau,

tạo sự liền dính, do đó mối khâu này bắt buộcphải có trong khâu nối ống tiêu hóa

+ Nhược điểm: không có tác dụng cầm máu, nên

trong khâu nối một lớp phải cầm máu miệng cắtcẩn thận

• 2.2.2 Mối khâu thanh mạc cơ.

• Các mối khâu rời.

+ Mối thanh mạc cơ thường (mối Lembertthường)

+ Mối thanh mạc cơ chữ X (Z)

+ Mối thanh mạc cơ chữ U

.Mối khâu vắt.

+ Mối khâu vắt thường

+ Khâu vắt kiểu Cushing

+ Mối thanh mạc cơ chữ U: có nhiều kiểu Hay

dùng mối khâu thanh mạc cơ thường Mối chữ

X thường để khâu kín một lỗ hở nhỏ Các mốichữ U thường dùng để tăng cường các điểm

yếu hoặc khâu trong một số trường hợp đặc

biệt

+ Mối khâu vắt thường: mũi kim đi vuông gócvới đường khâu.

+ Khâu vắt kiểu Cushing: mũi kim đi song songvới mép cắt

Trong các mối khâu vắt, khởi đầu và kết thúc

đường khâu đều phải buộc cố định chỉ lại

Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phảirít ngay chỉ mũi đó, để hai mép đường khâu sẽ

áp sát vào nhau, người phụ phải luôn giữ cốđịnh phần chỉ đã rít để hai mép đường khâu

không bị bung ra

2.3 Phương pháp khâu nối ống tiêu

hóa.

2.3.1 Khâu hai lớp:

+ Lớp trong khâu toàn thể

+ Lớp ngoài khâu thanh mạc cơ để vùi lớp khâutoàn thể

• Khâu nối 2 lớp sẽ cầm máu tốt, bảo đảm độbền chắc cơ học của đường khâu miệng nối

ngay sau khi khâu nhưng nó dễ gây hẹp, tắcmiệng nối, dính quanh miệng nối, sẽ làm chođường khâu nối có sẹo cứng và thô

2.3.2 Khâu một lớp.

• Khâu một lớp thanh mạc cơ, đường khâu mềmmại, không cộm, ít bị phù nề, không làm hẹpống tiêu hóa, không gây hoại tử các mô của

đường khâu và không có khoảng trống nhiễmkhuẩn như khâu 2 lớp

thuật viên phải rất tỉ mỉ, cẩn thận, đường khâukhông có tác dụng cầm máu và không chắc

2.4 Nguyên tắc khâu nối trên ống

2.5 Yêu cầu kỹ thuật.

• Muốn đảm bảo nguyên tắc trên, cần đảm

bảo các yêu cầu sau:

+ Mép cắt chỗ khâu nối phải sạch gọn, không

nham nhở, rách nát hoặc bầm giập, tuần hoàntốt

+ Cầm máu tốt nhưng không được gây thiếu máuđường khâu miệng nối

+ Thanh mạc phải áp sát vào thanh mạc, mép cắtgục vào trong

+ Phải sử dụng đúng kim chỉ, khâu buộc tốt (mốikhâu chắc chắn, đủ chặt)

+ Cự ly giữa các mối khâu phải đúng và đều:

- Khâu nối 1 lớp: mối khâu nọ cách mối khâu kia

trùng, che phủ, bảo vệ các vùng xung quanh

2.6 Nguyên nhân gây xì rò đường

khâu miệng nối.

• Chủ yếu là do làm không đúng các yêu cầu

kỹ thuật như đã trình bày ở trên:

+ Thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, dẫn đến

hoại tử phần tổ chức của miệng nối

+ Khâu không đúng kỹ thuật, nhất là ở những

chỗ không có thanh mạc che phủ như ở bờ mạctreo của ruột

+ Miệng nối bị căng kéo dẫn đến rối loạn tuần

hoàn, gây đứt, rách thành ruột

+ Nhiễm khuẩn do kỹ thuật khâu không

tốt, để khoảng trống lớn giữa lớp trong