Bệnh sử: Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân mang giày chật,xuất hiện nốt phồng 2cm*2cm,da vùng xung quanh sưng ,nóng, đỏ, đau,kèm phù ,ấn lõm bàn chân P tới mắt cá, không yếu tố tăng giảm.
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I Hành chính
-Họ và tên: Nguyễn Hữu P Giới: nam
-Nghề nghiệp: bảo vệ đã nghỉ làm
-Địa chỉ:
-Ngày nhập viện: 7/9/2016
-
II Lí do nhập viện: phù bàn chân (P) sưng, loét ở bàn chân P (chị Thủy “thích” hơn)
III Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân mang giày chật,xuất hiện nốt phồng 2cm*2cm,da vùng xung quanh sưng ,nóng, đỏ, đau,kèm phù ,ấn lõm bàn chân (P) tới mắt cá, không yếu tố tăng giảm Cùng ngày nốt phồng vỡ chảy mủ vàng nhạt, không rõ mùi, không rõ lượng,sau đó BN sốt liên tục không rõ nhiệt độ,không lạnh run, không vã mồ hôi.BN tự sờ thấy 1 hạch bẹn (P) tròn,di động,nóng, đau.BN mua thuốc hạ sốt, giảm đau uống thì thấy sốt giảm, hết thuốc thì sốt lại
Trg hợp phù trước loét:
Phù: tính chất ? có điều trị gì không? Bao lâu sau thì loét? Tại sao loét (nóng đỏ, va chạm? có rửa vết thương…?), tr/chứng kèm? (sốt)
Cùng ngày nhập viện, BN thấy chân phù với tính chất tương tự ngày càng tăng (chân phải to gấp đôi chân trái), sốt vẫn còn nên đi khám ở BVNDGĐ, được cho nhập viện
Có phù những chỗ khác không?
Trong quá trình bệnh, BN tiểu 1,2l/ngày, không buốt gắt, nước tiểu vàng trong,không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, không đau bụng, không nôn,ói,tiêu phân vàng đóng khuôn.ho? khạc đàm? Tình trạng lúc nhập viện:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 38,50C
Nhịp thở: 18 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Trang 2Vết loét ngày NV: tiếp tục chảy mủ
Diễn biến sau vào viện:
BN được cấy dịch vết thương, cấy máu
BN được truyền kháng sinh, phù giảm, hạ sốt,hạch xẹp, vết thương còn chảy mủ
IV Tiền căn:
1.Bản thân:
a.Nội khoa
-Cách nhập viện 8 năm ĐTĐ type 2 uống thuốc đầy đủ, tiết chế ăn uống.2 năm nay BN thường tê bì tay khi ngủ dậy (tư thế ngủ? có thể do kê đầu vào tay nên tê :v) (tê do biến chứng ĐTĐ thường tê bì 2 tay,2 chân, kiểu mang vớ)
Ngay lúc phát hiện: đường huyết? có uống/chích thuốc gì chưa?
-Cách nhập viện 5 năm, phát hiện THA,ở đâu? HAmax 160, không rõ HA dễ chịu, Uống thuốc THA không thường xuyên( thuốc đang sử dụng)
-Cách nhập viện 4 năm,Mắt (T) bị đục thủy tinh thể nhìn hơi mờ, mắt (P) bình thường
-Cách 3 năm, phát hiện Suy thận mạn GĐ II, chẩn đoán và điều trị (làm rõ điều trị ntn) tại bệnh viện NDGĐ, creatinin nền?, thuốc uống?
b.Ngoại khoa:
Cách nhập viện 8 tháng, mổ gãy x.bánh chè (T) , mồ 2 lần vì lần đầu bị nhiễm trùng sau mồ
2.Gia đình:
Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ,suy thận mạn
V Lược qua các cơ quan:
Hô hấp: không ho, không đau họng, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực, không tím, không mệt
Tiêu hóa: không nôn ói, tiêu phân màu vàng, không tiêu chảy táo bón
Tiết niệu: nước tiểu 1,2l, vàng trong, không gắt buốt
Thần kinh- cơ xương khớp:thường tê bì bàn tay sau khi ngủ dậy
VI Khám: (9g ngày 12/9/2016) BN nằm viện được6 ngày
A.Tổng trạng:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Bn nằm đầu bằng thoải mái Ngang, không khó thở
-Sinh hiệu:
Trang 3+Mạch: 80 lần/ phút
+Nhịp thở: 16 lần/ phút
+Nhiệt độ: 37oC
+Huyết áp: 120/70 mmHg
-BMI=22,6kg/m2, chiều cao 1,78m, cân nặng 72kg => Thể trạng trung bình
-Da niêm hồng
-Môi không khô, lưỡi không dơ
-Không dấu xuất huyết dưới da
-Hạch ngoại biên không sờ chạm
-Không phù chân, mặt, bụng
B Khám cơ quan:
1 Đầu mặt cổ:
Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to
Khí quản không di lệch
Tĩnh mạch cổ/45o không nổi
Khám tai mũi họng
2 Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú
Tim:
Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, nẩy nhẹ, diện đập 1x1cm2
Không ổ đập bất thường
Nhịp tim: 80 lần/phút, đều
T1,T2 đều rõ, không âm thổi
Phổi:
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong 2 bên phổi
RRPN êm dịu, không rale
3 Bụng:
Bụng cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo, không u, không vết rạn da
Trang 4NĐR 7 lần/phút, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ.
Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
Gan: bờ trên gan KLS V ĐTĐ (P), bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 10cm ĐTĐ (P)
Lách không sờ chạm
Thận: chạm thận (-), rung thận (-)
4 Thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
5 Cơ xương khớp:
-Không đau, không biến dạng, không giới hạn vận động
- Vết loét ở nửa ngoài mu bàn chân (P), hình tròn, 2cm *2cm, không thâý xương, chảy mủ, da xung quanh cách rìa vết thương 1,5cm đỏ
VII Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì phù sưng loét bàn chân (P) , bệnh 4 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
TCCN:
-Phù bàn chân (P)
-mụn nước chảy dịch vàng ở bàn chân (P), da xung quanh sưng nóng, đỏ ,đau
-sốt, nổi hạch bẹn (P)
TCTT:
-Vết loét 2cm*2cm, chảy mủ ,không thấy xương,da xung quanh cách rìa 1,5cm đỏ
Tiền căn
ĐTĐ type 2
THA
Suy thận mạn
Thường xuyên tê bì bàn tay sau khi ngủ dậy
Mắt (T) đục thủy tinh thể
VIII Đặt vấn đề:
1 Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P)
Trang 53.ĐTĐ
4.THA
IX Biện luận:
1.Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P)
BN sốt, nổi hạc bẹn (P), đo nhiệt độ 380C nên nghĩ bện nhân có HC nhiễm trùng
BN có 1 vết loét chày mủ ở bàn chân phải,da xung quanh sưng nóng đỏ ,đau , ngoài ra bệnh nhân không đau đầu, không nôn ói, không đau ngực, không khó thở, không ho, không đau bụng,không tiêu chảy, không tiểu gắt buốt,nên nghĩ BN này có nhiễm trùng vết loét ở bàn chân (P) ->Xquang bàn chân (P)
BN có 1 vết loét chày mủ ở bàn chân phải,da xung quanh sưng nóng đỏ ,đau kèm sốt 38o, nổi hạch bẹn (P) nên nghĩ BN này có nhiễm trùng vết loét CLS: Xquang bàn chân P (Xem bn có hủy xương) Loét ở BN này không loai trừ nguyên nhân viêm tắc TM chi dưới
Bệnh nhân có sốt, nổi hạch bẹn nhưng chưa có dấu hiệu rối loạn đa cơ quan nên nghĩ chưa có biến chứng nhiễm trùng huyết Tuy nhiên trên cơ địa BN ĐTĐ , nên theo dõi ->đề nghị cấy mủ vết thương, cấy máu (cấy trc khi dùng KS, phải loại trừ những ổ Ntrung khác)
Mạch máu 2 chân?
Nhiệt độ (nóng/lạnh)
Yếu tố thúc đẩy
Các yếu tố thuận lợi của loét chân:?
2.Suy thận mạn
Tiếp cận BTM:
1 Có BTM?
2 Giai đoạn mấy?
3 Nguyên nhân gì?
4 Biến chứng?
BTM: khám thấy: phù, thiếu máu, dấu mất nước?
Tam chứng LS: phù, thiếu máu, THA
Tiền căn: đã được điều trị? ĐTĐ?
CLS: Siêu âm: teo, TPTNT: tiểu pro, tiểu máu, CTM: Thiếu máu, Bun, Cre; ion đồ
BN phát hiện suy thận mạn giai đoạn 2 3 năm,.BN có THA, da sạm, thường xuyên tê bì bàn tay -> BUN,creatinin
STM co thể do nguyên nhân:
Trang 6+Bênh thận do ĐTĐ : BN có tiền căn ĐTĐ nên nghĩ nhiều (ĐTĐ kiểm soát hư thế nào, sử dụng thuốc uống hay chích, có chỉnh liều lại hay không, có biến chứng gì chưa)
+Bệnh thận không do ĐTĐ:
*Bệnh cầu thận:chưa ghi nhận tiền căn =>không nghĩ
*Bệnh mạch máu:nghĩ nhiều THA là đồng nguyên nhân gây STM (THA kiểm soát ntn? Dùng thuốc gì?
có biến chứng tim, mắt,thận ,não gì chưa)
*Bệnh nang thận: chưa ghi nhận tiền căn =>không nghĩ
+Bệnh thận ghép:không nghĩ
Biên chứng thường gặp của STM là:
+THA: BN THA trước STM nên nghĩ nhiều THA là nguyên nhân
+Thiếu máu mạn:da niêm nhợt->đề nghị CTM
+Rối loạn chuyển hóa canxi,phospho - ion đồ máu
+Bệnh lí Thần Kinh: BN thường xuyên tê tay 2 năm nay ->theo dõi biến chứng thần kinh ngoại biên +Biến chứng tim mạch:BN không khó thở, không đau ngực, tim đều, không âm thổi, nên không nghĩ ->ECG, siêu âm tim
4.ĐTĐ type 2
Bao nhiêu năm?
Phát hiện ở đâu? Đường huyết lúc phát hiện, điều trị ntn?
Đường huyết hiện tại?
Biến chứng gì? Nguy cơ biến chứng gì?
Trên nền BN bệnh thân ĐTĐ, cần theo dõi các biến chứng mạch máu:
-Mạch máu lơn
+BMV: BN không đau ngực, không khó thở, không nghĩ->ECG
+TBMMN:chưa ghi nhận tiền căn ngất, không lơ mơ, không yếu liệt->không nghĩ
+Mạch máu ngoại biên: mạch tứ chi đều rõ, không đau cách hồi->không nghĩ
-Mạch máu nhỏ
+ võng mạc->soi đáy mắt
+ thận: có tiểu đạm, tiểu máu, phù hay không?->BUN,Crea,Ion đồ
+Thần kinh:BN thường tê bì 2 bàn tay->theo dõi biến chứng thần kinh ngoại biên
BN nhập viện: đường huyết tăng do stress/ giảm do không ăn uống được,
5.THA
Cách nhập viện 5 năm, phát hiện THA, HAmax 160, không rõ HA dễ chịu, Uống thuốc THA không thường xuyên->nghĩ BN có THA
Trang 7BN đang điều trị THA nên không phân độ
Có THA? Chẩn đoán ở đâu? Điều trị ntn? Mức độ kiểm soát? Tầm soát biến chứng
Các biến chứng của THA :
-Tim:
+Suy tim trái: bệnh nhân không khó thở gắim để gang sức, không khó thở kịch phát về đêm, khám không có gallop T3 nên không nghĩ-> siêu âm tim loại trừ
+BMV: BN không có các cơn đau thắt ngực,nhưng BN có các nguy cơ của BMV (THA,ĐTĐ)->ECG
-Não: chưa ghi nhận ngất, lơ mơ, không yếu liệt, không dấu tk định vị ->không nghĩ
-Thận:BNkhông phù, đi tiểu bình thường, lượng 1,2l/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt
buốt->BUN,creatinin, ion đồ,TPTNT
-Mắt: mắt (T) mờ do đục thủy tinh thể, mắt (P) rõ-> soi đáy mắt
-Mạch máu:
+Bóc tách ĐM chủ ngực:BN không có đau ngực dữ dội nên không nghĩ
+Bệnh ĐM chi dưới:BN k đau cách hồi, mạch chi dưới rõ ->không nghĩ
X Chẩn đoán:
1 Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P)/STM –THA-ĐTĐ2- Theo dõi biến chứng TK ngoại biên
2 Chẩn đoán phân biệt:
Tắc TM chi dưới biến chứng nhiễm trùng loét bàn chân (P)/STM-THA-DTD2-Theo dõi biến chứng TK ngoại biên
XI Đề nghị CLS:
CLS chẩn đoán:
- TPTNT, BUN/Creatinine, CTM, XQuang bàn chân (P), cấy mủ vết thương, cấy máu, ECG, siêu âm tim,
SA doppler mạch máu chi dưới, soi đáy mắt, ion đồ máu
- Đường huyết đói, HbA1c
CLS thường quy: AST, ALT,Xquang ngực
XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1.CTM
XÉT NGHIỆM
Huyết học
Trang 8Neu % 67.4 (40.0-77.0)%
Sinh hóa máu
HbA1c 6.6 <7 là dc <6.1 (HPLC
Method/ÌFCC/NGSP/%)
53-100umol/L
2.7
-Bạch cầu tăng, neu tăng ->phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính
Trang 9Crea, urea tăng có suy thận cấp/mạn/cấp trên nền mạn?
-eGFR=26,5ml/ph/1.73m2
BN phát hiện suy thận mạn gđ 2 cách đây 3 năm, ước đoán eGFR>60ml/ph/1,73m2 Bình thường STM có điều trị, kiểm soát tốt, mỗi năm độ lọc cầu thậm giảm không quá 4ml/ph/1,73m2 nên nghĩ
BN là STM tiến triển nhanh , hoặc ST cấp/mạn->theo dõi ure, crea các ngày kế tiếp, soi cặn lắng, SAB, canxi máu, phospho máu
2 Cấy Dịch vết thương
Kết quả: Ngoại nhiễm
3 Kết quả xét nghiệm X-Quang chân
- Không tổn thương xương bàn chân
- Khe khớp trong giới hạn bình thường
4.TPTNT
XÉT NGHIỆM
HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
Nước tiểu – Phân
TPTNT 10 thông số
-ery =80 ->BN có tiểu máu-> bệnh thận do ĐTĐ thường không tiểu máu->đề nghị soi cặn lắng xem nguồn gốc tiểu máu?
-protein =1g/l ->BN có tiểu đạm (chưa chắc chắn do có thể tiểu đạm tạm thời, cần làm đạm niệu 24h
để xác định)
Trang 10-glucose =14mmol/L-> phù hợp ở BN ĐTĐ
5.Soi đáy mắt
Mắt (P): Chưa phát hiện bất thường
Mắt (T): Đục thủy tinh thể không quan sát được đáy mắt
12 Kết quả siêu âm
+ Gan và hệ mật:
- Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều
- Đường mật trong và ngoài gan không dãn
- Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi
+ Tụy: Không to, cấu trúc đồng nhất
+ Lách: Không to, cấu trúc đồng nhất
+ Thận (P): KT #40x95mm, không có sỏi, không ứ nước
Thận (T): KT #49x98mm, không có sỏi, không ứ nước
Chủ mô 2 thận không phân biệt rõ với trung tâm.->phù hợp STM
+ Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
+ Tiền liệt tuyến không to, đồng nhất
+ Các bất thường khác: Không dịch ổ bụng, không dịch màng phổi hai bên
Kết luận: Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
XII.Chẩn đoán xác định
Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P), chưa biến chứng/STM-THA-DTD2-Theo dõi biến chứng TK ngoại biên-Theo dõi STC