Bài giảng U XƠ TC năm 2021

U XO TU CUNG BÀI GIẢNG U XƠ TỬ CUNG MỤC TIÊU Nêu được đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại u xơ tử cung Trình bày được triệu chứng và chẩn đoán u xơ tử cung Mô tả được tiến triển và biến chứng của u x.

BÀI GIẢNG

U XƠ TỬ CUNG

MỤC TIÊU

1 Nêu được đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại u xơ tử

cung

2 Trình bày được triệu chứng và chẩn đoán u xơ tử cung

3 Mô tả được tiến triển và biến chứng của u xơ tử cung

4 Trình bày thái độ xử trí u xơ tử cung

Cấu tạo và giải phẫu tử cung

Liên quan giải phẫu

Hệ thống mạch máu

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

U xơ tử cung là những khối u lành tính của lớp

cơ tử cung, cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ

trơn của tử cung.

2 Tỷ lệ

+ Ở Mỹ theo thống kê của tác giả Raph Benson có tới 20%

số phụ nữ >35 tuổi có nhân xơ ở tử cung

+ Ở Việt Nam theo tác giả Dương Thị Cương thì u xơ tử cung chiếm tỷ lệ từ 18-20% trong số các bệnh phụ khoa, bệnh

thường gặp ở phụ nữ từ 35-50 tuổi, không sinh đẻ hoặc sinh

đẻ ít

3 Cơ chế bệnh sinh

+ Thuyết virus

+ Thuyết nội tiết

+ Nhiều giả thuyết cho rằng do tình trạng

cường Estrogen

II ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

1 Đại thể

+ Hình thể: là những khối u tròn hoặc bầu dục.

+ Mầu sắc: mầu trắng ngà giới hạn rõ với lớp cơ

tử cung.

+ Vị trí, số lượng, kích thước.

II ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

1 Đại thể

Đại thể: U xơ tử cung

thooảng xám tới hơi vàng

Photo Dr M Orlowska-Volk, Department

of Pathology, University of Freiburg

Đại thể: U xơ tử cung

II Đặc điểm giải phẫu bệnh

2 Vi thể

Trong nhân xơ thấy các sợi xơ, sợi cơ và tổ chức

liên kết đan lẫn nhau và xếp thành hình xoáy ốc.

III PHÂN LOẠI

1. Dựa vào vị trí u xơ so với giải phẫu của tử cung

ta chia làm 3 loại:

+ U xơ ở thân tử cung

+ U xơ ở eo tử cung

+ U xơ ở cổ tử cung

III Phân loại (tiếp)

2. Dựa vào vị trí của khối u so với cấu tạo của tử cung mà ta

Các vị trí của u xơ tử cung

Phân loại

IV TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân xơ

1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng LS U xơ tử cung

• Triệu chứng cơ năng

- 30 - 50% UXTX gây triệu chứng

- 30% đau hạ vị/ thống kinh, giao hợp đau, trằn nặng

- 30% vô sinh (tắc vòi trứng, khó làm tổ, rối loạn estrogen)

- 30% rối loạn kinh nguyệt, cường kinh,băng huyết, đa kinh (vị trí dưới niêm hay trong cơ, sung huyết tĩnh mạch,thay đổi co cơ

TC, chuyển hoá prostaglandin)

- Nhiều UXTC không có triệu chứng

(Baird et al., 2003, Lumsden 2002, Stewart 2001)

2 Triệu chứng toàn thân

 Giai đoạn đầu huyết ra ít thì ít bị ảnh hưởng.

 Giai đoạn sau khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài

sẽ gây cho bệnh nhân tình trạng thiếu máu.

5 Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm

V CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán ở tuyến cơ sở

 Tiền sử máu kinh tăng ở phụ nữ độ tuổi 35-50.

 Đau bụng khi hành kinh.

 Nếu khối u to: sờ thấy một khối rắn chắc ở vùng

dưới rốn.

 Nếu khối u nhỏ: thăm âm đạo thấy tử cung chắc,

không đều.

3 Chẩn đoán phân biệt

VI TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1 Tiến triển

+ U xơ thường tiến triển chậm trong một vài năm.

+ Trong quá trình tiến triển một số khối u nhỏ nằm ở

giữa lớp cơ tử cung hoặc phát triển về phía phúc mạc có thể không gây ra biến chứng gì.

+ Một số khối u có thể mất sau một vài lần thai nghén

hoặc ngừng phát triển khi phụ nữ đã mãn kinh

2 Biến chứng

 Xoắn cuống nhân xơ

Là biến chứng hay gặp đối với nhân xơ dưới phúc mạc

có cuống, triệu chứng giống như một trường hợp u nang buồng trứng xoắn

 Thoái hóa

Khi khối u to thường bị thiểu dưỡng nên dễ bị thoái hóa dưới nhiều hình thức khác nhau: Thoái hóa kính, thoái hóa nhầy, thoái hóa nang

 Biến chứng khi có thai

+ Khi có thai: u xơ có thể gây sẩy thai hoặc đẻ non do lớp nội mạc không phát triển đầy đủ hoặc do buồng tử cung bị

chèn ép

+ U xơ tử cung có thể gây rau tiền đạo, rau bám chặt, u chèn

ép làm ngôi thai bất thường,u tiền đạo

2 Biến chứng

Khi chuyển dạ: thường gây chuyển dạ kéo dài, rối loạn cơn co

+ Thời kỳ sổ rau: băng huyết, đờ tử cung và sót rau

+ Thời kỳ hậu sản: bế sản dịch, nhiễm khuẩn hậu sản

+ Trong quá trình mang thai u xơ lớn nhanh, gây đau, nguy cơ biến chứng xoắn, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử

 Hình ảnh u xơ tử cung kèm theo có thai trong buồng tử cung

Hướng điều trị:

U xơ tử cung

1 Bảo tồn

2 Phẫu thuật

3 Thuốc - progestins, GnRH-analogues

4 Xquang can thiệp – thuyên tắc

5 Thử nghiệm: Điều trị nhiệt/ tiêu hủy bằng nhiệt kết hợp siêu

âm tập trung có MRI kiểm soát

ĐIỀU TRỊ

1 Tại tuyến y tế cơ sở

Không phải tất cả các trường hợp UXTC đều phải điều trị

+ Đối với các u xơ nhỏ, chưa gây biến chứng có thể theo dõi tại cơ sở, khám phụ khoa định kỳ 3 tháng 1 lần Đa số các khối u teo nhỏ sau tuổi mãn kinh.

+ Nếu theo dõi thấy khối u to lên hoặc gây biến chứng chảy máu kinh nguyệt nhiều lần cần chuyển tuyến chuyên khoa khám và điều trị.

2 Ở tuyến chuyên khoa

 Chỉ điều trị những trường hợp UXTC to hoặc đã gây biến chứng

 Tùy theo tiến triển, tình trạng toàn thân, nguyện vọng của người bệnh mà có hướng xử trí khác nhau.

Nạo cầm máu

Trong trường hợp UXTC gây biến chứng chảy máu

nhiều, bệnh nhân phải vào viện dùng thuốc tăng co bóp tử cung, nếu không cầm máu được phải hút

buồng tử cung để niêm mạc tử cung bong hoàn toàn, giúp tử cung co hồi tốt hơn và sẽ cầm máu

Nếu không cầm được phải mổ cấp cứu cắt tử cung.

- Rối loạn đi tiểu (Tiểu nhiều lần, tiểu lắt nhắt, tiểu tồn lưu)

- Vô sinh - sảy thai tái phát

- U xơ tử cung phát triển nhanh - loại trừ sarcoma (!)

- U xơ phát triển nhanh hoặc mới xuất hiện u xơ tử cung

sau mãn kinh - loại trừ sarcoma (!)

Điều trị UXTC

• Các chỉ định điều trị tương đối :

- Tử cung lớn hơn 12 - 14 tuần

- Các triệu chứng ruột (đau, táo bón)

- U xơ tử cung có cuống hoại tử hoặc không triệu chứng

Điều trị UXTC

Bác sĩ điều trị phải cân nhắc:

- Nguy cơ và thuận lợi

- Tỉ lệ tái phát

- Mong muốn có con

- Kích thước và vị trí của u xơ tử cung

- Khả năng phẫu thuật của bệnh nhân

- Các triệu chứng

- Chọn lựa của bệnh nhân

UXTC - Hướng điều trị

Phẫu thuật

„Cắt tử cung “ vs „Bóc u xơ “

Mổ hở Nội soi

Soi buồng TC

Các phương pháp phẫu thuật

• Bóc nhân xơ

• Thắt động mạch tử cung

• Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn

• Ns buồng tử cung

Các phương pháp phẫu thuật (tiếp)

Các phương pháp phẫu thuật (tiếp)

Phẫu thuật cắt tử cung

Là phương pháp điều trị triệt để nhất

+ Cắt tử cung bán phần

+ Cắt tử cung hoàn toàn

3 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa chỉ làm giảm bớt triệu chứng chứ hoàn toàn không có khả năng làm teo khối u xơ ở tử cung.

Chỉ định:

+ Bệnh nhân còn trẻ, còn mong muốn có con.

+ Nhân xơ nhỏ, tiến triển chậm, chưa có biến chứng hoặc chỉ có rong huyết.

+ Bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật

Điều trị nội khoa

• Một số loại thuốc được sử dụng để làm giảm các

triệu chứng, làm hạn chế sự phát triển của khối u xơ

• Các chất chủ vận GnRH thường là thuốc được lựa chọn Chúng

có thể làm giảm kích thước u xơ và chảy máu

• Tiêm bắp hoặc dưới đa  

• Dạng một viên dưới da

• Dạng thuốc xịt mũi 

• VD:

– leuprolide 3,75 mg tiêm bắp mỗi tháng

– goserelin 3,6 mg tiêm dưới đa mỗi 28 ngày

Điều trị nội khoa UXTC

- Thuốc tránh thai đơn pha, kết hợp liều thấp làm giảm nguy cơ UXTC khoảng 17% cho mỗi 5 năm sử dụng (nguy cơ giảm tối

đa 60% )

- Chưa rõ có thể điều trị UXTC với thuốc tránh thai kết hợp hay không

- GnRH đồng vận dùng 3-6 tháng có thể làm giảm thể tích khối UXTC khoảng 50-60%

• Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định điều trị ngoại khoa:

– UXTC to, có triệu chứng.( Rong kinh, rong huyết)

– Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội khoa thất bại – UXTC dưới niêm mạc+ rong huyết.

– BC chèn ép niệu quản, bàng quang…

– UXTC hoại tử, nhiễm trung điều trị nội khoa thất bại – UXTC to nhanh.

– Kết hợp các bệnh lý: K CTC, K NMTC, ….

– Vô sinh, sảy thai liên tiếp.

Điều trị UXTC

• Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE):

- Mô tả đầu tiên do Ravina et al., 1995, 20,000 thực hiện UAE.

- Thuyên tắc động mạch TC với 350 - 900 nm polyvinyl

alcohol/phân tử polyacryl.

- Thủ thuật x quang can thiệp có cản quang

- Hoại tử thiếu máu dẫn đến giảm kích thước UXTC(Vogt et al.,

2003)

Phương pháp mới trong điều trị

+ Chỉ định: Số lượng u xơ ít

Cách tiến hành thủ thuật

 Bn được gây mê nhẹ hoặc gây tê tại chỗ.

 Bs sẽ cắt một khoảng da nhỏ ở vùng háng

(chỗ động mạch đùi) và luồn vào đó một ống nhỏ

(catheter) để đẩy nó đến động mạch tử cung.

Tiến hành thủ thuật

Những ưu điểm của thủ thuật

 Là thủ thuật an toàn, mức độ thành công vào

khoảng 85%

 Thời gian nằm viện ngắn, có thể xuất viện sau 24 giờ.

 Thời gian khôi phục hoạt động thường nhật

nhanh, không quá 6 – 8 tuần sau thủ thuật.

 Không bị mất máu như khi phẫu thuật

 Không để lại sẹo gây ra do phẫu thuật

 Không bị các hậu quả của gây mê toàn thân

 Khoảng 1% số ca thực hiện bị tai biến gây tổn

thương tử cung, có thể phải cắt bỏ tử cung.

 Một số trường hợp bắt đầu thấy mãn kinh sau khi trải qua thủ thuật này.

 Những nghiên về cứu hiệu quả của thủ thuật ở phụ nữ có thai chưa được công bố.

Điều trị UXTC bằng Siêu âm tập trung có

cộng hưởng từ kiểm soát

Phương pháp:

- Tập trung tia siêu âm lên vùng đích nhỏ làm nhiệt độ tăng lên tới

55 - 90° gây biến đối tính chất của protein và co nhỏ khối

nhân xơ (Ehrenstein et al., 2002)

- Kết hợp bộ phận chuyển đổi siêu âm vào trong dụng cụ

Điều trị UXTC bằng Siêu âm tập trung có

cộng hưởng từ kiểm soát

• Magnetic resonance-guided focused

ultrasound (MRgFUS)

(www.InSightecUSA)

Điều trị UXTC bằng Siêu âm tập trung có cộng

hưởng từ kiểm soát

• Magnetic resonance-guided focused

Điều trị UXTC bằng Siêu âm tập trung có

cộng hưởng từ kiểm soát

- Có quai ruột nằm xen vào

- Vị trí dưới niêm mạc chiếm < 50% thể tích u

- U xơ ở thành sau tử cung

(FDA chấp thuận 2004, Nguyên cứu giai đoạn 3 với 400 bệnh nhân)

Điều trị UXTC bằng Siêu âm tập trung có

cộng hưởng từ kiểm soát

• MRgFUS - Những thuận lợi:

- Hoàn toàn không xâm lấn

- Độ an toàn điều trị cao

4 Điều trị bằng tia xạ( Rất hiếm)

 Nhược điểm: Dễ gây bệnh do tia xạ.

5 Thái độ xử trí khi mang thai

 Cần theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng và xử lý kịp thời.

 Không có chỉ định phẫu thuật bóc tách nhân xơ trong khi mang thai trừ khi là u xơ tử cung dưới

thanh mạc

5 Thái độ xử trí khi mang thai

 Trong chuyển dạ cần theo dõi sát, nếu gây biến chứng trong chuyển dạ như: rối loạn cơn co tử cung, khối u tiền đạo…cần chỉ định mổ lấy thai

 Nếu đẻ được đường dưới cần đề phòng biến chứng chảy máu do đờ tử cung, rau bám chặt hoặc hoại tử nhân xơ thời kỳ hậu sản.

LƯỢNG GIÁ BÀI HỌC

Bn phát hiện ra U xơ TC từ 1 năm nay, đã điều trị nội khoa nhiều lần song không có kết quả)

6 tháng nay kinh ra nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục,

đau bụng nhiều khi có kinh

CASE LÂM SÀNG 1

 Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt

 Mạch, huyết áp ổn định

 Tim đều rõ, phổi không rals, bụng mềm,

 Tử cung to, đáy TC trên vệ 5 cm, mật độ chắc

 AĐ có ít huyết thẫm, CTC không viêm

 TC to ~ TC có thai 2 tháng chắc di động

 2 phần phụ không thấy khối bất thường

• Siêu âm: Tử cung to,âm cơ không đều ,thân đáy có 2 khối u

xơ kích thước 44x34 mm và 23x18mm.Niêm mạc lẫn dịch dày

CASE LÂM SÀNG 1

Chẩn đoán: U xơ tử cung đã có BC RKRH- thiếu máu

Xử trí: Mổ nội soi cắt tử cung bán phần để lại 2 phần phụ

• Bệnh nhân 48 tuổi, PARA 2002, tiền sử mổ mở cắt UBT , KN đều, CKK30 ngày, có kinh 4 ngày

• 1 năm nay Kinh nguyệt không đều, Rong kinh rong huyết nhiều tháng nay, nay ra huyết nhiều kèm đau đầu hoa mắt chóng mặt

đi khám XN CTM có KQ: HC: 3.21T/l, Hgb: 54g/l

• HIện tại bệnh nhân đã truyền 700ml KHC cùng nhóm

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Da niêm mạc hồng nhạt, mạch, huyết áp

ổn định

• Bụng mềm không chướng , không có phản ứng thành bụng

Case 2:

• Tử cung to hơn bình thường,Cổ tử cung không viêm, hé mở,

có huyết đỏ thẫm lẫn máu cục chảy ra từ BTC

• 2 phần phụ không thấy khối bất thường

• Siêu âm niêm mạc dày 22mm, có nhân xơ đáy tử cung KT 44x22mm

•TC không to , CTC không viêm, có polyp kích thước ~ 5 x 4 cm

•AĐ có máu cục lẫn máu loãng

Case 3:

•Tử cung không to

•Phần phụ 2 bên không có khối bất thường

•SÂ: ống cổ tử cung có khối hỗn hợp âm ranh giới rõ phát triển ra phía ngoài âm đạo kích thước 47 x25 mm

• Bệnh nhân 46 tuổi PARA 3003, ở nhà rong huyết 6 ngày

• Tử cung to hơn bình thường, mật độ chắc

• Cổ tử cung hé mở,

• Âm hộ bình thường, âm đạo có ít huyết đỏ thẫm.

• Siêu âm niêm mạc lẫn dịch 11mm, đáy TC có U xơ KT

• Bệnh nhân 50 tuổi, PARA 2002, TS: Khỏe mạnh

• BN phát hiện u xơ tử cung 3 tháng, nay ở nhà hoa mắt chóng mặt đi

khám

• HIện tại bệnh nhân tỉnh, mệt

• Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch 100 l/p, huyết áp 130/80 mmHg

• Bụng mềm không chướng , không có phản ứng thành bụng

• Tử cung to ~ tử cung có thai 2 tháng

• Phần phụ khó thăm khám

• âm đạo có ít huyết đỏ thẫm, Cổ tử cung không viêm, có huyết đỏ

thẫm chảy ra từ BTC

Case 5:

+ Siêu âm niêm mạc dày 16 mm,đáy tử cung có u xơ 23x23 mm,

buồng đáy tử cung có khối giảm âm kt 62x54 mm

• Bệnh nhân 43t, para 2012, TS: khỏe mạnh

• BN phát hiện ra u xơ tử cung cách đây 1 năm, không phải điều trị gì Đợt này bn đau bụng hạ vị âm ỉ, rối loạn tiểu tiện, rong kinh 1 tuần, nay sạch kinh đi khám -> vào viện

• Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng

• Mạch, huyết áp ổn định

• Tim đều rõ, phổi không rals, bụng mềm

• AH, AD bình thường, CTC không viêm

• TC to ~ TC có thai 2,5 tháng chắc di động

• 2 phần phụ không thấy khối bất thường

Case 6:

• Siêu âm: Toàn bộ thân đáy TC là khối giảm âm KT: 75 x 77 mm

• Bệnh nhân 49 tuổi , para 1031 Lần 1 đẻ thường, 3 lần thai lưu lúc 7 tuần VS2

• TS phát hiện U xơ tử cung từ nhiều năm nay Có biểu hiện tiểu rắt nhiều tháng nay, rong kinh từ 6 tháng nay, số lượng máu kinh vừa điều trị bằng nga phụ khang từ nhiều năm nay

• Tháng này bn có kinh 2 lần, Lần 1 kéo dài 10 ngày, sạch 5 ngày lại ra huyết âm đạo tiếp, băng kinh 4 ngày nay ( mỗi ngày đẫm 5 băng )

• đau bụng hạ vị nhiều, tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị

• Hiện tại:tỉnh , tiếp xúc tốt, mệt

• Tử cung to bằng tử cung có thai 4 tháng, chắc

• CTC không viêm'

• Âm hộ bình thường, âm đạo nhiều huyết loãng lẫn máu cục

• Siêu âm:thân đáy tử cung có nhiều khối nhân u xơ, khối lớn kt 135x105x108 mm

• Thai phụ 27 tuổi, PARA 0000 Lấy chồng 6 năm nay chưa có

con Đã đi khám nhiều nơi phát hiện u xơ tử cung

• Hiện tại: Tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Mạch 80 l/p , huyết áp 120/70 mmHg

• Vùng hạ vị có khối kt 5x5cm chắc, di động được Di động đồng thời cùng với cổ tử cung

• AD và CTC bình thường

Case 8:

Siêu âm: thân đáy tử cung có khối nhân u xơ kt 55x45mm, danh giới rõ, cách xa niêm mạc tử cung

Các Xn khác trong giới hạn bình thường

Câu hỏi:

1, Chẩn đoán ?

2, PP điều trị là gì?

Case 8:

CASE LÂM SÀNG 9

• Bệnh nhân 31t, para 1001 ( Lần 1 đẻ thường), VSII- 3 năm

• TS Kinh nguyệt đều, tháng này rong kinh, đau bụng

• Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng

• Mạch, huyết áp ổn định

• Tim đều rõ, phổi không rals, bụng mềm

• AH, AD bình thường, CTC không viêm, có ít huyết thẫm

• TC to ngang rốn, chắc, di động không đau

• 2 phần phụ không thấy khối bất thường

• Tim đều rõ, phổi không rals, bụng mềm

• AH, AD bình thường, CTC không viêm có ít huyết thẫm

• TC to ~ TC có thai 2 tháng chắc di động

• 2 phần phụ không thấy khối bất thường