Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi

Góc học tập YAB41 CTUMP TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG DINH DƯỠNG Tình huống 1 bé trai 18 tháng , 7kg , 7 2cm 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO CNT < 3SD => nhẹ cân nặng CCT < 3SD => thấp còi nặng CNCC = 3SD =. Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

DINH DƯỠNG Tình huống 1: bé trai 18 tháng , 7kg , 7.2cm

1/ Phân loại dinh dưỡng theo WHO:

CN/T < -3SD => nhẹ cân nặng

CC/T < -3SD => thấp còi nặng

CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng

 SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ do chế dộ ăn biến chứng chậm phát triển vận động

Biện luận :

CC/T bé này < -3 SD => SDD mạn nặng (1)

CN/CC bé này = -3SD => SDD cấp mức độ vừa và sẽ tiến triển sang nặng nhanh chóng vì đang ở mốc -3SD (2)

 Từ (1) và (2) => SDD mạn , tiến triển mức độ nặng

- Nghĩ SDD thể teo đét vì bé có các triệu chứng điển hình : mắt trũng , gầy, teo , bụng chướng , biến ăn, rối loạn tiêu hóa

thường xuyên, kết hợp với tiền sử chỉ bú mẹ mà ăn ít bột , ít thịt , ít béo, ít rau từ tháng thứ 4

- Nghĩ do chế độ ăn vì bé ăn ít các chất G, P, L từ tháng thứ 4

- Hiện tại 18 tháng nhưng vẫn chưa đi được => biến chứng chậm phát triển vận động

2/ Cân nặng chuẩn các bé trai 18 tháng là 11kg

 Nhu cầu năng lượng chuẩn = 1050 Kcal

- Glucid = 1050 x 60% = 630 Kcal

- Protid = ( 1050 x 13 %) / 4= 34 gram

- Lipid = ( 1050 x 17% ) / 9 = 31,5 gram

• Lưu ý thầy Khoa lấy 60 :15 :25

 Nhu cầu theo kg 7kg => 100x 7 = 700 Kcal

 Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal

3/ Trẻ SDD thể nặng nên được nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng của WHO

- Nếu trẻ ăn được , phối hợp sữa F75 và ăn thêm

- Tổng năng lượng 1 ngày 1050 Kcal

- Cho bú 600ml sữa F75 (chia làm 6 cữ)

 Năng lượng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal

Glucid = 600 x60% = 360 Kcal => khoảng 2 chén cháo

Lipid = ( 600 x 27 %) / 9 = 18gram => khoảng 4 muỗng café dầu

Protid = (600 x 13 % ) / 4 = 19,5 gram => khoảng 100g thịt gà

- Tổng lượng ăn thêm : 2 chén cháo ( 3 chén nhỏ) + 100gram thịt gà + 4 muỗng dầu

• Y lệnh 1 ngày:

+ Sữa F75 600ml

100ml x 6 bú mỗi 4 giờ + 1 chén cháo nấu với 35 gram thịt gà và 1,5 muỗng cà phê dầu x 3 lần ăn/ ngày

+ Thuốc:

1. Vitamin A 200.000UI

1 viên (uống)

2. Kali clorid 500mg

1 viên x 2 (uống)

3. MgB6 475mg

½ viên x 2 (uống)

4. Folic acid 5mg

1 viên (uống)

5. Mumcal 10ml

½ ống x 2 (uống)

6. Aquadetrim ( Vitamin D3)

1 giọt x 3 (uống)

 TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời 4/ Tham vấn phòng ngừa

- Chăm sóc trẻ bằng tình thương của cha mẹ

- Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dưỡng , cách chế biến thức ăn, hướng dẫn theo dõi biểu đồ cân nặng và hẹn tái khám

- …

THẬN TIẾT NIỆU Tình huống 5: bé trai 24 kg tiểu ít + phù

1/

 Hỏi:

- Tính chất phù: Thời gian khởi phát cho đến hiện tại ? Phù ở đâu trước? Phù tiến triển nhanh không?

- Tính chất nước tiểu: màu sắc, có lợn cợn đỏ sậm màu hay đục , bọt lâu tan hay không?

- Số lượng nước tiểu trong 12- 24 giờ qua?

- Phù lần đầu hay tái phát?

- Trước đây có dùng các loại thuốc độc thận không? Có bệnh ĐTĐ ? bệnh tự miễn toàn thân như lupus , … hay không? Có viêm họng hay nhiễm trùng da hay không?

 Khám: ( chú ý nhiều đến HCTH và biến chứng)

- Mạch , HA , nhịp thở , cân nặng => hỏi mẹ bé về vấn đề tăng cân

- Khám tính chất phù: phủ kiểu thân? => trắng , mềm , ấn lõm, không đau

- Xem nước tiểu: bọt, đục, lợn cợn…

- Dấu hiệu tràn dịch: màng bụng , màng phổi, màng tim, màng tinh,…

- Khám tim mạch: dấu hiệu THA , suy tim

- Khám hô hấp: viêm phổi , tràn dịch màng phổi

- Khám bụng: dấu hiệu VPMNP?

- Khám thần kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú

- Khám họng: viêm họng

- Khám da niêm: viêm mô tế bào, dấu hiệu nhiễm trùng da trước đó?

2/ Đạm niệu 100mg/kg/ngày ; HC (++) ; BC (++)

 Đề nghị CLS thêm:

- Protein máu TP

- Albumin máu

- Cholesterone máu , lipid máu

- ASO máu

- C3, C4 máu

- Làm lại tổng phân tích nước tiểu

- Cặn lắng nước tiểu

- Urea , Cretinin : đánh giá chức năng thận

 Tổng phân tích nước tiểu cần theo dõi thường xuyên vì giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá đáp ứng điều trị

 Điều trị

Khi kết quả đủ triệu chứng chẩn đoán HCTH

Vì có HC (++) BC(++) nên có thể viên cầu thận cấp phối hợp HCTH

1. Điều trị đặc hiệu :

Coticoid phác đồ 4-6-8

2. Điều trị triệu chứng ( nếu có)

3. Điều trị biến chứng ( nếu có)

Trường hợp này đạm niệu 100mg/kg/ngày ( chưa đủ tiêu chuẩn để dùng corticoid liều cao 3-5 mg/kg/24h

Cân nặng chuẩn?

 Y lệnh:

- Prednisolon 5mg ( nhớ để tam giác)

9 viên uống 7h30

- Mumcal

1 ống x 2 uống

- Vitamin D3 (Aquadetrim)

1 giọt uống

- Hạn chế muối

- Theo dõi DHST , phù , lượng và màu sắc nước tiểu, dấu hiệu nhiễm trùng, dấu hiệu nặng

 Kế hoạch theo dõi tiếp theo:

- Đáp ứng điều trị:

+ giảm phù

+ tăng nước tiểu

+ HA cân bằng ( nếu có tăng)

+ xét nghiệm : tổng phân tích nước tiểu : giảm đạm niệu => (-)

3/ Tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt 2 cẳng chân:

- Theo dõi biến chứng suy tim cấp , phù phổi cấp

- Theo dõi nguyên nhân gây bệnh thận : lupus ban đỏ hệ thống, Henoch-Schonlein

 Xét nghiệm:

1. Xquang ngực thẳng : suy tim cấp, phù phổi cấp

2. Siêu âm tim: suy tim cấp

3. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan – tim => suy tim cấp? Dùng thành ruột lan tỏa => Henoch-schonlein ?

4. DNA , anti dsDNA: tầm soát lupus

5. Tầm soát nguyên nhân xuất huyết : huyết đồ, công thức máu, PT,aPTT

6. Xem xét sinh thiết thận

TIM MẠCH Tình huống 13: Trẻ 15 tháng, 10kg vào viện vì thở nhanh

+ tím hơn bình thưởng

1/  sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do nhiễm trùng theo dõi biến chứng toan chuyển hóa / Tim bẩm sinh tím, shunt P=>T , không tăng tuần hoàn phổi nghĩ TOF biến chứng cơn tím thiếu oxy ( lưu ý: TOF rất ít biến chứng suy tim không nên chẩn đoán biến chứng suy tim dù là bé này có suy tim độ I theo ROSS)

 phân biệt : 1 phân biệt TOF với APSO ,

2 TOF với hẹp ĐMP nặng + TLN + dày thất phải ( tam chứng Fallot)

 Biện luận:

- TOF : bé có tím lúc bình thường; ATTT liên sườn 2 cạnh ức trái + T2 mờ => hẹp phổi và giảm áp phổi; không có viêm phổi tái diễn + không ran ở phổi => không tăng tuần hoàn phổi ; (Tuy nhiên lâm sàng tam chứng Fallot và APSO cũng tương tự nên cần hỏi , khám và cận lâm sàng thêm); ngón tay , chân dùi trống => phù hợp với TOF

- Tím hơn so với bình thường khi có yếu tố kích phát: tiêu chảy, thở nhanh, tim nhanh trên nền TOF => nghĩ đến biến chứng con tím thiếu oxy

- Tiêu chảy cấp không mất nước: tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày , thời gian 3 ngày , không nhầy máu và không có dấu hiệu mất nước

- Nghĩ đến nhiễm trùng vì không có các yếu tố gợi ý khác về dị ứng sữa , ngộ độc thức ăn.Hơn nữa bé có sốt Nhiễm trùng có thể là vi khuẩn hoặc siêu vi ở đây chưa khai thác được tính chất phân, các triệu chứng đi kèm và nhiệt độ sốt nhưng bé này có bệnh nền là tim bẩm sinh ( TOF) theo dõi biến chứng toan chuyển hóa ( thở nhanh sâu) => do đó nên dùng kháng sinh để giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng hơn

- Theo dõi toan chuyển hóa: thở nhanh sâu 54 lần/ phút

2/ Hỏi - khám – CLS => kết quả mong đợi

 Hỏi:

- Yếu tố nguy cơ , nguyên nhan gây tim bẩm sinh: nhiễm TORCH

3 tháng đầu, đái tháo đường , rượu , thuốc an thần …

- Tiền sử gia đình : ba , mẹ , anh chị em TBS?

- Tiền sử tím : tím sớm/ muộn? phát hiện TBS khi nào? Có được siêu âm chẩn đoán chưa? Bé có thường hay lên cơn tím không?

- Ở nhà hay khu vực có ai bị tiêu chảy hoặc đang có dịch gì không?

 Khám thêm:

- Ngực có biến dạng? Harzer (+) ? Tim tăng động dọc bờ trái xương ức?

- Tím da niêm không?

- Đánh giá phát triển thể chất, tâm thần, vận động

- Khám tìm các biến chứng khác ngoài cơn tím: tắc mạch não ,

áp xe não , viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim, thiếu máu thiếu sắt

 Cận lâm sàng:

- Công thức máu: chú ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu có thể giảm Bạch cầu tăng và % NEU đánh giá nhiễm trùng

- Xquang ngực thẳng: hình ảnh chiếc hài, giảm tưới máu ngoại vi ( phế trường sáng)

- ECG: dày thất phải, trục lệch ( P ) block nhánh P

- Siêu âm tim: có hẹp ĐMP? Lỗ TLT như thế nào? Dày thất phải? ĐMC cưỡi ngựa bao nhiêu %? Áp lực ĐMP (PAPs)? Đánh giá các tổn thương giải phẩu đi kèm

- Khí máu động mạch: SaO2 giảm? pH máu giảm? HCO3- giảm? ( toan chuyển hóa) PaCO2 giảm ( bù trừ)

- Soi cấy phân : hồng cầu? vi khuẩn?

3/ pH = 7,2 , PaO2: 60 mmHg ; PaCO2 : 40mmHg; HCO3-: 10mEq/l ; BE=10mEq/l( kiềm dư thiếu nhiều)

 Y lệnh xử trí :

- Nằm phòng bệnh nặng

- Tư thế gối – ngực

- Thở oxy qua canula 5 lít / phút ( có thể dùng mask túi như phác đồ)

- Ceftriaxon 1g ( nhớ để hình tròn)

0,8 g (TMC) 8h

- NaHCO3 84% 10ml pha NaCl đủ 20ml (TMC) 8h

- Sacendol 150mg 3 gói

1 gói uống khi sốt

- Grazincure 60 ml

5ml x 2 uống

- Bio flora 100mg

1 gói x 2 uống

- Oremute 5 x04 gói

Pha 1 gói với 200ml nước chín để nguội , uống 100 ml sau mỗi lần tiêu phân lỏng

Theo dõi Hct nếu tăng cao => truyền dịch

Theo dõi DHST , tri giác , kiểu thơ, dấu hiệu nặng

Khi tình trạng bé ổn => chuyển đi các trung tâm can thiệp tim mạch

HÔ HẤP

Tình huống 15: bé trai , 3 tháng, 5,3 kg , vào viện sốt + thở mệt 1/  cách 1:

Viêm phổi nặng ( theo ARI ) nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình- nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu

Cách 2:

Viêm phế quản phổi nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp trung bình – nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + theo dõi viêm phổi thùy + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu

phân biệt: Viêm phổi do phế cầu

 Biện luận:

- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ

- SHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tím tái

- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ở mông Tuy nhiên có thể là độc lập với nhau => không loại trừng nguyên nhân thường gặp của viêm phổi loại phế cầu

- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở nhanh + 2 ổ nhiễm trùng ở da và phổi

- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc

- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu hiện nhiễm trùng máu

- Tiêu lỏng có thể là triệu chứng của viêm phổi có thể là TCC tuy nhiên chưa khai thác số lần đi tiêu nên chưa chuẩn đoán được 2/ CLS

CTM: chú ý BC ( %Neu), Hb

Xquang ngực thẳng: hình ảnh non phổi đậm, thâm nhiễm lan tỏa, phát sinh mạch máu ra 1/3 ngoài, khối mờ cả 1 thùy phổi (P), hình ảnh tràn dịch màng phổi

- CRP: tăng cao ?

- Procalcitonin: T > 2ng/ml ?

- Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD

- Cấy máu tìm tác nhân + KSD

- Cấy vi khuẩn vùng nhọt mông

- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu

3/

Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2 phổi

BC: 24000/mm3 Neutrophil tăng Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng máu

KMĐM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PaCO2 không cao lắm -> không giải thích được pH=7,3 -> TD toan chuyển hóa (HCO3)

: Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ do TC b/c mức độ trung bình + viêm phổi thùy trên bên (P) + TD nhiễm trùng huyết –> TD toan chuyển hóa - Viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu

Xử trí

- Chuyển phòng bệnh nặng

- Thở oxy canula 1l/phút

- Ceftriaxone 1g

0,5g x1 (TMC) h

- Vancomycim 0,5g lấy 100mg pha glucose 5% đủ 20ml

20ml (TTM/BTTĐ) 20ml/h mỗi 8h

- Sacendol 80mg 3 gói

1 gói uống khi sốt

- Disolvan SP

1,25ml x 3 uống

- Bio flora 100mg

1 gói x 2 uống

TD tự giác, to , nhịp thở, công thở, số lần tiêu lỏng/ t/c phân, dấu hiệu nặng

Vệ sinh mông bằng NaCl 9% 2 lần/ngày

TIÊU HÓA

Tình huống 19 bé 16 th (10kg), tiêu chảy 8 ngày

1/ :

TCC có mấ nước nghĩ do tụ cầu – Viêm phế quản phối nghĩ do tụ cầu – Viêm mô tế bào hậu môn nghĩ do tụ cầu

 Phân biệt: TCC có mất nước nghic do Cryptoporidium – VPQP nghĩ

do phế cầu chưa ghi nhận biến chứng – Viêm mô tế bào vùng hậu môn nghĩ do tụ cầu

Biện luận:

- TCC: Tiêu lỏng 6l/d 8 ngày

- Nghĩ do tụ cầu vì có ổ nhọt ở mông vk có thể theo đường máu tới cả phổi và tiêu hóa tuy nhiên lâm sàng không rầm rộ (DH nhiễm trùng máu) và triệu chứng tiêu chảy cũng không diễn tiến nhanh nên cần phân biệt với NN thường gây tiêu chảy ở trẻ < 2T là Rotavirus và ETEC, bệnh đã hơn 7 ngày vẫn còn diễn biến nên ít nghĩ Rota, tuy nhiên ETEC phân cũng hơi tanh

và đục nên cũng ít nghĩ tới ETEC Nấm Cryptoporidium cũng là

1 tác nhân gây tiêu chảy phân lỏng nhiều lần ở trẻ <2T

-Nếu VK không vào máu thì vp cũng có thể do tác nhân thường gặp ở tuổi này là phế cầu

- Viêm phế quản phổi: Thở nhanh, ran ẩm, rít ngáy

- Viêm mô tb do tụ cầu vì đây là NN thường gặp gây nhạt

- Có mất nước: bé có 2/4 dấu hiệu là mặt trũng và nếp véo da mất chậm

2/ Cụ thể

(1) Oxacilline 1g

0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h (1) Cefotaxim 1g

0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h

- Grazincure

5ml x 2 (u)

- Bioflora 100mg

1 gói x 2 2 (u)

- AT Domperidon 5mg/5ml

2,5ml x 2 (u)

Bù dịch đường uống 750ml/4h

- 1 gói Oremute 5 pha 200ml nước uống trong 1h x 4 lần

Sau 2h và 4h đánh giá lại dấu mất nước

TD dấu mất nước, số lần tiêu lỏng, lượng phần, số lần nôn, to

SƠ SINH

Tình huống 22: song thai 1, 33 tuần, 1900g

1/  SHH sơ sinh mức độ nặng nghĩ do bệnh màng trong, TD xuất huyết tiêu hóa CRNN , sơ sinh non vừa, nhẹ cân, sinh mổ /song thai con đầu

*Biện luận:

- SHH sơ sinh nặng: theo Silverman

+ Thở rên: 2đ

+ Co lõm ngực: 1đ

+ Co kéo liên sườn: 1đ

+ Ngực bụng nghịch chiều: 2đ

 6đ -> Phân loại SHH nặng

- Nghĩ do BMT vì bé SHH sớm sau sinh và SHH năng, khong ghi nhận dấu hiệu bệnh cảnh ngoại khoa, không dấu gợi ý nhiễm trùng từ mẹ và bc non, tháng (33th) thì tỉ lệ BMT cũng khá cao

- Non vừa: Theo WHO 32 tuần – 33 tuần 6 ngày là non vừa

- Nhẹ cân: CN bé 1900g nằm trong mức 1,5-2,49kg

- Apgar 1p 6đ tuy nhiên sau 5p đã hồi sức tốt (8đ)

- Bé ọc dịch nâu/non tháng: theo dõi VRHT hoặc XHTH nhưng

bé này mới sinh ra vài giờ đầu nên ít nghĩ VRHT

2/ Đề nghị CLS:

- Chụp Xquang ngực – bụng

- CTM

- Khí máu ĐM

- Glucose máu

- Canxi ion hóa

- PT, aPTT

- Siêu âm ổ bụng, siêu âm xuyên tháp

3/ Xử trí

Hướng : Nhập NICU

- Hổ trợ hô hấp

- Nuôi ăn đường TM, đặt sonde dạ dày theo dõi

- Ủ ấm

- Theo dõi và xem xét bơm sulfactant

+ Cụ thể:

- Đặt sonde dạ dày

- Ủ ấm bằng warmer

- Thở oxy/NCPAP

+ 5cm H2O

+ FiO2: 60%

- Glucose 10%

(TTM/BTTĐ) 5,5ml/h trong 24h

- TD: mạch, nhịp thở, nhịp tim, màu da, to, công hô hấp, tự giác, dịch ra từ sonde đ

Xem xét chỉ định đặt NKQ bơm sulfactant khi xq cho thấy hình ảnh BMT và không đáp ứng NCPAP

4/ Sau 3N vàng da Kramer 5 + DH nhiễm trùng

Xử trí:

*Tiếp tục

-Nuôi ăn đường TM với Protein, Lipid, Ca2+, Na+, K+, Cl-, Glucose Tăng 15% lượng dịch nhu cầu khi chiếu đèn

- Hỗ trợ hô hấp nếu còn suy hô hấp

*Thêm

- Băng mắt và BPSD chiều đèn 24/24 với:

+ Bước sóng 470nm (ánh sáng xanh)

+ Khoảng cách 40cm

1. Ampicillin 1g Lấy 95mg (TMC) 8h-20h

1. Cefotaxim 1g Lấy 95mg (TMC) 8h-20

1. Gentamycin 80mg/2ml Lấy 0,12ml x 2 (TMC) 7h30 – 20h30

TD tri giác, dấu khu trú, lương lực cơ, mức độ vàng da, mạch, nhịp thở, có hô hấp, nhiệt độ

*XN: CTM

Phết máu NB

CRP

Cấy máu

Khí máu ĐM

Ion đồ, glucose máu

BitirubonTP, Bilirubin TT

Test coomb trực tiếp, gián tiếp

Định nhóm máu ABO