TINH HUONG LAM SANG MỤC LỤC ( TÀI LIỆU NHI KHOA ) ( MỤC LỤC ) ( NGUYỄN PHƢỚC SANG ) ( Trang A ) DINH DƢỠNG 1 TÌNH HUỐNG 1 1 TÌNH HUỐNG 2 1 TÌNH HUỐNG 3 2 TÌNH HUỐNG 4 2 TÌNH HUỐNG 5 4 TÌNH HUỐNG 6 5 T.
Trang 2TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC
MỤC LỤC
DINH DƢỠNG 1
TÌNHHUỐNG1 1
TÌNHHUỐNG2 1
TÌNHHUỐNG3 2
TÌNHHUỐNG4 2
TÌNHHUỐNG5 4
TÌNHHUỐNG6 5
TÌNHHUỐNG7 6
TÌNHHUỐNG8 7
TÌNHHUỐNG9 8
TÌNHHUỐNG10 9
TÌNHHUỐNG11 10
TÌNHHUỐNG 12 11
HÔ HẤP 13
TÌNHHUỐNG1 13
TÌNHHUỐNG2 14
TÌNHHUỐNG3 15
TÌNHHUỐNG4 16
TÌNHHUỐNG5 17
TÌNHHUỐNG7 24
TÌNHHUỐNG8 25
TÌNHHUỐNG9 26
TÌNHHUỐNG10 28
TÌNHHUỐNG11 30
TÌNHHUỐNG12 34
TÌNHHUỐNG13 36
TÌNHHUỐNG14 38
TÌNHHUỐNG15 40
CẤPCỨU 43
TÌNHHUỐNG1 43
TÌNHHUỐNG2 46
TÌNHHUỐNG3 48
TÌNHHUỐNG4 50
TÌNHHUỐNG5 52
TÌNHHUỐNG6 63
TÌNHHUỐNG7 64
TÌNHHUỐNG8 65
TÌNHHUỐNG9 67
TÌNHHUỐNG10 70
TÌNHHUỐNG11 71
SƠSINH 73
TÌNHHUỐNG1 73
TÌNHHUỐNG2 77
TÌNHHUỐNG3 78
TÌNHHUỐNG4 79
TÌNHHUỐNG5 79
TÌNHHUỐNG6 80
TÌNHHUỐNG7 81
TÌNHHUỐNG8 82
TÌNHHUỐNG9 83
TÌNHHUỐNG10 83
Trang 3TÌNHHUỐNG12 84
TIÊU HÓA 86
TÌNHHUỐNG1 86
TÌNHHUỐNG2 87
TÌNHHUỐNG3 87
TÌNHHUỐNG4 88
TÌNHHUỐNG5 90
TÌNHHUỐNG6 91
TÌNHHUỐNG7 91
TÌNHHUỐNG8 92
TÌNHHUỐNG9 94
TÌNHHUỐNG10 95
TÌNHHUỐNG11 96
TÌNHHUỐNG12 97
TÌNHHUỐNG13 98
TÌNHHUỐNG13 99
TÌNHHUỐNG14 101
TÌNHHUỐNG15 102
TÌNHHUỐNG16 103
TÌNHHUỐNG17 105
TÌNHHUỐNG18 106
TÌNHHUỐNG19 107
TÌNHHUỐNG20 108
TÌNHHUỐNG21 114
TIMMẠCH 116
TÌNHHUỐNG1 116
TÌNHHUỐNG2 120
TÌNHHUỐNG3 121
TÌNHHUỐNG4 121
TÌNHHUỐNG5 122
TÌNHHUỐNG6 123
TÌNHHUỐNG7 124
TÌNHHUỐNG8 124
TÌNHHUỐNG9 126
TÌNHHUỐNG10 127
TÌNHHUỐNG11 129
TÌNHHUỐNG12 130
TÌNHHUỐNG13 131
TÌNHHUỐNG14 133
TÌNHHUỐNG15 134
TÌNHHUỐNG16 136
TÌNHHUỐNG17 137
TÌNHHUỐNG18 139
TÌNHHUỐNG19 146
TÌNHHUỐNG20 153
THẬN –TIẾT NIỆU 158
TÌNHHUỐNG2 159
TÌNHHUỐNG3 161
TÌNHHUỐNG4 163
TÌNHHUỐNG5 165
TÌNHHUỐNG6 166
TÌNHHUỐNG7 167
TÌNHHUỐNG8 168
Trang 4TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC
TÌNHHUỐNG10 175
TÌNHHUỐNG11 175
TÌNHHUỐNG12 178
TÌNHHUỐNG13 181
TÌNHHUỐNG14 185
TÌNHHUỐNG15 186
TÌNHHUỐNG16 190
TÌNHHUỐNG17 193
TÌNHHUỐNG18 196
TÌNHHUỐNG18 198
TÌNHHUỐNG19 199
TÌNHHUỐNG20 204
TÌNHHUỐNG21 205
HUYẾT HỌC 208
TÌNHHUỐNG1 208
TÌNHHUỐNG2 209
TÌNHHUỐNG3 210
TÌNHHUỐNG4 211
TÌNHHUỐNG5 212
TÌNHHUỐNG6 213
TÌNHHUỐNG7 214
TÌNHHUỐNG8 214
NHIỄM 215
TÌNHHUỐNG1 215
TÌNHHUỐNG2 216
TÌNHHUỐNG3 217
TÌNHHUỐNG4 220
TÌNHHUỐNG5 221
TÌNHHUỐNG6 221
TÌNHHUỐNG7 222
TÌNHHUỐNG8 223
TÌNHHUỐNG9 225
TÌNHHUỐNG10 225
TÌNHHUỐNG11 227
TÌNHHUỐNG12 228
HỒI SỨC TÍCH CỰC– ICU 229
TÌNHHUỐNG1 229
TÌNHHUỐNG2 230
TÌNHHUỐNG3 231
TÌNHHUỐNG4 232
TÌNHHUỐNG6 234
TÌNHHUỐNG7 235
TÌNHHUỐNG8 236
TÌNHHUỐNG9 237
TÌNHHUỐNG10 238
TÌNHHUỐNG11 239
TÌNHHUỐNG12 240
Trang 5DINH DƯỠNGTÌNH HUỐNG 1
Trai, 18 tháng, 7kg, 72 cm
Biếngăn,rốiloạntiêuhóa,bụngchướng,khôngtăngcân3tháng,mắttrũng,gầy,teo,tiềnsửtiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tại còn bú mẹ Phát triển vận động,3thángbiếtlật,7thángbò,9thángđứngđượcnhưnghiệntạichưađiđược.
Con 2/2 lúc sinh 3300kg
1 Phân loại dịnh dưỡng, chẩn đoán, biệnluận
2 Tính nhu cầu dinh dưỡng và so với thực tế để điềuchỉnh
3 Cho y lệnh 1 ngày Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trungương
4 Tham vấn phòng ngừa cho bàmẹ
Chia làm 3 bữa chính bột thịt heo nạt Ăn thêm rau xanh và trái cây Bổ sung vitamin A,D/ ngày
5 Tham vấn phòng ngừa chomẹ:
Nhu cầu năng lượng = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 kcal
Giả sử 1 ngày bé ăn 1 chén cháo thịt heo và bú 200 ml sữa bình
Năng lượng thực tế mỗi ngày:
o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5x9) = 466kcal
Trang 6TÌNH HUỐNG DINHDƯỠNG TÀI LIỆU NHI KHOA
Trang2
NGUYỄN PHƯỚCSANG
o Tổng cộng: 791kcal
Trang 7 2,5 chén cháo thịt heo ( thêm 0,5chén)
2 - Hạ gluco rối loạn nhịp thở, co giật
- Hạ Ca, cơn ngưng thở, cogiật
- Hạ thân nhiệt, gây tửvong
- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tương laitrẻ
- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơsinh,…
- Cho trẻ bú càng sơm càngtốt
- Mẹ ăn uống đầy đủkhông kiêng khem để có đầy đủ sữa chotrẻ
- giữ ấmtrẻ
- Bổ sung các vitamin A D C B1 K1,…Ca cho trẻ tămnắng
- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6thđầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ kéo dài tới 2 tuổi
- chếbiếnthứcăngiàudinhdưỡngvàhợpvệsinhchotrẻ,đảmbảođủđạmbéobộtvàbổsungnhiềurau xanh trái cây chotrẻ
- Tiêm phòng vaccine đầy đủ chotrẻ
NCNL trẻ ss: 110kcal.kg.24h
NCNL thưc tế 2,4 x 110= 264 kcal
NCNL lí thuyết 3 x 110= 330 kaclCần điều chỉnh là mỗi ngày cho trẻ bú khoang 500ml sữa mẹ, chia làm 14-16 lần trong ngày, mỗi lần bú từ30-35ml sữa mẹ Nếu sữa năng lượng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 -11 lần, mỗi lần 30- 35ml
Trang 8CN/CC bé này = -3SD => SDD cấp mức độ vừa và sẽ tiến triển sang nặng nhanh chóng vì đang ởmốc -3SD( 2 )
Từ (1) và (2) => SDD man5 , tiến triển mức độ nặng
- NghĩSDDthểteođétvìbécócáctriệuchứngđiểnhình:mắttrũng,gầy,teo,bụngchướng,biếnăn,rốiloạntiêuhóathườngxuyênkếthợpvớitiềnsửchỉbúmẹmàănítbột,ítthịt,ítbéo,ítrau từ tháng thứ4
- Nghĩ do chế độ ăn vì bé ăn ít các chất G, P, L từ tháng thứ4
- Hiệntại18thángnhưngvẫnchưađiđược=>biếnchứngchậmpháttriểnvậnđộng
2/ Cân nặng chuẩn các bé trai 18 tháng là11kg
Nhu cầu năng lượng
3/ Trẻ SDD thể nặng nên được nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng của WHO
- Nếu trẻ ăn được , phối hợp sữa F75 và ănthêm
- Tổng năng lượng 1 ngày 1050Kcal
- Cho bú 600ml sữa ( F75- chia làm 6cữ)
1 Vitamin A 200.000UIUống 14ngày
2 Kali clorid500mg1 viên x 2uống
3 MgB6475mg
½ viên x 2 uống
4 Folic acid5mg1 viênuống
5 Muncal10ml
½ ống x 2 uống
6 Vitamin D3 (Aquadetrim)1 giọt x 2uống
TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời
4/ Tham vấn phòng ngừa
- Chăm sóc trẻ bằng tình thương của chamẹ
- Khixuấtviện:giáodụckiếnthứcdinhdưỡng,cáchchếbiếnthứcăn,hướngdẫntheodõibiểuđồcân nặng và hẹntáikhám
Trang 9TÌNH HUỐNG 5
Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt Lúc 12 tháng tuổi trở đi, do côngviệc mẹ phải cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm bằng cháo thịt – rau và bú sữa bình nhưng cháu khôngtăng cân từ đó đến nay
Cháu đến khám trong tình trạng tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù; tim phổi bình thường,bụng mềm, gan lách không to; nặng 8,2kg; cao 75cm
Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g
a Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biệnluận?
b Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thíchhợp
Tóm tắt bệnh án: bé trai 16 tháng tuổi, nặng 8,2kg, cao 75cm, qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bé tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, khôngphù
- Tim phổi bìnhthường
- Bụng mềm, gan lách khôngto
- Tình trạng dinh dưỡng: bé bị nhẹ cân, từ lúc 12 tháng tuổi không tăng cânnữa
Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng sau sinh thể nhẹ ????
b NCNL thực tế: 8,2 x 100 = 820kcal
NCNL lý thuyết: bé trai 16 tháng cân nặng chuẩn 10,5kg10 x 100 + 0,5 x 50 = 1025 kcal
Cần bổ sung thêm 205 kcal/ngày
c Thực đơn 1 ngày chobé:
Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal NL của các
bữa chính: 1025 – 120 = 905kcal
Tỉ lệ năng lượng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%
Glucid: 543 kcal (tương đương 3 chén cháo)
Lipid: 226.25 kcalcung cấp 25,14g lipid (tương đương 5 muỗng dầu)Protein:135,75kcalcungcấp34gprotein(tươngđương100gthịtbò+50gcálóc)Sáng: 1 chéncháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcalTrưa:1chéncháo+50gbò+2muỗngdầu=150 +½x 21x4+2x5x 9=282kcal
Chiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcalTối: 110 ml sữa năng lượng cao
Trường hợp của trẻ này chỉ cần điều trị tại cơ sở vì trẻ chỉ mới bắt đầu có dấu hiệu suy dinh dưỡngthểnhẹcân, chỉ cần thay đổi khẩu phần ăn, cung cấp đầy đủ năng lượng cho trẻ là trẻ có thể sớm cảithiệntìnhtrạng dinh dưỡng củamình
d Những thông tin cần tư vấn chomẹ:
- Điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với lứa tuổi của trẻ tạinhà
- Chăm sóc trẻ bằng tình thương của cha mẹ: động viên, khuyến khích hoặc ép trẻăn
- Theo dõi sự tăng trưởng của trẻ địnhkỳvà đưa trẻ đến khám địnhkỳtại phòng khámdinhdưỡng
để đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng củatrẻ
Trang 10TÌNH HUỐNG DINHDƯỠNG TÀI LIỆU NHI KHOA
Tiền căn con 3/3, cân nặng lúc sinh 3300g Trong 4 tháng đầu trẻ được bú mẹ hoàn toàn; đãănthêmbột và cháo với đường từ tháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn bú mẹ Bé biết lật lúc 3tháng, 7thángbiếtngồi,9thángđứngchựngđượcnhưngtừđóđếnnaybévẫnchưabiếtđivàhầunhưtăngcânrấtchậm
a Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biệnluận?
b Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thíchhợp
c Cho y lệnh xử trí cụ thể trong 1 ngày chobé?
Suy dinh dưỡng mạn tiến triển
Tóm tắt bệnh án: Bé trai 18 tháng tuổi, vào viện vì biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, không tăng cân trong 3 tháng nay Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng tiêu hoá: biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, gan to –chắc
- Triệu chứng phù: phù nhẹ mi mắt và mu bàn tay – bànchân
- Tiểu ít, nước tiểutrong
- Bé tỉnh táo, tiếp xúc chậmchạp
- Tình trạng dinh dưỡng: SDD mạn tiếntriển
- Phát triển vận động: biết lật lúc 3 tháng, 7 tháng biết ngồi, 9 tháng đứng chựng nhưng
hiệntạichưa biết đichậm phát triển vậnđộng
- Tiền sử: Trong 4 tháng đầu trẻ được bú mẹ hoàn toàn; đã ăn thêm bột và cháo với
đườngtừtháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn búmẹChẩn đoán: Suy dinh dưỡng
NCNL lý thuyết: bé trai 18 tháng cân nặng chuẩn 11 kg10 x 100 + 1 x 50 = 1050 kcal
Cần bổ sung thêm 200 kcal/ngày
c Thực đơn 1 ngày chobé:
Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal NL của các
bữa chính: 1050 – 120 = 930kcal
Tỉ lệ năng lượng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%
Glucid: 558 kcal (tương đương 3 chén cháo)
Lipid: 232.5 kcalcung cấp 25,8g lipid (tương đương 5 muỗng dầu)Protein:139.5kcalcungcấp34.88gprotein(tươngđương100gthịtbò+50gcálóc)Sáng: 1 chén cháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcal
Trưa:1chéncháo+50gbò+2muỗngdầu=150 +½x21x 4+2x 5x 9=282kcalChiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcalTối: 135 ml sữa năng lượng cao
- Ngoàitínhnănglượngđểthiếtlậpthựcđơndinh dưỡngphùhợpchotrẻ.Đốivớitìnhtrạngsuydinh dưỡng mạn tiến triển cần đánh giá thêm những vấn đềsau:
Đánh giá dấu hiệu mất nước của trẻ để bổ sung dịch kịpthời
Xét nghiệm công thức máu, ion đồmáu
Định lượng Glucose máu, canxi ion hoámáu
Cho uống vitamin A liều tấncông
Uống Potassium KCl 1g/ngày x 7ngày
Trang 11 Uống đa sinhtố
- Theo dõi cân nặng mỗi ngày, sinh hiệu mỗi8h
TÌNH HUỐNG 7
Bé trai 6 ngày tuổi (38 tuần tuổi thai), sinh mổ vì mẹ bị bệnh tim Cân nặng lúc sinh 2400g, chiều dài 46cm, vòng đầu 34cm
a Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biệnluận?
b Trình bày các nguy cơ có thể xảy ra trên canày?
c Hãy tham vấn những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh chobé
d Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thíchhợp
Hướng dẫn giải
a Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần tuổithai)
Cân nặng < 2500g; chiều dài < 48 – 50cm; vòng đầu = 34cmcân nặng giảm, chiều dài giảm, vòng đầu bình thường
Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng bào thai thể vừa
Biện luận:
- Gọi là SDD bào thai vì trẻ sinh đủ tháng và cân nặng lúc sinh nhỏ hơn2500g
- SDD thể vừa vì chỉ có cân nặng và chiều dài giảm còn vòng đầu vẫn bìnhthường
b Các nguy cơ có thể xảy ra trên canày:
- Hạ đường huyết, gây co giật, rối loạn nhịpthở
- Hạ thân nhiệt dễ gây tửvong
- Hạ canxi máu gây co giật và cơn ngưngthở
c Những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh chobé:
- Sau sinh cần ủ ấm cho trẻ, cho trẻ nằm gần mẹ để giữấm
- Theo dõi sát sao để phát hiện sớm và xử lý kịp thời khi có dấu hiệu trẻ bị hạ thân nhiệt hay hạ đường huyết, hạ canximáu
- Cho trẻ bú sữa mẹ sớm, nhất là trong 30 phút đầu sau sinh để chống đói cho trẻ, tận dụng nguồnsữa non của mẹ, bú nhiều cữ trong ngày để cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết chotrẻ.Tuỳtình trạng bệnh lý của mẹ, có thể cho trẻ bú bằng sữa có năng lượng cao để thay thế chosữamẹhoặc mẹ không đủ sức khoẻ cho bébú
- Chăm sóc rốn, tắm rửa cho trẻ hằng ngày bằng nước sạch, tắm vào giờ ấm áp nhấttrongngày,tránh tình trạng hạ thân nhiệt và tránh nhiễm trùng chotrẻ
- Tiêm ngừa đầy đủ cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mởrộng
- Bổ sung các vi chất đầy đủ cho trẻ, cho trẻ uống vitamin A 6 tháng/lần và uống vitamin D bổsung đúng cách, đồng thời cần cho trẻ ăn đủ dầu mỡ để hấp thu tốt các vitamintrên
- Mẹ cũng cần bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, uống 200.000 vitamin A ngay sau sinh,uốngthêmvitaminD,bổsungthựcphẩmgiàusắt,canxi,phosphor,…đểcóđủsữavàsữa
giàudinhdưỡngchotrẻ
- Cho trẻ ăn dặm đúng đúng thời điểm cuối tháng thứ 6 đầu tháng thứ 7, cần cho trẻ ăn dặm vớiđầy đủ các chất dinh dưỡng cầnthiết
Trang 12Câu 1.Phân loại dinh dưỡng theo WHO?
Câu 2.Hỏi tiền sử về dinh dưỡng?
Câu 3.So sánh nhu cầu năng lượng thực tế với lý thuyết và điều chỉnh khi cần:
Sáng:1/2 chén cháo thịt
gàChiều:1/2 chén cơm với thịt
heoBữa phụ:Sữa chua 110ml
Chiều:1 chén nui + 50gram thịt bò
Tối:100ml sữa năng lượng cao
Hướng dẫn giải Câu 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO:
Mẹ có ăn thức ăn giàu vitamin A trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?
Có bổ sung vitamin A sau sanh haykhông?
Bé có được ăn thức ăn giàu vitamin A lúc ăn dặm hay không? Có bổ sung vitamin A mỗi6tháng haykhông?
o Vitamin D:
Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh haykhông?
Trẻ có được tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không?
Trẻcóđược cho thêm đầu, mỡ vào thức ănkhông?
o Canxi:
Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian cho con búkhông?
Bé: Có được ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm haykhông?
o Thiếu máu thiếusắt:
Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con búkhông?
Bé: Có được ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm haykhông?
o Sữa mẹ:Mẹ có đủ sữa không (chất lượng và số lượng)? Có uống đủ 4 lít nước/ngày không?Thờigian
bú mẹ bao lâu? Trẻ có được bú sữa non haykhông?
o Ăn dặm:Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lượng và số lượng thức ăn? Thức ăn có đadạngkhông?
Câu 3.Nhu cầu năng lượng thực tế:
o Sáng:1/2 x (cháo: 150Kcal) + (thịt gà: 20g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) =117,5Kcal
o Trưa:1/2 x ((cơm: 200Kcal) + (thịt heo: 19g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) =141,5Kcal
o Phụ:110ml sữa chua x 0,65 =71,5Kcal
o Chiều:(Nui: 200Kcal) + (thịt bò 21g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) =287Kcal
o Tối:100ml sữa cao năng lượng x 1 =100Kcal
Nhu cầu năng lượng thực tế = 117,5 + 141,5 + 71,5 + 287 + 100 = 717,5Kcal
Nhu cầu năng lượng lý thuyết:
Tính theo công thức Holliday – Segar: 100 x 10kg =1000Kcal
Năng lượng thiếu: 1000 – 717,5 = 282,5Kcal
25% x 800 = 120Kcal → 120/9 = 22,2g = khoảng hơn 4 muỗng cà phê dầu
ănGlucid: 60% x 800 = 480Kcal khoảng 2,5 chén cơm hoặc 3,2 chén cháo hoặcnui…
Trang 13TÌNH HUỐNG 9
Bé trai 6 ngày tuổi (thai 38 tuần tuổi), sinh mổ vì mẹ bị bệnh tim Cân nặng lúc sinh
2400g,chiều dài 46cm, vòng đầu34cm.
Câu 1.Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biện luận?
Câu 2.Trình bài các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này?
Câu 3.Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh?
Câu 4.Tính nhu cầu năng lượng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp?
Kết luận:SDD BÀO THAI MỨC ĐỘ VỪA
Biện luận:Bé có cân nặng giảm, chiều cao giảm, vòng đầu bình thường đủ tiêu chẩn chẩn đoán
SDD bào thai mức độ vừa gặp ở trẻ đủ tháng Mẹ bé mắc bệnh mãn tính trong thời gian mang thai, mẹ mác bệnh mạn tính, bệnh tim
Câu 2 Các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này:
- Hạ Glucose rối loạn nhịp thở, cogiật
- Hạ Canxi máu gây cơn ngưng thở, cogiật
- Hạ thân nhiệt dễ gây tửvong
- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tương laitrẻ
- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơsinh,…
Câu 3: Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh:
- Cho trẻ bú càng sơm càngtốt
- Mẹ ăn uống đầy đủ không kiêng khem để có đầy đủ sữa chotrẻ
- Giữ ấmtrẻ
- Bổ sung các vitamin A, D, C, B1, K1, Ca… cho trẻ tắmnắng
- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ kéo dài tới 2tuổi
- Chếbiếnthứcăngiàudinhdưỡngvàhợpvệsinhchotrẻ,đảmbảođủđạmbéobộtvàbổsungnhiềurau xanh trái cây chotrẻ
- Tiêm phòng vaccine đầy đủ chotrẻ
Câu 4.
Nhucầunănglượnglýthuyết:Trẻsơsinh=110Kcal/kg/24giờ→3kgx110=330KcalNhu cầu năng lượng thực
tế = 2,4kg x 110 = 264Kcal
Cần điều chỉnh:Mỗi ngày cho trẻ bú khoảng 500ml sữa mẹ, chia làm 14 – 16 lần trong ngày, mỗi
lần bú từ 30 – 35ml sữa mẹ Nếu sữa năng lượng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 – 11 lần,mỗi lần 30-35ml
Trang 14TÌNH HUỐNG DINHDƯỠNG TÀI LIỆU NHI KHOA
Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g.
Câu 1.Chẩn đoán/phân loại dinh dưỡng cho bé này? Biện luận?
Câu2.Tínhnhucầunănglượng(lýthuyếtvàthựctế)đểcósựđiềuchỉnhthíchhợp?
Câu3.Choylệnhxửtrícụthể1ngàychobé?Cầnđiềutrịtạicơsởhaytrungương?Câu 4.Hãy
tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh chobé?
Hướng dẫn giải Câu 1 Phân loại dinh dưỡng
Nhu cầu năng lượng lý thuyết = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 Kcal
Giả sử 1 ngày bé ăn 2 chén cháo thịt heo và bú 500ml sữa công thức thì năng lượng thực tế mỗi
o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5 x 9) = 466Kcalo500ml sữa = 500 x 0,65 = 325 Kcal
o Tổng cộng = 466 + 325 = 791Kcal
o Thiếu năng lượng = 1010 – 791 = 219Kcal
Câu 3 Y lệnh trong 1 ngày
Tăng sữa công thức lên 650ml x 0,65 = 422 Kcal Năng lượng
thức ăn cần = 1010 – 422 = 588Kcal
Protein → Thịt nạt heo: 15% x 588 = 88,2 Kcal → 88,2/4 = 22gr
Lipid → Dầu ăn: 25% x 588 = 147 Kcal → 147/9 = 16,3gr (hơn 3 muỗng cà phê dầu ăn) Glucid →
Cháo: 60% x 588 = 352 Kcal → 2,5 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal)
Chia làm 3 bữa chính cháo thịt nạt heo Ăn thêm rau xanh và trái cây Bổ sung vitamin A, D
Câu 4 Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:
- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàngtháng
- Hướng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phương, phối hợp các thức ăn
khácnhauđểbổsungchonhau,thayđổinhiềuloạithựcphẩm.Ănthứcăntươi,tựnhiên.Khôngkiêngcử
- Khuyết khích trồng rau, cây ăntrái
- Vườn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dưỡng trong bữaăn
- Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn
Trang 15TÌNH HUỐNG 11
Trai, 18 tháng, 7kg, 72cm Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chướng, không tăng cân 3tháng,mắttrũng, gầy teo, tiền sử tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tạicòn bú mẹ Phát triển vận động, 3 tháng biết lật, 7 tháng bò, 9 tháng đứng được nhưng hiện tại chưa điđược.Con2/2lúc sinh 3300kg
Câu 1.Phân loại dịnh dưỡng, chẩn đoán, biện luận?
Câu 2.Tính nhu cầu dinh dưỡng và so với thực tế để điều chỉnh?
Câu 3.Cho y lệnh 1 ngày Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trungương?
Câu 4.Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ?
Hướng dẫn giải Câu 1.Phân loại dinh dưỡng
CN/T < 3SD → Nhẹ cân nặng CC/T <
-3SD → Thấp còi nặng
- 2SD < CN/CC < 2SD → Bìnhthường
Kết luận:SUY DINH DƯỠNG MẠN TIẾN TRIỂN
Câu 2.Cân nặng chuẩn 18 tháng:11kg
Nhu cầu năng lượnglýthuyết = 1000 + 50 x 1 = 1050Kcal.Protein = 15%
o Tổng cộng = 237 + 195 = 432Kcal
o Thiếu năng lượng = 1050 – 432 = 618Kcal
Câu 3 Y lệnh trong 1 ngày
Tăng sữa công thức lên 600ml x 0,65 = 390 Kcal Năng lượng
thức ăn cần = 1050 – 390 = 660Kcal
Protein → Thịt bò: 15% x 660 = 99 Kcal → 99/4 = 24,75gr
Lipid → Dầu ăn: 25% x 660 = 165 Kcal → 165/9 = 18,3gr (gần 4 muỗng cà phê dầu ăn) Glucid →
Cháo: 60% x 660 = 396 Kcal → 2,7 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal)
Chia làm 3 bữa chính cháo thịt bò Ăn thêm rau xanh và trái cây Bổ sung vitamin A, D
Câu 4 Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:
- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàngtháng
- Hướng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phương, phối hợp các thức ăn
khácnhauđểbổsungchonhau,thayđổinhiềuloạithựcphẩm.Ănthứcăntươi,tựnhiên.Khôngkiêngcử
- Khuyết khích trồng rau, cây ăntrái
- Vườn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dưỡng trong bữaăn
- Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn
Trang 16TÌNH HUỐNG DINHDƯỠNG TÀI LIỆU NHI KHOA
Trang11
NGUYỄN PHƯỚCSANG
TÌNH HUỐNG 12
Bé trai 16 tháng, 7kg, cao
70cmCâu 1.Phân loại dinh dưỡng
theoWHO?Câu 2.Hỏi tiền sử dinh
dưỡng?
Câu 3.Tính nhu cầu năng lượng?
Câu 4.Nhu cầu nước?
Câu 5.Muối kháng, vitamin A, D?
Câu 6.Biết rằng trẻ uống 400ml sữa tươi 1 ngày?
Câu 7.Tính bữa ăn cụ thể cho trẻ 1 ngày?
Kết luận:SUY DINH DƯỠNG MẠN TIẾN TRIỂN
Câu 2 Tiền sử dinh dưỡng
o Vitamin A:
Mẹ có ăn thức ăn giàu vitamin A trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?
Có bổ sung vitamin A sau sanh haykhông?
Bé có được ăn thức ăn giàu vitamin A lúc ăn dặm hay không? Có bổ sung vitamin A mỗi6tháng haykhông?
o Vitamin D:
Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh haykhông?
Trẻ có được tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không?
Trẻcóđược cho thêm đầu, mỡ vào thức ănkhông?
o Canxi:
Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian cho con búkhông?
Bé: Có được ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm haykhông?
o Thiếu máu thiếusắt:
Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con búkhông?
Bé: Có được ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm haykhông?
o Sữa mẹ:Mẹ có đủ sữa không (chất lượng và số lượng)? Có uống đủ 4 lít nước/ngày không?Thờigian
bú mẹ bao lâu? Trẻ có được bú sữa non haykhông?
o Ăn dặm:Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lượng và số lượng thức ăn? Thức ăn có đadạngkhông?
Câu 3 Cân nặng chuẩn của bé:10,5kg
Nhu cầu năng lượnglýthuyết = 1000 + 0,5 x 50 = 1025KcalProtein: 15% x
1025 = 153,8Kcal → 153,8/4 = 38,4g
Lipid: 25% x 1025 = 256,3Kcal → 256,3/9 = 28,5g
Glucid: 60% x 1025 = 615Kcal → Hơn 4 chén cháo hoặc 3 chén cơm
Trang 17Câu 5 Nhu cầu muối kháng, vitamin A, D
Trang 18Hướng dẫn giải Tóm tắt
BN nam 7 tháng NV vì lí do: ho , sốt Qua hỏi bệnh thăm khám LS ghi nhận
- HCNT: sốt, li bì
- HC tắt nghẽn đường hh dưới: khò khè, ran ẩm,ran nổ ranrít
- HC SHH : mạch 110, thở 65 l/p, thở rút lõm ngực, tím môi
- TC viêm long đường hô hấp : ho khan, sổ mũi, sốtnhẹ
1 ∆sb: viêm phổi nghĩ do phế cầu có suy hô hấp mức độ vừa TD nhiễm trùnghuyết
- Nghĩ suy hô hấp múc độ vừa vì bé li bì , nhịp thở tăng 30%, nhịp tim nhanh và có co kéo cơ hôhấp phụ
- TD nhiễm trùng huyết vì bé sốt cao 39 độ, tri giác li bì, tim nhanh, thở nhanh cần làm thêm cấymáu để xácđịnh
2 CácCLS:
- Chẩn đoán : CTM: BC , % đa nhân
trungtínhXQphổi
CRP, procalcitonin, cấy máu
- Xử trí: khí máu đm, cấy đàm làm kháng sinh đồ, điện giải, ionđồ
Trang 19TÌNH HUỐNG 2
Bé 18 tháng, 10 kg
Ngày 1: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi
Ngày 3: Sốt cao 39 độ, đừ, thở mệt, ho đàm nhiều
1 Cần hỏi thêm tiền sử, bệnh sử gì để chẩn đoán (8câu)
2 Tuyến dưới chẩn đoán “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB” Nêu các dấu hiệu để đưa rachẩn đoántrên.
- Triệu chứng toàn thân : bú, uống nước, chơi,ngủ
- Tính chất của nước mũi: màu, đặc hay loãng, trong hayđục
- Sốt: Thời gian sốt, tính chất, diễn biến gợi ý tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hayvirus
- Xử trí sốt tại nhà như thế nào? Có hạ sốtkhông?
- Tiệu chứng kèmtheo:
o Có nhọt da, có đau nhức cơ xương khớp không? => gợi ý tụcầu
o Khàn tiếng, khó thở hít vào => gợi ý Haemophilusinfluenza
Tiền sử:
- Trướcđâycótừngbịhítsặcthứcănhoặccácthứckháckhông?(phânbiệtvớiviêmphổihít)
- Trẻ có hay bị trào ngược thức ăn ra ngoài không (phân biệt vớiGERD)
- Trẻ có khò khè khó thở tái đi tái lại nhiều lần không (phân biệt với hen phếquản)
2 “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB”
Viêmphổi:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lừđừ
- Triệu chứng tại phổi: ho đàm, ran phế nang, hội chứng đôngđăc
SHH mức độ TB: Thở mệt, lừ đừ, tăng nhịp thở 30-50%, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim nhanh,
Trang 20TÌNH HUỐNG HÔ HẤP TÀI LIỆU NHI KHOA
Trang15
NGUYỄN PHƯỚCSANG
TÌNH HUỐNG 3
Hướng dẫn giải
1. VP nghĩ do phế cầu biến chứng SHH mức đọ vừa (WHO)/ Suy tim toàn bộ độ II theoRoss
- Nghĩ VP do Phế cầu trẻ 2 tuổi có sốt nhẹ, ho, khó thở sổ mũi, thở nhanh 45 l.p trên cơ địa bị suytim dễ nhiễmtrùng
- Biến chứng SHH mức đọ vừa: trẻ khó thở, tím tái, vã mồ hôi vật vã kích thích, thở 45l.p
- SuY tim toàn bộ: khó thở mêt, da xanh tái, ẩm mồ hôi tim mạch nhanh 165 l.p , tim tăng động tiếngngựa phi, gan to mềm khoảng 4cm dưới bờsườn
2 Khám lâmsang
Cơ năng: ho từng cơn hay liên tục, có đàm hay không, ho nhiều hơn khi nào
- Sốt liên tục hay từng cơn, đáp ứng thuốc hạ sốt haykhông
- - Khó thở như thế nào hay thì hay 1 thì Khi nào khó thở hay khó thở cả nằm yên - - Ăn
uốnghaybú có mệt không thời bú hay ăn có kéo dài hay không Khi nào tháy trẻ tím tái vã mồhôi
- Trẻ có đau đầu chóng mặt nôn ói haykhông
Thực thể : - Khám phổi: ran phổi: ẩm nổ , ẩm, th ở co k éo c ơ h ô h ấp ph ụ
- CRP >20mg/l ngh ĩ nhi ều vi khu ẩn
- C ấy m áu v à đ àm d ương tính
- ECG: d ày nhĩ và th ất, nhịp nhanh thất v à kịch phát trên thất, block nhĩthất,
- Ion đ ồ( gi ảm Na, K, ), kh í m áu ĐM( toan chuy ển ho á: ph<7,25, PaO2<60mmHg,
PaCO2>45mmHg)
- Đo SaO2,CVP,
Trang 21Cefotaxim 50-100mg.kg.ng ày chia l àm 3l TMC
- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ
- SSHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tímtái
- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ỡ mông Tuy nhiên có thể là độc lập với nhau => không loại trừng nguyênnhân thường gặp của viêm phổi loại phếcầu
- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở nhanh + 2 ổ nhiễm trùng
ở da vàphổi
- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đôngđặc
- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu hiện nhiễmtrùngmáu
- TiêulỏngcóthểlàtriệuchứngcủaviêmphổicóthểlàTCCtuynhiênchưakhaithácsốlầnđitiêunên chưa chuẩn đoánđược
- Hút dịch phế quản ETA cấy làm visinh/KSD
- Cấy máu tìm tác nhân +KSD
- Cấy vi khuẩn vùng nhọtmông
- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH,máu
3/
Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2 phổi
BC: 24000/mm3Newtophil tăng Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng máu
KMDM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PACO2 không cao lắm -> không giải thích được
Trang 22TD tự giác, to, nhịp thở, công thở, số lần tiêu lỏng/ t/c phân, dấu hiệu nặng
Vệ sinh mông bằng NaCl 9% 2 lần/ngày
-Tiền sử+Cơn hen tái phát đáp ứng với phun sal+ dị ứng bản thân or giađình
- Nghĩmứcđộnặng:bétỉnh,trảlờicâuhỏingắn,nhịpthở47%(tăng>50%),cokéocơliênsườn,mạch 120l/p, SpO293%
- NghĩYTKPlànhiễmsiêuvihôhấptrêndotrướcđóbécóviêmlonghhtrên:hắthơi,chảymũiít,không sốt, cùng ngày nhập viện có ho nhiều hơn và sốt nhẹ38,5
Trang 23Xử trí:
Hướng xử trí:
- Nhập cấpcứu
- Thở oxy qua canula 5lit/phut, duy trì SpO2>=95%
- PKD Salbutamol 0,15mg/kg/lần mỗi 20p trong giờđầu
- PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờđầu
- Thiết lập đường truyền tĩnhmạch
- Hydrocortison TM 5mg/kg/lần mỗi 6 giờ
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi15p
- Paracemol 10-15mg/kg uống hạsốt
- LàmcácxétnghiệmthườngquyvàchẩnđoánXử trí cụthể:
Đề không thấy yêu cầu nhưng nếu có thể viết y lệnh cụthể!THUỘC BÀI
NHỚ ĐÚNG PHÁC ĐỒ LÀ ĐƯỢC!
3 Xử trí tiếptheo:
- Chuyển hồisức
- Tiếp tục thở oxy 5lít/phút
- Tiếp tục PKD salbutamol kết hợp Ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờđầu
- Tiếp tục TM Hydrocortison mỗi 6 giờ trong 24 giờđầu
- Magnesium sulfate 50mg/kg TTM trong20p
- Xét nghiệm khímáu
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi giờ cho đến khi hết khóthởTiên lượng: nặng do không đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, cần xem xét chuyểnkhoahồi sức
PhácđồBộYtếnăm2016,họcvàviếtđượcylệnhcụthểtrênlâmsàng.Anhđưasẵnchocưngluôn,phácđồnàyhướngdẫntheo
Trang 25- FEV1/FVC>90%:bìnhthường,khôngrốiloạnthôngkhítắtnghẽn.tuynhiên,cũngcóthểdo giảm thông khí không điển hình, tức là FEV1 và FVC cũng giảm nên FEV1/FVC bình thường.
- FEV1 tăng 200ml sau khi sử dụng salbutamol -> Test giãn phế quản dươngtính
Trang 26TÌNH HUỐNG HÔ HẤP
Trang21
NGUYỄN PHƯỚCSANG
TÀI LIỆU NHI KHOA
Dựa vào dữ kiện đề cho: FEV1/FVC >90%, FEV1 tăng 200mL sau phun salbutamol
Chưa đủ dữ kiện để kết luận tình trạng tắc nghẽn và đáp ứng với test dãn phế quản
Đề nghị thực hiện lại hô hấp ký khi trẻ có triệu chứng, sáng sớm hay sau khi ngưng sử dụng các thuốc dãn phế quản
5 Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân này vì:(Trả lời lạc đề, sai thời gian dựphòng!)
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: dị ứng hải sản, cha bịhen
- CLS gợi ý hen phếquản
- Yếu tố khởi phát: nhiễm siêu vi hôhấp
Nên cần sử dụng Montelukast liều 5mg/ngày trong 7-10 ngàyCần điều trị dự phòng không?
- Chưa giải quyết triệt để yếu tố nguy cơ và yếu tố khởiphát
Do đó nếu mà không dự phòng rất dễ tái phát cơn hen, mà cơn hen về sau có thể nặng hơn cơnhentrước,hơnnữatronghensợnhấtlàhiệntượngtáicấutrúcđườngthởnêncầnthiếtphải dựphòng.Thuốc dự phòng?
Montelukast liều 5mg/ngày trong 2 -4 tuần sau đó đánh giá lại đáp ứng để có hướng xử trí tiếp theo (Tham khảo phác đồ Bộ y tế 2016 bên dưới)
Trang 28+Đãđượcchẩnđoánhenphếquảnhaychưa?Nếuđượcchẩnđoán,cósửdụngthuốcdựphòng tại nhàkhông?+ Có tiêm ngừa theo chương trình TCMR không? Có tiêm ngừa phế cầu không?
- Gia đình: có ai bị hen, hay mắc các bệnh dị ứng không? Trong 1 tuần nay, có ai nhiễm siêu
vi hô hấp trên không? Có ai hút thuốc lákhông?
Bệnh sử:
- Có thấy bé ngậm đồ chơi rồi sặckhông?
Dặn nhiều lần rồi cuối cùng vẫn quên hội chứng xâmnhập!
- Bé bú mỗi cử bao nhiêu mL? Trong lúc bú và sau bú có ọc sữakhông?
Dạ dày cho phép chứ 20mL/kg/lần bú, và chỉ cần sặc 1mL/kg qua đường hô hấp là khò
khè1 tuần Này anh nói thêm khi đi LS nhớ hỏi để thôi lo cấm đầu điều trị hentrong
khinótrào ngược, thậm chí viêm phổi hít luôn!
- “Tiếngthởbấtthườngtìthởra”:Hỏingườimẹcácthuộctínhcủatriệuchứngvàkhámxácnhận
- Ho có đàm haykhông?
- Nôn ói ra gì?
- Sau khi uống thuốc ho các triệu chứng có giảmkhông?
- 21 giờ bé đang làm gì thì khởi phát mệtnhiều?
- Theo dõi DHST,SpO2
- Làm các xét nghiệm thường quy và chẩnđoán
- Thở oxy qua canula, duy trì SpO2>=95%
- PKD Salbutamol 2,5mg/lần mỗi 20p trong giờđầu
- PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờđầu
- Thiết lập đường truyền tĩnhmạch
- Hydrocortison TM 65mg /lần mỗi 6giờ
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi15p
Trang 29API (-)
Tiên lượng tình trạng của bé sẽ giảm dần va hết sau 3 tuổi và ít có nguy cơ tiến triển thành hen
TÌNH HUỐNG 7
Bệnh nhi 6 tháng tuổi vào viện vì tím môi Bệnh sử bé ho và chảy mũi dịch trong 2 ngày kèm theo
bé có sốt nhẹ Mẹ không cho bé uống thuốc gì Thỉnh thoảng bé ho có ọc sữa Tối bé ọc sữa sau đó ho nhiều kèm theo tím nên mẹ cho bé đến cấp cứu tại bệnh viện
- Nêu các chẩn đoán có thể
- Mẹ khai bé có khò khè Nêu các dấu hiệu cần khám để xác định khòkhè
- Xử trí suy hô hấp tại phòng cấpcứu
Hướng dẫn giải
- Các chẩn đoán cóthể:
+ Viêm tiểu phế quản cấp có bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV+ Viêm phế quản phổi nghĩ biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV
+ Trào ngược dạ dày thực quản
+ Viêm phổi hít biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình
- Các dấu hiệu cần khám để xác định khòkhè:
+Nhỏ mũi sau đó đánh giá để phân biệt với nghẹt mũi do trẻ có chảy mũi dịch trong
+ Để tai sát miệng trẻ và nghe tiếng khò khè ở thì nào , phân biệt khò khè do tắt nghẽn hay do tiếngkhụt khịt ở mũi do bé có triệu chứng sổ mũi
+Quansátthêmmộtsốdấuhiệukhácnhư:trẻcóbiểuhiệncủatắtnghẽnđườnghôhấpdướikhông(thở nhanh, co lõm, phập phồng cánh mũi, di động ngực bụng của trẻ, tiếng ran ởphổi, )
- Xử trí suy hô hấp ở phòng cấpcứu:
+Hỗ trợ hô hấp:
Cho bé nằm đầu cao, hút đàm cho bé (nếu có)
Cho bé thở oxy qua Canuyn với lưu lượng mức thấp nhất(1L/PHÚT, ghi cụ thể ra)giữ SaO2 94-
96% => Đánh giá lại sau 30 phút thở oxy Nếu trẻ vẫn còn tím thất bại với oxygen,tăng lưu lượng
canuyntối đa 6 lít/phút(Xem lại, trẻ dưới 1 tuổi maximum là 1L/phút thôi, không có cho hơn vì hơn cũng
không làm tăng thêm oxy, nếu 1L/ph không đáp ứng chuyển qua NCPAP luôn, nên bỏ dòng này đi) Nếu vẫn không đáp ứng (thở nhanh, co lõm ngực nặng, tím tái) Chuyển sang thở qua mask có túi dự trữ 6-10l/phoặc NCPAP Thất bại với mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở
Trang 30Bé nam 6 tuổi, có tiền sử khò khè lúc 5 tuổi Trước đó không ghi nhận rõ tiền sử khò khè
Chamẹkhông ai bị hen Bé không bị dị ứng thức ăn
Bé bệnh 3 ngày nay sốt nhẹ, sau tăng dần, lừ đừ nhiều Ho nhiều khò khè Bé có điều trị ngoại trú
Mẹ bé cho bé thở khí dung Ventolin 1 lần ở nhà không giảm => Nhập viện
TTNV: Bé sốt 39, thở 50 lần/ phút, M 140 lần/phút SpO2 86% Bé lừ đừ, môi khô Tim nhanh, không âm thổi (không tiền sử tim bẩm sinh), phổi ran ẩm và ran ngáy, thở nhanh nông là chủ yếu Bụngmềm Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biệnluận)
- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp) Lýgiải ngắngọn
- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P Cần hỏi thêm gì để giúp chẩnđoánn
- GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu Cânnặng22kg
Hướng dẫn giải
- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biệnluận)
+ Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khò khè) biến chứng suy hô hấp mức độtrung bình nghĩ do phế cầu + Theo dõi hen phế quản
+ Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình khởi phátnghĩ do nhiễm khuẩn
- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp) Lýgiải ngắngọn
+ Hô hấp ký: Chẩn đoán xác định hen phế quản
+ Xquang ngực thẳng: Phân biệt giữa hen phế quản và viêm phế quản phổi
Hen phế quản: có ứ khí, sẽ có hình ảnh: Lồng ngực căng phồng, các khoang gian sườn giãn rộng, vòmhoànhhạthấp-phẳng,haiphếtrườngtăngsángcóthểcótrànkhídướidahoặctrànkhítrungthất,tăngsinh tuần
hoànphổi
Viêm phổi: Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn phổi, tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 ngoài
phếtrường,hình ảnh thâm nhiễm lan ra ngoại biên hai phế trường
+Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi( Xác đinh số lượng bạch cầu, Neu và Lym) và CRP đánh
giátìnhtrạng nhiễm trùng tìm nguyên nhân khởi phát bệnh
- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P Cần hỏi thêm gì để giúp chẩnđoán
Cần hỏi thêm
a) Bệnh sử: sốt của trẻ có liên tục không, ho có đàm hay ho khan, kéo dài bao lâu, xuất hiện khi nào Khòkhèxuấthiệnkhinào,liêntụchayngắtquãng.Trướcđótrẻcócáctriệuchứngnhưho,sổmũi,hắt hơi không Trẻ có tiếp xúc với lông chó mèo, phấn hoa, có ăn thức ăn lạkhông?
b) Tiềnsử:TrướcgiờngườinhàcóchotrẻthởVentolinchưa?Dùngkhinào?
Tiền sử khò khè khi trẻ 5 tuổi, trẻ có nhập viện không? Có xử trí thuốc gì không? Được bác sĩchẩnđoán bệnh gì? Lần trước điều trị xong có đáp ứng không?
Trẻ có sống trong môi trường ô nhiễm không? Người nhà có ai hút thuốc lá không?
- GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu Cânnặng22kg
+ Hỗ trợ hô hấp:
Nằm đầu cao,thở oxy qua canulla 5l/p Hút đàm
nhớt nếu có
Trang 31+ Đề nghị các cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị
Trang 32 Thì nào?
Tư thế giảm khóthở?
+ Sốt bao nhiêu độ? Có làm gì để hạ sốt không?
+ Ho nhiều là ho như thế nào? Có đàm không? Nếu có thì đàm màu gì? Ho bao nhiêu lần trong ngày? Mỗi cơn
ho bao nhiêu lâu? Mỗi cơn cách nhau bao nhiêu phút? Ho nhiều vào buổi nào? Sau uống thuốc có bớt ho không?
+ Nôn ói bao nhiêu lần? Lượng bao nhiêu? Nôn ra cái gì? Có lẫn máu gì không?
+ Chảy mũi nước mũi trắng hay xanh?
+ Tiêu tiểu như thế nào?
+ Lúc ăn có bị sặc không? Ăn gì?
Câu 2:
- Hút đàm nhớt, làm sạch mũi
- Thở oxy qua Cannula4l/p
- Nằm đầu cao nghiêng mộtbên
- Giãn phế quản: Salbutamol 2,5mg/lần x3 PKD, mỗi cử cách 20’, 1 tiếng sau đánh giálại
- Hạ sốt: laumát
- Kháng sinh (+/-): Amoxicillin 80 – 90mg/kg/ngày chia 3 lầnuống
o350mg x3 8h – 14h – 20h
- Corticoid: methylprednisolon 1 – 2mg/kg mỗi 6hTMC
- Nuôi ăn qua đường miệng, uống đủnước
- Thuốc ho: Thuốc ho Astex 5ml x3 ( 8h – 14h – 20h)
o Beta2 giao cảm mỗi 2 – 4h trong 24h
o Methylprednisolon duy trì liều 2 ngày,sau đó giảm và chuyển sang prednisolon uống trong5-7 ngày
+ Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng
o Beta2 PKD mỗi giờ đến khi cắtcơn
Trang 33Bétrai7tháng,nặng6kgđượcđưavàophòngkhám,bệnhviệnhuyệnkhámvìhovàsốt.Bébệnh3ngày, ngày đầu bé sốt nhẹ,
ho khan và sổ mũi, có điều trị tại trạm y tế phường nhưng không giảm.Ngàyhôm nay bé sốt + ho nhiều hơn và khò khè nên được khám
và nhậpviện
Tình trạng lúc nhập viện: bé li bì, sốt 39 độ, ho đàm, mạch 110l/p, nhịp thở 65l/p, thở rút lõm ngực, tím nhẹ môi, phổi rale ẩm, nổ, ngáy, rít cả 2 bên
1 Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biệnluận
và khám phổi rale ẩm nổ nên nghĩ viêm phế quản phổi
Bé có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí vì bé có khó thở, phổi rale ngáy, rale rít 2bên,nhịpthở nhanh nên nghĩ có khả năng là viêm phổi khò khè (viêm phế quản phổi có hội chứngtắcnghẽn)
Nghĩ do phế cầu vì bé 12 tháng nằm trong độ tuổi 12 tháng – 5 tuổi có nguy cơ mắc phế cầunhiều nhất (theo Kendig 2012) Bé khởi phát từ từ rồi trở nặng giống phếcầu
Biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình vì bé khó thở, co lõm ngực, nhịp thở tăng 30-50%tri giác li bì mặc dù bé có tímnhẹ
Biến chứng nhiễm trung huyết vì bé li bì, sốt cao 39oC và hội chứng nhiễm trùng ởđườnghôhấp đang tiến triển Tuy nhiên chưa có bằng chứng xác thực nên cần đề nghị thêmcậnlâmsàng để chẩnđoán
Chẩn đoán phân biệt với viêm tiểu phế quản cấp vì bé < 2 tuổi,có biểu hiện viêm longđường hô hấp Tuy nhiên, bệnh nhi có sốt >380C và tiền sử chưa rõ nên cần
Trang 34 Nằm đầu cao, hút đàm nhớt thườngxuyên
Thở Oxy qua cannula 1lít/phút
NaCl 0.9% pha đủ 3ml PKD mỗi 20 phút x 3 cử đánh giá sau 1 giờ
Theo dõi hội chứng suy hô hấp, đánh giá thay đổi sau khi thở ventolin (khò khè,ho)
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, SpO2) mỗi 4-6h Có triệu chứng mới, trở nặng dặn người nhà báo cho nhân viên ytế
Trang 35Bé trai 5 tháng tuổi Cân nặng: 7kg
Bệnh sử:
Ngày 1: ho, chảy mũi ít, khò khè, không sốt
Ngày 2 - Ngày 3: Sốt > 38.5 độ, khò khè nhiều kèm thở mệt > nhập viện
• Tiền sử khò khè, nhập viện trướcđây
• Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng, bệnhlýtự miễn, chàm, viêm mũi dịứng,…
• Tiền sử giađình:
Chẩn đoán sơ bộ:Viêm tiểu phế quản cấp mức độ nặng nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp mức độ
nặng (theo Who) + Bội nhiễm phổi + Theo dõi nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán phân biệt:
Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng + Bội nhiễm phổi
Chẩn đoán phân biệt tác nhân
Trang 36• Kết quảCLS:
Bạch cầu: 15x10^9/L Hồng cầu:
4,6x1012/L Tiểu cầu: 560x10^9/L
CRP: 30 mg/L
X-quang phổi: ứ khí vùng đáy + hình ảnh thâm nhiễm rải rác 2 bên
Lâm sàng không cải thiện: còn sốt cao, thở nhanh hơn, co lõm ngực, khò khè nhiều Nhận xét:
- Bội nhiễm phổi nghĩ do phế cầu
Trang 37• Bù nước theo nhu cầu 5-7 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ (<6thnhu cầu80-100ml/kg/ngày)
Trang 38• Tậpvậtlýtrịliệu(khôngchỉđịnhthườngquy;Chỉđịnh:biếnchứngxẹpphổi,trẻcóbệnhphốihợplàm khó thanhthải đàm: bại não, bệnh thần kinh – cơ)/PĐ Nhi Đồng2020
• Tiếp tục điều tri như trên + Theo dõi + Đánh giá hiệu quả khángsinh
Câu hỏi:
Trường hợp đánh giá 48h đáp ứng kháng sinh không hiệu quả, bạn lựa chọn kháng sinh như thế nào?
- Cloxacilin: 100mg/kg/ngày chia 3 lần (sd trẻ >1tuổi)
- Vancomycin: 40-60mg/kg/ngày chia 3lần
- Metronidazole: 30-50 mg/kg/ngày chia 3lần
- Macrolide: Erythromycin 50 - 80mg/kg/ngày chia 3 lần; Azithromycin 10mg/kg/ngày(uống)
- Clindamycin: 30-40 mg/kg/ngày chia 3 lần
Vaccin tiêm ngừa cho trẻ sau khi xuấtviện
- Tiêm ngừa cúm (>6 tháng; 0,25 ml, tiêm nhắc lại mỗinăm)
- Tiêm ngừa Hib (trẻ <4tháng)
- Tiêm ngừa phếcầu
Trang 39Một trẻ nam, 16 tháng, nặng 10 kg, ho và sốt 38oC 2 ngày ở nhà Cuối ngày thứ 2, đến khám tại bác
sĩ tư cho uống thuốc không rõ loại, đến đêm người nhà thấy bé ho nhiều hơn và thở mệt nên cho bé nhậpviện
1 Cần làm gì và hỏi thêm gì ở case bệnh này khi bé nhậpviện.
- Đầu tiên, đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bé, nếu bé thở mệt, tím tái tiến hành thông đường thở,gắnoxyquamastcóbóngdựtrữ8-10l/phúthoặccanula mũilượngtùytheođộtuổi.Đánhgiátiếptrigiác,nhiệtđộbé để
hạ sốt, cho kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý Đánh giá tiếp nhịp tim, mạch, thần kinh và các cơ quankhác Tình trạng bé ổn mới tiến hành hỏi bệnh, chẩn đoánbệnh
- Bệnh sử:
Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của người nhà bệnh nhi
- Bé khó thở, thở mệt từ lúc nào? Diễn tiến
sau đó ra sao?
Bé mới thở mệt gần đây, 15 phút trước khi
vô BV Thở mệt liên tục nên mẹ bé cho bénhập viện
- Bé có triệu chứng gì đầu tiên? 2ngàytrướcthấybéhovàsổmũi,nửangàysau mẹ
thấy bé sốt “hầm hầm” không rõ nhiệt độnên khám bệnh ở phòng khámtưchothuốcuống
- Tính chất ho của bé? Ho khan hay ho có
- Tính chất của sốt? Khi sốt bé ăn, bú (bình
thường/bỏ bú) hay ngủ như thế nào (quấy
khóc/li bì)
Lúc sốt vẫn bú được, lúc không sốt vẫn chơi chạy nhảy được
- Bé có khò khè không?
(Không nên hỏi câu này vì lời khai củangười
nhà không chính xác, khò khè có thể phát
hiện qua khám lâm sàng)
Mẹ bé nghe bé thỉnh thoảng có tiếng “khịt khịt” mà không rõ có phải khò khè không
- Tiềnsử:
Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của người nhà bệnh nhi
- Trước đến nay bé có ho, thở mệt như lần
- Bé có dị ứng không? Mày day, chàm da
không, dị ứng thức ăn không? Không
- Xung quang bé có ai bệnh giống bé không?
Nếu có thì bé hay người nhàbịtrước?
Anh nó 8 tuổi cũng bị ho sổ mũi, anh bé bị trước lây cho bé
Trang 402 Khám lâm sàng cần chú ý khám nhữnggì?
- Nhìn tri giác, da niêm Quấy khóc, kích thích, da hồng, tím nhẹ ở
(Là tiếng nghe được ở thì thở ra, nếukhónghe
gợi ý bởi nghe phổi có rale ngáy hay rale rít,
thì thở ra kéo dài, khó thở thì thở ra nên lồng
ngực phồng, các khoảng giansườnnằm ngang,
X quang phổi thấy các gian sườn sau lớn
hơn8)
Có
3 Chẩn đoán ban đầu là gì?
- Viêm tiểu phế quản cấp có suy hô hấp mức độTB
4 Chẩn đoán khác?
- Hen nhũ nhi mức độ nặng do nhiễm siêu vi có suy hôhấp
- Viêm phổi nghĩ do virus có suy hô hấp mức độTB
- Ít nghĩ đến viêm phổi do bé không có rale nổ/ẩm, khó thở thì thở ra, triệu chứng rõ của nhiễm siêu viđường hô hấp và tắc nghẽn đường hô hấp (rale rít/ngáy) gợi ý viêm phế quản cấp và hen nhũ nhi hơn làtìnhtrạng bệnhlýở phếnang
- Suy hô hấp mức độ TB do bé có nhịp tim tăng, tím môi, rút lõm lồng ngực, kích thích quấykhóc