Lâm sàng nội khoa KY NANG KHAM TIM

Sờ - Trình tự khám• Xác định vị trí mõm tim • Tìm dấu hiệu Harzer • Sờ phần thấp bờ trái xương ức • Sờ vùng đáy tim bên trái • Sờ vùng đáy tim bên phải... Xác định vị trí mỏm tim• Lòng b

KHÁM TIM

BS Trần Thanh Tuấn Đối tượng Sinh viên Y2

MỤC TIÊU

• Mô tả các phương pháp khám tim

• Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim

• Nhận diện được tiếng tim , âm thổi và các tính

chất của chúng

Nguyên tắc

 Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá

 Thực hiện đủ 4 bước : nhìn, sờ, gõ, nghe

 Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng

 Tránh gây đau và khó chịu cho người bệnh

Phòng khám

 Sạch sẽ

 Đủ ánh sáng

 Đủ dụng cụ

 Tay rửa sạch và làm ấm

Tư thế bệnh nhân

 Nằm đầu ngang , hoặc nằm kê 1 gối

 Năm kê cao đầu

 1/2 nằm 1/2 ngồi

 Ngồi ôm gối

 Dấu squatting (ngồi xổm)

Nằm đầu cao

Ngồi xổm

Tinh thần

 Ổn định

 Hốt hoảng , lo sợ, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

Lồng ngực

Đường trung đòn

Đường giữa

xương ức

Biến dạng thành ngực

Ngực lõmNgực gà

Ổ đập bất thường

Vị trí ổ đập bình thường

Vị trí ổ đập bất

thường

Tuần hoàn bàng hệ

Tuần hoàn

bàng hệ

Zona thành ngực

Sao mạch

Sẹo mổ tim

Sờ - Trình tự khám

• Xác định vị trí mõm tim

• Tìm dấu hiệu Harzer

• Sờ phần thấp bờ trái xương ức

• Sờ vùng đáy tim bên trái

• Sờ vùng đáy tim bên phải

Xác định vị trí mỏm tim

• Lòng bàn tay phải áp sát vào phần thấp ngực

trái Cảm nhận mỏm tim đập

• Cố định vị trí mỏm tim bằng đầu ngón hai và ba

• Xác định khoảng liên sườn

• Xác định vị trí so với đường trung đòn

• Trong trường hợp mỏm tim khó xác định cho

bệnh nhân nằm nghiêng trái

Mỏm tim bình thường

 Vị trí:

 Khoàng liên sườn IV – V,

 Đường trung đòn Trái hay trong đường trung đòn Trái 1-2 cm

 Đường kính : 1 - 2 cm ( < 2,5 cm)

 Biên độ: nhỏ

Cách khám Harzer

• Ngón 2,3 đặt tại mỏm tim

• Ngón cái đặt tại góc ức sườn trái, lòng ngón cái

hướng về phía vai trái của bệnh nhân

Dấu Harzer

Dấu Harzer dương tính

• Ngón hai ba cảm nhận mỏm tim đập kèm theo

lòng ngón cái cảm nhận có ổ đập

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

• Lòng bàn tay đặt vào khoảng liên sườn IV – V

bờ trái xương ức

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Dấu nảy trước ngực

• Có ổ đập ở khoảng liên sườn VI – V bờ trái

xương ức

Sờ vùng đáy tim

• Lòng ngón cái lần lượt đặt vào khoảng liên sườn

II – III bên trái và bên phải

Sờ vùng đáy tim bên trái

Sờ vùng đáy tim bên phải

GÕ - Mục đích

• Xác định vị trí – kích thước của tim thông qua

diện đục của tim (cardiac dullness )

• Ít dùng – tham khảo

Gõ xác định bờ trên gan

Gõ bờ phải tim : gõ từ đường nách

trước vào đến đường cạnh ức

Gõ bờ trái tim : gõ từ đường nách

trước vào đến đường cạnh ức

NGHE TIM – Dụng cụ

Các ổ nghe tim

Ổ van động mạch phổi

Ổ van Động

mạch chủ

Ổ van 3 lá

Ổ van 2 lá

Các vùng van tim

Vùng van 2 lá Vùng van 3 lá

Trình tự nghe tim :hình Z hay 2

Nghe ở mõm

Nghe trong mỏm

Nghe ở mũi kiếm xương ức

Nghe ở bờ phải xương ức vùng thấp

Nghe ở bờ trái xương ức

Nghe ở khoang liên sườn 2 Trái

Nghe ở khoang liên sườn 2 Phải

Nghe ở động mạch cảnh phải

Xác địnhTiếng tim bình thường:

TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG

– Số lượng( nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi.

– Ảnh hưởng của hô hấp

Vị trí và hướng lan của âm thổi

• Hở van hai lá : mỏm tim

ra nách

• Hở van động mạch chủ: dọc bờ trái xương ức

• Hẹp van động mạch phổi: phần trên bờ trái xương

ức , xương đòn

• Hẹp van động mạch chủ: phần trên bờ phải xương

ức, cổ

 Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn

đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương Thí dụ: hở chủ.

 Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu Thí dụ : hẹp 2 lá.

Các âm thổi bệnh lý thường gặp

Cường độ: theo Freeman Levine

1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ.

2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.

3/6 : lớn vừa, đặt ống nghe vào là nghe được.

Nghe tim ở tư thế ngồi

Ảnh hưởng Hô hấp

• Nghiệm pháp Carvallo : âm thổi tăng cường độ khi hít vào,  âm thổi có nguồn gốc từ tim bên phải

• Dấu nảy trước ngực

• Tim T1 – T2 rõ hay không ? Đều hay không đều?, tần

số bao nhiêu lần/ phút

• Có tiếng tim bất thường không ?

• Có âm thổi không ? Tính chất ?

TÓM TẮT

• Khám tim gồm 3 bước nhìn, sờ, nghe

• Nghe tim là bước quan trọng nhất, giúp đánh giá

nhịp tim và các tổn thương tại van

• Sờ tim : giúp phát hiện các thay đổi cấu trúc tim.

HẾT