BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT PHẦN 4 NỘI TIẾT

Đề kháng insulin có liên hệ nhân quả mật thiết với tình trạng tăng insulin máu và hàng loạt biểu hiện của hội chứng chuyển hoá: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết

UBND THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT

PHẦN 4 NỘI TIẾT

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

Lưu hành nội bộ Năm 2016

DANH SÁCH THAM GIA BIÊN SOẠN

Chủ biên

PGS TS BS PHẠM NGUYỄN VINH Phó Trưởng Bộ Môn

Tham gia biên soạn

Trình bày và sửa bản in

ThS BS PHAN THÁI HẢO

ThS BS LÊ KIM NGÂN

ThS BS NGUYỄN DẠ THẢO UYÊN

BS.CK1 NGUYỄN SỸ PHƯƠNG THẢO

BS NỘI TRÚ CAO THỊ LAN HƯƠNG

MỤC LỤC

Trang

Bài 1: Triệu chứng học hệ nội tiết 01

Bài 2: Đái tháo đường 16

Bài 3: Điều trị đái tháo đường 36

Bài 4: Điều trị các biến chứng của đái tháo đường 52

Bài 5: Bướu giáp đơn thuần 66

Bài 6: Bướu giáp đa nhân 70

Bài 7: Bệnh Basedow 76

Bài 8: Điều trị nhiễm độc giáp 91

Bài 9: Suy giáp 102

Bài 10: Điều trị suy giáp 112

Bài 11:Hội chứng Cushing 118

Bài 12: Suy thượng thận 133

Bài 13: Bệnh lý tuyến cận giáp 143

Bài 14: Bệnh lý tuyến yên 154

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại BMI theo WHO 03

Bảng 1.2 Phân loại BMI theo Tiêu chuẩn chẩn đoán Thừa cân, Béo phì dựa vào BMI ở người trưởng thành châu Á 03

Bảng 1.3 Phân độ bướu (phình giáp) theo WHO 06

Bảng 2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 27

Bảng 2.2 Chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 27

Bảng 3.1 Các chỉ số mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 cho BN Việt Nam 37

Bảng 3.2 Các chế phẩm insulin 40

Bảng 3.3 Các nhóm thuốc hạ đường huyết và liều sử dụng 44

Bảng 3.4 Các nhóm thuốc hạ đường huyết và liều sử dụng 45

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc hạ đường huyết và liều sử dụng 46

Bảng 4.1 So sánh nhiễm toan ceton và HHS 55

Bảng 6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bướu giáp đa nhân 73

Bảng 7.1 Các tổn thương mắt được phân độ NO SPECS theo Werner 81

Bảng 7.2 Tính chất tuyến giáp định hướng chẩn đoán 83

Bảng 8.1 Thuốc kháng giáp tổng hợp Thionamides 92

Bảng 11.1 Test xác định nguyên nhân hội chứng Cushing 124

Bảng 13.1 Nồng độ canxi trong dịch cơ thể 144

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Bệnh nhân u tuyến yên tiết GH .04

Hình 1.2 Chứng gai đen (acanthosis nigricans) .04

Hình 1.3 Chứng rậm lông (hirsutism) .05

Hình 1.4 Chứng người sói (hypertrichosis) 05

Hình 1.5 Tuyến giáp to .07

Hình 1.6 Nữ hóa tuyến vú (gynecomastia) .07

Hình 1.7 Vết rạn da bụng ở bệnh nhân Cushing do thuốc (striae) .10

Hình 1.8 Cơn tetany điển hình sau phẫu thuật tuyến giáp .13

Hình 7.1 Đường cong độ tập trung iod .82

Hình 7.2 Sơ đồ chẩn đoán cường giáp .84

Hình 8.1 Cơn tetany điển hình sau phẫu thuật tuyến giáp .96

Hình 11.1 Lưu đồ chẩn đoán hội chứng Cushing (nội sinh) .126

Hình 11.2 Lưu đồ đề nghị cho chẩn đoán hội chứng Cushing .127

Hình 13.1 Sự tương quan dạng sigma ngược của Ca++ máu và PTH .145

Hình 14.1 Giải phẫu tuyến yên .154

Hình 14.2 Giải phẫu tuyến yên .155

Hình 14.3 Cơ chế trục hạ đồi – tuyến yên .155

Hình 14.4 Hormone tăng trưởng GH .156

Hình 14.5 Bệnh to đầu chi .157

Hình 14.6 Bệnh Cushing 158

Bài 1: TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ NỘI TIẾT

ThS.BS CKII TRƯƠNG QUANG HOÀNH

MỤC TIÊU

1 Kể, xác định được các triệu chứng cơ năng và thực thể liên quan hệ nội tiết

2 Nêu phân loại và đánh giá được tổng trạng

3 Nêu được cách khám, mô tả tuyến giáp và phân độ bướu giáp

4 Liệt kê, mô tả được các hội chứng lâm sàng nội tiết thường gặp

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống nội tiết (endocrine) bao gồm:

- Các tuyến nội tiết kinh điển (tuyến yên, giáp, cận giáp, thượng thận, sinh dục, tụy nội tiết)

- Hệ thần kinh nội tiết (neuroendocrine): vùng hạ đồi tiết nhiều chất như somatostatin, vasopressin, dopamine và các hormone hướng tuyến yên khác

- Hệ nội tiết lan tỏa (ruột, đường mật, hệ hô hấp,…) tiết ra enteroglucagon, serotonin, gastrin, incretin,…

Hoạt động của hệ nội tiết thông qua các hormon và các chất truyền tin khác, đóng vai trò chủ yếu trong sự điều tiết các quá trình chuyển hóa của cơ thể, duy trì các chức năng sống quan trọng (sự hằng định nội môi, thân nhiệt), sự phát triển cơ thể và sự sinh sản

Các bệnh nội tiết là hậu quả rối loạn của một hoặc nhiều tuyến nội tiết, chủ yếu là rối loạn chức năng, có thể không kèm theo rối loạn về hình thái Biểu hiện của một bệnh nội tiết thường ở nhiều hệ cơ quan khác nhau

Hầu hết các tuyến nội tiết đều nhỏ, nằm sâu trong cơ thể nên không thăm khám trực tiếp hình thể các tuyến (trừ tuyến giáp và tuyến sinh dục nam)

Vì vậy, khám hệ nội tiết yêu cầu phải hỏi bệnh tỉ mỉ để khai thác, đánh giá đúng các triệu chứng cơ năng, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh; kết hợp với thăm khám thực thể toàn thân

Các triệu chứng thường được tập hợp thành các hội chứng biểu hiện tình trạng suy hoặc cường chức năng của một hoặc nhiều tuyến nội tiết

2 KHÁM LÂM SÀNG

2.1 Triệu chứng cơ năng:

Nhìn chung có thể gặp bất kỳ triệu chứng cơ năng ở hệ cơ quan nào trong các rối loạn nội tiết Thường gặp:

- Mệt mỏi: suy tuyến yên, suy giáp, suy thượng mạn

- Mệt lả, kiệt sức: suy thượng thận cấp, hạ đường huyết, biến chứng cấp do tăng đường huyết

- Uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm: đái tháo đường, đái tháo nhạt, cường aldosterone

- Thay đổi khẩu vị:

o Ăn nhiều gặp trong cường giáp, đái tháo đường

o Chán ăn gặp trong suy thượng thận mạn, hội chứng Sheehan

o Ăn bậy, ăn gở (pica)

- Tiêu phân lỏng: gặp trong cường giáp

- Bón: thường gặp trong suy giáp

- Đau bụng, buồn nôn, nôn: gặp trong cường cận giáp, suy thượng thận cấp, biến chứng nhiễm ceton – acid do đái tháo đường

- Hồi hộp, khó thở gắng sức: gặp trong cường giáp

- Thay đổi tính tình, thay đổi khí sắc và vận động: gặp trong các bệnh lý tuyến giáp và cận giáp, suy thượng thận Trầm cảm, giảm khí sắc trong suy giáp

- Rối loạn giấc ngủ: trong bệnh lý tuyến giáp

- Thay đổi thân nhiệt: sợ lạnh trong suy giáp, suy tuyến yên Ngược lại, ưa lạnh,

sợ nóng trong cường giáp

- Cơn tetany: điển hình trong suy tuyến cận giáp

- Rối loạn sinh dục: hầu hết bệnh lý nội tiết đều có gây các rối loạn chức năng sinh dục Ở nữ: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, lãnh cảm Ở nam: rối loạn cương dương, giảm hoặc mất libido

- Tiết sữa bất thường có thể gặp ở cả nữ lẫn nam: hội chứng tăng tiết Prolactin

2.2 Khám thực thể

2.2.1 Đánh giá tổng trạng và sự phát triển thể lực

Cân nặng: gầy sút và sụt cân nhiều trong cường giáp, đái tháo đường type 1 Tích lũy mỡ, tăng cân bất thường gặp trong HC Cushing, suy giáp

Thừa cân, béo phì ở hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 2

Chiều cao: chậm phát triển chiều cao hoặc lùn trong các bệnh lý tuyến yên, suy giáp bẩm sinh hoặc di truyền

Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)] 2

- Là chỉ số đơn giản và sử dụng phổ biến hiện nay để sàng lọc và phân loại tổng trạng

- BMI được dùng chủ yếu để đánh giá sơ bộ chứ không phải để chẩn đoán đúng khối mỡ của cơ thể hay sức khỏe của một người

- BMI càng cao, nguy cơ đối với một số bệnh càng tăng (bệnh tim mạch, tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, sỏi mật, một số vấn đề hô hấp và một số bệnh ung thư)

Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO (Nguồn: Internaltional Diabetes Federation, Clinical

Guidelines Task Force: Global Guideline for type 2 diabetes, 2012)

Bảng 1.2: Phân loại BMI theo Tiêu chuẩn chẩn đoán Thừa cân, Béo phì dựa vào BMI ở

người trưởng thành châu Á (Nguồn: Internaltional Diabetes Federation, Clinical

Guidelines Task Force: Global Guideline for type 2 diabetes, 2012)

< 18,5 Gầy 18,5 – 22,9 Bình thường 23,0 – 24,9

- BMI có thể không chính xác trong các trường hợp sau: bị ước tính quá mức đối với vận động viên hoặc người có thể hình cơ bắp, BN bị phù Ước tính thiếu ở những người già hoặc teo cơ

- Phân biệt gầy (thể tạng ốm) và gầy sút (sụt cân)

Hình dáng mặt, thân, đầu chi: có thể thay đổi điển hình trong bệnh to đầu chi, hội chứng

Cushing, suy giáp

2.2.2 Khám da, lông, tóc, móng, niêm mạc

Da: Xem xét màu sắc, nhiệt độ, tổn thương da:

- Màu da: Sạm da ở các phần da hở, nếp gấp và sạm niêm mạc môi, má, nướu gặp trong bệnh Addison (suy thượng thận mạn nguyên phát)

- Vết rạn da màu đỏ lâu lành ở bụng, hông, đùi: gặp trong hội chứng Cushing

- Da teo mỏng, giãn mao mạch dưới da mặt có thể gặp trong hội chứng Cushing

- Da xanh, niêm nhạt do thiếu máu: hội chứng Sheehan, suy giáp

- Da khô, có vảy: trong suy giáp, bàn chân đái tháo đường

< 16 Rất gầy (severely underweight)

16 - 18,5 Gầy (underweight) 18,5 – 24,9 Bình thường

25 – 29,9 Thừa cân (overweight)

30 – 34,9 Béo phì độ 1 (obese class I)

35 – 39,9 Béo phì độ 2 (obese class II)

≥ 40 Béo phì độ 3 (obese class III)

- Phù niêm trước xương chày màu da cam: gặp trong Basedow

- Chứng gai đen (acanthosis nigricans): biểu hiện tình trạng đề kháng insulin, béo phì nặng

- Nhiệt độ da nóng, ẩm do nhiều mồ hôi trong bệnh Basedow Ngược lại, da lòng bàn tay chân khô lạnh trong suy giáp

Hình 1.1: Bệnh nhân nam cao 2,03m do u tuyến yên tiết GH (Nguồn: Hình chụp bệnh nhân

tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TPHCM)

Hình 1.2: Chứng gai đen (acanthosis nigricans) (Nguồn: Color Atlas of Cosmetic

Dermatology, The McGraw-Hill Companies, 2007, Avram MR, Tsao S, Tannous Z, Avram

MM)

Lông, tóc, móng:

- Tóc, lông mi, lông mày khô, dễ rụng: suy giáp, suy tuyến yên

- Lông sinh dục: rụng hết hoặc thưa trong suy sinh dục, HC Sheehan

- Rậm lông: hệ lông ở nữ phát triển bất thường ở thân (ngực, bụng, quầng vú); ở mặt (gò má, mọc râu); ở mặt trong đùi do cường thượng thận, HC buồng trứng

đa nang,…

Hình 1.3: Chứng rậm lông (Hirsutism) (Nguồn: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of

Clinical Dermatology, McGraw-HilL, 2009, Wolff K)

Hình 1.4: Chứng người sói (Hypertrichosis) (Nguồn: Fitzpatrick's Color Atlas and

Synopsis of Clinical Dermatology, McGraw-Hill, 2009, Wolff K)

- Móng dòn, dễ gãy: suy giáp,…

- Răng: mọc thưa trong bệnh to đầu chi Răng mọc kém, dễ gãy, kèm sâu răng nhiều gặp trong suy cận giáp

2.2.3 Hệ tim mạch

Huyết áp: tăng thường xuyên trong cường aldosterone nguyên phát U tủy thượng thận (pheochromocytoma) tiết ra các catecholamine, thường biểu hiện với tăng huyết áp từng cơn hoặc thường xuyên kèm mạch nhanh, run tay, vã mồ hôi

Mạch nhanh trong cường giáp; mạch chậm trong suy giáp Loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, ngoại tâm thu gặp trong cường giáp

Trụy tim mạch: gặp trong cơn suy thượng thận cấp, cơn bão giáp

2.2.4 Khám tuyến giáp

Nhìn: Bình thường không nhìn thấy tuyến gíap Khi tuyến giáp to, có thể nhìn thấy và thấy

di động khi nuốt Khi nhìn, đánh giá sơ bộ về hình thể, to toàn bộ hay một phần, kích thước

để phân độ bướu (phình giáp) theo Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.3: Phân độ bướu (phình giáp) theo WHO (Nguồn: Harrison's Principles of

Internal Medicine, 19th edition, 2015, McGraw-Hill)

Sờ và đo tuyến giáp:

- BN ngồi, tư thế thoải mái ở nơi dủ ánh sang Đầu hơi nghiêng ra trước để làm chùng cơ phía trước tuyến giáp Hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Thầy thuốc có thể khám từ phía trước hoặc phía sau bệnh nhân

- Khi sờ, cần đánh giá: Thể tích và giới hạn của tuyến Mật độ tuyến chắc cứng hay mềm Tính chất đau hay không Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề Bướu lan tỏa, một nhân hay nhiều nhân Có thể sờ được rung miu tâm thu hay liên tục nếu là bướu mạch

- Đo tuyến giáp khi cần theo dõi sự tiến triển của bướu Dùng một thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tuyến

Sờ được mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn một đốt ngón tay cái của BN

Sờ được và nhìn thấy khi ngửa đầu ra sau tối đa Bướu sờ nắn được

II Bướu to, nhìn thấy từ khoảng cách gần, đầu ở tư thế bình thường

Bướu nhìn thấy được III Bướu rất lớn, nhìn thấy được từ khoảng cách xa

Bướu lớn làm biến dạng cổ

Hình 1.5: Tuyến giáp to (Nguồn: Hình chụp bệnh nhân tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định,

Hình 1.6: Nữ hóa tuyến vú (Gynecomastia) (Nguồn: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis

of Clinical Dermatology, McGraw-Hill, 2009, Wolff K)

2.2.6 Các dấu chứng khác

- Mất nước: gặp trong đái tháo nhạt, suy thượng thận cấp, các biến chứng cấp do tăng đường huyết

- Thân nhiệt: giảm rõ trong suy giáp; tăng trong cường giáp nặng

- Lồi mắt và các biểu hiện mắt khác: thường gặp trong Basedow

- Đau đầu kéo dài kèm giảm thị trường ngoại biên trong u tuyến yên

- Run tay trong cường giáp, cơn hạ dường huyết,…

- Tetany thành cơn điển hình hoặc tiềm tàng do suy tuyến cận giáp

3 CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

3.1 Hội chứng cường giáp

3.1.1 Hệ thần kinh

- Bồn chồn, tính khí thất thường, trầm cảm, dễ cáu gắt hoặc vui vẻ, nhiệt tình quá mức, khó ngủ, khó tập trung khi học hay làm việc RL vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi

- Run ở đầu ngón tay với đặc điểm : tần số cao, biên độ thấp, đều

- Phản xạ gân xương tăng rõ rệt

3.1.2 Hệ tim mạch

- Hồi hộp, có thể khó thở gắng sức

- Nhịp tim nhanh thường xuyên > 100 lần/phút, có thể thay đổi trong ngày, tăng lên khi xúc động hoặc gắng sức Đáp ứng với các thuốc chẹn  Tiếng tim mạnh,

có thể có âm thổi tâm thu ở liên sườn 2-3 bờ trái ức

- Mạch rộng và nẩy mạnh, nhanh Huyết áp tâm thu cao, hiệu áp rộng

- Nặng hơn, thường gặp ngoại tâm thu, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tim lớn và suy tim cung lượng cao

3.1.3 Hệ tiêu hoá

- Ăn nhiều nhưng vẫn sụt cân

- Tăng số lần đại tiện và lượng phân Có thể gặp trường hợp tiêu chảy không kèm đau bụng 5 -15 lần/ngày Ở người bị táo bón thường xuyên, sự bài tiết phân trở lại bình thường

- Hệ sinh sản: Ở nữ: giảm khả năng sinh sản, kinh nguyệt ít Ở nam: giảm số lượng tinh trùng, rối loạn cương, nhũ hoá tuyến vú

3.1.4 Hệ cơ - xương và da

- Yếu cơ, đặc biệt là các cơ gốc chi, rõ khi đi bộ, leo, mang nặng (dấu hiệu ghế đẩu)

- Teo cơ, thường là ở vòng quanh vai

- Quá trình tiêu xương nhiều hơn tạo xương gây tăng calci niệu, lâu ngày gây xốp xương (osteopenia)

- Da nóng ấm, ẩm ướt và như mọng nước, nhất là ở bàn tay Móng có thể bi bong Hiếm gặp da dày kiểu vỏ cam ở trước xương chày (phù niêm)

3.1.5 Rối loạn chuyển hoá

- Thay đổi cân nặng: Thường là gầy nhanh, dù ăn nhiều, đặc biệt là người già Ở một số ít BN trẻ tuổi, có thể thấy tăng cân nghịch thường

- Cảm giác sợ nóng, ưa lạnh, tăng đổ mồ hôi, uống nhiều

3.2 Hội chứng suy giáp

Bệnh nhân thường là phụ nữ ở lứa tuổi 50 hoặc hơn Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, dễ lầm với các triệu chứng của mãn kinh nên thường được chẩn đoán muộn

3.2.1 Triệu chứng giảm chuyển hoá

- Sợ lạnh, tay chân lạnh và khô, thân nhiệt giảm Giảm tiết mồ hôi

- Rối loạn điều tiết nước: uống ít, tiểu ít và bài tiết nước tiểu chậm

- Tăng cân nhẹ nhưng không gây béo phì rõ rệt

- Táo bón dai dẳng, có thể đi kèm với giảm nhu động ruột

3.2.2 Hệ thần kinh

- Mệt mỏi, buồn ngủ, trí nhớ giảm; thờ ơ, trầm cảm hoặc vô cảm

- Suy giảm các hoạt động thể lực, hoạt động trí óc, hoạt động tình dục

3.2.3 Hệ tim mạch

- Có đau vùng trước tim hoặc đau thắt ngực thực sự, khó thở gắng sức

- Nhịp tim chậm < 60 lần/phút, huyết áp tâm thu thường thấp

- Các tiếng tim mờ, chậm, đều hoặc không đều

3.2.4 Hệ da niêm và cơ

- Da thương khô và thô, bong vảy (chứng da cá)

- Mặt: tròn như mặt trăng, ít biểu lộ tình cảm Trán nhiều nếp nhăn, trông “già trước tuổi” Mi mắt phù, nhất là mi dưới, tăng dần và trông như mọng nước Gò

má hơi tím, dãn mao mạch Môi dầy và tím tái

- Lưỡi to dày, nói khàn, ngủ ngáy

- Ù tai, nghe kém,

- Tay chân: bàn tay, bàn chân đầy; các ngón tay to và dày, khó gấp Da tay, chân lạnh, đôi khi tím tái Lòng bàn chân, bàn tay có màu vàng

- Yếu cơ, teo cơ, chuột rút, đau cơ: thường gặp

- Di cảm ở bàn tay và bàn chân do hội chứng ống cổ tay, cổ chân

- Tóc khô, dễ rụng, phía ngoài chân mày thưa hoặc rụng hết; lông nách, lông mu rụng Móng tay, móng chân có vạch, mủn, dễ gãy

3.2.5 Hệ sinh dục

- Rong kinh, thiểu kinh hoặc mất kinh kèm chảy sữa bất thường

- Giảm hoặc mất ham muốn tình dục; rối loạn cương ở nam

3.3 Hội chứng suy thùy trước tuyến yên

Điển hình là hội chứng Sheehan ở nữ:

- Da xanh, khô lạnh không có mồ hôi, rụng lông nách, lông mu

- Ở phụ nữ không tiết sữa sau sinh, vô kinh thứ phát, lãnh cảm, nhạt màu ở núm

vú và cơ quan sinh dục ngoài

- Mệt mỏi toàn thân, huyết áp thấp Tăng cân

- Thiếu máu, sợ lạnh, hoạt động trì trệ chậm chạp, nét mặt đờ đẫn, thờ ơ

- Ở nam giới: rối loạn cương dương, giảm hoặc mất libido

3.4 Hội chứng Cushing

- Là tình trạng tăng năng vỏ tuyến thượng thận gây tăng tiết chủ yếu cortisol hoặc kèm andosteron và androgen Nguyên nhân thường gặp nhất của HC Cushing trên lâm sàng hiện nay là do thuốc Bệnh Cushing là do u tuyến yên tăng tiết ACTH

- Béo phì là triệu chứng thường gặp nhất, thường tăng cân ít nhất 10kg so với trước khi mắc bệnh Tích mỡ chủ yếu ở vùng cổ vai, mặt, má: tạo khuôn mặt đầy như mặt trăng, miệng cá Bụng và thân cũng béo trong khi chân và tay thường gầy do teo cơ

- Da mặt đỏ do dãn mao mạch dưới da và hồng cầu tăng Teo da làm da mỏng, thường thấy ở ngọn chi Da giòn, dễ tổn thương Sẹo thường khó liền Các vết rạn đỏ ở hông bụng, đùi, lưng, ngực kéo dài Có thể thấy các mảng xuất huyết bầm tím ở cẳng tay, cánh tay, mu bàn tay, các vết tiêm tĩnh mạch

- Teo cơ: thường ở gốc chi, dấu ghế đẩu dương tính

- Nếu có kèm tăng tiết androgen thì sẽ thấy rậm lông, mụn trứng cá ở mặt và thân, nhất là ở phụ nữ; rụng tóc và hói trán Âm vật to ra ở nữ

- Nếu có kèm tăng tiết andosteron thì có tăng huyết áp, hạ kali máu

- Có thể kèm triệu chứng của đái tháo đường, các rối loạn tâm thần

Hình 1.7: Vết rạn da bụng ở BN Cushing do thuốc (striae) (Nguồn: Hình chụp bệnh nhân

tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TPHCM)

3.5 Hội chứng suy thượng thận mạn

- Điển hình là trong bệnh Addison

- Sạm da và niêm mạc

- Mệt mỏi cả tinh thần và thể lực, mệt tăng dần với tỷ lệ gắng sức Thường mệt hơn vào buổi chiều Bệnh nhân thường bồn chồn, khó tập trung suy nghĩ, thờ ơ, ngủ gà và có thể lú lẫn

- Các rối loạn sinh dục

- Hạ huyết áp Biểu hiện mất nước

- Sụt cân và các biểu hiện tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn

- Đau khớp và đau cơ, có thể kèm chuột rút

3.6 Cơn suy thượng thận cấp

- Mệt lả, lờ đờ hoặc giãy giụa, nói sảng

- Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Thường có sốt kèm tình trạng mất nước và trụy tim mạch

3.7 Hội chứng tăng đường huyết

3.7.1 Điển hình và kinh điển là các triệu chứng

- Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em

- Uống nhiều và khát nhiều

- Sụt cân nhiều ở type 1 và thường ít hơn ở type 2

- Ăn nhiều hoặc chán ăn; có thể thèm ngọt và ăn nhiều thức ăn ngọt

3.7.2 Các biểu hiện không đặc hiệu khác

Nên lưu ý đến các biểu hiện này nhằm có thể chẩn đoán sớm, nhất là ĐTĐ type 2 vì diễn tiến thường chậm và âm thầm:

- Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức không giải thích được

- Sụt cân ít hoặc vừa, không giải thích được

- Nhìn mờ Tê, dị cảm đầu chi Chóng mặt Da khô

- Giảm chức năng tình dục ở nam; rối loạn cương

- Các tình trạng nhiễm trùng thông thường kéo dài và tái phát như nhiễm trùng da (nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng - thực quản,…

- Bệnh nhân phát hiện nước tiểu kiến bu, hoặc nếm nước tiểu có vị ngọt

3.8 Hội chứng hạ dường huyết

Có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng đa số thường gặp ở BN đang điều trị đái tháo đường

Triệu chứng rất đa dạng và thay đổi, ngay cả giữa các lần ở cùng bệnh nhân Biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng cơ năng, xuất hiện thường đột ngột và diễn tiến nhanh:

- Triệu chứng hệ thần kinh thực vật:

o Cảm giác đói khó chịu, cồn cào Buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đau thượng vị

o Hồi hộp, tim nhanh; đau ngực Vã mồ hôi lạnh; run tay chân, yếu cơ

o Lo lắng, bứt rứt Da tái nhợt

- Triệu chứng hệ thần kinh trung ương:

o Nhức đầu, chóng mặt, nhìn đôi, mờ mắt, dị cảm khu trú hay lan tỏa

o Hành vi cư xử bất thường, cười không tự chủ, hoặc kích động, gây gổ

o Tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu

o Mất trí nhớ, nhầm lẫn, lơ mơ, nói không rõ

- Co giật, hôn mê (thường không kèm dấu thần kinh định vị)

Các triệu chứng thường được cải thiện nhanh chóng với bù glucose hoặc các carbohydrate

3.9 Cường tuyến cận giáp

Thường do u lành tuyến cận giáp; là bệnh cảnh ít gặp, tiến triển âm thầm Triệu chứng lâm sàng là hậu quả của tăng canxi máu

Cơ năng:

- Đau xương ở các xương dài, cột sống và xương chậu Đau lan tỏa, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Có thể kèm sưng xương (xương hàm, xương sườn, xương chày) và gãy xương tự nhiên

- Đau thượng vị, buồn nôn, nôn, chán ăn, bón (do loét dạ dày tá tràng)

- Yếu mỏi cơ, thường ở chân và ngang thắt lưng

- Rối loạn tâm thần kinh xảy ra khi bệnh nặng: suy nhược, trầm cảm, hoang tưởng, suy giảm trí nhớ và hôn mê

Thực thể:

- Lắng đọng calci nhiều nơi: thận nhiễm calci, sỏi thận; lắng đọng calci trên sụn

mi mắt; vôi hóa sụn khớp, quanh khớp, giác mạc, mô mềm,…

- Thường kèm tăng huyết áp, viêm tụy cấp hoặc mạn

3.10 Suy tuyến cận giáp

Suy tuyến cận giáp là bệnh lý ít gặp

Biểu hiện lâm sàng là tình trạng hạ calci máu và tăng hưng phấn ở thần kinh – cơ

Cơn tetany điển hình:

- Tiền triệu: loạn cảm ở các đầu chi, cảm giác khó chịu toàn thân

- Cơn co cứng thường đối xứng rõ ở ngọn chi Gấp khuyủ tay, cổ tay và các khớp bàn ngón cùng với duỗi các ngón tay, ngón cái khép vào lòng bàn tay (bàn tay

đỡ đẻ) Ở chân: duỗi các cơ ở cẳng chân và gấp của lòng bàn chân Có thể kèm

co cứng các cơ vòng quanh miệng và các cơ ở thân

- Bệnh nhân thường khó chịu, lo lắng, vã mồ hôi Cơn thường ít khi kéo dài và hết nhanh với tiêm calci tĩnh mạch

Các dấu hiệu tetany tiềm tàng:

- Test thở sâu gắng sức trong 3 phút (+)

- Dấu Trousseau: quấn bao đo huyết áp vào cánh tay, bơm trên huyết áp tâm thu

và giữ trong 3 phút Nếu co rút bàn tay, dấu hiệu dương tính

- Dấu Chvostek: gõ vào thần kinh mặt Nếu có giật khóe môi trên và cánh mũi hoặc giật tòan bộ nửa bên cơ mặt và cơ vòng mắt là dấu hiệu (+)

Những dấu hiệu thực thể khác: đục thuỷ tinh thể; hư men răng; da khô, tóc khô, dễ rụng, móng dễ gãy, lông thân thưa,…

Cần phân biệt với những nguyên nhân tetany khác

Hình 1.8: Cơn tetany điển hình sau phẫu thuật tuyến giáp (Nguồn: Hình chụp bệnh nhân

tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TPHCM)

3.11 Các biểu hiện nam hóa (virilization, virilism, masculinization)

- Mất vóc dáng kiểu nữ (các đường cong cơ thể)

- Tiết mồ hôi nặng mùi

- Rậm lông hoặc phân bố lông kiểu nam

TÓM TẮT BÀI

Khám hệ nội tiết là một cấu phần không thể thiếu khi thăm khám toàn diện một bệnh nhân Cần hỏi bệnh tỉ mỉ và khám thực thể cẩn thận để xác định đúng các triệu chứng và dấu chứng, cần khám và mô tả các đặc điểm hình thể của tuyến giáp Tập hợp các triệu chứng thành các hội chứng chức năng nếu có Nên lưu ý một số triệu chứng và dấu chứng ít gặp

TỪ KHÓA

Hệ nội tiết, tăng đường huyết, hạ đường huyết, suy giáp, cường giáp, biểu hiện nam hóa,

nữ hóa tuyến vú, cơn tetani

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Dấu Trousseau dương tính gặp trong tình trạng bệnh lí nào:

D Rối loạn chức năng sinh dục

Câu 3: Dấu mất nước có thể gặp trong các bệnh cảnh sau, ngoại trừ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1 BM Nội – ĐH Y Hà Nội, Nội khoa cơ sở, NXB Y Học

2 Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th edition, 2015, McGraw-Hill

3 Andrea Borchers, Hanbooks of Signs and Symtoms, 5th edition, 2015, Wolter Kluwer

4 Professional Guide to Signs and Symptoms, 5th edition, 2007, Lippincott Williams & Wilkins

5 Huw Llewelyn, Oxford Handbook of Clinical Diagnosis, 1st edition, 2006, Oxford University Press

6 Internaltional Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for type 2 diabetes, 2012

Bài 2: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS.BS CKII Trương Quang Hoành

MỤC TIÊU

1 Nêu được các nguyên nhân và sinh lý bệnh của đái tháo đường

2 Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh

3 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4 Nêu và vân dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh

5 Kể, mô tả được các biến chứng

6 Biết hướng điều trị, tiên lượng và dự phòng bệnh

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) (còn gọi là tiểu đường) là thuật ngữ chỉ một nhóm bệnh lý chuyển hoá thường gặp, biểu hiện đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính Sự tương tác phức tạp của di truyền và nhiều yếu tố môi trường là nguyên nhân gây ra nhiều thể bệnh ĐTĐ Tùy thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh, các cơ chế gây tăng đường huyết bao gồm giảm bài tiết insulin, giảm sử dụng glucose và tăng sản xuất glucose

Tăng đường huyết có thể gây ra các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng Về lâu dài, ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Hiện nay, ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, đoạn chi dưới không do chấn thương, mù mắt ở người lớn và là nền tảng của các bệnh tim mạch Với tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn thế giới, ĐTĐ sẽ có thể là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong

tương lai

1.2 Vài nét lịch sử bệnh và thuật ngữ

- Đái tháo đường đã được mô tà từ thời cổ Hy Lạp

- 1875, Bouchardat đưa ra nhận xét về tính đa dạng của nhóm bệnh và các thuật ngữ ĐTĐ thể gầy và ĐTĐ thể mập

- 1921, Best - Banting tìm ra insulin và đưa vào điều trị

- 1936, Himsworth phân biệt ĐTĐ nhạy cảm và ĐTĐ đề kháng insulin

- 1950’, nhóm sulfonylurea và biguanide ra đời

- 1979, NDDG của Mỹ và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1980 đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM, type I) và ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (NIDDM, type II)

- 1998, công bố kết quả nghiên cứu UKPDS sau 20 năm theo dõi tại Anh với kết luận: việc kiểm soát đường huyết tốt ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm rõ rệt tử vong và tàn phế

- Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 và WHO - 1999 thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán và bảng phân loại với tên gọi đái tháo đường type 1 và type 2

- ADA – 2010 cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán mới (có sử dụng HbA1c)

1.3 Tần suất và ý nghĩa dịch tễ

- ĐTĐ có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ chung ở nam và nữ tương đương

- Theo bệnh nguyên, ĐTĐ type 2 chiếm 85 - 95% trường hợp bệnh, type 1 khoảng 3-5% và các nguyên nhân khác là 3%, thay đổi tuỳ theo vùng và chủng tộc

- Tần suất ĐTĐ trên toàn thế giới gia tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua, từ khoảng 30 triệu trường hợp năm 1985 đến 382 triệu năm 2013 Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) dự báo 592 triệu người sẽ mắc bệnh vào năm 2035 Mặc dù tỷ lệ của cả hai thể bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới, ĐTĐ type 2 đang gia tăng nhanh hơn nhiều, liên quan với sự gia tăng bệnh béo phì, đời sống công nghiệp hóa (giảm hoạt động thể lực, tiêu thụ nhiều thức ăn giàu năng lượng

và chất béo) và sự lão hóa của dân số

- Các quốc gia có số lượng bệnh nhân lớn nhất vào năm 2013 là Trung Quốc (98,4 triệu), Ấn Độ (65,1 triệu), Hoa Kỳ (24,4 triệu), Brazil (11,9 triệu), và Liên bang Nga (10,9 triệu) Có tới 80% bệnh nhân sống ở các nước thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình

- Đáng lưu ý, số bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán có tỷ lệ cao (hơn 50% trên toàn cầu, khoảng 28% tại Hoa Kỳ, khoảng 63% tại Việt Nam)

- Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm

2012, tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành là 5,42%, gia tăng 200% so với 10 năm trước (2,7% vào năm 2002), nhanh hơn nhiều so với dự báo của thế giới (khoảng 54% trong 20 năm) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng từ 7,7% lên 13,7% sau 10 năm Tại Sài Gòn, theo số liệu điều tra của Trung tâm Dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 8-10% dân số trưởng thành Nhận thức chung của cộng đồng về bệnh còn thấp

- Theo độ tuổi, đa số trường hợp ĐTĐ type 2 được chẩn đoán sau tuổi 30, đỉnh cao ở lứa tuổi 60 -70 (chiếm tỉ lệ >20%) Thời gian gần đây, ĐTĐ type 2 ở trẻ

em có xu hướng gia tăng nhanh chóng

- ĐTĐ type 1 có tần suất chung là 0,25 – 0,5% dân số, 1/400 trẻ em và 1/200 người lớn tại Hoa Kỳ Tỷ lệ mới mắc bệnh đang gia tăng ở các nước phát triển, chủ yếu ở người trẻ với đỉnh cao ở độ tuổi từ 10 – 12

2 PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-2013)

2.1 Đái tháo đường type 1 (Tế bào  bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối)

- Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp)

- Vô căn

2.2 Đái tháo đường type 2 (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu thế với thiếu

insulin tương đối đến đề kháng insulin nhẹ và giảm tiết insulin chủ yếu)

- Tiểu đơn vị của kênh kali nhạy cảm ATP

- Proinsulin hoặc insulin

- Các protein/chất điều hòa đảo tụy khác như KLF11, PAX4, BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3

2.3.2 Các khiếm khuyết di truyền của hoạt tính insulin: Đề kháng insulin type A; hội

chứng Rabson – Mandenhall; Leprechaunism (hội chứng Donohue), hội chứng loạn dưỡng

mỡ

2.3.3 Các bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/ cắt bỏ tụy; ung thư; xơ kén tụy;

nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis); bệnh tụy xơ sỏi; đột biến carboxyl-ester lipase

2.3.4 Bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi; hội chứng Cushing; cường giáp; u glucagon; u tủy

thượng thận tiết catecholamin; u tiết somatostatin; u tiết aldosteron…

2.3.5 Tăng đường huyết do thuốc, hoá chất: glucocorticoid; thyroxine; thiazide;

diazoxid; thuốc đồng vận giao cảm ; phenytoin; α-interferon, vacor; pentamidin; acid nicotinic, calcineurin và các chất ức chế mTOR, hydantoins, asparaginase, các thuốc điều trị loạn thần¸ protease inhibitors, epinephrine,…

2.3.6 Nhiễm trùng: Paxomyxovirus gây quai bị, CMV, rubella bẩm sinh; …

2.3.7 Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người

cứng (stiff-person); Kháng thể kháng thụ thể insulin; …

2.3.8 Một số bệnh di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down; hội chứng

Klinefelter; hội chứng Turner; loạn dưỡng trương lực cơ; chứng múa giật Huntington, chứng thất điều Friedreich, Porphyria

2.4 Đái tháo đường thai kỳ (GDM)

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 1 là hậu quả sự tương tác của các yếu tố di truyền, môi trường, và miễn dịch, cuối cùng dẫn đến sự phá hủy chọn lọc các tế bào beta tuyến tụy và gây thiếu hụt insulin ĐTĐ type 1 có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất là trước 20 tuổi

Bệnh thường xảy ra trên một cơ địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA – DR/DQ), phối hợp với các yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, rubella, quai bị, CMV), các yếu tố môi trường (albumin sữa bò, một số thuốc, chấn thương,…) và các yếu tố miễn dịch

Các cá nhân có cơ địa nhạy cảm di truyền vẫn có khối lượng tế bào beta bình thường khi sinh nhưng bắt đầu mất các tế bào này do quá trình tự miễn phá hủy xảy ra trong vài tháng đến nhiều năm Quá trình tự miễn này được kích hoạt bởi nhiễm trùng hay một kích thích môi trường và được duy trì bởi một phân tử của tế bào beta Ở đa số bệnh nhân, các dấu ấn miễn dịch xuất hiện sau thời điểm kích hoạt cho đến trước khi bệnh có biểu hiện lâm sàng Khi khối lượng tế bào beta bắt đầu giảm, sự tiết insulin giảm dần Tỷ lệ suy giảm khối tế bào beta rất khác nhau giữa các cá nhân Do đó, một số bệnh nhân có tiến triển nhanh chóng đến bệnh và những người khác có tiến triển lâm sàng chậm hơn Triệu chứng bệnh không rõ ràng cho đến khi phần lớn tế bào beta bị phá hủy (70-80%) Thời kỳ đầu, chuyển hoá glucose còn duy trì được bình thường Thời kỳ lâm sàng thường xuât hiện khi có sự gia tăng đột ngột nhu cầu insulin như nhiễm trùng hoặc dậy thì

Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có thể có một giai đoạn “trăng mật” Khi đó nhu cầu insulin điều trị rât ít hoặc không cần Cuối cùng, khi toàn bộ tế bào  bị phá huỷ, bệnh nhân luôn cần insulin để sống còn Ở một số bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm, vẫn có thể còn sản xuất lượng nhỏ insulin

Những nỗ lực ngăn chặn quá trình tự miễn hủy hoại tế bào beta đảo tụy tại thời điểm chẩn đoán bệnh đã tỏ ra không có hiệu quả hay chỉ có hiệu quả tạm thời trong việc làm chậm sự phá hủy này

Các tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (Islet cell antibodies, ICAs) là một hỗn hợp của các kháng thể khác nhau hướng đến các phân tử của đảo tụy như GAD (anti GAD 65), insulin (IAA), tyrosine phosphatase, IA-2 / ICA-512, và ZnT-8

Một bằng chứng khác của cơ chế tự miễn là sự cùng hiện diện ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 với tần suất cao hơn của các bệnh tự miễn khác như viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, celiac sprue, bạch biến, rụng tóc và viêm gan mạn hoạt động

Các trường hợp ĐTĐ type 1 không có bằng chứng tự miễn, không kết hợp yếu tố di truyền HLA, có thể không cần điều trị với insulin, được gọi là ĐTĐ type 1 không qua trung gian miễn dịch (vô căn)

Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), với tỷ lệ khoảng 10% ở người trên 35 tuổi Các tên gọi khác của thể LADA thể hiện bản chất sinh lý bệnh: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ type 1 khởi phát chậm, ĐTĐ type 1,5, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào β (ADASP: Autoimmune Diabetes in Adult with Slowly Progressive β-cell failure)

Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần insulin trong vòng 5 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một

số trường hợp cần insulin sau 12 năm Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc

độ suy giảm tế bào beta xảy ra càng nhanh

3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2

ĐTĐ type 2 có bệnh nguyên đa gen, đa yếu tố và cơ chế sinh bệnh phức tạp Trong đó, hai yếu tố nền tảng của sự phát triển bệnh và có liên hệ mật thiết là sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Hầu hết các nghiên cứu cho thấy đề kháng insulin xảy ra trước rối loạn tiết insulin nhưng bệnh chỉ phát triển khi tiết insulin trở nên không thích hợp Các yếu tố khác

đóng góp vào cơ chế sinh bệnh là sản xuất glucose ở gan quá mức và chuyển hóa chất béo bất thường

3.2.1 Nền tảng của di truyền trong ĐTĐ type 2 rất mạnh, dựa trên các quan sát:

- Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ từ 70 - 90%

- Bệnh nhân thường có liên hệ trực hệ (bố mẹ, anh chị em ruột) bị ĐTĐ type 2 Nếu cả cha và mẹ đều bị bệnh, nguy cơ bệnh cho con là 40%

- Hiện nay, hơn 70 gen có liên quan với nguy cơ bệnh đã được xác định

- Các chủng tộc, sắc dân trên thế giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau nhiều

Đề kháng insulin làm suy yếu sử dụng glucose tại tế bào các mô đích nhạy cảm insulin (đặc biệt là cơ vân, gan và mô mỡ) gây tăng lượng glucose ở gan; cả hai tác dụng góp phần vào sự tăng đường huyết Tăng sản lượng glucose ở gan chủ yếu gây tăng đường huyết lúc đói, trong khi giảm sử dụng glucose ở ngoại vi gây tăng đường huyết sau ăn

Béo phì, đặc biệt là béo nội tạng hoặc trung tâm (bằng chứng là tỷ số eo - hông) rất phổ biến ở ĐTĐ type 2 (≥80% bệnh nhân)

Đề kháng insulin có liên hệ nhân quả mật thiết với tình trạng tăng insulin máu và hàng loạt biểu hiện của hội chứng chuyển hoá: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose

Trên lâm sàng, có thể nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua các biểu hiện gián tiếp của hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin và nồng độ peptid C trong máu.

3.2.3 Rối loạn tiết insulin

Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, những người có tình trạng đề kháng insulin thường có sự gia tăng

tương đối nồng độ insulin máu và peptid C nên dung nạp glucose vẫn gần như bình thường Tuy nhiên, sự gia tăng này dần trở nên không còn đáp ứng thích hợp cho nhu cầu chuyển hoá Khiếm khuyết đầu tiên là mất phóng thích insulin pha sau ăn và mất sự đáp ứng dao động nồng độ insulin theo nồng độ đường huyết gây nên hậu quả tăng đường huyết sau ăn Khi sự tiết insulin không còn đủ để ức chế sự tân sinh đường (gluconeogenesis) quá mức từ gan, đái tháo đường lâm sàng sẽ biểu hiện với tăng đường huyết lúc đói

Khi đường huyết tăng cao liên tục, gây ra hiện tượng nhiễm độc glucose mạn tính Tình trạng này cùng với sự gia tăng mạn tính các acid béo tự do sẽ làm suy giảm thêm tiết insulin và gây chết tế bào beta tụy Hậu quả cuối cùng là sự cạn kiệt tế bào beta Điều này giải thích hiện tượng các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type 2 lâu năm sẽ không còn hoặc ít đáp ứng với các thuốc uống kích thích beta tụy tiết insulin

3.2.4 Tăng sản xuất glucose ở gan và chuyển hóa chất béo bất thường

Đề kháng insulin ở gan phản ánh sự suy giảm khả năng tăng insulin máu đủ để ức chế tân sinh glucose tại gan, gây nên hậu quả tăng đường huyết lúc đói và giảm dự trữ glycogen ở

gan trong thời gian sau ăn Gia tăng sản xuất glucose ở gan xảy ra sớm trong quá trình sinh bệnh

Do tình trạng đề kháng insulin ở mô mỡ, sự ly giải mỡ gia tăng và các acid béo tự do phóng thích từ các tế bào mỡ tăng lên, dẫn đến gia tăng tổng hợp lipide trong tế bào gan (gồm VLDL và triglyceride) Sự tích luỹ các lipid này (hay tình trạng thoái hóa mỡ) tại gan

có thể dẫn đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và các bất thường xét nghiệm chức năng gan Đây cũng là nguyên nhân các rối loạn lipid máu thường gặp trong ĐTĐ type 2 (tăng triglyceride, tăng LDL và giảm HDL)

3.2.5 Hội chứng đề kháng insulin

Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hay hội chứng X) bao gồm nhiều rối loạn chuyển hóa như đề kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (giảm HDL và tăng triglycerides), béo phì, tăng acid uric máu, rối loạn dung nạp glucose/rối loạn đường huyết đói và thúc đẩy các bệnh tim mạch Chứng gai đen và dấu hiệu cường androgen (rậm lông, mụn trứng cá và kinh thưa ở phụ nữ) cũng là những biểu hiện thường gặp

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là một rối loạn phổ biến ở phụ nữ tiền mãn kinh

và biểu hiện với tình trạng không rụng trứng mạn tính và cường androgen Đề kháng insulin hiện diện ở nhiều phụ nữ bị PCOS và gây tăng đáng kể nguy cơ ĐTĐ type 2, độc lập với tác động của béo phì

3.3 Cơ chế bệnh sinh các thể khác

Khiếm khuyết kiểu đơn gen của tế bào : có 6 thể bệnh ĐTĐ ở người trẻ (Maturity

Onset Diabete in the young) từ MODY 1 đến 6 tương ứng với khiếm khuyết đơn gen trên các nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, 2 Các đột biến gen này gây hậu quả rối loạn giảm tiết insulin, bệnh nhân thường không mập, khởi phát bệnh ở tuổi nhỏ hơn 25, không dễ bị nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin

Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi quá trình bệnh lý mắc phải ảnh hưởng đến tụy như xơ sỏi tụy,

nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thương hay cắt bỏ tụy, carcinoma tụy đều có thể gây ĐTĐ, chủ yếu là do tổn thương và giảm số lượng tế bào beta một phần hoặc toàn bộ

Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết Cushing, cường giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy tiết

somatostatin, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosterone với các hormone tương ứng, có thể gây hội chứng tăng đường huyết giống ĐTĐ type 2

ĐTĐ do thuốc và hoá chất: Các thuốc này (glucocorticoides, thuốc ngừa thai có estrogen,

lợi tiểu thiazides, phenytoin,…) thường chỉ gây ĐTĐ trên các đối tượng sẵn có tình trạng

đề kháng insulin Interferon– có kháng thể kháng đảo tụy Thuốc diệt chuột vacor và pentamidin gây phá hủy vĩnh viễn beta tuỵ

3.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose phát triển trong thời gian mang thai

Sự đề kháng insulin có liên quan đến những thay đổi chuyển hóa của cuối thai kỳ, và gia tăng nhu cầu insulin có thể gây ra rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ xảy ra trong khoảng 7% (thay đổi từ 1-14%) các ca mang thai ở Hoa Kỳ Hầu hết thai phụ trở lại tình trạng dung nạp glucose bình thường sau sinh nhưng có nguy

cơ đáng kể (35-60%) tiến triển thành ĐTĐ trong 10-20 năm sau

Đái tháo đường được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên nên được phân loại như bệnh có sẵn (thai kỳ trên bệnh nhân ĐTĐ chưa được chẩn đoán và điều trị) hơn là đái tháo đường thai kỳ (khuyến cáo của IAD-PSG và ADA)

Với sự gia tăng tần suất béo phì và ĐTĐ type 2, tỷ lệ thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ hoặc có sẵn đang tăng trên toàn thế giới

4 LÂM SÀNG

4.1 Triệu chứng tăng đường huyết

Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu là những triệu chứng cơ năng và bệnh sử Hầu hết trường hợp ĐTĐ type 1 và những trường hợp ĐTĐ type 2 có biến chứng cấp hoặc chẩn đoán muộn thường có các triệu chứng điển hình:

- Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em

- Uống nhiều và khát nhiều

- Sụt cân nhiều ở type 1 và thường ít hơn ở type 2

- Ăn nhiều hoặc chán ăn; thèm ngọt và ăn nhiều thức ăn ngọt hơn trước đó

Vì ĐTĐ type 2 thường diễn tiến mờ nhạt hoặc không triệu chứng trong thời gian dài, nên

lưu ý các biểu hiện không điển hình để có thể chẩn đoán sớm, như:

- Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức không giải thích được

- Sụt cân ít hoặc vừa

- Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính hoặc các biến chứng tại mắt)

- Rối loạn chức năng tình dục ở nam; rối loạn cương

- Tê, dị cảm đầu chi Da khô

- Chóng mặt

- Các tình trạng nhiễm trùng bề mặt thường kéo dài và tái phát như nhiễm trùng da (nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản

- Bệnh nhân phát hiện nước tiểu kiến bu, hoặc nếm nước tiểu có vị ngọt

- Khai thác tiền căn cần lưu ý tiền căn ĐTĐ gia đình và các biến chứng, các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, tình trạng vận động thể lực, sử dụng bia rượu và hút thuốc

4.2 Hình ảnh lâm sàng khi chẩn đoán

ĐTĐ type 1 khi khởi bệnh thường có bệnh sử ngắn hơn với các triệu chứng kinh điển “bốn

nhiều” rầm rộ hơn Nếu bệnh nhân đến khám muộn, có thể kèm theo các triệu chứng của tình trạng nhiễm cetone acid như chóng mặt, mất nước, tụt huyết áp, buồn nôn và nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng

Hầu hết các thể bệnh không phụ thuộc insulin, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm đa số, có diễn tiến bệnh thường chậm và với các biểu hiện không rõ ràng Khoảng 1/3 các trường hợp được chẩn đoán tình cờ khi thăm khám sức khoẻ định kỳ hoặc xét nghiệm tiền phẫu, thậm chí bệnh nhân đến khám vì các biến chứng mạn của ĐTĐ Nhiều trường hợp đã có một hoặc nhiều biến chứng mạn tại thời điểm chẩn đoán Một số trường hợp khác nhập viện lần đầu với các biến chứng cấp và nặng như tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetones, nhiễm trùng nặng, hoại tử chi,…

4.3 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường type 2 (ADA-2014)

Các xét nghiệm đường huyết nhịn ăn (FPG) hoặc HbA1c được khuyến khích sử dụng rộng rãi để sàng lọc ĐTĐ type 2 bởi vì:

- Một số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 hoặc đã có các rối loạn đường huyết nhưng không có triệu chứng

- Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ĐTĐ type 2 có thể hiện diện nhiều năm trước khi được chẩn đoán

- Các biến chứng mạn tính có thể có từ nhiều năm trước khi chẩn đoán được ĐTĐ

- Việc điều trị có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của ĐTĐ type 2 Việc chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ thúc đẩy các nỗ lực phòng chống bệnh

ADA khuyến cáo nên xét nghiệm sàng lọc ở tất cả các cá nhân > 45 tuổi mỗi 3 năm; sàng lọc các cá nhân ở độ tuổi sớm hơn nếu có một yếu tố nguy cơ sau:

- Có tiền căn gia đình ĐTĐ (bố mẹ, anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2)

- Béo phì, (BMI > 25 kg/m2) đặc biệt béo phì kiểu trung tâm; thừa cân

- Ít hoạt động thể lực

- Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao (Châu Á, người Mỹ bản địa hoặc gốc Châu

Á, châu Phi, dân đảo Thái Bình Dương, )

- Có tiền căn rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp glucose hoặc HbA1c 5,7 - 6,4%

- Có tiền căn ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh con nặng cân (> 4 kg)

- Có hội chứng buồng trứng đa nang hoặc chứng gai đen (acanthosis nigricans)

- Có tăng huyết áp và/hoặc đang dùng thuốc hạ áp

- Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥ 250mg/dL hoặc cả hai

- Có tiền căn bệnh tim mạch

5 CẬN LÂM SÀNG

5.1 Đường huyết (glycemia)

Xét nghiệm đo nồng độ glucose trong máu toàn phần (lấy máu mao mạch) hoặc trong huyết tương (lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào) Trị số bình thường glucose máu lúc đói là 60 – 100 mg/dL

Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tương máu tĩnh mạch Mẫu đường huyết nhịn

ăn (FPG - fasting plasma glucose) được tiến hành ít nhất 8 giờ sau khi không sử dụng các thức ăn uống sinh năng lượng

Trong theo dõi điều trị, bệnh nặng, biến chứng cấp hoặc theo dõi đường huyết tại nhà, thường dùng máy đo đường huyết cá nhân với máu mao mạch tại các thời điểm bất kỳ trong ngày, sau khi ăn 1- 2 giờ, trước khi ngủ đêm (bedtime)

5.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT)

Nếu đã đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng đường huyết đói thì không cần làm thêm nghiệm pháp này Trong trường hợp nghi ngờ hoặc trong các chuơng trình tầm soát, có thể làm nghiệm pháp theo khuyến cáo của WHO Để có kết quả tốt, cần tôn trọng các điều kiện sau đây:

- BN phải ăn một khẩu phần giàu carbohydrat (khoảng 150 - 200 g mỗi ngày) trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Sau đó nhịn đói từ 12 giờ đêm cho đến buổi sáng trước khi tiến hành Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp

- Không thực hiện khi có bệnh cấp tính

- Kết quả có thể dương tính giả khi bệnh nhân đang sử dụng các thuốc glucocorticoid, thiazides, đồng vận beta, phenytoin,… hoặc khi bệnh nhân đang

bị suy dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý, nằm liệt giường

- Phải sử dụng đường huyết tĩnh mạch

Tiến hành đo đường huyết đói (FPG) Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250 - 300ml nước hoặc trà, cố gắng uống hết trong 5 phút; (trẻ em uống 1,75 g glucose/kg cân nặng lý tưởng) Lấy mẫu thử đường huyết sau 1 và 2 giờ

Biện luận kết quả nghiệm pháp:

- Bình thường: khi đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói <110 mg/dL (6,1 mmol/L) và kết quả 2 giờ sau <140 mg/dL (7,8 mmol/L)

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) và đường huyết 2 giờ sau ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

- Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose khi số đo sau 2 giờ: 140 - 199 mg/dL

5.3 Đường niệu (glucosuria)

Ngưỡng thận bình thường của glucose là 160 - 180 mg/dL Ngưỡng thận có thể tăng (ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 hoặc suy thận), hay giảm Ngày nay không còn sử dụng xét nghiệm này, trừ một số que nhúng so màu để bệnh nhân tự theo dõi phần nào kết quả điều trị Không được dùng đường niệu để chẩn đoán bệnh vì có nhiều lý do đường niệu dương tính nhưng đường huyết không tăng:

- ĐTĐ do thận: Hội chứng Fanconi, rối loạn chức năng ống thận gần

- Thai nghén làm tăng độ lọc cầu thận nên xuất hiện đường niệu Khoảng 50% thai phụ có glucosuria dương tính, nhất là 6 tháng cuối thai kỳ

- Một số trường hợp xuất hiện các loại đường khác trong nước tiểu như: lactose, fructose, pantose gây dương tính các que nhúng không chuyên biệt

5.4 Hemoglobin kết hợp glucose (Huyết sắc tố glycosylat hoá)

Do phản ứng giữa glucose và phân tử hemoglobin để tạo ra ketoamin Phản ứng này không đảo ngược nên hemoglobin glycosylat sẽ tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu (khoảng 120 ngày) Trong đó, HbA1c chiếm tỉ lệ 4-6% tổng số Hb có chứa glucose hoặc fructose, và có

độ chuyên biệt cao nhất, tương quan chặt chẽ với nồng độ đường huyết trung bình trong vòng 8 - 12 tuần trước khi đo Do đó, HbA1c được xem là tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết và là yếu tố tiên đoán các biến chứng mạch máu nhỏ và bệnh tim mạch Hiện nay, HbA1c được sử dụng trong chẩn đoán xác định ĐTĐ

Cần lưu ý HbA1c có thể giảm giả trong trương hợp mất máu cấp hoặc mạn, tán huyết, một

số bệnh huyết sắc tố; hoặc tăng giả trong suy thận mạn

5.5 Fructosamine huyết thanh

Định lượng tổng thể protein gắn glucose (chủ yếu là albumine) Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước

Trị số bình thường là 1,7 - 2,86 mmol/L Hiện ít được sử dụng Có thể chỉ định trong

những trường hợp bệnh lý ảnh hưởng độ chính xác của HbA1c

5.6 Cetones huyết thanh và nước tiểu

Các thể cetones gồm acid -hydroxybutyric (chiếm tỷ lệ cao nhất), acid acetoacetic và acetone Xét nghiệm tìm thể ceton thường chỉ bán định lượng Hiện nay, đã có định lượng acid -hydroxybutyric máu trong phòng xét nghiệm hoặc máy theo dõi đường huyết cá nhân

Ceton niệu dương tính thường liên quan với những biến chứng nặng, Tuy nhiên, nó không được sử dụng để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm cetone

Cần phân biệt với các nguyên nhân gây nhiễm ceton khác như nhịn đói, ăn nhiều chất béo, rượu, sốt cao Các tình trạng này thường không kèm nhiễm toan do thể ceton

5.7 Microalbumin nước tiểu và Đạm nước tiểu 24 giờ

Microalbumin niệu là xét nghiệm định lượng albumin thải qua nước tiểu (albumin excretion rate, AER), có liên hệ với những thay đổi về huyết động và cấu trúc thận ở thời

kỳ sớm của biến chứng thận do ĐTĐ Xét nghiệm này là phương tiện để chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của bệnh

Thuờng được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24 giờ Giá trị bình thuờng (normalbuminuria)

là <30mg/24giờ Giá trị đo được từ 30 - 300 mg/24giờ (hoặc 20 - 200 µg/phút) đuợc xem xét chẩn đoán tình trạng microalbumin niệu (+); từ > 300 mg/24giờ biểu hiện đạm niệu đại thể (macroalbuminuria)

Trong thực tế, thường tầm soát bằng tỉ số albumin/creatinin niệu (albumin-to-creatinin ratio, ACR) bằng mẫu nước tiểu duy nhất buổi sáng khi BN mới thức dậy, nhịn ăn và chưa

vận động Tỉ số này bình thường < 30 mg/g, khi có microalbumin niệu là 30 - 300 mg/g

Nên tầm soát xét nghiệm này hàng năm trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 trưởng thành sau khởi bệnh 5 năm và trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay sau khi được chẩn đoán bệnh Nên thử lại lần thứ hai sau 3 - 6 tháng để xác định bệnh Albumin niệu có thể tăng giả do nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, suy vành, phì đại tiền liệt tuyến, sau vận động nặng

Định lượng đạm nước tiểu 24 giờ: Bình thường có giá trị <30 mg/24giờ Tăng khi có tổn

thương thận nặng do ĐTĐ

5.8 Lipid máu và Lipoprotein

Bệnh nhân ĐTĐ thường có rối loạn chuyển hoá lipid máu nên cần đo bilan lipid máu Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có tăng triglycerid, tăng LDL-c và giảm HDL-c

5.9 Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân (thể bệnh)

5.9.1 Đo insulin và C Peptide huyết thanh:

Định lượng Insulin thường chỉ được dùng trong nghiên cứu và một số trường hợp khó chẩn đoán Tuy nhiên, tăng nồng độ insulin không hoàn toàn tương ứng với diễn tiến bệnh và chức năng tiết của tụy

C peptide (Connecting peptide, Insulin C-peptide, Proinsulin C-peptide) là chất gắn kết inslin đầu tiên tại tụy Do đó, định lượng chất này phản ảnh nồng độ insulin tương đương Test này được chỉ định để chẩn đoán phân biệt một số trường hợp type 1 và type 2, chẩn đoán nguyên nhân hạ đường huyết không do thuốc, theo dõi sau phẫu thuật insulinoma Trị

số bình thường 0,5 - 2.0 ng/mL, giảm thấp ở ĐTĐ type 1, bình thường hoặc tăng ở type 2

5.9.2 Các xét nghiệm miễn dịch và di truyền

Các xét nghiệm ICAs: ICA-512 (Islet cell antibodies), anti-GAD 65 (glutamic acid decarboxylase), IAA (Insulin anti-antibodies), tyrosine phosphatase antibodies

Các xét nghiệm ICAs có thể hữu ích trong việc phân biệt ĐTĐ type 1A và trong việc xác định các cá nhân có nguy cơ phát triển bệnh này Các ICAs hiện diện trong phần lớn (> 85%) các bệnh nhân được chẩn đoán mới ĐTĐ type 1, nhưng cũng có ở 5-10% trường hợp được chẩn đoán mới type 2, và thỉnh thoảng (<5 %) ở các BN ĐTĐ thai kỳ ICAs dương tính ở 3-4% số người thân trực hệ của bệnh nhân ĐTĐ type 1

Ở người lớn, tỷ lệ dương tính thấp hơn, nhưng nếu dương tính giúp phân biệt dễ hơn với ĐTĐ type 2

Xét nghiệm HLA và các dạng khác được dùng chủ yếu trong nghiên cứu

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Chẩn đoán xác định ĐTĐ: (ADA-2010)

Khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau:

- HbA1c ≥ 6,5% (với phương pháp định lượng chuẩn)

- Đường huyết tương nhịn ăn FPG ≥ 126 mg/dL với ít nhất hai lần xét nghiệm cách biệt

- Có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển và đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL

- Nghiệm pháp dung nạp chuẩn (OGTT) với 75g glucose: Đường huyết tương sau

2 giờ ≥ 200mg/dL, với ít nhất 2 lần cách biệt

Trong thực hành, chỉ áp dụng các tiêu chuẩn này cho các trường hợp chẩn đoán mới và ở những người có tiền căn bệnh nhưng không được xác định rõ ràng

6.2 Chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ

Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

- HbA1c từ 5,7 - 6,4% (nguy cơ cao)

- Rối loạn đường huyết đói (IFG): khi FPG sau nhịn ăn từ 100 - 125mg/dL

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): đường huyết tĩnh mạch 2giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 140 - 199mg/dL

6.3 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ liên quan với nhiều hậu quả như sẩy thai, thai lưu, thai to, suy hô hấp sơ sinh,

hạ đường huyết sơ sinh Về lâu dài, ĐTĐ thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ, chủ yếu là type 2

ở khoảng 40% trường hợp Tầm soát ĐTĐ thai kỳ nên thực hiện vào tuần 24 – 28 của thai

kỳ, ở những thai phụ thuộc nhóm nguy cơ: Đường niệu dương tính; BMI trước khi mang

thai > 23; tiền sử gia đình trực hệ mắc bệnh ĐTĐ; bản thân có tiền sử sản khoa bất thường (sẩy thai, thai chết lưu, ), sinh con nặng hơn 4000g; ĐTĐ thai kỳ, IFG hoặc IGT

Nghiệm pháp tầm soát: Thai phụ uống 50g glucose (không cần nhịn đói) và đo đường huyết tương sau 1 giờ Nếu trị số  140 mg/dl thì tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán với 100 gram glucose cho thai phụ uống, đo đường huyết lúc đói và sau 1, 2, 3 giờ

Bảng 2.1: Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (Nguồn: International

Textbook of Diabetes Mellitus 4 th ed, 2015, Wiley Blackwell)

National Diabetes Data Group (NDDG)

ADA

Carpenter – Coustan

Trong thực hành, thường nhất là phân biệt giữa type 1 và type 2 dựa vào nhiều yếu tố

Bảng 2.2: Chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 (Nguồn: William’s

Textbook of Endocrinology 12 th ed, 2011, Saunders)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Di truyền

Liên quan đến HLA

Tiền sử trực hệ

Có Thường không có

Không Thường có

Các KT tự

miễn(anti-GAD, ICA, IAA)

Biền chứng cấp Nhiễm toan cetone, dễ xuất hiện TALTT Ít gặp nhiễm toan cetone hơn, thường có yếu tố thúc đẩy

Chẩn đoán thể bệnh LADA: thường khởi phát sau 30 tuổi; có sự hiện diện của ít nhất một

trong các tự kháng thể (ICA, GAD-65, IA-2, IAA); không cần điều trị bằng insulin trong thời gian đầu sau khi được chẩn đoán và đa số trường hợp trở nên lệ thuộc insulin trong vòng 5 năm

7 BIẾN CHỨNG

Hầu hết trường hợp bệnh ĐTĐ có diễn tiến mạn tính suốt phần đời còn lại và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (do bệnh tim, đột quị, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc các biến chứng cấp, nhiễm trùng) và gây tàn phế (đoạn chi, giảm và mất thị lực…) Các biến chứng được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức dộ tiến triển

7.1 Các biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính là những bệnh cảnh cấp cứu nội khoa, thường nặng và đe doạ tính mạng, thường gặp ở các nước đang phát triển; gồm có nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng dường huyết, hạ đường huyết (liên quan điều trị) và nhiễm toan lactic (hiện nay hiếm gặp)

7.1.1 Nhiễm toan ceton (Diabetic ketoacidosis, DKA):

Nhiễm toan ceton là biến chứng thường gặp điển hình ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, tuy hiện nay cũng thường gặp ở ĐTĐ type 2 do tần suất bệnh tăng cao Cơ chế sinh lý bệnh chủ yếu

là do thiếu insulin và sự tăng tiết các hormon đối kháng (catecholamin, glucagons, cortisol, GH) gây giảm sử dụng glucose, rối loạn chưyển hoá lipid và tăng tạo các thể cetones (-hydroxybutyric acid, acetoacetic acid và acetone) gây tình trạng toan máu và rối loạn nước, điện giải

Các yếu tố thuận lợi thường gặp:

- Ngưng dùng insulin đột ngột ở ĐTĐ type 1 hoặc chẩn đoán muộn ở cả 2 type

- Các stress về thể chất (nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, mang thai, nhồi máu cơ tim, đột quị) và cả stress về tinh thần

Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng:

- Khát, uống nhiều, tiểu nhiều, có thể gầy sút rõ rệt

- Mệt mỏi, đau đầu; nhìn mờ, chuột rút

- Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng mơ hồ hoặc nhiều (kiểu giả viêm phúc mạc) Các dấu thực thể:

- Biểu hiện mất nước: niêm khô, da khô nóng; mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc vô niệu ở giai đoạn nặng

- Suy giảm ý thức: lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn mê (thường không có dấu thần kinh định vị)

- Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và hơi thở có mùi cetone

Cận lâm sàng:

- Đường huyết thường > 250mg/dl

- pH máu < 7,2 , Bicarbonat máu <15mmol/L

- Khoảng trống anion (= [Na+] - [Cl-] - [HC03-]) thường tăng cao > 12

- Ceton huyết tương và ceton niệu tăng cao

- Áp lực thẩm thấu máu bình thường hoặc có thể tăng nhẹ

7.1.2 Tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng đường huyết không nhiễm ceton)

Là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết trầm trọng trong khi thiếu insulin chỉ là tương đối, chủ yếu gặp ở ĐTĐ type 2 chẩn đoán muộn (40% trường hợp) và/hoặc có yếu tố thuận lợi cho bệnh cảnh xuất hiện Tỷ lệ tử vong cao dù được điều trị đầy đủ

Trên lâm sàng, đôi khi khó phân biệt thỏa đáng với biến chứng nhiễm toan ceton Các đặc điểm quan trọng giúp phân biệt là biểu hiện mất nước nặng, thể ceton âm tính hoặc không đáng kể và thường kèm dấu hiệu thần kinh định vị

Các yếu tố thuận lợi thường gặp:

- Nhiễm trùng cấp, hậu phẫu, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hoá, viêm tụy cấp, thẩm phân máu

- Stress tinh thần, bỏ điều trị, nghiện rượu, BN già thiếu chăm sóc,…

- Thuốc: glucocorticoides, lợi tiểu, ức chế miễn dịch, truyền glucose,…

Lâm sàng:

- Bệnh sử thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, khởi bệnh có thể không rõ

- Dấu mất nước nặng: da niêm khô, hốc mắt trũng, cân nặng có thể giảm đến 25% Mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu Sốt nếu có kèm nhiễm trùng

- Rối loạn tri giác rồi từ từ vào hôn mê, thường kèm dấu thần kinh định vị (mất ngôn ngữ; yếu liệt, co giật cục bộ; bán manh, rung giật nhãn cầu, ) Sau khi điều trị, triệu chứng thần kinh thường cải thiện nhanh

Cận lâm sàng:

- Đường huyết tăng rất cao > 600 mg/dL, có thể đến 2000 mg/dL

- Áp lực thẩm thấu máu tăng đủ ngưỡng chẩn đoán (thường > 320mOsmol/L) ALTT có thể được đo bằng máy với phương pháp hạ điểm đông (freezing point depression) hoặc ước tính với công thức = 2[Na+] + glycemia (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8 + ethanol (mg/dL)/4,6

- pH máu > 7,3 Bicarbonat bình thường hoặc giảm nhẹ

- Ceton huyết tương và nước tiểu âm tính hoặc chỉ có lượng ít

- Khoảng trống anion bình thường

7.1.3 Hạ đường huyết

Là biến chứng nặng thường gặp, diễn tiến nhanh đến tử vong nếu không xử trí kịp thời

Hầu hết trường hợp liên quan với thuốc điều trị (iatrogenic hypoglycemia)

Yếu tố thuận lợi:

- Dùng quá liều insulin hoặc thuốc uống hạ đường huyết

- Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ Kiêng ăn quá mức Uống rượu

- Hoạt động thể lực quá mức thường ngày

- Suy thận

- Duy trì mức ĐH mục tiêu thấp, nhất là ở người già

Lâm sàng và chẩn đoán:

Triệu chứng hạ đường huyết thường rõ khi đường huyết < 50 mg/dL Ở một số BN, các triệu chứng cảnh báo đã xảy ra ở mức < 70 mg/dL hoặc cao hơn Cần lưu ý ở những BN đang dùng thuốc nhóm ức chế beta, người già hoặc ĐTĐ lâu năm, BN hôn mê, triệu chứng

hạ đường huyết thường không điển hình và dễ diễn tiến nặng Một số BN khác có hạ đường huyết không triệu chứng

Chẩn đoán xác định thường dựa vào tam chứng Whipple:

- Triệu chứng hạ đường huyết: thay đổi tuỳ mức độ đường huyết thấp và diễn tiến

o Triệu chứng giao cảm: cảm giác đói lả, vã mồ hôi, run tay chân, hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi,…

o Triệu chứng thần kinh trung ương: chóng mặt, nhức đầu, rối loạn thị giác, kích thích, lo lắng, thay đổi hành vi, ngủ gà, lơ mơ, co giật, hôn mê,

- Mức đường huyết thấp, thường < 70 mg/dL (3,9 mmol/L)

- Các triệu chứng thuờng cải thiện nhanh sau khi nâng đường huyết về mức bình thường hoặc hơn, thường là do dùng carbohydrate hoặc truyền glucose tĩnh mạch

7.2 Các biến chứng mạn tính

Các thể bệnh đái tháo đường đều gây ra nhiều biến chứng mạn tính đa dạng trên nhiều hệ

cơ quan khác nhau Đa số các biến chứng là hậu quả của tổn thương các tổ chức mạch máu

và thần kinh Tần suất các biến chứng tăng theo thời gian bệnh và kiểm soát đường huyết kém

Nói chung, có sự khác biệt tương đối về tần suất và hình thái tổn thương giữa hai type 1 và

2 Nguyên nhân chính gây tử vong ở type 1 là bệnh thận giai đoạn cuối, còn ở type 2 là bệnh mạch máu lớn Nguyên nhân chính gây mù ở type 1 là viêm võng mạc tăng sinh, bong võng mạc, xuất huyết thể kính; còn ở type 2 là tổn thương hoàng điểm, đục thuỷ tinh thể Các bệnh thần kinh tự động thường gặp hơn ở type 1 là hạ huyết áp tư thế, liệt dạ dày, tiêu chảy

Biểu hiện LS của biến chứng mạch máu lớn được chia ra 3 nhóm:

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim

- Bệnh mạch máu não: các thể tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ

- Bệnh mạch máu ngoại biên: chủ yếu là mạch máu chân với các biểu hiện:

o Viêm động mạch: đau cách hồi, chân lạnh, màu tím đỏ, teo cơ,

o Thiếu máu chi cấp tính

o Hoại tử: hoại tử khô (gangrene) một đến nhiều ngón; hoặc hoại tử ướt bờ ngoài gót chân; loét do thiếu máu tại chỗ

7.2.2 Biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch)

Đây là những biến chứng đặc hiệu do ĐTĐ, tổn thương chủ yếu ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch Hậu quả lâm sàng bao gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận và các bệnh lý thần kinh

7.2.2.1 Bệnh lý mắt do ĐTĐ:

Bao gồm bệnh lý võng mạc và các bệnh lý ngoài võng mạc (đục thuỷ tinh thể, glaucoma, liệt mắt do tổn thương các dây thần kinh sọ số III, IV hoặc VI) Các tổn thương mắt thường không có triệu chứng ở giai đoạn sớm nên việc khám chuyên khoa mắt và theo dõi định kỳ được khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán hoặc ĐTĐ type

1 trên 5 năm

Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ bao gồm các hình thái tổn thương sau:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương cơ bản): thường gặp hơn ở ĐTĐ type 2 Đặc trưng bởi các vi phình mạch, các mao mạch giãn ra, gấp khúc; xuất tiết, xuất huyết dạng chấm và vết Các tổn thương này chưa gây ảnh hưởng thị lực Phù hoàng điểm là tổn thương nặng hơn, do sự tích tụ bất thường dịch ngoại bào gây ra hiện tượng dày lên ở trung tâm võng mạc Thị lực thường giảm đột ngột, có thể không hồi phục nên cần được điều trị ngay

- Bệnh võng mạc tăng sinh: thường gặp hơn ở ĐTĐ type 1 Đặc trưng bởi sự tăng sinh mạch máu mới và bám vào bao sau của dịch kính, là hậu quả của sự tắt các

vi mạch gây thiếu oxy võng mạc Nguy cơ cao giảm thị lực khi có xuất huyết trong dịch kính, sẹo xơ và bong võng mạc

7.2.2.2 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ hiện nay là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối Bệnh xảy

ra ở cả hai type với các cơ chế bệnh sinh phức tạp Các tổn thương vi thể bao gồm xơ cứng cầu thận kiểu Kimmelstein – Wilson, thay đổi cấu trúc các tiểu động mạch và bệnh ống thận mô kẽ Về đại thể, tăng kích thước thận là một đặc trưng thường gặp

Giai đoạn sớm, bệnh được chẩn đoán bằng microalbumin niệu (30 – 300 mg albumin/24g)

Ở giai đoạn này, điều trị có khả năng ngăn được tiến triển bệnh Thời gian từ khi xuất hiện mircoalbumin niệu đến đạm niệu đại thể (> 300 mg/24g) là vài năm Tầm soát microalbumin niệu hàng năm nên được tiến hành đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 kể từ khi được chẩn đoán và ĐTĐ type 1 sau 5 năm

Giai đoạn tổn thương thận, bệnh cảnh lâm sàng trở nên rõ rệt khi có đạm niệu và/hoặc creatinin huyết thanh tăng dần Khoảng 40% trường hợp có biểu hiện hội chứng thận hư trên bệnh nhân ĐTĐ (phù toàn, giảm albumin máu, protein niệu > 3 g/24g, tăng huyết áp

và suy thận) Thời gian trung bình từ tiểu đạm đến bệnh thận giai đoạn cuối là 5 năm Giai đoạn cuối, với hội chứng uremia rõ, thiếu máu, tăng huyết áp và phù; thường kèm theo nhiều biến chứng mạn tính khác; tiên lượng xấu, tử vong cao nếu không được lọc máu hoặc ghép thận

7.2.2.3 Các bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh ngoại biên cũng như bệnh thần kinh tự chủ là các biến chứng mạn tính quan trọng thường gặp, thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và từ trước thời điểm chẩn đoán ở ĐTĐ type 2 Sinh bệnh học còn nhiều điểm chưa rõ ràng Tổn thương mô học

cơ bản là mất bao myelin của sợi thần kinh Hiện chưa có điều trị nào đặc hiệu cho các tổn thương này Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng

Bệnh thần kinh ngoại biên:

- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: rất hay gặp, thường đối xứng Bắt đầu từ phần xa của chi dưới với tê nhức, dị cảm, tăng cảm giác và đau Đau thường âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi như điện giật, thường tăng về đêm Khám thấy giảm hoặc mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân gót

- Viêm đơn dây thần kinh : hiếm gặp, triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV ,VI, VII

Bệnh thần kinh tự động

- Hệ tim mạch: nhịp tim nhanh lúc nghỉ, khả năng gắng sức giảm, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp tư thế, đột tử

- Hệ tiêu hoá: rối loạn chức năng thực quản; hội chứng trào ngược Mất trương lực

dạ dày (chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng sau ăn) Táo bón Tiêu chảy (đặc biệt

về đêm và sau ăn) Đại tiện không tự chủ

- Hệ niệu dục: rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang thần kinh

7.2.3 Các biến chứng khác

7.2.3.1 Biến chứng nhiễm trùng

Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng bởi nhiều yếu tố sau: sự suy giảm chức năng bạch cầu, sự giảm tưới máu mô do bệnh mạch máu, chấn thương lặp lại do mất cảm giác,…

- Các nhiễm trùng da (nhọt, abces, hoại tử) và viêm mô tế bào,

- Nhiễm nấm candida ở thực quản, bộ phận sinh dục

- Nhiễm trùng tiểu thường gặp viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp

- Viêm phổi do vi khuẩn

7.2.3.3 Các biến chứng ở da, xương khớp với nhiều dạng tổn thương khác nhau

8 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

- Kiểm soát đường huyết hiệu quả (loại bỏ các triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết)

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ để làm giảm hoặc loại trừ khả năng xảy ra biến chứng vi mạch và mạch máu lớn

- Làm chậm tiến triển các biến chứng đã xảy ra, giảm nguy cơ tàn phế, tử vong

- Tạo cho các bệnh nhân đạt được một lối sống càng gần như bình thường càng tốt

Biện pháp:

- Tiết chế, vận động phải được thực hiện song song với dùng thuốc

- Theo dõi: đường huyết, HbA1C,

- Khám định kỳ để chẩn đoán sớm các biến chứng

- Hướng dẫn phù hợp cho mỗi bệnh nhân: chế độ ăn, vận động, kiểm soát cân

nặng, tự theo dõi đường huyết, chăm sóc bàn chân, khám mắt, lịch theo dõi,…

9 PHÒNG BỆNH

Type 1: hiện chưa có biện pháp phòng bệnh hữu hiệu ở người

Type 2: Thay đổi lối sống (chế độ ăn, gia tăng hoạt động thể lực, giảm thể trọng) và một số

thuốc có hiệu quả ngăn ngừa hoặc trì hoãn tiến triển đến bệnh trên những người có nguy cơ hoặc rối loạn dung nạp glucose, bất kể tuổi tác, giới tính, hay chủng tộc

ADA khuyến cáo metformin được xem xét dùng cho người có trạng thái tiền ĐTĐ, người

có nguy cơ rất cao tiến triển đến bệnh (tuổi <60 tuổi, BMI ≥35 kg / m2, tiền sử gia đình trực hê, và phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ)

Các bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, hoặc HbA1c 5,7- 6,4% nên được theo dõi hàng năm để xác định chẩn đoán

TÓM TẮT BÀI

Đái tháo đường là nhóm bệnh lý nội tiết - chuyển hóa rất thường gặp, có nhiều nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp Đái tháo đường gây nhiều biến chứng cấp và mạn tính Hậu quả trực tiếp trên sức khỏe, tàn phế và tử vong rất lớn Cần hiểu rõ cơ chế sinh bệnh theo nguyên nhân để áp dụng vào chẩn đoán và quản lý điều trị

Nên lưu ý sàng lọc chẩn đoán sớm các trường hợp đái tháo đường type 2 ở các đối tượng

có yếu tố nguy cơ Chấn đoán mới các trường hợp đái tháo đường nên được tiến hành cẩn trọng Sử dụng các cận lâm sàng thích hợp để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị

Cần chủ động dự phòng và tầm soát các biến chứng mạn tính Thay đổi lối sống là biện pháp hữu hiệu nhất để dự phòng và ngăn ngừa tiến triển đái tháo đường type 2

TỪ KHÓA

Đái tháo đường type 1, đái tháo đường type 2, đái tháo đường thai kì, các yếu tố nguy cơ đái tháo đường type 2, MODY, LADA

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, BMI = 29 kg/m2 Kết quả xét nghiệm đường huyết nhịn

ăn 2 lần cách 3 ngày lần lượt là 7,6 và 6,7 mmol/L Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và thực thể bất thường

Chẩn đoán hợp lý trong trường hợp này là:

A Bình thường

B Rối loạn đường huyết đói

C Rối loạn dung nạp Glucose

D Cetones huyết tương (+)

Câu 3: Cơ chế sinh bệnh chủ yếu của đái tháo đường type 2 là:

A Ít hoạt động thể lực

B Sự đề kháng insulin

C Phá hủy hoàn toàn tế bào beta tụy

D Ăn nhiều chất đường bột

Câu 4: Một bệnh nhân nữ 23 tuổi, BMI 23,5, nhập viện vì khát nước nhiều và đa niệu

trong khoảng một tuần Các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán đái tháo đường Xét nghiệm nào sau đây được chỉ định hướng tới chẩn đoán type 1?

B Glucose huyết tương 2 giờ sau test dung nạp glucose (OGTT) < 126 mg/dL

C FPG <100 mg/dL, glycemia 2 giờ sau OGTT <140 mg/dL và HbA1c < 5,6%

D Hemoglobin A1c < 5,6% và FPG < 140 mg/dL

Đáp án: 1B 2B 3B 4A 5C

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1- Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed, 2015, McGraw-Hill

2- International Textbook of Diabetes Mellitus – 4th ed, 2015, Wiley Blackwell

3- The Washington Manual Subspecialty Consult Series: Endocrinology, 3rd ed, 2013 4- William’s Textbook of Endocrinology, 12th ed, 2011, Saunders

5- Goldman-Cecil Medicine, 25th ed, 2015, Elsevier Saunders