On tap lam sang nhi khoa 2019

Nguyễn Hoàng Tín – YA39 1 PHẦN MỞ ĐẦU SINH LÝ NHI KHOA 1 Nhịp tim, nhịp thở STT TUỔI NHỊP TIM NHỊP THỞ 1 Sơ sinh 110 – 160 40 – 60 2 2 tháng – 12 tháng 100 – 150 30 – 40 3 1 – 5 tuổi 90 – 140 25 – 30.

+ HA min = (HA max /2) + K

(< 7 tuổi: K = 10; từ 7 – 12 tuổi: K = 15; >12 tuổi: K = 20)

4 Phát triển tâm thần – vận động:

1 3 tháng Biết nhìn theo vật trước mắt Biết lật (lẫy)

2 6 tháng Biết phân biệt mẹ, người lạ, người quen Biết ngồi

3 9 tháng Biết nói tiếng đơn Biết bò

4 12 tháng Biết nói tiếng đôi Biết đi

5 Tiêm chủng:

1 Sơ sinh Viêm gan B + Lao

2 2 tháng OPV1 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi 1

3 3 tháng OPV2 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi 2

4 4 tháng OPV3 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi 3

5 9 tháng Sởi mũi 1

6 18 tháng Sởi mũi 2 - Rubella + DPT mũi 4

 Vaccin 5 trong 1 (DPT – VGB – Hib1): Bạch hầu + Ho gà + Uốn ván + Viêm gan B + Heamophilus Influenzae type b

 Rotarix (ngừa tiêu chảy do Rotavirus): 2 mũi vào lúc 1 tháng và 5 tháng tuổi (mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng và trước 6 tháng tuổi)

 Vaccin viêm não Nhật Bản B:

+ Mũi 1: khi trẻ được 1 tuổi

+ Mũi 2: cách mũi thứ nhất 2 tuần

+ Mũi 3: cách mũi thứ hai 1 năm

 Vaccin ngừa cúm và phế cầu: khi trẻ được 24 tháng

6 Biểu đồ thay đổi Lympho và Neutrophil theo tuổi:

7 Các test thường quy sàng lọc trước sanh và sau sanh:

1 Hội chứng Down Thiếu men G6PD

2 Hội chứng Edward Suy giáp bẩm sinh

3 Dị tật ống thần kinh U thượng thận bẩm sinh

8 Kháng thể miễn dịch:

1 Thời điểm xuất hiện Tuần 10 Tuần 12 Tuần 30

2 Qua được nhau thai ( – ) ( + ) ( – )

Qua được sữa mẹ

3 Diệt khuẩn Gram ( – ) Gram ( + )

9 Thời điểm xuất hiện các phản xạ nguyên phát:

1 Phản xạ bú 28 tuần

2 Phản xạ nắm 32 tuần

3 Phản xạ Monro 34 tuần

4 Phản xạ tự động bước 36 tuần

PHẦN I: HÔ HẤP

VIÊM PHỔI

1 Công thức chẩn đoán:

Viêm phổi + mức độ … + nghĩ do …… + biến chứng……

2 Thở nhanh theo IMCI:

3 Phân độ viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi:

1 Viêm phổi rất nặng Có 1 trong các dấu hiệu:

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

2 Viêm phổi nặng Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân và có ≥ 1

trong các dấu hiệu:

- Trẻ < 2 tháng

- Rút lõm lồng ngực

- Phập phồng cánh mũi

3 Viêm phổi Không có các dấu hiệu kể trên

4 Nguyên nhân viêm phổi theo tuổi:

1 < 2 tháng Gram âm đường ruột: E Coli, Klebsiella, Proteus, … và

các tác nhân của trẻ < 5 tuổi

2 < 5 tuổi Hàng đầu: Phế cầu, HI

Ngoài ra: Tụ cầu, liên cầu, Moraxella catarrhalis…

3 5 – 15 tuổi Mycoplasma pneumoniae, Phế cầu, HI, Virus

5 Phân biệt bệnh cảnh nhiễm vi khuẩn và nhiễm virus:

3 Hội chứng

kinh điển

Hội chứng nhiễm trùng (Sốt, môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi, vẻ mặt nhiễm trùng)

Hội chứng nhiễm siêu vi (Sốt, ho, chảy mũi, nhức đầu, đau cơ, ăn uống kém)

6 Bạch cầu Tăng cao, neutrophil chiếm ưu

thế (trừ nhiễm VK ko điển hình)

Bình thường/ Tăng nhẹ Lympho/ Mono chiếm ưu thế

7 CRP Tăng cao > 20 mg/l Bình thường (< 7 mg/l) hoặc

-Khởi đầu: nhiễm siêu vi hô hấp trên -

Nhũ nhi thường viêm lan tỏa  phế

quản phế viêm

- Trẻ < 6 tháng chưa có phản xạ ho khạc đàm

-Trẻ lớn thường gây viêm phổi thùy (H/c đông đặc), ho khạc đàm rỉ sắt,

nằm nghiêng bên bệnh để giảm đau

-VP thùy trên (P) gây cứng gáy

-Trẻ nhũ nhi: hình ảnh viêm phế quản phổi -Trẻ lớn: hình ảnh viêm phổi thùy + phản ứng màng phổi

-Hình ảnh viêm phổi thùy + tràn dịch màng phổi

3 Viêm phổi do

tụ cầu

-Diễn tiến nhanh và nặng

-Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng Triệu chứng tại phổi nghèo nàng không tương xứng với mức độ suy hô hấp, có thể kèm TDMP

-Đa số thứ phát sau nhiễm tụ cầu ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương…

-Hình ảnh viêm phổi thùy

-Tràn dịch màng phổi -Thâm nhiễm lan tỏa

- Sốt cao nhất vào ngày 4– 5, tuần thứ

2 bớt sốt nhưng ho kéo dài dai dẳng,

lúc đầu ho khan, sau ho đàm trắng

-H/c đông đặc hoặc h/c 3 giảm hoặc rale rít, ẩm, nổ Thường tổn thương đáy phổi (P)

-Có thể đi kèm: viêm tai giữa, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp

- Viêm phổi kẽ hoặc

viêm phế quản phổi

- Dịch tể: tiếp xúc với nguồn lây

- Khò khè, phổi có rale lan tỏa (tổn

thương phế quản và phế nang)

- Thâm nhiễm lan tỏa

2 phế trường

- Tăng sáng 2 phế trường

- Có thể xẹp phổi

7 Chỉ định nhập viện:

- Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng (theo IMCI)

- Tím tái, SpO2 < 90%

- Phập phồng cánh mũi

- Viêm phổi tái diễn

- Suy dinh dưỡng trung bình – nặng

- Suy giảm miễn dịch

- Ho > 30 ngày

8 Sử dụng kháng sinh:

- Trẻ 2 tháng – 5 tuổi:

-Ưu tiên: Cefotaxim 50

uống trong 3 – 6 tuần

Nếu 48h không cải thiện thì

dùng: Vancomycin +

Gentamycin

- Ampicilline 1g liều

50 mg/kg/lần x 4 lần/ngày (TMC) hoặc

Penicillin 50.000

UI/kg (TMC)

- Nếu không đáp ứng thì chuyển sang

Cefa III

 duy trì bằng Amoxicilline uống

7 - 10 ngày

-Amoxicilline 500mg 80 – 100

mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 5 ngày

-Nếu không cải thiện chuyển

sang: Cefuroxim (Zinnat 250

mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc

Amoxicilline/Acid Clavulanic

(Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/lần x 3 lần/ngày

-Nếu dị ứng β-lactam hoặc nghi vi khuẩn không điển hình (ho kéo dài) thì dùng

+ Lựa chọn kháng sinh:

Ampicilline 50 mg/kg/lần x 4 lần/ngày (TMC)

Gentamycin 7,5 mg/kg/ngày TB

Nếu không đáp ứng thì dùng: Cefotaxim 50 mg/kg/ngày x 4 lần (TMC)

 Liên cầu và Gram âm điều trị trong 7 – 10 ngày

Nếu nghi ngờ do tụ cầu thì dùng: Oxacilline + Gentamycin trong 3 – 6 tuần

- Trẻ > 5 tuổi: nhằm vào phế cầu và vi khuẩn không điển hình

+ Viêm phổi nặng: điều trị giống giai đoạn 2 tháng – 5 tuổi

+ Viêm phổi: Amoxicilline 80 – 100 mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 5 ngày hoặc

Erythromycin 500mg liều 50 – 80 mg/kg/ngày chia 3 lần uống

Nếu không cải thiện chuyển sang:

Cefuroxim (Zinnat 250 mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc Amoxicilline/Acid Clavulanic (Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/lần x 3 lần/ngày

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

1 Công thức chẩn đoán:

Viêm tiểu phế quản cấp + mức độ … + nghĩ do …… + biến chứng ……

2 Phân loại cơ chế bệnh sinh các bệnh lý có tắc nghẽn đường thở:

XẸP PHỔI

Ứ KHÍ PHẾ NANG

1 Viêm phổi Nhiễm trùng

nhu mô phổi

3 Phân biệt rale phế quản và rale phế nang:

1 Phế quản Rale ngáy Hẹp ít

2 Rale rít Hẹp nhiều

3 Phế nang Rale ẩm Dịch thấm (ít Fibrin)

4 Rale nổ Dịch tiết (nhiều Fibrin)

4 Phân độ co kéo cơ hô hấp phụ:

1 Co kéo cơ liên sườn

6 Liệt cơ hô hấp, thở chậm

5 Tiêu chuẩn Dutau:

- Trẻ < 24 tháng tuổi (vì > 24 tháng vòng sụn tiểu phế quản đã hoàn thiện)

- Dịch tễ: tiếp xúc với người nhiễm siêu vi hô hấp, lây thành dịch, mùa lạnh

5 Rên rỉ, tím tái, cơn

ngưng thở Không Không Có

6 SpO2 (khí trời) >95% 92 – 95 % < 92%

7 Yếu tố nguy cơ ( – ) ( +/– ) ( +/– )

7 Chỉ định nhập viện:

- Có 1 trong các yếu tố nguy cơ:

+ Trẻ < 3 tháng

+ Tiền sử: sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh

+ Bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính đi kèm

+ Suy dinh dưỡng nặng

+ Suy giảm miễn dịch

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân/ dấu mất nước (+)

- Co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/ phút

- Suy hô hấp, tím tái

8 Chẩn đoán phân biệt:

1 Công thức máu Bạch cầu bình thường/ tăng nhẹ, lympho chiếm ưu thế

2 X – quang Nhẹ: ít thay đổi, phổi sáng hơn bình thường

Nặng: hình ảnh khí phế thủng (2 phế trường tăng sáng),

rốn phổi đậm, tiểu phế quản dầy hơn, nhiều nốt mờ rải rác do xẹp phổi (thường gặp ở đỉnh phổi phải)

3 Khí máu động mạch pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng

4 Ion đồ Hạ Na+ máu có thể gặp do hội chứng tăng tiết ADH

không thích hợp

5 Tìm virus trong dịch

tiết của mũi

Xác định tác nhân gây bệnh (50 – 75% do Respiratory

syncitial virus, 10% do Adenovirus gây bệnh cảnh

nặng, khác: influenza virus, para-influenza virus…)

10 Phân biệt viêm tiểu PQ và hen PQ:

11 Sử dụng Solmux Broncho:

- Hàm lượng: chai 60ml, mỗi 5 ml hỗn dịch chứa

+ 125 mg Carbocysteine  long đàm

+ 1 mg Salbutamol  dãn PQ

- Công dụng: giảm triệu chứng ho đàm, khò khè

- Tác dụng phụ: run, tim nhanh, dãn mạch,…

- Công dụng: giảm triệu chứng ho do viêm đường hô hấp

- Chống chỉ định: đái tháo đường, dị ứng với thành phần của thuốc

- Không sử dụng kháng sinh, dãn phế quản và corticoide

- Nhỏ mũi thường xuyên bằng nước muối sinh lý

- Giảm ho, hạ sốt (nếu có)

- Uống nhiều nước

- Chia bữa ăn thành nhiều cử nhỏ

- Tái khám sau 2 ngày

2 Trung bình *Điều trị tại khoa hô hấp:

- Nằm đầu cao

- Thông đường thở, hút đàm nhớt

- Salbutamol 0,15 mg/kg/lần x 2 lần (pha chung với NaCl 3%) phun

khí dung cách nhau 20 phút rồi đánh giá lại sau 1 giờ:

+ Nếu đáp ứng thì dùng tiếp

+ Nếu không đáp ứng thì không dùng tiếp

- Kháng sinh: sử dụng giống viêm phổi do vi trùng để tránh bội

nhiễm (vì không có dấu hiệu để phân biệt được tác nhân và không có điều kiện cách ly)

- Prednison 1 – 2 mg/kg/ngày (uống) hoặc Hydrocortison

5mg/kg/lần (TMC) mỗi 6h hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/lần (TMC) mỗi 6h khi nghi ngờ hen PQ hoặc suy hô hấp nặng

3 Nặng *Điều trị tại khoa cấp cứu/ ICU:

- Thở NCPAP nếu:

+ Tím tái khi thở oxy FiO2 = 40%

+ Thở > 70 lần/ phút mặc dù đang thở oxy

+ HA xẹp phổi trên X-quang

-Nếu không đáp ứng với salbutamol thì xem xét dùng Adrenaline

0,1% PKD liều 0,4 – 0,5 ml/kg/lần tối đa 5ml

-Xem xét nuôi ăn qua sonde dạ dày/ đường tĩnh mạch

-Các điều trị khác giống mức độ trung bình

- Thuốc kháng virus không được sử dụng vì đắc tiền, không sẵn có, nhiều tác dụng phụ và bệnh nhân thường đến trễ (thuốc phải dùng trong 24h đầu của bệnh mới có hiệu quả)

HEN PHẾ QUẢN

1 Công thức chẩn đoán:

Hen cơn … + bậc + mức độ kiểm soát …

2 Các giai đoạn lâm sàng cơn hen điển hình:

1 Cơ chế

bệnh sinh

-Nhiễm siêu vi/ dị ứng nguyên

-Co thắt cơ Reissessen phế quản

-Co thắt cơ trơn phế quản

-Phù nề niêm mạc phế quản -Tăng tiết dịch lòng phế quản

2 Triệu chứng

lâm sàng

-Hội chứng viêm long hô hấp

trên (tiền triệu): sốt (+/ -), hắt

hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hôi

-Hội chứng suy hô hấp cấp:

 Tắc nghẽn PQ hoàn toàn gây xẹp phổi, tắc không hoàn toàn gây khí phế thủng

- Đáp ứng kém với thuốc dãn PQ nếu không phối hợp Corticoide

3 Hen phế quản nhũ nhi:

- Tuổi: 6 tháng – 24 tháng (< 6 tháng vòng sụn PQ chưa hoàn thiện nên không chẩn đoán hen PQ)

1 Thời điểm Liên tục Lúc có lúc không

2 Thì hô hấp Thì thở ra (nhẹ)

Cả 2 thì (nặng)

Cả 2 thì

3 Cải thiện khi Thuốc dãn phế quản Làm sạch mũi họng

5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ở trẻ < 5 tuổi:

- Theo giáo trình Nhi 2:

+ Triệu chứng cơ năng: ho, khò khè, khó thở ≥ 2 lần/ 1 năm

+ Triệu chứng thực thể: rale ngáy, rale rít

+ Tiền sử:

 Bản thân: chàm, viêm mũi dị ứng, viêm xoang, mề đay

 Gia đình: hen PQ hoặc cơ địa dị ứng

+ Đáp ứng thuốc: dãn PQ + Corticoide

- Theo chỉ số tiên đoán hen PQ điều chỉnh (mAPI):

+ Trẻ có nguy cơ cao (2 – 3 tuổi): có ≥ 4 đợt khò khè/ năm, trong đó có ít nhất 1 đợt do BS chẩn đoán

 Khò khè không liên quan nhiễm trùng

6 Phân độ cơn hen:

Khi nghỉ ngơi Phải ngồi cúi người ra trước Nhũ nhi: bỏ bú

2 Nói chuyện Từng câu Từng cụm từ Từng từ

3 Tri giác Kích thích (+) Kích thích (++) Kích thích (+++) Lơ mơ, hôn

mê

4 Nhịp thở Tăng < 30% Tăng 30– 50 % Tăng ≥50%

5 Nhịp tim Bình thường Tăng < 120 l/p <5 tuổi: >140 l/p

7 Khò khè Thì thở ra Hai thì Phế âm giảm Mất âm

8 PEF (sau test

- Phân độ theo mức độ kiểm soát:

TỐT (Có tất cả đặc điểm bên dưới)

KIỂM SOÁT MỘT PHẦN (Có bất kỳ đặc điểm nào bên dưới)

KHÔNG KIỂM SOÁT (Có ≥ 3 đặc điểm bên dưới)

1 Xét nghiệm đàm TB viêm, tinh thể Charcot leyden, xoắn Cushman

2 Công thức máu Eosinophil > 5% (> 400/mm3)

Neutrophil tăng nếu có bội nhiễm (bệnh cảnh nặng)

3 X – quang tim phổi Lồng ngực tăng sáng, khoang liên sườn giãn rộng,

vòm hoành hạ thấp – phẳng, tràn khí dưới da/ trung thất, tăng sinh tuần hoàn phổi

4 Khí máu động mạch pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng

5 Kháng thể IgE >300 UI/ml

6 Hô hấp ký Chỉ định khi trẻ ≥ 5 tuổi

9 Phác đồ điều trị cơn hen PQ nhẹ và trung bình:

1 Điều trị ban đầu

Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%

Salbutamol (KD) mỗi 20 phút (max:

3 lần): Ventolin tép 2,5 mg/2,5ml

0,15 mg/kg/lần (min: 2,5 mg/lần, max: 5 mg/lần)

Prednisolon viên 5 mg (u) mỗi 8h

x 5 – 7 ngày

+ Trẻ <2 tuổi: 0,25 mg/lần + Trẻ >2 tuổi: 0,5 mg/lần + Trẻ < 20kg: 2,5 mg/lần + Trẻ > 20kg: 5 mg/lần

Không đáp ứng Điều trị như cơn hen mức độ nặng

10 Điều trị cơn hen PQ mức độ nặng:

1 Điều trị ban đầu

Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%

Salbutamol (KD) mỗi 20 phút (max: 3 lần)

Ipratropium (KD) mỗi 20 phút (max: 3 lần)

Hydrocortison lọ 100mg (TMC) 5 mg/kg

2 Đáp ứng tốt

Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%

Salbutamol (KD) mỗi 4 – 6h

Trẻ > 1 tuổi: dùng MgSO 4

5 mg/kg TTM/ 20 phút, duy trì 1 mg/kg/h

25 – 75 mg/kg TTM/20p

3 Tiếp tục không đáp

ứng Salbutamol (KD) mỗi giờ trong 3h sau đó 2 – 4h

Ipratropium (KD) mỗi giờ trong 3h sau đó mỗi 4 – 6h

Hydrocortison (TMC) mỗi 6h

Trẻ ≤ 1 tuổi dùng Aminophyline Trẻ > 1 tuổi: dùng MgSO4 +

Aminophyline

duy trì 1 µg/kg/phút

11 Điều trị cơn hen PQ mức độ rất nặng:

1 Điều trị ban đầu

Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%

Salbutamol (KD) mỗi 20 phút (max: 3 lần)

Ipratropium (KD) mỗi 20 phút (max: 3 lần)

Hydrocortison (TMC) / 6h

Adrenaline 0,1% (TDD) 0.01 ml/kg/lần (max: 0,3 ml/lần)

mỗi 30 phút (max: 3 lần)

Điều trị như cơn hen mức độ nặng

12 Những phương pháp cho thở khí dung:

- Máy phun khí dung

- Lưu lượng oxy

- Xịt định liều (MDI)

- Baby Inhaler

13 Chỉ định đặt NKQ:

- Cơn ngừng thở/ ngừng thở

- Thất bại với điều trị nội khoa tích cực:

+ RL tri giác, kiệt sức, thở chậm

+ RL tri giác, PaCO2 > 60 mmHg

+ PaO2 < 60 mmHg (hoặc SpO2 < 90%) khi thở oxy FiO2 = 100%

14 Điều trị dự phòng hen PQ:

- Xử trí cắt cơn hen tại nhà:

Salbutamol (MDI) 2 – 4 nhát, lập lại mỗi 20 phút đến khi cắt cơn  nhập viện ngay nếu không đáp ứng sau 3 lần xịt định liều

- Thuốc ngừa hen suyễn:

CỦA HEN

THUỐC LỰA CHỌN

1 Bậc 1 Không dùng thuốc

2 Bậc 2 ICS liều thấp hoặc Montelukast

3 Bậc 3 ICS liều trung bình hoặc,

ICS liều thấp + Montelukast hoặc, ICS liều thấp + LABA nếu trẻ > 5 tuổi

4 Bậc 4 ICS liều cao hoặc,

ICS liều trung bình + Montelukast hoặc, ICS liều trung bình + LABA nếu trẻ > 5 tuổi

(LABA + ICS: Symbicort = Formoterol + Budesonid, Seretide = Salmeterol + Fluticasone)

- Liều ICS (corticoide hít):

- Thuốc phòng ngừa về sau:

+ Nếu trẻ kiểm soát tốt, không lên cơn suyễn trong 3 tháng thì giảm bậc: giảm liều ICS còn ½  tái khám mỗi 3 tháng, nếu ổn định với ICS liều thấp trong 12 tháng thì ngưng hẳn

+ Nếu trẻ kiểm soát 1 phần hoặc không kiểm soát hoặc xuất hiện cơn suyễn cấp thì tăng bậc: tăng gấp đôi liều ICS hoặc phối hợp thêm Montelukast hoặc LABA (trẻ > 5 tuổi)  tái khám mỗi 3 – 5 ngày sau khi xuất viện đến khi ổn định thì tái khám mỗi tháng

PHẦN II: TIÊU HÓA

TIÊU CHẢY

1 Công thức chẩn đoán:

Tiêu chảy cấp/ kéo dài + mất nước ? + nghĩ do …… + biến chứng

2 Định nghĩa và phân loại tiêu chảy:

- Tiêu chảy là tiêu phân lỏng hoặc tóe nước > 2 lần/ngày

- Đối với trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ, phân thường nhão và đi tiêu vài lần/ ngày  xác định tiêu chảy phải dựa vào sự tăng số lần/ mức độ lỏng của phân mà bà mẹ cho là bất thường

- Hết tiêu chảy từ 48h trở lên mới tính đợt tiêu chảy mới

2 Hội chứng Lỵ Phân đàm máu

3 Tiêu chảy kéo dài > 14 ngày Phân lỏng nước hoặc có máu

3 Phân loại mất nước:

1 Mất nước ưu trương Mất nước > muối > 150

2 Mất nước đẳng trương Mất nước = muối 130 – 150

3 Mất nước nhược trương Mất nước < muối < 130

4 Phân độ mất nước và phác đồ bù dịch:

STT DẤU HIỆU PHÂN ĐỘ PHÁC ĐỒ BÙ DỊCH

1 Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau:

-Nếu trẻ có suy dinh dưỡng nặng thì

bù dịch qua sonde dạ dày:

+ 2h đầu: 5 ml/kg mỗi 30 phút

+ 4 – 10h tiếp theo: 5 – 10 ml/kg/h

-Nếu lấy vein thất bại thì:

+ Chuyển viện nếu thời gian ≤ 30 phút + Đặt sonde dd bù dịch 20 ml/kg x 6h

-Liều bù dịch bằng đường TM:

+ Trẻ < 1 tuổi: 30 ml/kg x 1h (*) sau đó

70 ml/kg/5h

+ Trẻ ≥ 1 tuổi: 30 ml/kg x 30 phút (*) sau đó 70 ml/kg/2h30

(*) lập lại lần nữa với liều tương tự nếu mạch = 0 hoặc yếu

Đánh giá mỗi 1 – 2h nếu không đáp ứng thì truyền nhanh hơn

Ngay khi trẻ uống được thì cho uống ORS 5 ml/kg/h

2 Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau:

-Uống ORS liều 75 ml/kg/4 giờ

-Trẻ < 6 tháng và không bú mẹ thì cho uống thêm 100 – 200 ml nước chín sạch trong 4 giờ bù nước đó

-Tiếp tục cho bú và ăn (mềm, tán nhuyễn) trong 4 giờ bù nước

3 Không đủ các dấu hiệu để

kết luận mất nước nặng

hoặc có mất nước

Không mất nước (Phác đồ A)

-Pha dung dịch ORS:

+ ORS chuẩn: 1 gói pha với 1 lít nước chín  sử dụng trong 1 ngày

+ ORS*: 1 gói pha với 200 ml nước chín

 sử dụng trong 4h

-Liều lượng:

+ Trẻ < 2 tuổi: 50 – 100 ml/ tiêu lỏng + Trẻ 2–10 tuổi: 100–200ml/tiêu lỏng + Trẻ > 10 tuổi: uống theo nhu cầu

5 Chỉ định bù dịch bằng đường tĩnh mạch:

- Trẻ không uống được

- Nôn ói nhiều

- Tốc độ đào thải phân cao (15 – 20 ml/kg/h)

- Bụng chướng nhiều

- Mất nước nặng

- Cơ địa kém hấp thu glucose

- Người nhà không biết pha ORS

6 Những dấu hiệu mất nước khác ngoài 4 dấu hiệu của IMCI:

- Sụt cân nhanh

- Thóp lõm (sơ sinh)

- Khóc không ra nước mắt

- Thiểu niệu

- Dấu hiệu sốc: mạch nhanh, HA kẹp/ tụt

7 Đánh giá mất nước theo cân nặng và lượng dịch mất đi:

1 Giảm ≤ 3% CN < 5% CN Mất nước nặng

2 Giảm 4 – 6 % CN 5 – 10 % CN Có mất nước

3 Giảm ≥ 7 % CN >10% CN Không mất nước

8 Vì sao bù dịch bằng ORS* hiệu quả hơn ORS chuẩn, bù đến khi nào thì ngưng:

- ORS nồng độ thẩm thấu thấp có [Na+] : [Glucose] = 1 : 1 nên dễ hấp thu hơn và

[Na+] thấp nên dễ uống hơn, ít gây nôn ói

- Bù ORS cho đến khi trẻ tiêu phân vàng sệt thì ngưng

9 Kể tên 5 type Ecoli gây bệnh đường tiêu hóa:

STT TYPE E.COLI CƠ CHẾ GÂY BỆNH BỆNH CẢNH

phân lỏng

đàm máu

10 Phân biệt các tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng:

bụng

Tính chất phân

Yếu tố nguy cơ Cận lâm

sàng

Dấu hiệu khác Virus Rotavirus (+) (+) ( ) Lỏng, tóe

nước, vàng,

không mùi đặc biệt

< 2 tuổi Rota

strip test

Hội chứng nhiễm siêu vi

mùi tanh

Dịch tễ Soi

phân

Hội chứng nhiễm trùng ETEC

(+) (+)

Nước bẩn

Cấy phân

Salmonella non

typhi

Đồ tái, đồ biển, tiết canh vịt

( ) ( )

Đi tiêu rất nhiều lần

< 2 tuổi

Candida Albican Mùi tanh Suy giảm

miễn dịch

Bình sữa vệ sinh ko kỹ

11 Bệnh cảnh tiêu chảy do Rotavirus:

1 Khởi phát 1 – 2 Hội chứng nhiễm siêu vi

2 Toàn phát 3 – 5 Tiêu chảy xối xả (tóe nước)

3 Lui bệnh 6 – 7 Tự hết tiêu chảy, sốt ( )

12 Kể tên 3 tác nhân gây tiêu chảy thành dịch:

1 Loạn khuẩn đường ruột do sử dụng kháng sinh Ngưng kháng sinh

Bổ sung men tiêu hóa

2 Dị ứng sữa bò Chuyển sang sữa

Pregestimil

3 Thay đổi chế độ ăn đột ngột (vd: đổi sữa) Thay đổi từ từ

4 Ăn thức ăn không phù hợp với tuổi của bé Không ăn dặm sớm (< 6

tháng), không ăn thức ăn quá to hoặc ăn quá nhiều

*Đặc điểm chung: tiêu phân sống (ăn gì tiêu đó)

14 Sử dụng kháng sinh:

1 Tả + mất nước nặng Azithromycin 250mg 6 – 20 mg/kg/ngày

(uống) trong 5 ngày

2 Nhiễm trùng huyết do tụ cầu Oxacilline 1g 50 mg/kg/lần x 4

lần/ngày (TMC)

3 Viêm phổi + Tiêu chảy Cefotaxime 1g 50 mg/kg/lần x 3

lần/ngày (TMC)

 Cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng

+ Liều: * Trẻ < 6 tháng  10 mg/ ngày x 14 ngày

* Trẻ ≥ 6 tháng  20 mg/ ngày x 14 ngày

+ Sử dụng: uống lúc đói, càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu

- Bổ sung sắt: chỉ bổ sung sau khi tiêu chảy đã ổn định vì trong thời gian bị tiêu

chảy, nếu bù Fe sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây bệnh nặng hơn và gây tiêu phân đen nhầm lẫn với xuất huyết tiêu hóa

16 Chỉ định nhập viện:

- Mất nước nặng

- Có mất nước

- Có biến chứng

LỴ

1 Công thức chẩn đoán:

Hội chứng lỵ + mất nước ? + nghĩ do … + biến chứng…

2 Phân biệt bệnh cảnh lỵ amip và lỵ trực trùng, giả lỵ:

( ) không sốt

4 Hội chứng

Lỵ

Đau bụng + mót rặn + tiêu chảy phân lỏng trước sau đó mới tiêu phân đàm máu

Đau bụng + mót rặn + tiêu phân sệt lẫn đàm máu

3 Phân biệt các nguyên nhân khác gây tiêu phân có máu:

TÍNH CHẤT PHÂN

THĂM TRỰC TRÀNG

TRIỆU CHỨNG KHÁC

CẬN LÂM SÀNG

1 Táo bón ( ) ( ) (+) Phân cứng,

khô, nổi trên mặt nước, lẫn máu đỏ tươi

Phân (+) Máu (+)

>2 ngày chưa đi tiêu

Nội soi hậu môn trực tràng

2 Polyp

trực tràng

( )

Tiêu phân đặc lẫn, đàm máu

đỏ tươi

Sờ được polyp

Đi tiêu mỗi ngày

3 Dị ứng

đạm

sữa bò

Tiêu phân đặc lẫn máu đỏ sậm

Trực tràng rỗng, máu (+)

Bé hoặc

mẹ đang dùng sữa

bò

IgE, test lẩy da, test loại trừ (kiêng sữa 2-4w)

4 Lồng ruột +/ (+) Đau đột

ngột, khóc thét từng cơn

Vài giờ đầu có thể tiêu phân bình thường, sau đó tiêu máu không lẫn phân

< 2 tuổi

Khám bụng thấy khối lồng

Siêu âm bụng

5 Thiếu

Vitamin K ( )

Tiêu máu đỏ tươi/ đỏ bầm

XH vị trí khác

XN đông cầm máu

Nếu lỵ do Shigella thì dùng Cipro ngay từ đầu Chỉ dùng cho trẻ từ

5 ngày Chỉ định lỵ do amip

6 Phác đồ điều trị lỵ trực trùng:

7 Chẩn đoán biến chứng:

1 Hạ Natri máu Nôn ói, ngủ gà, lơ mơ

Co giật, hôn mê

Na+ < 125 mmol/l

Na+ < 115 mmol/l

2 Tăng Natri máu Khát nước, kích thích Na+ > 145 mmol/l

3 Hạ Kali máu Yếu cơ, liệt ruột, bụng

chướng

K+ < 3.5 mmol/l

ECG: sóng T dẹt, xuất hiện sóng U

4 Tăng Kali máu Yếu cơ, rung thất K+ > 5 mmol/l

6 Hạ đường huyết Vã mồ hôi, nhịp tim nhanh,

run giật chi, co giật, hôn mê

Glucose máu ≤ 45 mg%

7 Suy thận cấp Phù, tiểu ít, tăng HA Creatinin máu > 3 mg%

PHẦN III: SƠ SINH NHIỄM TRÙNG

3 Nguồn lây Trước sanh và trong lúc sanh Sau sanh

(mẹ, bệnh viện, cộng đồng)

4 Tác nhân Trước sanh: TORCH

Trong lúc sanh: Liên cầu, E.Coli, Listeria monocytogenes, tụ cầu, lậu, Klebsiella, Chlamydia…

Phế cầu, tụ cầu, liên cầu, Gram (–), virus

5 Lựa chọn

kháng sinh

Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin hoặc

Ampicillin + Gentamycin

Nghĩ Gr (+): Ampicillin + Gentamycin Nghĩ Gr (–):

Cefotaxim + Gentamycin

3 Lâm sàng:

1 Tổng trạng Trẻ không khỏe mạnh

2 Rối loạn thực thể Sụt/ đứng cân

Sốt cao/ hạ thân nhiệt

3 Thần kinh Vật vã, kích thích

Hôn mê

Co giật

Thóp phồng

Giảm trương lực cơ

Giảm cường cơ

4 Tim mạch Tím tái, da nổi bông

CRT ≥ 3s

Tụt HA

Mạch > 160 lần/phút

5 Hô hấp Tím đầu chi

+ BC non > 10%

+ Tỷ lệ BC non/ Neutrophil ≥ 20%

+ Bạch cầu có hạt độc, không bào

-Tiểu cầu: giảm 100.000/mm3 muộn và không đặc hiệu

-Hồng cầu: giảm không rõ nguyên nhân

2 Vi trùng học Nhuộm gram, Latex, cấy làm kháng sinh đồ

3 Tìm vị trí nhiễm trùng Chọc dò dịch não tủy, X-quang phổi, soi cấy phân,…

4 CRP - Tăng sinh lý sau sinh, đạt đỉnh sau 24h tuổi 

thường không sử dụng để chẩn đoán NTSS

- Tăng sau nhiễm trùng 6h

- Tăng gấp đôi mỗi 8h

- Đạt tối đa sau 48 – 36h và duy trì sự tăng trong 24 – 48h tiếp theo dù đã điều trị

- Trở về bình thường sau 5 – 7 ngày

- CRP > 10 mg/l gợi ý nhiễm trùng

5 Pro-Canxitonin - Tăng sau nhiễm trùng 2h

+ > 10 ng/ml: nguy cơ sốc nhiễm trùng

6 Điện giải đồ Sau sanh 48h chưa chỉ định điện giải đồ vì thận chưa

hoàn thiện chức năng

- CLS: gợi ý nhiễm trùng

Hiệu chỉnh theo lâm sàng và cận lâm sàng

2 Không sử dụng

kháng sinh

*Trẻ có các yếu tố gợi ý có thể nhiễm trùng huyết sơ sinh nhưng lâm sàng trẻ ổn:

*Kháng sinh sử dụng cho NT huyết và viêm màng não mũ sơ sinh theo tác nhân:

1 Liên cầu tan huyết nhóm B Ampicillin Penicillin G

2 E.Coli

Cefotaxim + Gentamycin

6 Tụ cầu Oxacillin Nafcillin

7 Tụ cầu kháng Methicillin

Vancomycin

8 Tụ cầu không có men

Coagulase

VÀNG DA

1 Công thức chẩn đoán:

Vàng da + độ … (theo Kramer) + nghĩ do …… + biến chứng ……

2 Phân độ vàng da theo Kramer:

Công thức quy đổi đơn vị Bilirubin: 17 x mg% (mg/dl) = mmol/l

3 Các nguyên nhân vàng da:

1 Vàng da không

tán huyết

Sinh lý Sinh lý, Sinh non, Sữa mẹ

Bệnh lý Tiêu các ổ xuất huyết

Thiểu năng tuyến giáp

Bất đồng nhóm máu Hệ ABO, Hệ Rhesus

Nhiễm trùng Nhiễm trùng huyết sơ sinh (sớm)

3 Vàng da ứ mật Viêm gan nhiễm trùng Do vi khuẩn

Nghẽn đường mật Trong gan: chiếm 70%, thường tử vong

Ngoài gan: chiếm 30%, thường sống

4 Phân biệt vàng da tăng bilirubin gián tiếp và trực tiếp:

1 Thời gian Sớm (< 2 tuần) Muộn (> 2 tuần)

2 Tính chất Tan trong mỡ

(Đi vào da, não)

Tan trong nước (Đi vào nước tiểu)

3 Màu da Vàng nghệ

(vàng tươi, màu sáng)

Vàng chanh (Vàng rơm, màu tái)

4 Nước tiểu Nhạt màu Sậm màu

5 Biến chứng vàng da nhân:

- Xảy ra khi Bilirubin TP tăng > 20 mg% trong 15 ngày đầu sau sinh, nhưng

Bilirubin TP 25 – 30 mg% mới có chỉ định thay máu vì lúc này tổn thương mới

có ý nghĩa thống kê đối với mô não

- Ngưỡng 20mg% có thể thấp hơn nếu trẻ có thêm các yếu tố nguy cơ:

thiếu oxy, toan máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, hạ Albumin máu, sanh non, nhẹ cân < 1500g

1 Giai đoạn 1 -Vật vã hoặc li bì

-Bú kém

-Khóc thét từng cơn

-Giảm trương lực cơ, giảm phản xạ

 Thay máu kịp sẽ hồi phục hoàn toàn

2 Giai đoạn 2 - Tăng trương lực cơ ở trẻ đủ tháng

- Giảm trương lực cơ ở trẻ non tháng

- Co giật

- Gồng ưỡn cổ ra sau

- Mắt mặt trời lặn, rung giật nhãn cầu

- Rối loạn thân nhiệt

- Dần dần hôn mê và tử vong trong cơn ngưng thở (trẻ sanh non triệu chứng nghèo nàn, xuất hiện trễ và khó chẩn đoán hơn)

 Di chứng não

3 Giai đoạn 3 Giảm trương lực cơ

- Nguyên nhân tổn thương tế bào não:

+ Bilurubin gián tiếp (không gắn với albumin) tẩm nhuận vào các nhân xám và bám vào lớp Phospholipid của màng tế bào làm tổn thương các tế bào này

+ Khi có rối loạn huyết động, rối loạn biến dưỡng, tăng ALTT máu, hạ đường

huyết, thiếu oxy, tăng CO2, toan máu, hạ thân nhiệt thì Bilirubin gián tiếp gắn kết với Albumin qua được hàng rào máu não và làm tổn thương các tế bào của nhân xám tương tự như trên

6 Lâm sàng vàng da không tán huyết – sinh lý:

1 Đối

tượng Trẻ sơ sinh đủ tháng Trẻ sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ

2 Thời gian Sau sanh 24h, hết vào

ngày 5 – 6

Sau sanh 24h, có thể kéo dài 15 – 20 ngày

Vào ngày thứ 5 sau sanh,

có thể kéo dài 4 – 6 tuần

3 Cơ chế Thiếu men Glucuronyl

transferase

Gan chưa trưởng thành (*)

4 Đặc điểm Bilirubin 11,7 – 14,7

mg%

Vàng da nhân có thể xảy ra với

Bilirubin < 10 mg%

Diễn tiến lành tính, Bilirubin hiếm khi

> 20 mg%

5 Gan, lách Không to

(*) Trong sữa mẹ có sự tăng hoạt động của Lipoprotein Lipase  tăng acid béo tự do 

ức chế thành lập protein Z của Glucuronyl transferase và cạnh tranh trực tiếp với Bilirubin

gắn với Albumin Ngoài ra, trong sữa non chứa β-Glucuronidase biến Bilirubin trực tiếp

thành gián tiếp ở ruột

7 Lâm sàng vàng da tán huyết do bất đồng nhóm máu:

STT ĐẶC ĐIỂM HỆ RHESUS HỆ ABO

1 Kiểu gen Mẹ Rh ( - ), Con Rh ( + ) Mẹ máu O, Con máu A/B

2 Đối tượng Từ đứa thứ 2, thứ 3 trở đi Ngay đứa con đầu tiên

3 Thời gian Ngay sau sanh Sau sanh 2 – 3 ngày

4 Lâm sàng Phù nhau thai, thiếu máu nặng, gan

lách to, suy tim, chết ngay sau sinh

Thường tự khỏi

5 Coombs Test Gián tiếp (+)

Huyết tương của mẹ

Trực tiếp (+)

Hồng cầu của con

6 Tử vong Do mất máu cấp hoặc vàng da nhân 4% biến chứng vàng da nhân

8 Điều trị:

1 < 1.000 g Chiếu đèn Thay máu

2 1.000 – 1.500g Chiếu đèn Thay máu

3 1.500 – 2.000g Chiếu đèn Thay máu

4 >2.000g Chiếu đèn Thay máu (*) Sau 4 – 6h chiếu đèn, Bilirubin giảm 1 – 3 mg%

9 Các loại ánh sáng chiếu đèn vàng da:

1 Ánh sáng trắng 300 nm (+++) (+)

2 Ánh sáng xanh 350 nm (++) (++)

3 Ánh sáng lục 400 nm (+) (+++)