Bài giảng sảy thai

 Định nghĩaGọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung ngay cả khi có sự can thiệp

SẨY THAI

BS Nguyễn Thị Tuyết

Bộ môn Phụ Sản

ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu học tập

1 Xếp loại được các nguyên nhân gây sẩy thai.

2 Mô tả các triệu chứng để chẩn đoán dọa sẩy thai và sẩy thai.

3 Phân loại được 6 hình thái lâm sàng của sẩy thai.

4 Lựa chọn cách điều trị dọa sẩy thai và sẩy thai.

2

 Định nghĩa

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế) Theo

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ hoặc trọng lượng

NGUYÊN NHÂN

 Các nguyên nhân chung

- Nguyên nhân toàn thân:

+ Bệnh tim, bệnh thận

+ Mẹ bị đái tháo đường

+ Giang mai có thể gây sẩy thai vào tháng thứ 4 và tháng thứ

5 (vi khuẩn giang mai qua rau sau 5 tháng nên thường gây sinh non hơn là sẩy thai)

+ Suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố (nhất là Vitamine E)

4

NGUYÊN NHÂN

 Các nguyên nhân chung

- Viêm nhiễm niêm mạc tử cung (bệnh Toxoplasmoses,

Listerioses)

- Nguyên nhân miễn dịch: thai như một mảnh ghép trong tử cung

người mẹ, phản ứng loại bỏ thai

- Yếu tố môi trường: hút thuốc, uống rượu, bức xạ, độc tố…

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Nếu nuôi cấy tổ chức của những bọc

thai sẩy để làm nhiễm sắc đồ thì thấy khoảng 50-85% những trường hợp sẩy là do rối loạn nhiễm sắc thể

5

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên

- Nhiễm khuẩn cấp: nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt

tăng cao gây nên cơn co tử cung và sẩy thai Các nguyên

nhân thường gặp là Rubéon, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn…

- Sang chấn: sang chấn mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn

nhỏ liên tiếp có thể gây sẩy thai Những sang chấn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chấn thương thực thể như chấn thương vùng bụng hay do phẫu thuật

6

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên

- Nhiễm độc: Những nghề nghiệp độc hại nếu không được bảo vệ

cẩn thận cũng có thể là nguyên nhân gây sẩy thai

- Trứng làm tổ bất thường:

+ Làm tổ ở góc hoặc ở eo dễ bị sẩy

+ Sinh đôi, đa thai, đa ối

+ Chửa trứng toàn phần hoặc bán phần vì vậy những bệnh phẩm sẩy thai tự nhiên đều phải làm xét nghiệm giải phẫu

bệnh

7

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

Gọi là sẩy thai liên tiếp khi sản phụ bị sẩy thai tự nhiên liên tiếp từ 3

lần trở lên

- Nguyên nhân ở tử cung:

+ Tử cung kém phát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài

+ U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân

+ Các dị dạng ở tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng,

vách ngăn TC

8

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp: Hở eo TC

 Thường do tổn thương rách CTC sau đẻ, do nong nạo, khoét

chóp CTC hoặc cắt cụt CTC

 Bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào 3 tháng giữa của thai

kỳ, trên lâm sàng xảy rất đột ngột, không có dấu hiệu báo

trước, CTC mở nhưng sản phụ không thấy đau, chuyển dạ xảy

ra rất nhanh sau vài cơn co mạnh và vỡ ối

 Các lần sẩy sau có khuynh hướng xảy ra sớm hơn với trọng

lượng thai nhỏ hơn

 Ngoài thai kỳ, hở eo TC được chẩn đoán chắc chắn khi đút lọt

nến Hegar số 9 qua CTC một cách dễ dàng

9

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Nguyên nhân nội tiết: tất cả các rối loạn nội tiết đều có thể gây sẩy

thai, ví dụ:

+ Giảm hormon hướng sinh dục rau thai (hCG) và nội tiết tố

sinh dục

+ Cường androgen, cường hoặc thiểu năng giáp trạng

- Bất tương hợp yếu tố Rh giữa thai và mẹ

10

LÂM SÀNG

1 Dọa sẩy thai

Phôi thai còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung

- Cơ năng:

+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy

+ Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau

lưng

+ Đặt mỏ vịt luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng

tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở

cổ tử cung, âm đạo.

+ Khám âm đạo: Cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai

LÂM SÀNG

1 Dọa sẩy thai

- Siêu âm: Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu

 Có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh rau hay màng rau

 Bờ túi ối đều và rõ,

 Có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không

Túi thai bình thường

Dọa sảy

15

LÂM SÀNG

2 Sẩy thai khó tránh

- Ra máu: máu ra nhiều, đỏ tươi, có thể không ra máu nhiều

nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày

- Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau từng cơn ngày càng tăng

- Khám âm đạo: cổ tử cung có hiện tượng xóa, có thể hé mở lọt

ngón tay, đoạn dưới phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ

tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay

16

LÂM SÀNG

3 Đang sẩy thai

- Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục

- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để

tống thai ra

- Khám thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong

khỏi thành tử cung Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai đang nằm lấp ló ở cổ tử cung

17

LÂM SÀNG

4 Sẩy thai sót rau

Thường bệnh nhân đã có triệu chứng doạ sẩy trước đó, rồi có

một lúc đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn Bệnh nhân

có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo Tuy nhiên, ra máu âm dạo vẫn tiếp diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ.

- Khám thấy cổ tử cung còn hé mở hay đã đóng kín Thân tử cung

còn to hơn bình thường

- Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng.

- Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh sót rau trong buồng tử cung.

18

Sót rau

19

LÂM SÀNG

5 Sẩy thai băng huyết

- Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi Bệnh nhân có thể biểu hiện

tình trạng choáng mất máu

- Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục Thường có

phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai đã sẩy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật các triệu chứng chảy

máu

20

LÂM SÀNG

6 Sẩy thai nhiễm khuẩn

- Sản phụ ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm

trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng

- Khám âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu,

hôi Tử cung mềm, ấn đau

21

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

Cần khai thác đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

để chẩn đoán được các thể lâm sàng của bệnh lý sẩy thai

2 Chẩn đoán phân biệt

- Thể giả sẩy của thai ngoài tử cung

- Chửa trứng

- Viêm phần phụ

- Viêm ruột thừa

22

ĐIỀU TRỊ

1 Dọa sẩy thai

- Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo bón

- Sử dụng kháng sinh khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn

ĐIỀU TRỊ

2 Sắp sẩy và đang sẩy hoặc sẩy thai sót rau

- Nguyên tắc là phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và

rau, đề phòng băng huyết và nhiễm khuẩn Trong khi xử trí phải dựa vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tuổi thai,

sự xóa, mở cổ tử cung để xử trí thích hợp

24

ĐIỀU TRỊ

2.1 Sẩy thai băng huyết

- Tuyến xã: chuyển tuyến trên, nếu có choáng truyền dịch mặn

đẳng trương 9o/oo trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí

- Tuyến huyện : hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu Khi

tình trạng toàn thân cho phép thì nong cổ tử cung, gắp bọc thai ra, hút hay nạo nạo buồng tử cung Sau nạo tiêm bắp

10 đơn vị oxytocin Có thể cho oxytocin nhiều lần nếu còn chảy máu Cũng có thể dùng Misoprostol đường trực tràng

để giúp khống chế chảy máu

25

ĐIỀU TRỊ

2.2 Mới sẩy thai không băng huyết

- Tuyến xã: Cho uống kháng sinh, tư vấn và chuyển tuyến

huyện

- Tuyến huyện: Siêu âm buồng tử cung, nếu đã sạch không cần

hút hay nạo lại Nếu còn sót rau nạo lấy hết tổ chức rau

26

ĐIỀU TRỊ

2.3 Sẩy thai nhiễm khuẩn

- Cho kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến

- Cho kháng sinh liều cao phối hợp và oxytocin

- Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12 - 24giờ Khi nạo phải cẩn

thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa

- Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (viêm tử cung toàn bộ,

nhiễm khuẩn huyết) có thể chỉ định cắt tử cung Cần tư vấn trước và sau phẫu thuật

27

ĐIỀU TRỊ

3 Sẩy thai liên tiếp

Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung

- Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung

- Khâu vòng cổ tử cung cho các trường hợp hở eo tử cung

- Điều trị những nguyên nhân toàn thân: giang mai, đái tháo

đường, viêm thận

28

ĐIỀU TRỊ

3 Sẩy thai liên tiếp

năng giáp trạng

ngay và sớm từ khi mới có thai và liên tục trong 12 tuần đầu của thai kỳ

29