Bài giảng chửa ngoài tử cung

GIẢI PHẪU BỆNH – SINH LÝ BỆNH• Vòi tử cung và tử cung – VTC không đảm bảo cho thai làm tổ – TC: to hơn bình thường, mềm ra, niêm mạc TC có phản ứng màng rụng • Sự tiến triển của khối tha

THAI NGOÀI TỬ CUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa thai ngoài tử cung

– Trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ và phát triển ở ngoài buồng thân đáy tử cung.

•Tăng tỷ lệ nạo phá thai

•Tăng tỷ lệ mổ lấy thai

•Sự gia tăng của các biện pháp HTSS

•Tăng tỷ lệ nạo phá thai

•Tăng tỷ lệ mổ lấy thai

•Sự gia tăng của các biện pháp HTSS

Sơ lược quá trình thụ tinh và làm tổ

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động VTC:

- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)

- Viêm nhiễm đường sinh dục, đặc biệt viêm sinh dục do Vk Chlamydia trachomatis

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép

- Dị dạng VTC ( Polyp, túi thừa) hoặc VTC bị co thắt bất thường

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên VTC, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của LNMTC

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm

- Tiền sử bị thai ngoài tử cung

VỊ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG

+ 70-80% thai ngoài tử cung là ở đoạn

bóng,

+ 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và

2% ở đoạn kẽ

+ Ngoài ra, còn có những vị trí ít gặp hơn

như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây

GIẢI PHẪU BỆNH – SINH LÝ BỆNH

GIẢI PHẪU BỆNH – SINH LÝ BỆNH

• Vòi tử cung và tử cung

– VTC không đảm bảo cho thai làm tổ

– TC: to hơn bình thường, mềm ra, niêm mạc TC có phản ứng màng rụng

• Sự tiến triển của khối thai khi làm tổ ở VTC

– Vỡ khối thai ngoài TC

– Sảy khối thai ngoài TC

– Khối thai thoái triển

D C

GEU THỂ CHƯA VỠ

1 Triệu chứng cơ năng

- Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng

- Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ

- Ra huyết: ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông

2 Triệu chứng thực thể

- CTC hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong BTC ra

- TC lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai

- Có khối cạnh TC, mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của VTC

Định lượng -hCG trong huyết thanh

Chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung

 Bình thường -hCG tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ, nếu thấp hơn thì nghi ngờ thai ngoài tử cung và không bao giờ tăng < 53% mỗi 2 ngày

 Có 50% trường hợp thai ngoài tử cung có nồng độ -hCG thấp dưới 800UI/l

 Khi nồng độ -hCG 1500- 2000UI/l, nếu siêu âm đầu dò âm đạo không thấy hình ảnh thai trong tử cung thì phải nghi ngờ thai ngoài tử cung

Định lượng -hCG trong huyết thanh

Chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung

 Ngưỡng này tăng lên 3000 mUI/mL đối với song thai

 Khi nồng độ -hCG dưới 2000UI/l và không có bằng chứng thai ngoài tử cung trên siêu âm, cần phải định lượng -hCG nhiều lần

 Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào động học hCG thì khả năng tầm soát thai ngoài tử cung sẽ bị hạn chế

D

GEU THỂ CHƯA VỠ

D

GEU THỂ CHƯA VỠ

D C

GEU THỂ CHƯA VỠ

D C

GEU THỂ CHƯA VỠ

C

GEU THỂ CHƯA VỠ

B D C

GEU THỂ CHƯA VỠ

D C

GEU Ở GÓC SỪNG

C

GEU Ở GÓC SỪNG

D C

GEU THỂ CHƯA VỠ

GEU Ở GÓC SỪNG

GEU TẠI VẾT MỔ CŨ

GEU TẠI VẾT MỔ CŨ

D C

GEU VỠ

1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh, tắt kinh hoặc RLKN

- Ra huyết đen, ít một

- Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột,

dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hoặc ngất đi

2 Toàn thân

- Choáng do tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ bụng

- Biểu hiện vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh,

huyết áp hạ

D C

GEU VỠ

3 Triệu chứng thực thể

- Khám bụng: căng, hơi chướng, có cảm ứng phúc mạc khắp bụng, đặc biệt là vùng hạ vị, gõ đục ở vùng thấp

- Khám trong: cùng đồ sau đầy, ấn vào đau chói (tiếng kêu Douglas)

- Di động TC rất đau, cảm giác TC bồng bềnh trong nước

- TC và hai PP khó xác định vì bệnh nhân đau và phản ứng nên khó khám

D C

GEU VỠ

4 Triệu chứng cận lâm sàng

- hCG:

- Siêu âm: ổ bụng nhiều máu

- Chọc dò douglas: có máu loãng, không đông

D C

GEU VỠ

D C

GEU VỠ

D C

1 Toàn thân

- Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu

- Toàn thân không suy sụp, nhưng mệt mỏi, gầy sút

2 Triệu chứng cơ năng

- Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

- Ra huyết đen âm đạo ít một, dai dẳng

- Có đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi giảm đi

- Đau tức ở bụng dưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bón, đái khó

HUYẾT TỤ THÀNH NANG

D C

HUYẾT TỤ THÀNH NANG

3 Triệu chứng thực thể

- TC hơi to, có khối u cạnh, trước hay sau TC

- Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất rất tức, đôi khi khối u dính với TC thành một khối khó xác định vị trí và thể tích TC

D C

1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai

- Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí

trung đại tiện

- Ra huyết, lượng ít (70%)

2 Triệu chứng thực thể

- Cảm giác thai ở ngay dưới da bụng, không có CCTC

- TC kích thước bình thường, tách biệt với khối thai

- 50 - 60% ngôi thai bất thường

THAI TRONG Ổ BỤNG

D C

THAI TRONG Ổ BỤNG

3 Triệu chứng cận lâm sàng

o Siêu âm:

- Thai nằm ngoài TC, xen kẽ giữa các quai ruột non

- Thường thai bị SDD, có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít

- Hình ảnh mạc nối, ruột, TC, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ TC

o X-quang ổ bụng không chuẩn bị:

- Không có bóng mờ của TC bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai

- Phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ

D C

THAI TRONG Ổ BỤNG

D C

THAI TRONG Ổ BỤNG

6 XỬ TRÍ

• Theo dõi tự nhiên

– Điều kiện:

• Huyết động ổn đinh

• Kích thước khối thai qua TVUS <2cm

• Beta hCG<1000 mIU/ml và giảm dần theo thời gian

• Tái khám mỗi tuần: Siêu âm + Xét nghiệm: beta hCG

• Theo dõi đến khi khối thai và beta hCG âm tính

ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nội khoa

Điều kiện:

- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml

- Đường kính khối thai dưới 4 cm

- Chưa thấy dấu hiệu nhịp tim thai trên siêu âm

- Nồng độ βhCG: 100 - 5000 IU/L

- Không có chống chỉ định với Methotrexate

Liều dùng: MTX 50 mg/m2 da cơ thể, tiêm bắp và có thể lặp lại liều

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

• CCĐ

– Huyết động học không ổn định

– Thai ngoài tử cung vỡ

– Có bệnh lý suy gan thận, loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển, suy giảm miễn dịch

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

• Liều lượng:

Có thể là liều duy nhất: 1mg/kg hay 50mg/ m² da, hoặc phác

đồ 2 liều hoặc đa liều

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

• Phác đồ sử dụng MTX đa liều.

– N 1,3,5,7: MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg

– N 2,4,6,8: Folinic Acid 0,1 mg/kg

– N 1,4,7: βhCG

– Nếu βhCG giảm < 15% từ N4 – N7 → liều MTX thứ 2

– Nếu βhCG giảm > 15 % từ N4 – N7 → βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml

– N 14: βhCG

– Nếu βhCG giảm < 15% từ N7 – N14 → liều MTX thứ 3.– Nếu βhCG giảm > 15% từ N7 – N14 → βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml

– N 21 và N 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm <15%

→chỉ định nội soi ổ bụng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

βhCG( mIU/m L) < 1000 1000-5000         >5000Progesterone

(ng/mL) <5 5-10 >10Đau bụng Không có Đau khi khám Đau liên tục

Khối thai (cm) <1 Tiêu chuẩn >3

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI THAI NGOÀI TỬ CUNG

Phù nề vòi trứng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI MTX

Theo dõi trong điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2 Điều trị ngoại khoa:

PTNS: đối với trường hợp không có choáng và trụy mạch

- Điều trị tận gốc: 

+ Nếu sản phụ đã lớn tuổi, đẻ nhiều lần và không mong muốn sinh thêm con

+ Có tiền sử GEU thì đình sản luôn VTC bên đối diện.➔

- Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những BN còn trẻ, chưa đủ con, tình trạng vòi tử cung bên kia bất thường và tổn thương vòi tử cung cho phép Xẻ vòi tử cung, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2 Điều trị thai ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng

- Phải hồi sức chống choáng và mổ cấp cứu tại chỗ

-Mổ ngay không trì hoãn, mổ càng sớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức

tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, nếu có thể nên truyền máu

hoàn hồi

-Phẫu thuật cắt bỏ khối chửa

ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

- Nếu phát hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện

sớm vì có thể có hai biến chứng xảy ra: vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng

với bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ và nhiễm khuẩn

-Tuyến có cơ sở phẫu thuật: chẩn đoán xác định và mổ để tránh vỡ thứ phát

và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ

-Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ

CHỬA TRONG Ổ BỤNG

- Nếu thai chết, phải MLT sớm, tránh biến chứng RLĐM cho mẹ

- Nếu thai còn sống:

+ Dưới 28 tuần: mổ ngay để lấy thai ra ngay

+ Sau 28 tuần: có thể chờ đợi và mổ khi thai khoảng 36 - 38 tuần,

- Sản phụ phải được nhập viện và theo dõi nghiêm ngặt

www.powerpoint.vn 50

TIÊN LƯỢNG

- Nếu chẩn đoán sớm và xử trí lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, tiên

lượng thường tốt

- Nếu chẩn đoán muộn, xử trí không kịp thời, tỷ lệ tử vong 1-1,5%

- Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau

đó

- Tỷ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng

10%

KẾT LUẬN

• TNTC là một cấp cứu trong sản phụ khoa

• Biểu hiện của TNTC rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí và sự phát triển của

khối thai ngoài

• Beta hCG và siêu âm đầu dò âm đạo ngày càng được ứng dụng và có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán sớm và điều trị TNTC

• Lựa chọn điều trị TNTC phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, nồng độ hCG, kết quả siêu âm khối thai qua đầu dò âm đạo, điều kiện cơ sở y tế và nguyện vọng sinh đẻ của BN

www.powerpoint.vn 52

PHÒNG BỆNH

Để giảm tỷ lệ thai ngoài tử cung cần lưu ý+ Giữ vệ sinh cá nhân, Vs kinh nguyệt và khi giao hợp, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục

+ Sử dụng các biện pháp tránh thai, hạn chế nạo phá thai

+ Vận động chị em lên đi khám phụ khoa định kỳ hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám và điều trị triệt để các bệnh viêm nhiễm

đường sinh dục

+ khi có thai nên đi khám sớm để kịp thời phát hiện thai ngoài tử cung để xử trí kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong mẹ và biến chứng sau

này

Bệnh nhân đặt vòng cách đây 10 năm, Kn đều, 27-30ng.

Chậm kinh 10 ngày, ngày nay ở nhà đau bụng dưới âm ỉ 1 ngày, ra huyết

âm đạo đỏ thẫm, số lượng ít đi khám nhập viện

Đón tiếp:bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch, huyết áp

ổn định

Bụng mềm không chướng, không có phản ứng

Âm hộ bình thường, âm đạo có ít huyết đỏ thẫm, Cổ tử cung tím, không có tổn thương Tử cung mềm, to hơn bình thường, phần phụ(T) ấn tức,

Douglas không đầy đau

CASE LÂM SÀNG 1

Siêu âm:

+ Tử cung không to,

không có u xơ tử cung,

CASE LÂM SÀNG 1

Chẩn đoán: thai ngoài tử cung

đoạn bóng VTC trái chưa vỡ

Xử trí: NS cắt khối thai VTC trái

Kết quả GPB: tổ chức vòi TC lẫn

nhau thai + hồng cầu thoái hóa

Beta hCG sau mổ 2 ngày: 120

mui/ml

CASE LÂM SÀNG 2

Lê Lan Anh, 25 tuổi, P :0000, TS điều trị viêm lộ tuyến CTC nhiều lần VS1- 2 năm ĐC: Tân Bình- TPTB

Vv: 10h31 ngày 04/10 với lý do: CK 8 ngày, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường

• Bệnh nhân CKKN đều, 28ng Chậm kinh 8 ngày, thử que lên 2 vạch Ngày nay ở nhà đau bụng HCP và vùng hạ vị, đau âm ỉ, ra huyết âm đạo số lượng ít, màu đỏ thẫm 2 ngày đi khám nhập viện

• Đón tiếp:bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch, huyết áp ổn định

• Bụng mềm không chướng, không có phản ứng

• Âm hộ bình thường, âm đạo có ít huyết nâu thẫm, tử cung không

• Cổ tử cung tím, phần phụ(P) ấn tức

• Douglas không đầy, không đau

CASE LÂM SÀNG 2

Xử trí: theo dõi tiến triển của khối chửa

• Ngày thứ 2 Xn lại beta hCG:630 mui.ml

• CĐ điều trị nội khoa Tiêm MTX

CASE LÂM SÀNG 3

Nguyễn Huyền 35 tuổi, para 3023 ( 3 lần đẻ thường, 2 lần hút thai)

Địa chỉ: Đông Long- TH- TB

Vào viện 9h20 ngày 12/10/2020

 BN kinh nguyệt không đều, chu kỳ 20-32 ngày Đợt này mất kinh 2 tháng, thử que lên 2 vạch, 2 ngày nay đau bụng âm ỉ, liên tục, nay đau bụng nhiều đi

khám nhập viện

 Khám tiếp đón: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch, huyết áp ổn định

 Da niêm mạc hồng, Bụng mềm, không chướng

 Âm hộ,âm đạo bình thường

 CTC tím, không viêm , Tử cung to, di động đau tức Douglas không đau

CASE LÂM SÀNG 3

Siêu âm:

+ Siêu âm: niêm mạc dày 15mm, không thấy túi

thai trong buồng tử cung

CASE LÂM SÀNG 3

+ Chẩn đoán: chửa góc TC phải chưa vỡ

+ Xử trí: NS khâu + mở góc lấy khối chửa

Ns thất bại chuyển mổ mở

BN mất 1000ml máu

+ Kết quả GPB: tổ chức thai+nhau thai

Beta hCG sau mổ 2 ngày: 4337mui/ml

CASE LÂM SÀNG 4

+ Nguyễn-Thủy 24 tuổi , P 0000(Sắp lấy chồng)

+ TS: Khỏe mạnh ĐC: Vũ An – KX- TB

+ Vv: 13h50 ngày 04/11 với lý do: Rong kinh 14 ngày và đau bụng hố chậu phải

BN có CKKN đều, 4-5 ngày Tháng này ra huyết đúng ngày, huyết đỏ thẫm, lượng

ít, kéo dài 14 ngày Đau bụng âm ỉ vùng HCP 3 ngày, nay đau bụng nhiều đi

khám nhập viện

 Khám tiếp đón: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch huyết áp ổn định

 Da niêm mạc kém hồng Bụng mềm, không chướng, không có PƯ

 Âm hộ bình thường, âm đạo có ít huyết thẫm, Cổ tử cung không viêm

 Tử cung to hơn bình thường, lệch phải tử cung có khối ấn đau,

 Douglas đầy đau

CASE LÂM SÀNG 4

Hình ảnh siêu âm :

CASE LÂM SÀNG 4

Chẩn đoán: Thai ngoài tử cung

Xử trí: NS thất bại chuyển mổ mở

Rạch lấy khối chửa + thắt ĐMTC

Kết quả GPB: tổ chức gai rau + nguyên

bào nuôi quá sản TD thai trứng bán

phần

Beta hCG sau mổ 2 ngày: 555 mui/ml

Sau 1 tuần 28mui/ml

CASE LÂM SÀNG 5

Trần-Hường 31 tuổi, P 1001 ( Lần 1 đẻ thường)

ĐC: Kỳ bá-Tptb

Vv: 9h38 ngày 25/10/2020 với LD: CK 1 tháng, ra huyết âm đạo và đau bụng hạ vị

 BN có CKKN đều, 5 ngày Tháng này chậm kinh 1 tháng, ở nhà thử que 2 vạch, 2 ngày nay đau bụng âm ỉ, kèm theo ra huyết nâu, 2 tiếng trước đột ngột đau bụng nhiều đi khám nhập viện

 Khám tiếp đón: Bn tỉnh, kích thích, tiếp xúc được, mạch 100 l/p,huyết áp

90/50mmHg

 Da niêm mạc nhợt Bụng chướng, ấn đau khắp bụng

 Không khám trong

CASE LÂM SÀNG 5

Siêu âm:

+ Tử cung không to, không có u

xơ tử cung, nmTC dày 19mm,

không thấy túi thai trong buồng

tử cung

+ ổ bụng có nhiều dịch tự do,

hố chậu trái có hình ảnh túi thai

nằm dưới bề mặt da, phôi thai

CASE LÂM SÀNG 6

Đoàn Thanh Thủy 42 tuổi, P 1011(mổ đẻ, 1 lần GEU mổ mở 2017), VSII- 3 năm ĐC: Vũ Lạc- TpTB

Vv: 18h24 ngày 3/11/2020 với lý do: Đau bụng hạ vị và HCT

BN có CKKN đều, 5 ngày Không dùng BPTT, tháng này kinh ra đúng kỳ, số lượng ít, thẫm màu, kéo dài 4 ngày 3 ngày nay đau bụng âm ỉ, nay đau bụng trội từng cơn vùng hố chậu trái đi khám tại PK tư, XN test hCG (+) và nhập BVPSTB

Khám tiếp đón: Bn tỉnh, kích thích, tiếp xúc được, mạch 82 l/p,huyết áp 110/70mmHg

Da niêm mạc hồng Bụng không chướng, hại vị lệch trái ấn đau nhiều

Âm đạo có ít huyết thẫm, CTC viêm lộ tuyến diện rộng TC không to, phần phụ 2 bên khó thăm khám do bệnh nhân đau nhiều

CASE LÂM SÀNG 6

XN Beta: hCG 2864 mui/ml

Các XN khác bình thường

KQ Siêu âm

CASE LÂM SÀNG 6

trái vỡ

bóng VTC trái đang chảy máu,

khâu cầm máu Kiểm tra vòi TC

phải đã cắt BT 2 bên bình

thường

Kết quả GPB: tổ chức gai rau

Tư vấn làm IVF

CASE LÂM SÀNG 7

BN 36 tuổi, PARA 3043, 3 lần mổ lấy thai, 4 lần hút thai

TS: Khỏe mạnh

ĐC: Thái Thụy – TB

VV lúc 0h30 ngày 1/1/2021 với LDVV: CK 15 ngày và đau bụng HCP nhiều

BN có CKKN 30 – 32 ngày Không dùng BPTT nào Đợt này BN quá kinh 5 ngày, thấy người nôn nao, buồn nôn, thử que thử thai lên 2 vạch Từ sáng ngày vào viện BN thấy đau bụng hạ vị lệch phải nhiều, ra ít huyết

âm đạo kèm theo thấy hoa mắt, chóng mặt nên BN đi khám