Bài giảng rau tiền đạo

 Nêu được các nguyên nhân chảy máu cần chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo..  Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo: + Đoạn dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ..  Rau tiền đạo khô

RAU TIỀN ĐẠO

 Nêu được các nguyên nhân chảy máu cần chẩn

đoán phân biệt với rau tiền đạo

 Trình bày được hướng xử trí rau tiền đạo.

Đại cương

 Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong ctc

 Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

+ Đoạn dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ

+ Do cơn co tử cung 3 tháng cuối

+ Sự co kéo của đoạn dưới ở diện rau bám gây bóc tách.+ Gai rau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới

Đại cương

Rau bám vị trí bình thường Rau tiền đạo

Phân loại theo giải phẫu

 Rau tiền đạo không

trung tâm (chảy máu ít)

 Rau tiền đạo trung tâm

(chảy máu nhiều)

Phân loại theo lâm sàng

Khi chưa chuyển dạ mà đo từ bờ mép bánh rau tới lỗ trong CTC nếu khoảng cách:

 2 - 10 cm, khi chuyển dạ có khả năng đẻ đường dưới được

 <2 cm, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐ bám mép

 Nếu mép bánh rau lan tới lỗ trong hoặc lan qua lỗ trong CTC thì khi chuyển dạ trở thành RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm

Phân loại theo siêu âm

- Thai< 16 tuần: Chẩn đoán RRTĐ thời điểm này là quá tay

Phân loại theo siêu âm

Phân loại theo siêu âm

+ Nếu bờ bánh rau che lấp lỗ trong CTC gọi là RTĐ và được khuyến cáo theo dõi bằng siêu âm vào tuần 32

+ Vào tuần 32, siêu âm nếu bờ bánh rau vẫn< 2cm tính từ

lỗ trong CTC chaanhr đoán là rau bám thấp và che lỗ trong CTC chẩn đoán là RTĐ và khuyến cáo SA kiểm tra đường âm đạo vào tuần 36

Siêu âm: RTĐ bám thấp

Siêu âm: RTĐ trung tâm

RTĐ bám mép

RTĐ bán trung tâm

RAU TiỀN ĐẠO TRUNG TÂM

Đặc điểm giải phẫu của bánh rau

 Bánh rau

 Màng rau

 Dây rau

 Đoạn dưới

Các yếu tố thuận lợi

 Đẻ nhiều lần, mổ lấy thai

 Mổ bóc nhân xơ TC, cắt góc TC trong điều trị thai làm

tổ ở sừng TC, tạo hình TC

 Nạo thai, hút điều hoà kinh nguyệt nhiều lần

 Đẻ có KSTC hay BRNT; viêm nhiễm TC

 Đa thai, tiền sử đã mang thai bị rau tiền đạo

Triệu chứng

 Triệu chứng cơ năng

+ Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột

+ Chảy máu có thể tự cầm, tái phát nhiều lần

+ Máu đỏ tươi lẫn máu cục

Triệu chứng

Triệu chứng thực thể

+ Toàn trạng biểu hiện tương ứng với lượng máu mất + Nắn TC thường thấy ngôi cao hoặc ngôi bất thường.+ Tim thai có thể thay đổi tùy thuộc mức độ chảy máu

Triệu chứng

+ Khám trong:

- Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo

- Có thể thấy CTC lệch về bên có diện rau bám, tay có thể thấy lớp đệm giữa tay và ngôi thai

- Khi đã CD có thể sờ thấy mép bánh rau hoặc bánh rau

RTĐ bám mép

RTĐ bán trung tâm

RAU TiỀN ĐẠO TRUNG TÂM

Chẩn đoán xác định

+ Tuyến cơ sở:

- Ra huyết 3 tháng cuối với tính chất như mô tả ở trên.

- Khám phát hiện được ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao lỏng.

+ Tuyến chuyên khoa:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như

đã mô tả ở trên.

Chẩn đoán phân biệt

+ Rau bong non: thường có triệu chứng TSG: ra máu

âm đạo đen loãng không đông, đau bụng nhiều, TC co cứng liên tục, suy thai nhanh hoặc không nghe thấy tim thai

+ Vỡ tử cung: thường có dấu hiệu dọa vỡ, sản phụ

choáng nặng, có dấu hiệu chảy máu trong.

+ Các NN chảy máu khác: polype CTC,viêm lộ tuyến

CTC, trong CD chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rau (hiếm gặp ).

tế đi kèm

Xử trí

 Tuyến chuyên khoa

Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào + Tuổi thai

+ Phân loại lâm sàng,

+ Mức độ chảy máu

Xử trí khi chưa chuyển dạ

 Chăm sóc, theo dõi

+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.

+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa

+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.

+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau Xác định lại chẩn đoán RTĐ thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai

để có biện pháp xử lý cho phù hợp.

+ Làm các XN máu, chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.

Xử trí khi chưa chuyển dạ

- Điều trị duy trì: Khi thai chưa trưởng thành và mức độ

chảy máu không nhiều Dùng các thuốc giảm co,

corticoid, kháng sinh, sắt, a.folic, vitamin.

- Chấm dứt thai kỳ:

+ Nếu RTĐ trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai

đủ tháng để tránh chảy máu khi CD.

+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động MLT để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai

 Loại RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép

Khi CD có chảy máu ta phải bấm ối để cầm máu

Nếu cầm được máu ta theo dõi đẻ đường dưới

Nếu không cầm được máu ta phải mổ lấy thai.

Xử trí thời kỳ hậu sản

+ Phải đo màng rau (chẩn đoán hồi cứu) sau khi rau sổ, tránh

bỏ sót vì có thể gây băng huyết thời kỳ hậu sản.

+ Đảm bảo BQ luôn rỗng bằng cách đặt lưu sonde BQ.

+ Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và NK.

+ Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt + Trẻ SS cần được CS đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng

Phòng bệnh

 Giảm nguy cơ mắc rau tiền đạo

Thực hiện kế hoạch hoá gia đình, hạn chế nạo hút thai, đảm bảo tốt vô khuẩn sản khoa

 Khi đã phát hiện mắc rau tiền đạo

Phải đăng ký quản lý thai nghén chặt chẽ

Cần nhập viện theo dõi và điều trị hạn chế chảy máu tới mức thấp nhất, tránh chảy ồ ạt sẽ nguy hiểm tính mạng

CÁC CA LÂM SÀNG VỀ RAU TIỀN ĐẠO

CA LÂM SÀNG SỐ 1

Bệnh nhân 30t, para 1021 ( Lần 1 mổ lấy thai cách đây 4 năm, 2 lần hút thai)

TS: Khỏe mạnh

Vào viện lúc 1g10 ngày 28/8/2021

LDVV: Thai 28 tuần tự nhiên ra huyết đỏ tươi lẫn máu cục/ SMC 4 năm

CA LÂM SÀNG SỐ 1

 Bs: Thai phụ không nhớ NĐTKCC, Dự kiến sinh( SA 3 tháng đầu là 18/11/2021), tính đến nay thai được 28 tuần

 Phát hiện RTĐ khi thai 24 tuần khi bị ra huyết âm đạo,

đa điều trị 1 lần tại BV huyện 1 tuần ổn định

 Thai phụ khám thhai định kỳ tại BV huyện, không

được điều trị gì

 Không đau sẹo mổ cũ Tim thai 140l/p

 Khám AĐ: Thấy có nhiều máu cục, đỏ thẫm

KQ Siêu âm thai

CA LÂM SÀNG SỐ 2

 Bệnh nhân 42t, para 2052 ( 2lần mổ lấy thai cách đây 14 năm, 9 năm, 4 lần hút thai lưu, 1 lần chửa ngoài tử cung- mổ nội soi triệt sản kèm theo)

 TS: Khỏe mạnh

 Vào viện lúc 8 g ngày 25/8/2021

 LDVV: Thai 38 tuần RTĐTTHT/ SMC 2 lần – IVF

 Bs: Thai phụ làm IVF có thai, Dự kiến sinh ngày 9/9/2021, tính đến nay thai được 38

tuần.

 Phát hiện RTĐ khi thai 22 tuần (SA)

 Chưa bị ra huyết âm đạo lần nào

 Thai phụ khám thai định kỳ tại BV PSTB, đã được tiêm trưởng thành phổi lúc 28 tuần

 Bn nhập viện theo lời hẹn của BS

 Hiện tại khám thấy

 Toàn trạng: Bình thường

 Sản khoa: TC có sẹo mổ cũ đường ngang trên

vệ, Không đau sẹo mổ cũ

 Không có cơn co tử cung

 Ngôi ngang

 Tim thai 140l/p

KQ Siêu âm thai

 1 thai, ngôi ngang

KQ SA: RTĐ trung tâm hoàn toàn

CA LÂM SÀNG SỐ 3

 Bệnh nhân 34t, para 0000

 Vô sinh I - 10 năm

 Làm IUI 2 CK, IVF 2 lần không có thai

 Lần này có thai tự nhiên

 TS: Khỏe mạnh

CA LÂM SÀNG SỐ 3

 Vào viện lúc 8 g ngày 17/8/2021

 LDVV: Thai 36 tuần đau bụng hạ vị và ra huyết âm đạo/ VS I- 10 năm

CA LÂM SÀNG SỐ 3

 Bs: Thai phụ có CKK không đều, Dự kiến sinh ngày 13/9/2021, tính đến ngày vv thai được 36 tuần Hiện tại thai được 38 tuần

 Phát hiện RTĐ khi thai 28 tuần (SA)

 bị ra huyết âm đạo 2 lần lúc thai 29 tuần và 32 tuần Điều trị tại BVPSTB ổn định

 Thai phụ khám thai định kỳ tại BV PSTB, Phát hiện thêm đái tháo đường thai kỳ mức độ nhẹ sau đó điều chinhhr chế độ ăn thì ổn định đã được tiêm trưởng thành phổi lúc 32 tuần

CA LÂM SÀNG SỐ 3

 Sản khoa: TC không có sẹo mổ cũ, TLCBTC bình thường

 Có cơn co tử cung thưa, nhẹ

 Ngôi xuôi, đầu cao

 Tim thai 140l/p

 Âm đạo có ít huyết thẫm màu

KQ Siêu âm thai

 1 thai, ngôi xuôi