Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở hàng đầu của cả nước về chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết, đặc biệt có thăm khám và phát hiện sớm các tổn thương bàn chân, điề
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do tình trạng thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…[1]
Theo số liệu của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2021, có khoảng 537 triệu người trưởng thành từ 20 đến 79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu Dự kiến, số người mắc ĐTĐ sẽ tăng lên 643 triệu vào năm 2030, cho thấy xu hướng gia tăng bệnh đái tháo đường trên quy mô toàn cầu.
783 triệu người vào năm 2045 Cũng trong năm 2021 đã có 6,7 triệu người chết do đái tháo đường [8]
Theo thống kê của IDF năm 2021, Việt Nam có khoảng 3,994 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 đến 79, con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,015 triệu người vào năm 2045 Năm 2021, đất nước cũng ghi nhận hơn 57.220 ca tử vong do đái tháo đường, cho thấy mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng của bệnh lý này đối với cộng đồng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019: chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn:
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)
- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau
- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết)
+ HbA1c ≥ 6,5 % Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP)
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết:
Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết
Nồng độ ĐH lúc đói
Nghiệm pháp gây tăng glucose huyết đường uống
Nồng độ ĐH làm ngẫu nhiên
Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp <
Rối loạn ĐH lúc đói
Rối loạn dung nạp glucose
Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) và < 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ĐTĐ
Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)
≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) + có triệu chứng lâm sàng
1.1.4 Biến chứng [1] a) Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton
- Hôn mê nhiễm toan acid lactic
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu b) Biến chứng mạn tính
- Biến chứng võng mạc ĐTĐ:
+ Bệnh võng mạc không tăng sinh + Đục thủy tinh thể
+ Bệnh cầu thận ĐTĐ + Viêm hoại tử đài bể thận
+ Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp
Biến chứng mạch máu lớn
- Bệnh mạch máu ngoại biên
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên + Bệnh lý đơn dây thần kinh
+ Bệnh lý thần kinh tự động
- Tiêu hóa: liệt dạ dày, liệt thực quản, bệnh đại tràng
- Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, rối loạn cương dương, liệt dương, khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt
- Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp, ngừng tim
- Xương khớp: bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi, gãy Dupuytren, mất chất khoáng xương
- Nhiễm khuẩn: da niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục
Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ [1]:
- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với ĐTĐ type 2 béo phì)
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính
- Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau:
- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2
- Đường huyết lúc đói nên duy trì 4,4 – 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL)
- Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (180 mg/dL)
- Mục tiêu có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị
- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: THA, rối loạn lipid máu
Chế độ dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ, là nền tảng căn bản để kiểm soát đường huyết hiệu quả Một chế độ ăn phù hợp cần đảm bảo cung cấp đầy đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với lượng hợp lý Đặc biệt, chế độ này không gây tăng đường huyết sau ăn quá nhiều hoặc làm hạ đường huyết lúc xa bữa, giúp duy trì cân nặng lý tưởng và hỗ trợ quá trình giảm cân hiệu quả.
Việc điều chỉnh chế độ ăn uống nên hợp lý, không gây tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp hay suy thận, và cần tránh thay đổi quá đột ngột về cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn Vận động thể lực đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị bệnh tiểu đường típ 2, giúp kiểm soát tốt nồng độ đường huyết trong thời gian dài Người bệnh được khuyên tập luyện đều đặn từ 30-45 phút mỗi ngày và lựa chọn các môn thể thao phù hợp với sức khỏe của bản thân.
Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường
1.2.1 Định nghĩa loét bàn chân
Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm ở phía dưới hai mắt cá chân, gây phá vỡ toàn bộ cấu trúc của da gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da Các tổn thương dạng phỏng nước hoặc nấm da không được xem là loét chân.
1.2.2 Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường
Bệnh nhân mắc ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10-20 lần so với người không mắc bệnh, đặt ra mối đe dọa nghiêm trọng cho sức khỏe Mỗi 30 giây, trên toàn thế giới lại có một bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi do biến chứng của bệnh Tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn cầu chiếm khoảng 6,4%, làm nổi bật tầm quan trọng của việc kiểm soát tốt đường huyết để phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm.
Các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam thường gặp phải vấn đề bệnh lý bàn chân do tiểu đường (LBC) và cắt cụt chi, gây tăng cao chi phí điều trị Theo thống kê năm 2007, khoảng một phần ba chi phí điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan đến biến chứng bàn chân Chi phí điều trị cho bệnh nhân LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, và chi phí cho các trường hợp LBC mức độ nặng cao gấp 8 lần so với LBC mức độ nhẹ, làm gia tăng gánh nặng tài chính cho hệ thống y tế và người bệnh.
Tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ được hình thành do 5 yếu tố chính [2]:
1 Biến chứng thần kinh ngoại vi
2 Bệnh động mạch ngoại vi
4 Hạn chế vận động khớp
5 Yếu tố ngoại sinh a) Biến chứng thần kinh ngoại vi
Gần 58% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi, trong đó khoảng 82% các trường hợp loét bàn chân do ĐTĐ đi kèm với biến chứng này Khi có biến chứng thần kinh cảm giác, bệnh nhân dễ làm tổn thương vết loét do tiếp xúc hoặc tì đè quá mức mà không nhận biết được, dẫn đến tổn thương trầm trọng hơn và làm chậm quá trình liền viết thương Mất cảm giác nhiệt còn gây ra các tổn thương nghiêm trọng như bỏng nhiệt và bỏng hóa chất ở bàn chân, góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng nặng nề Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ.
Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi gây yếu và teo các hệ thống cơ gian cốt và cơ nhỏ ở bàn chân, dẫn đến thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp Tình trạng teo cơ có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng của BCTKNV và tiến triển nặng theo tỉ lệ của bệnh Teo cơ gian cốt làm giảm khả năng đứng vững, gây mất thăng bằng khi đi lại và dẫn đến các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài hoặc ngón chân dạng hình vuốt, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Biến chứng thần kinh vận động thường gây ra những thay đổi về hình thái cấu trúc bàn chân, như vòm bàn chân cao và teo lớp mỡ dưới da Những biến đổi này làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân, dẫn đến tăng áp lực tại gan bàn chân Tình trạng này gây ra các vi chấn thương và dễ dẫn đến loét bàn chân, đặc biệt ở bệnh nhân bị biến chứng thần kinh.
Hình 1.1: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi [16]
Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi gây ra các cầu nối động – tĩnh mạch, làm giãn các động mạch nhỏ và tĩnh mạch bàn chân dẫn đến phù chân, giảm sự chi phối của rễ thần kinh tự động đến các tuyến mồ hôi, gây khô da và giảm khả năng đàn hồi, đặc biệt từ phần giữa cẳng chân trở xuống Da khô và cứng làm rạn da, nứt kẽ, rách da, hình thành tổ chức chai xung quanh tổn thương, thường tập trung ở gót chân, gan bàn chân và mặt dưới ngón 1 của bàn chân, đặc biệt vào mùa khô Những vết nứt và rách da dễ dẫn đến nhiễm trùng, viêm mô tế bào và hình thành các tổn thương loét, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh.
Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố chính thúc đẩy sự hình thành của xơ vữa động mạch, gây tổn thương thành mạch và tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch Trong máu của bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), mức CRP - yếu tố protein phản ứng C - thường tăng bất thường, cho thấy tình trạng viêm nhiễm mạn tính liên quan đến quá trình hình thành các mảng xơ vữa CRP đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm, gây ức chế tổng hợp và giảm hoạt tính sinh của các yếu tố bảo vệ mạch máu, làm trầm trọng thêm nguy cơ phát triển các xơ vữa động mạch.
Nitric oxide (NO) nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe mạch máu Rối loạn chức năng nội mạc, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), làm giảm khả năng tổng hợp NO, từ đó tăng tính nhạy cảm của động mạch với quá trình vữa xơ Sự suy giảm của NO nội mô góp phần vào sự hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, gây nguy cơ cao về các biến cố tim mạch Do đó, nâng cao chức năng nội mạc và duy trì mức NO nội mô là yếu tố then chốt trong phòng ngừa các bệnh lý mạch máu liên quan đến ĐTĐ.
Đái tháo đường (ĐTĐ) không chỉ làm giảm nồng độ nitric oxide (NO), mà còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin-1, dẫn đến tăng hoạt tính protein kinase C (PKC) và nuclear factor kappa B (NFK-B) Nhờ đó, các yếu tố này đóng vai trò trong việc tăng trương lực thành mạch, gây phì đại tế bào cơ trơn thành mạch và thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, góp phần vào các biến chứng tim mạch của ĐTĐ.
Tăng hoạt tính PKC và tăng tổng hợp PAI-1 (plaminogen activator inhibitor-1) gây ức chế quá trình ly giải plasmin từ plasminogen, trong khi bệnh ĐTĐ còn làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) Điều này dẫn đến sự gia tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa trên tiểu cầu, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu bằng cách thúc đẩy sự bộc lộ yếu tố mô và giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III.
Bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, góp phần làm tăng nguy cơ xuất hiện và làm trầm trọng thêm tổn thương hệ động mạch và thần kinh.
Bệnh ĐMNV gây ra giảm tưới máu nuôi dưỡng hai bàn chân, làm suy yếu lớp da bảo vệ và khiến bàn chân dễ bị tổn thương trước các tác nhân cơ học Tình trạng này làm vết loét khó lành và làm giảm khả năng miễn dịch tại chỗ, gây gia tăng nguy cơ nhiễm trùng Đồng thời, bệnh ĐMNV làm cho các bệnh lý liên quan như nhiễm trùng tủy xương và mô mềm (NTBC) trở nên trầm trọng hơn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bàn chân của người bệnh.
Khi da bàn chân bị tổn thương, các mô dưới da dễ bị vi sinh vật gây bệnh xâm chiếm, dẫn đến nhiễm trùng chân Nhiễm trùng này có thể làm tình trạng loét chân trở nên trầm trọng hơn Cơ chế và tác nhân gây nhiễm trùng sẽ được trình bày chi tiết trong mục 1.3 d) về hạn chế vận động khớp, nhằm giúp hiểu rõ hơn về quá trình bệnh lý.
Tăng glucose trong tế bào gây ra tình trạng stress oxy hóa, thúc đẩy sự hình thành các sản phẩm tận của quá trình oxy hóa, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tế bào Nhiều tác giả đồng thuận rằng cơ chế này đóng vai trò quan trọng trong các bệnh lý mãn tính liên quan đến rối loạn chuyển hóa Hiểu rõ mối liên hệ này giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả nhằm kiểm soát lượng đường huyết, giảm thiểu tác động của stress oxy hóa Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì mức glucose ổn định để bảo vệ sức khỏe tế bào và phòng ngừa các biến chứng liên quan đến rối loạn chuyển hóa.
Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường
Nhiễm trùng bàn chân là một phần quan trọng trong cơ chế phát sinh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) Ngược lại, các vết loét chân cũng tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, dẫn đến nhiễm trùng bàn chân.
1.3.1 Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân
Khi lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, vi khuẩn thường xuyên có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào các tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng, khớp và xương, gây nhiễm trùng phức tạp Đặc điểm vi khuẩn học tại vết loét phụ thuộc vào mức độ tổn thương và các yếu tố như mức độ nặng của tổn thương, loại vi khuẩn có mặt và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, ảnh hưởng đáng kể đến hướng điều trị và dự đoán tiến triển của vết loét.
Những vết loét nông trên bề mặt da, bao gồm viêm mô tế bào và loét nhiễm trùng ở người chưa sử dụng kháng sinh, thường do các cầu khuẩn gram dương hiếu khí như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu β-tân máu (Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes) và tụ cầu coagulase âm tính (S epidermis, S saprophyticus).
Những vết loét sâu hơn, nhiễm trùng mạn tính đã điều trị kháng sinh trước đó, thường đi kèm với bệnh BCTKNV và/hoặc bệnh ĐMNV, do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus), vi khuẩn gram âm hiếu khí như họ Enterobacteriaceae (E coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp.), cùng với trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), gây ra các nhiễm trùng phức tạp và cần điều trị đúng đắn.
Những vết loét nhiễm trùng nặng, tiết dịch hôi và có dấu hiệu hoại tử hoặc hoại thư có thể kèm theo nhiễm độc toàn thân Trên những vết loét này, các vi khuẩn kỵ khí như liên cầu kỵ khí (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) và Bacteroides spp thường xuất hiện, làm tình trạng nhiễm trùng trở nên nghiêm trọng hơn.
Clostridium spp là vi khuẩn yếm khí hiếm khi gây bệnh đơn độc mà thường phối hợp với các vi khuẩn hiếu khí trong các nhiễm trùng mô sâu Sự phối hợp giữa chúng tạo ra tác dụng hợp lực, làm tăng mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng và góp phần làm trầm trọng thêm các bệnh lý nhiễm trùng mô mềm.
Hình 1.4: Đặc điểm vi khuẩn học của NTBC do ĐTĐ [47]
Một số vi khuẩn đa kháng thuốc, thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:
Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là tác nhân gây bệnh phổ biến ở người bệnh nhiễm trùng hoặc có tiền sử mắc ĐTĐ, đặc biệt ở những bệnh nhân từng bị nhiễm MRSA trước đó Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm sử dụng kháng sinh trước đó, từng nhập viện, và điều trị kéo dài tại các cơ sở y tế Ngoài ra, bệnh nhân mắc ĐTĐ mạn tính dùng kháng sinh lặp lại và kéo dài cũng có nguy cơ cao nhiễm S aureus giảm nhạy cảm với vancomycin, làm tăng khó khăn trong điều trị.
- Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng thuốc: Trực khuẩn gram âm có beta-lactamase phổ rộng (ESBL: extended-spectrum beta-lactamase) đang ngày
Vi khuẩn càng nổi bật trên toàn cầu, đặc biệt phổ biến ở các bệnh nhân nằm viện lâu ngày, đặt catheter kéo dài và đã sử dụng kháng sinh trước đó Gần đây, nhiều báo cáo đã ghi nhận sự hiện diện của vi khuẩn sản xuất ESBL trong nhiễm trùng đường tiết niệu do đái tháo đường (ĐTĐ), cho thấy sự gia tăng đáng kể của các trường hợp nhiễm khuẩn kháng thuốc này trong cộng đồng và bệnh viện.
P aeruginosa đặc biệt phổ biến trong nhiễm trùng bộ phận sinh dục do đái tháo đường (NTBC do ĐTĐ) tại các vùng khí hậu ẩm ướt Theo một nghiên cứu của miền Bắc Ấn Độ với 434 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ, P aeruginosa là loài vi khuẩn phổ biến nhất, được phát hiện trong 20% các mẫu cấy Tác nhân này thường gây nhiễm trùng nghiêm trọng và đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị.
Vết loét thấm nước và tiếp xúc với môi trường ẩm ướt làm tăng nguy cơ nhiễm P aeruginosa, tuy nhiên tại các vùng ôn đới không có tiếp xúc với mầm bệnh hoặc phơi nhiễm trước đó, P aeruginosa hiếm gặp hơn Vai trò của P aeruginosa như một tác nhân gây bệnh trong điều trị lâm sàng thường khó đánh giá, vì nhiều trường hợp phân lập không phải là nguyên nhân chính của bệnh Ví dụ, trong các nghiên cứu về NTBC liên quan đến ĐTĐ, P aeruginosa thường không được bao phủ bởi kháng sinh điều trị, cho thấy nó ít khi là mầm bệnh chính trong những trường hợp này.
Phổ vi khuẩn điển hình thay đổi theo vị trí địa lý, với các vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế ở các khu vực khí hậu cận nhiệt đới của Châu Phi và Châu Á, trong khi vi khuẩn gram dương xuất hiện nhiều hơn tại Tây bán cầu.
Vi khuẩn cần đạt một ngưỡng số lượng nhất định mới gây ra nhiễm trùng, gồm cả tình trạng viêm tại chỗ và phản ứng viêm toàn thân Breidenbach và cộng sự xác định rằng khi số lượng vi khuẩn tại mô tổn thương đạt ≥ 10^4 CFU/g, chúng có thể trở thành nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độc lực mạnh chỉ cần số lượng ít, như liên cầu β-tán máu, có thể gây tổn thương mô ở mức 10^2 CFU/g Độc lực của vi khuẩn đóng vai trò làm tăng mức độ phức tạp của nhiễm trùng; các chủng tụ cầu vàng từ các ổ loét không nhiễm trùng có độc lực thấp hơn so với các chủng từ ổ loét nhiễm trùng, cho thấy sự liên kết giữa độc lực và khả năng gây bệnh.
Màng sinh học của vi khuẩn, được tạo thành từ 19 cấu trúc liên kết chặt chẽ, bám quanh bề mặt ổ loét, gây cản trở hiệu quả của kháng sinh và các thuốc sát khuẩn bề mặt trong quá trình điều trị.
Cấu trúc giải phẫu của bàn chân gồm nhiều khoang cứng liên thông nhau, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn dễ dàng lan rộng khi nhiễm trùng Sự liên thông này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lan nhanh trong các mô bàn chân [60, 77] Hơn nữa, phản ứng viêm do nhiễm trùng còn có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang, làm giảm tưới máu các động mạch nhỏ của bàn chân và gây hoại tử mô do tắc mạch [61, 62] Các dây chằng, gân, cơ trong các khoang bàn chân là những yếu tố thuận lợi giúp vi khuẩn di chuyển dễ dàng, từ đó thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng lan rộng.
Nhiễm trùng bàn chân có nguy cơ lan rộng do hệ miễn dịch suy giảm, đặc biệt khi chức năng của bạch cầu trung tính bị rối loạn, làm giảm khả năng chống lại vi khuẩn Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát glucose máu kém, chức năng thực bào, tiêu diệt vi khuẩn và phản ứng hoá ứng động của bạch cầu đều bị suy giảm, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng hơn.
Chẩn đoán NTBC khi bệnh nhân có những biểu hiện sau đây:
Chảy mủ từ vết loét
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 1/1/2021 đến ngày 31/12/2021 có hồ sơ bệnh án đầy đủ, ghi rõ thông tin cá nhân và dữ liệu y tế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Dữ liệu thu thập từ các hồ sơ này đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu, giúp đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của kết quả Thông tin chi tiết về quá trình điều trị và hồ sơ bệnh án đã được tổ chức cẩn thận để phục vụ mục đích phân tích khoa học.
- Có tiền sử ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ khi vào viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 2019 [1]
- Có tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ
- Có kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn bệnh phẩm mủ bản chân (có kháng sinh đồ nếu dương tính)
- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu
- Không được chỉ định nuôi cấy mủ bàn chân
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm thực hiện nghiên cứu tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022, nhằm xem xét hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú trong năm 2021 Hồi cứu các hồ sơ bệnh án giúp phân tích các yếu tố liên quan đến quá trình điều trị nội trú trong năm trước đó Phương pháp nghiên cứu dựa trên việc rà soát hồ sơ bệnh án của bệnh nhân từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021, nhằm thu thập dữ liệu chính xác và đầy đủ Kết quả nghiên cứu cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm bệnh nhân và quá trình điều trị trong năm 2021, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc y tế nội trú.
Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
- Chọn được 43 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian trên
Trong nghiên cứu này, phương pháp chọn mẫu không xác suất và thuận tiện được sử dụng để chọn các hồ sơ bệnh án phù hợp với tiêu chí nghiên cứu Các hồ sơ bệnh án được lấy từ Khoảng thời gian từ ngày 1/1/2021 đến ngày 31/12/2021 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường của Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, không áp dụng công thức tính cỡ mẫu, và toàn bộ các hồ sơ bệnh án đáp ứng điều kiện sẽ được chọn làm mẫu.
2.2.3 Công cụ thu thập số liệu
Phiếu thu thập thông tin (xem Phụ lục 1)
2.2.4 Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu a) Chủng đa kháng:
Chủng đa kháng quy ước là các chủng vi khuẩn kháng ít nhất ba họ kháng sinh khác nhau, mỗi họ đều có ít nhất một loại kháng sinh bị kháng, phản ánh đặc điểm về khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Nghiên cứu về đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc đa dạng Ngoài ra, việc phân loại thể trạng dựa vào chỉ số BMI (kg/m²) giúp đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và hỗ trợ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
Dùng thang phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp dụng cho người châu Á:
28 c) Phân độ loét bàn chân
Phương pháp phân loại Meggitt-Wagner được đánh giá cao vì tính đơn giản và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, dựa trên tiêu chí về độ sâu của vết loét và mức độ lan rộng của hoại tử Phân loại này gồm 6 mức độ khác nhau, giúp các bác sĩ xác định chính xác mức độ tổn thương để tiến hành điều trị phù hợp Việc sử dụng phân loại Meggitt-Wagner giúp tối ưu hóa quá trình chẩn đoán và quản lý bệnh nhân bị loét chân, đặc biệt trong các trường hợp bệnh đặc thù.
- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân
- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tì đè lớn (mô út, mô cái, gót chân), chưa sâu tới mô dưới da
- Độ 2: Loét sâu tới dây chằng, gân, bao khớp hoặc cân sâu nhưng chưa có áp xe hoặc viêm xương
- Độ 3: Loét sâu với áp xe, viêm xương tủy hoặc viêm khớp nhiễm trùng
- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân
- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu cả bàn chân d) Phân độ nhiễm trùng bàn chân
Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ được áp dụng theo bảng phân loại mức độ nhiễm trùng của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ năm 2012 (IDSA 2012)
Bảng 2.1: Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ theo IDSA 2012
Biểu hiện lâm sàng Mức độ
Không có biểu hiện nhiễm trùng
Xuất hiện nhiễm trùng, theo định nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng sau:
- Sưng hay cứng tại chỗ
- Nhạy cảm hay đau tại chỗ
- Chảy mủ (đặc, trắng đục hay đỏ như máu)
- Nhiễm trùng tại chỗ chỉ gồm da và mô dưới da
- Nếu có quầng đỏ, phải > 0,5 và ≤ 2 cm xung quanh vết loét
- Loại trừ các nguyên nhân đáp ứng viêm khác của da (chấn thương, Gout, Charcot cấp, gãy xương, huyết khối tĩnh mạch, ứ trệ tĩnh mạch…)
- Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên với quầng đỏ > 2cm
Hoặc gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân gan chân,…)
Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên, có dấu hiệu của SIRS, nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng:
- Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO 2 < 32 mmHg
- Bạch cầu > 12 hoặc < 4 G/L hay BC đũa (band/stabs) ≥ 10%
Nặng e) Thời gian loét bàn chân
Tính từ lúc bệnh nhân phát hiện ra loét bàn chân đến thời điểm nhập viện, được chia làm 3 mức độ theo phân loại của Prompers [28]:
2.2.5 Các biến số nghiên cứu
Vì một bệnh nhân có thể bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau, mỗi loại vi khuẩn đều được xác định danh tính và xét tính nhạy cảm với các kháng sinh khác nhau, nên toàn bộ các chủng vi khuẩn nuôi cấy được có thể xem là một nhóm đối tượng riêng biệt Các biến số nghiên cứu phù hợp bao gồm hai phần chính: một phần liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân và phần còn lại liên quan đến các chủng vi khuẩn đã nuôi cấy Trong đó, biến số của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong phân tích và dự đoán kết quả điều trị.
Bảng 2.2: Biến số của bệnh nhân
Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa
Tuổi Định lượng Tuổi theo năm
2 Nữ Đặc điểm nuôi cấy chung
Kết quả nuôi cấy Định tính
2 Âm tính 3.Tạp nhiễm mọc
Số loài cấy được Nhị phân
Có cầu khuẩn gram dương Nhị phân 1 Có
Có trực khuẩn gram âm Nhị phân
Mắc chủng đa kháng Nhị phân
Mắc chủng không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong
Thời gian phát hiện ĐTĐ Định lượng Số năm phát hiện ĐTĐ
Cân nặng (kg) chia cho bình phương của chiều cao (m)
Phân độ loét bàn chân Thứ hạng
Phân độ nhiễm trùng bàn chân Thứ hạng
Thời gian loét Định lượng
Số ngày từ khi phát hiện loét bàn chân đến khi nhập viện Điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện Nhị phân
Từng nhập viện Nhị phân
Xét nghiệm Đường máu nhập viện Định lượng Đơn vị mmol/L
HbA1c Định lượng Đơn vị %
WBC Định lượng Đơn vị G/L
CRP Định lượng Đơn vị mg/dL b) Biến số của vi khuẩn
Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi ghi nhận có đến 34 loại kháng sinh được sử dụng để thực hiện kháng sinh đồ, nhằm hướng đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào các kháng sinh phổ biến và tiêu biểu trong nhóm này, được cập nhật trong phác đồ điều trị dựa trên kinh nghiệm đối với bệnh nhân nhiễm trùng do đái tháo đường (NTBC).
Bảng 2.3: Biến số của vi khuẩn
Tên biến Loại biến Giá trị Định danh
Phân loại vi khuẩn Định tính
This article provides a comprehensive overview of antibiotic susceptibility testing results for various antibiotics, including penicillin G, oxacillin, cephalothin, cefuroxime, ceftriaxone, ceftazidime, ertapenem, imipenem, amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam, vancomycin, gentamicin, erythromycin, clindamycin, doxycycline, linezolid, ciprofloxacin, levofloxacin, and trimethoprim/sulfamethoxazole The susceptibility results are categorized as sensitive (S), resistant (R), or intermediate (I), guiding effective antimicrobial therapy decisions The inclusion of multidrug-resistant (đa kháng) strains highlights the growing challenge of antibiotic resistance, emphasizing the importance of precise susceptibility testing to optimize treatment outcomes Proper interpretation of these results is essential for combating antimicrobial resistance and ensuring effective infection management.
2 Không R: kháng, S: nhạy cảm, I: trung gian Đa kháng quy ước là kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh
2.2.6 Kĩ thuật thu thập thông tin
Trong năm 2021, danh sách bệnh nhân nội trú mắc bệnh Lodemontic bệnh do ĐTĐ được tra cứu bằng phần mềm của viện tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Các hồ sơ bệnh án được thu thập từ phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện, loại bỏ những bệnh án không có chỉ định phù hợp Việc sử dụng phần mềm hỗ trợ giúp nâng cao độ chính xác trong việc tổng hợp và phân tích dữ liệu bệnh nhân nội trú bị LBC do ĐTĐ Đây là bước quan trọng để nghiên cứu và quản lý bệnh hiệu quả hơn trong cộng đồng.
Kết quả nuôi cấy mủ bàn chân là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng bàn chân Thông tin liên quan được thu thập qua bộ phiếu thu thập dữ liệu bệnh án nghiên cứu, giúp xác định chính xác tác nhân gây bệnh Việc phân tích kết quả nuôi cấy mủ giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Đảm bảo thu thập dữ liệu đầy đủ và chính xác là bước then chốt để xác định kết quả nuôi cấy mủ bàn chân, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Xử lý số liệu
Sau khi thu thập dữ liệu, thông tin được nhập vào phần mềm Epidata 3.1 qua hai biểu mẫu chính: một biểu mẫu dành cho hồ sơ bệnh nhân và một biểu mẫu để ghi nhận các chủng vi khuẩn nuôi cấy được, đảm bảo tổ chức dữ liệu chính xác và thuận tiện cho phân tích.
Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu
Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê Stata 11.1 với các phép tính thống kê y học
Các phép tính thống kê được dùng trong nghiên cứu:
- Với biến số định tính, dùng phương pháp thống kê tỉ lệ %
- Với biến số định lượng, tính giá trị trung bình, đồng thời chia biến số thành các khoảng giá trị có ý nghĩa và thống kê tỉ lệ %
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh án bệnh nhân LBC do ĐTĐ đạt tiêu chuẩn lựa chọn
Thu thập bệnh án & thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata
Xử lý thống kê số liệu bằng phần mềm
Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu
Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn nuôi cấy được
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được phê duyệt chính thức bởi Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, đảm bảo tính hợp lệ và uy tín của dự án Đồng thời, nghiên cứu còn nhận sự cho phép từ Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khẳng định tính khách quan và đáng tin cậy của quá trình thực hiện.
Nghiên cứu chỉ thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp vào quá trình điều trị của người bệnh, đảm bảo không làm sai lệch kết quả điều trị.
Nghiên cứu này nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe Tất cả các hoạt động nghiên cứu đều tuân thủ nghiêm ngặt quy định về đạo đức nghiên cứu y học do Bộ Y tế ban hành, đảm bảo tuân thủ tiêu chuẩn quốc tế về an toàn và đạo đức trong nghiên cứu lâm sàng Mục tiêu của chúng tôi là gửi gắm những chia sẻ có giá trị, phù hợp với quy định pháp luật, nhằm thúc đẩy sự phát triển bền vững trong lĩnh vực y học.
- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI Đặc điểm
Thời gian phát hiện đái tháo đường (năm)
Trong nghiên cứu này, tổng số bệnh nhân là 43 người, giới tính phân bổ đều với nam chiếm 51,2% và nữ chiếm 48,8% Tuổi trung bình của các đối tượng là 64,2 tuổi, với độ tuổi cao nhất là 87 và thấp nhất là 38 Nhóm tuổi từ 60 đến dưới 70 chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,2%, tiếp theo là nhóm từ 70 tuổi trở lên và nhóm từ 50 đến dưới 60 tuổi đều chiếm 27,9% Nhóm tuổi dưới 50 có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 7%.
Thời gian trung bình phát hiện ĐTĐ là 9,3 năm, trong đó 55,8% bệnh nhân được chẩn đoán sau hơn 10 năm mắc bệnh, có trường hợp tới 23 năm Khoảng 44,2% bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ dưới 10 năm, trong đó có 4 người nhập viện ngay khi mới phát hiện Đối tượng nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là 22,6 ± 3,4 kg/m², với tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm 58,1%, thừa cân 18,6%, béo phì 16,3%, và gầy 7%.
3.1.2 Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân
Bảng 3.2: Tỉ lệ mức độ nặng của tổn thương LBC
Số lượng (n = 43) Tỉ lệ (%) Độ 1 19 44,2 Độ 2 5 11,6 Độ 3 1 2,3 Độ 4 13 30,3 Độ 5 5 11,6
Số bệnh nhân có LBC Wagner độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất (44,2%), tiếp đến là độ 4 (30,3%), độ 2 và độ 5 đều chiếm 11,6% Chỉ có 1 bệnh nhân xếp vào độ 3 (2,3%)
3.1.3 Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân
Bảng 3.3: Tỉ lệ mức độ nhiễm trùng của tổn thương LBC
Mức độ nhiễm trùng Số lượng (n = 43) Tỉ lệ (%)
Số bệnh nhân NTBC mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất (48,8%), tiếp đến là mức độ nhẹ (27,9%), mức độ nặng chiếm tỉ lệ thấp nhất (23,3%)
3.1.4 Thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện
Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện Đặc điểm
Trung bình ±SD 34,1 ± 44,7 Điều trị kháng sinh gần nhập viện
Không 13 30,2 Đã từng nhập viện
Thời gian trung bình nhập viện của bệnh nhân là 34,1 ± 44,7 ngày, chia thành 3 mức độ theo phân loại của Prompers Đa số bệnh nhân nhập viện khi vết loét đã tồn tại từ 7 đến 90 ngày (74,4%), trong khi chỉ 16,3% nhập viện khi vết loét dưới 7 ngày và 9,3% khi vết loét đã kéo dài trên 90 ngày.
Khoảng 69,8% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh gần thời điểm nhập viện, trong khi 30,2% chưa được điều trị kháng sinh trước khi vào viện Đặc biệt, đa số bệnh nhân mắc LBC do ĐTĐ đã từng phải nằm viện trước đó, chiếm tỷ lệ 83,7%, còn lại 16,3% là những bệnh nhân chưa từng điều trị hoặc nằm viện trước đó.
3.1.5 Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm
Bảng 3.5: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm
Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện (mmol/L)
Bệnh nhân nhập viện do lượng đường trong máu cao, với chỉ số HbA1c trung bình là 10,9% (± 3,0%) và đường máu trung bình là 16,5 mmol/L (± 6,5 mmol/L) Phần lớn bệnh nhân không kiểm soát tốt đường huyết, trong đó 88,4% có HbA1c trên 7% và 86% có mức đường máu vượt quá 10 mmol/L.
Các bệnh nhân có chỉ số bạch cầu trung bình cao (14,5 ± 6,4 G/L) và CRP trung bình cao (12,3 ± 11,2 mg/dL), cho thấy dấu hiệu viêm rõ rệt trên xét nghiệm Đa số bệnh nhân (76,7%) có mức bạch cầu tăng, trong khi 88,4% ghi nhận mức CRP tăng, phản ánh tình trạng viêm nhiễm phổ biến trong nhóm này.
Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ
3.2.1 Đặc điểm nuôi cấy chung
Bảng 3.6: Đặc điểm nuôi cấy chung của tất cả bệnh nhân Đặc điểm Số lượng (n = 43) Tỷ lệ (%)
Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn 4 9,3
Nhận xét: Đa số bệnh nhân nuôi cấy mủ bàn chân có ra vi khuẩn (74,4%) Có 16,3% bệnh nhân cấy âm tính và 9,3% mọc tạp khuẩn
Bảng 3.7: Đặc điểm nuôi cấy chung của những bệnh nhân cấy dương tính Đặc điểm nuôi cấy chung Số lượng (n = 32) Tỷ lệ (%)
1 loài cầu khuẩn gram dương 13 40,6
1 loài trực khuẩn gram âm 12 37,5
2 loài cầu khuẩn gram dương 1 3,1
2 loài trực khuẩn gram âm 3 9,4
1 loài cầu khuẩn gram dương &
1 loài trực khuẩn gram âm
Có cầu khuẩn gram dương 17 53,1
Có trực khuẩn gram âm 18 56,3
Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy mủ bàn chân dương tính:
- Trung bình có 1,22 ± 0,42 loài vi khuẩn/vết loét
- Đa số là mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), gồm 40,6% mọc cầu khuẩn gram dương và 37,5% mọc trực khuẩn gram âm
Chỉ có 21,9% bệnh nhân có sự hiện diện của hai loại vi khuẩn trong mẫu cấy, trong đó 3,1% mắc cả hai loại cầu khuẩn Gram dương và 9,4% gặp hai loại trực khuẩn Gram âm Ngoài ra, 9,4% bệnh nhân có đồng thời vi khuẩn Gram dương và Gram âm, trong khi không phát hiện trường hợp nào nuôi cấy ra nhiều hơn hai loại vi khuẩn.
- Tỉ lệ bệnh nhân dương tính với cầu khuẩn gram dương (53,1%) và trực khuẩn gram âm (56,3%) không chênh nhau nhiều
3.2.2 Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm
Trong 39 mẫu vi khuẩn phân lập được, trực khuẩn gram âm gặp nhiều hơn với tỉ lệ 53,85%, cầu khuẩn gram dương chiếm 46,15%
Cầu khuẩn gram dương (18)Trực khuẩn gram âm (21)
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các loài vi khuẩn Nhận xét:
- Có 15 loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ bàn chân của các đối tượng nghiên cứu
- Bốn loại vi khuẩn thường gặp nhất là S aureus (23,1%, chiếm tỉ lệ cao nhất), Klebsiella spp (15,4%, gồm 5 mẫu K pneumoniae và 1 mẫu K aerogenes), E faecalis (12,8%), S agalactiae (10,2%)
- Năm loại chiếm tỉ lệ thấp hơn là E coli (7,6%), Proteus spp (5,1%, gồm
1 mẫu P mirabilis và 1 mẫu P hauseri), P aeruginosa (5,1%), S maltophilia (5,1%), M morganii (5,1%)
- Bốn loài hiếm gặp là E cloacae, C braakii, A baumannii, B cepacia (mỗi loài chỉ phân lập được 1 mẫu, chiếm 2,6%)
Citrobacter braakii (1) Enterobacter cloacae (1) Morganella morganii (2) Stenotrophomonas maltophilia (2)
Proteus hauseri (1) Proteus mirabilis (1) Pseudomonas aeruginosa (2)
Escherichia coli (3)Klebsiella aerogenes (1)Klebsiella pneumoniae (5)Enterococcus faecalis (5)Streptococcus agalactiae (4)Staphylococcus aureus (9)
Tình trạng kháng thuốc kháng sinh
3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Bảng 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Mắc chủng đa kháng Số lượng (n = 32) Tỷ lệ (%)
Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính, tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc là 50%
3.3.2 Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn
Bảng 3.9: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram dương
E faecalis (n = 5) nR %R nR %R nR %R penicillin G 9 100 0 0 oxacillin 7 77.8 cephalothin 7 77.8 cefuroxime 7 77.8 ceftriaxone 7 77.8 ertapenem 7 77.8 imipenem 7 77.8 amoxicillin/acid clavulanic 4 44.4 0 0 ampicillin/sulbactam 7 77.8 0 0 piperacillin/tazobactam 7 77.8 0 0 vancomycin 0 0 0 0 0 0 gentamycin 3 60 erythromycin 6 66.7 3 75 clindamycin 6 66.7 1 25 doxycycline 4 44.4 linezolid 0 0 1 20 trimethoprim/sulfamethoxazole 1 11.1 Đa kháng 8 88.9 0 0 0 0
Staphylococcus aureus exhibits complete resistance to penicillin G and high resistance rates to oxacillin, cephalosporins, carbapenems, ampicillin/sulbactam, and piperacillin/tazobactam, with 77.8% resistant strains It also shows significant resistance to erythromycin and clindamycin at 66.7%, while remaining less resistant to amoxicillin/clavulanic acid and doxycycline at 44.4% Conversely, S aureus strains are fully susceptible to vancomycin and linezolid, and fairly susceptible to TMP/SMZ with only 11.1% resistance The overall multidrug resistance rate is alarmingly high at 88.9%, with the prevalence of methicillin-resistant S aureus (MRSA) reaching 77.8%.
- S agalactiae: đề kháng cao với erythromycin (75%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và penicillin G; khá nhạy với clindamycin (kháng 25%); không có chủng đa kháng
- E faecalis: đề kháng cao với gentamycin (60%); nhạy hoàn toàn với nhóm ức chế β-lactamase và vancomycin; khá nhạy với linezolid (kháng 20%); không có chủng đa kháng
Bảng 3.10: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram âm thường gặp
M morganii (n = 2) nR %R nR %R nR %R nR %R nR %R nR %R cefuroxime 4 66.7 2 66.7 2 100 2 100 ceftriaxone 3 50 2 66.7 0 0 0 0 ceftazidime 3 50 1 33.3 0 0 1 50 0 0 0 0 ertapenem 1 16.7 0 0 0 0 0 0 imipenem 1 16.7 0 0 0 0 1 50 1 50 piperacillin/ tazobactam 2 33.3 0 0 0 0 0 0 0 0 gentamycin 2 33.3 0 0 0 0 0 0 0 0 ciprofloxacin 2 33.3 2 66.7 0 0 1 50 0 0 levofloxacin 2 33.3 2 66.7 1 50 0 0 0 0 0 0
Klebsiella spp shows high resistance to cefuroxime (66.7%), with intermediate resistance observed against third-generation cephalosporins and TMP/SMZ (50%) The bacterium exhibits low resistance to piperacillin/tazobactam, gentamicin, and quinolones (33.3%), and remains relatively susceptible to carbapenems, with a resistance rate of only 16.7% Notably, the rate of multidrug-resistant strains is approximately 50%, highlighting a significant concern for treatment options.
E coli exhibits high resistance rates to cefuroxime, ceftriaxone, TMP/SMZ, and quinolones, with a resistance rate of 66.7% It shows lower resistance to ceftazidime at 33.3%, while remaining fully sensitive to carbapenems, piperacillin/tazobactam, and gentamicin The proportion of multidrug-resistant strains is also significant, at 66.7%, highlighting the challenge of effective treatment.
- P aeruginosa: đề kháng trung bình với levofloxacin (50%); nhạy hoàn toàn với ceftazidime, imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin; không có chủng đa kháng
- Proteus spp.: đề kháng hoàn toàn với cefuroxime; đề kháng trung bình với ceftazidime, imipenem, ciprofloxacin, TMP/SMZ (50%); nhạy hoàn toàn
46 ceftriaxone, ertapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, levofloxacin; tỉ lệ chủng đa kháng là 50%
- S maltophilia: nhạy hoàn toàn với ceftazidime, levofloxacin, TMP/SMZ; không có chủng đa kháng
Morganella morganii exhibits complete resistance to cefuroxime and shows intermediate resistance to imipenem (50%), while remaining fully susceptible to third-generation cephalosporins, ertapenem, piperacillin/tazobactam, gentamicin, quinolones, and TMP/SMZ Notably, no multidrug-resistant strains have been identified among these isolates.
Bảng 3.11: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gram âm ít gặp
B cepacia (n = 1) cefuroxime R S ceftriaxone R S ceftazidime R S R S ertapenem R S imipenem R S R ampicillin/sulbactam R piperacillin/tazobactam R S R gentamycin R R R ciprofloxacin R R R levofloxacin R R
TMP/SMZ R R R Đa kháng Có Có Có Không
- E cloacae: đề kháng với nhóm Cephalosporin thế hệ 2-3, nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin, TMP/SMZ; là chủng đa kháng
- C braakii: đề kháng với gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ; nhạy với nhóm Cephalosporin thế hệ 2-3, nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam; là chủng đa kháng
- A baumannii: đề kháng với ceftazidime, imipenem, nhóm ức chế β- lactamase, gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ; là chủng đa kháng
- B cepacia: nhạy với ceftazidime; không phải chủng đa kháng
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,2 ± 11,5 tuổi, phản ánh rằng bệnh nhân ĐTĐ mắc LBC thường có tuổi đời khá cao, do đa số là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Tổn thương LBC được xác định là một biến chứng muộn của ĐTĐ, thường xuất hiện ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu dài, nhiều biến chứng và kiểm soát glucose máu không tốt Số lượng nam nữ trong nghiên cứu gần như ngang bằng (22 nam, 21 nữ), khác biệt so với các nghiên cứu khác thường ghi nhận tổn thương LBC nhiều hơn ở nam giới.
Thời gian trung bình phát hiện ĐTĐ trong nghiên cứu là 9,3 ± 6,9 năm, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ thường đã mắc bệnh nhiều năm trước khi phát hiện LBC Nghiên cứu của Edward chỉ ra rằng LBC thường xuất hiện ở những bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ lâu dài Nguy cơ mắc LBC gia tăng theo tuổi thọ của bệnh ĐTĐ do bệnh nhân gặp nhiều biến chứng như BCTKNV, bệnh ĐMNV và khả năng kiểm soát glucose máu kém, làm tăng khả năng xuất hiện LBC theo thời gian mắc bệnh.
Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng suy dinh dưỡng (chỉ số BMI thấp) làm nặng thêm tổn thương loét và kéo dài thời gian lành vết loét, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của bệnh nhân là 22,6 ± 3,4 kg/m², ở mức bình thường Chỉ có 7% bệnh nhân có thể trạng gầy, có thể giải thích do phần lớn bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2, nơi thừa cân và béo phì là những đặc điểm lâm sàng chính của bệnh này.
Trong phân độ loét bàn chân theo hệ thống Wagner, tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ 1 chiếm cao nhất (44,2%), tiếp theo là độ 4 (30,3%), trong khi độ 2 và độ 5 cùng chiếm 11,6% Chỉ có một bệnh nhân (2,3%) được phân vào độ 3 Những số liệu này phản ánh mức độ phân bố của các mức độ loét bàn chân trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy 55,8% bệnh nhân có LBC Wagner độ 2 trở lên, mặc dù phần phân bố ít có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân chính là do đây là nghiên cứu hồi cứu, việc phân độ vết loét dựa trên bệnh sử ghi nhận thay vì khám lâm sàng trực tiếp Mặc dù phân độ Wagner là hệ thống phổ biến, nhưng có những hạn chế như độ phân chia không rõ ràng dễ gây nhầm lẫn; ví dụ, độ 1 loét nông, độ 2 loét sâu, độ 3 có tổn thương viêm xương hoặc áp xe, còn độ 4 và 5 chỉ mô tả tình trạng thiếu máu bàn chân nhưng không phản ánh mối liên hệ với các độ thấp hơn Thực tế, tổn thương độ 4 và 5 có thể kết hợp với bất kỳ mức độ nào từ 0 đến 3, cho thấy sự phức tạp trong phân loại và cần cân nhắc kỹ lưỡng khi đánh giá.
Trong nghiên cứu này, toàn bộ bệnh nhân LBC mắc ĐTĐ đều có dấu hiệu nhiễm trùng vết loét, với 72,1% mắc mức độ từ vừa đến nặng, trong khi chỉ có 27,9% ở mức độ nhẹ Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân nhập viện khi tình trạng nhiễm trùng đã tiến triển nghiêm trọng Ngoài ra, xét nghiệm nuôi cấy mủ bàn chân đã được áp dụng đúng đắn cho bệnh nhân LBC do ĐTĐ, khi chỉ định làm xét nghiệm này cho những vết loét có dấu hiệu nhiễm trùng, góp phần chẩn đoán chính xác và hướng điều trị phù hợp.
Thời gian tự nhiên của vết loét thường kéo dài từ 4-6 tuần, cao hơn thời gian này là các vết loét mạn tính khó điều trị và dễ nhiễm trùng hơn [2] Chỉ có 16,3% bệnh nhân đến khám sớm khi vết loét mới dưới 7 ngày, trong khi phần lớn mắc phải loét bàn chân từ 7 đến 90 ngày do không tự điều trị hoặc phát hiện sớm tổn thương Khoảng 9,3% bệnh nhân có loét kéo dài hơn 90 ngày, cho thấy bệnh lý loét bàn chân do ĐTĐ khó kiểm soát nếu không chăm sóc đúng phương pháp Đa số bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh gần thời điểm nhập viện (69,8%) nhưng không khỏi, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và kéo dài quá trình điều trị, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng vết loét ngày càng nghiêm trọng.
Khoảng 83,7% bệnh nhân đã từng nhập viện vì đái tháo đường và các biến chứng liên quan, điều này làm tăng nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện Chính sự tiếp xúc lâu dài và thường xuyên này góp phần làm tình trạng nhiễm trùng kháng thuốc trở nên nghiêm trọng hơn trong cộng đồng bệnh nhân đái tháo đường.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân NTBC nhập viện đều kiểm soát đường máu kém, điều này góp phần gây ra loét bàn chân ở người ĐTĐ và làm tăng mức độ nặng của tổn thương [30, 31] Các chỉ số xét nghiệm như bạch cầu và CRP của bệnh nhân đều cao, phản ánh tình trạng nhiễm trùng và viêm đang diễn ra.
Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ
4.2.1 Đặc điểm nuôi cấy chung
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện vi khuẩn gây bệnh được áp dụng tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai bao gồm chọc hút mủ ổ áp xe, cắt mô bệnh phẩm tại nền vết loét, sinh thiết mô sâu và sinh thiết xương nhiễm trùng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nuôi cấy mủ bàn chân cho thấy vi khuẩn mọc ở 74,4% các mẫu bệnh phẩm, trong khi chỉ có 16,3% là âm tính và 9,3% là tạp khuẩn, cho thấy xét nghiệm này có độ nhạy cao và rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhân LBC do ĐTĐ nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu khác vẫn chưa rõ ràng về tỷ lệ nuôi cấy dương tính hoặc chỉ tập trung đưa các bệnh nhân dương tính vào nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này, trung bình mỗi vết loét có 1,22 ± 0,42 loài vi khuẩn nuôi cấy dương tính, tương tự như các kết quả của Trần Thị Liễu (1,27 ± 0,6) và Lê Quốc Tuấn (1,24 ± 0,43), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Khalifa Al Benwan (1,8) và Pathare (3,07) Đa số bệnh nhân nuôi cấy chỉ mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), trong khi số còn lại nuôi cấy 2 loài vi khuẩn là tối đa, điều này khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của Khalifa Al Benwan, khi tỷ lệ nhiễm trùng đa khuẩn gấp 3 lần so với nhiễm trùng đơn khuẩn.
Sự khác biệt trong kết quả có thể do yếu tố địa lý, quy trình nuôi cấy, cũng như tính chất nhiễm trùng của các nhóm đối tượng nghiên cứu Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có mối liên hệ giữa việc cấy nhiều loại vi khuẩn với các yếu tố như sử dụng kháng sinh trước nhập viện, số lượng tế bào bạch cầu hay chỉ số CRP (p > 0,05), do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi với cỡ mẫu 43 bệnh nhân, chúng tôi cũng hạn chế phân tích sâu các yếu tố này để đảm bảo tính khách quan.
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm một loài vi khuẩn, tỷ lệ nhiễm khuẩn gram dương và gram âm khá đều nhau, lần lượt chiếm 13 và 12 bệnh nhân, phù hợp với tỷ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm được phân lập từ tất cả các đối tượng nghiên cứu (18 và 21), cho thấy nhóm nhiễm trùng đơn khuẩn chiếm đa số Trong nhóm bệnh nhân nhiễm hai loài vi khuẩn (7 người), hầu hết nhiễm tác nhân là gram âm, chỉ một số ít nhiễm cả hai loại vi khuẩn gram dương và gram âm, gợi ý rằng nhiễm nhiều loài vi khuẩn thường liên quan đến vi khuẩn gram âm, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng vừa và nặng Tỷ lệ cấy ra cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm ở bệnh nhân là gần như tương đương, lần lượt là 53,1% và 56,3%, phản ánh sự đa dạng về loại vi khuẩn gây bệnh trong nghiên cứu này.
4.2.2 Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 39 mẫu vi khuẩn phân lập, trực khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn với 53,85%, trong khi cầu khuẩn gram dương chiếm 46,15% Nghiên cứu của Khalifa Al Benwan cũng xác định rằng trực khuẩn gram âm (61,3%) được phân lập nhiều hơn cầu khuẩn gram dương (38,7%) Tuy nhiên, các nghiên cứu cũ lại cho thấy vi khuẩn gram dương là tác nhân chính gây nhiễm trùng đường tiết niệu do đái tháo đường, cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm trong NTBC do ĐTĐ thay đổi theo thời gian, hiện nay vi khuẩn gram âm chiếm đa số nhưng không chênh lệch quá lớn.
Phương pháp cấy mủ từ vết loét để tìm kiếm các vi khuẩn kị khí hiện đang gặp nhiều hạn chế do kỹ thuật đòi hỏi cao về mặt chi phí và độ phức tạp, cũng như chưa được triển khai rộng rãi.
Trong cơ thể, 52 loại vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kị khí, thường đi kèm với các vi khuẩn hiếu khí, khiến tổn thương trở nên nghiêm trọng hơn Nghiên cứu của Diane cho thấy có đến 28,75% các trường hợp dương tính với các loại vi khuẩn kị khí, nhấn mạnh vai trò quan trọng của chúng trong quá trình tổn thương mô và nhiễm trùng Việc hiểu rõ sự hiện diện của các vi khuẩn này giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng liên quan đến vi khuẩn kị khí.
Theo biểu đồ 3.2, có 15 loài vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm mủ bàn chân trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 12 loài đã được đề cập tại mục 1.3.1 là các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm trùng mô mềm do đái tháo đường, bao gồm S aureus, S agalactiae, E faecalis, hai loài Klebsiella, hai loài Proteus, E coli, E cloacae, M morganii, C braakii, P aeruginosa Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận ba loài ít gặp hơn trong nhiễm trùng mô mềm do đái tháo đường là A baumannii, S maltophilia và B cepacia, trong đó A baumannii đặc biệt phổ biến trong các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam.
Nghiên cứu của chúng tôi xác định bốn loại vi khuẩn thường gặp nhất bao gồm S aureus chiếm tỷ lệ cao nhất ở mức 23,1%, Klebsiella spp (15,4%) với các mẫu K pneumoniae và K aerogenes, E faecalis (12,8%), và S agalactiae (10,2%) Các loại vi khuẩn có tỷ lệ thấp hơn gồm E coli (7,6%), Proteus spp (5,1%), P aeruginosa (5,1%), S maltophilia (5,1%), và M morganii (5,1%) Ngoài ra, có bốn loài vi khuẩn hiếm gặp gồm E cloacae, C braakii, A baumannii, và B cepacia, mỗi loài chỉ được phân lập từ một mẫu, chiếm tỷ lệ 2,6%.
Theo nghiên cứu của Lê Bá Ngọc tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, ba loại vi khuẩn phổ biến phát hiện tại tổn thương LBC gồm S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,53%, K.pneumoniae chiếm 13,16%, và P.aeruginosa chiếm 11,63% Các vi khuẩn có tỷ lệ thấp hơn bao gồm Proteus, A baumannii, E faecalis đều chiếm khoảng 7%, trong khi E coli chiếm 4,7%, M morganii và A xylosoxidans đều chiếm 2,3%, thể hiện sự đa dạng trong mối liên hệ giữa vi khuẩn và tổn thương này.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, vi khuẩn thường gặp nhất là S aureus, chiếm tỷ lệ 36,6%, tiếp theo là E coli với 18% và Enterococcus với 12% Ngoài ra, các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas chiếm 8%, còn A baumannii chiếm 5%, cho thấy tầm quan trọng của việc giám sát và điều trị hiệu quả các chủng vi khuẩn này để phòng ngừa nhiễm trùng kháng thuốc.
Theo nghiên cứu của Khalifa Al Benwan tại Kuwait, vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là S aureus (22,2%), sau đó đến P aeroginosa (20,8%),
Streptococcus spp (8,6%), Enterococcus spp (7,2%), Proteus spp (7,2%), E coli (7,1%), K pneumoniae (5,5%), Enterobacter (5,2%) [71]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng các nghiên cứu trước cho thấy S aureus luôn là chủng vi khuẩn có tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm trùng Ngoài ra, hai loại cầu khuẩn gram dương khác là Streptococcus spp và Enterococcus spp cũng xuất hiện với tỷ lệ đáng kể Trong số các vi khuẩn gram âm, Klebsiella spp., E coli, Proteus spp và P aeruginosa là những chủng thường gặp nhất Đặc biệt, Klebsiella spp có tỷ lệ cao trong các nghiên cứu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ P aeruginosa dao động lớn tùy thuộc vào địa điểm, thời gian nghiên cứu, được ghi nhận cao thứ hai tại Kuwait và cao thứ ba trong nghiên cứu của Lê Bá Ngọc, nhưng lại thấp trong nghiên cứu của chúng tôi Sự biến động này phù hợp với nhận định rằng tỷ lệ P aeruginosa còn phụ thuộc vào môi trường, khí hậu, như đã đề cập ở chương 1 Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trước đó, thời gian nằm viện lâu, các vết thương mãn tính và thủ thuật phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ nhiễm P aeruginosa, như các tác giả tại Kuwait đã phân tích.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có sự khác biệt về chủng vi trùng giữa các mức độ nhiễm trùng loét bàn chân, điều này cho thấy tính chất vi khuẩn gây nhiễm trùng không thay đổi đáng kể theo mức độ tổn thương Do đó, trong nghiên cứu này với cỡ mẫu 43 bệnh nhân, chúng tôi đã hạn chế phân tích sâu về vấn đề chủng vi trùng, nhằm tập trung vào các yếu tố khác liên quan đến bệnh lý.