KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DA LIỄU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA Lâm sàng II BỆNH VIỆN DA LIỄU ( Thời gian Từ ngày 26 01 2015 đến ngày 06 02 2015) LỚP CNĐDLT12 NHÓM 03 DANH SÁCH NHÓM 1 Mai Thị Thúy Hằng 2 Nguyễn Thị Hằng 3 Võ Thị Phượng 4 Trần Thụy Ngọc Thu Phượng 5 Nguyễn Thị Mỹ Phượng I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên BN LÊ KIM THANH Giới Nam Sinh năm 1936 Số phòng 206 Giường 23 Nghề nghiệp già Địa chỉ số nhà 13i, đường Hưng Phú, phườn.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG



QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

KHOA: Lâm sàng II BỆNH VIỆN DA LIỄU ( Thời gian: Từ ngày 26/ 01/ 2015 đến ngày 06/ 02/ 2015)

- Địa chỉ: số nhà 13i, đường Hưng Phú, phường 9, quận 8, TPHCM

- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

2 Vào viện:

- Khoa khám bệnh: 13 giờ 30 phút, ngày 21/ 01/ 2015

- Khoa lâm sàng II: 13 giờ 40 phút, ngày 21/01/2015

3 Lý do vào viện: Da đỏ, ngứa

4 Bệnh sử: Bệnh cách đây # 6 – 7 năm được chẩn đoán là chàm điều trị tại

bệnh viện Da Liễu khỏi bệnh xuất viện Từ đó đến nay bệnh không tái phát Cách nay khoảng 2 tuần, bệnh nhân không sử dụng thuốc hay thức ăn lạ gì, bệnh nhân thấy ngứa rãi rác khắp người, bong tróc vảy 2 tay 2 chân, đỏ da

=> nhập bệnh viện Nguyễn Trãi điều trị 1 tuần không giảm bệnh nhân xin xuất viện Sau đó nhập bệnh viện Da Liễu với triệu chứng ngứa, đỏ da, tróc vảy 2 tay 2 chân

5 Tiền sử:

- Bản thân:

+ Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý: tăng huyết áp, tiểu đường, gan, thận…

+ Da: Chàm vùng tay, chân cách đây khoảng 6 – 7 năm

+ Dị ứng thức ăn: tôm, cua, gà

+ Thói quen : BN không hút thuốc lá, uống rượu, có thói quen uống cà phê sữa vào buổi sáng

- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý

6 Chẩn đoán:

- Khoa khám bệnh: Chàm

- Khoa lâm sàng II: Chàm

7 Tình trạng hiện tại: lúc 10 giờ 30 phút ngày 26/ 01/ 2015

- Tổng trạng: béo phì

Cân nặng: 68kg

BMI = 25,9 Chiều cao: 1,62m

- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm: hồng ban không tẩm nhuận, bong vảy trắng khô ở 2 tay 2 chân Niêm mạc mắt, miệng, hậu môn không tổn thương

- Dấu sinh hiệu:

+ Nhìn: lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở

+ Phổi trong, thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Tiết niệu: bệnh nhân tiểu tự chủ, không tiểu gắt, buốt, tiểu thành dòng Một ngày đi tiểu khoảng 5-6 lần, do không theo dõi được lượng nước xuất nên không tính được Bilan nước xuất nhập.

- Bài tiết: bệnh nhân tiêu bình thường, ngày 1 lần, phân đóng khuôn

- Vận động: bệnh nhân tự đi lại được

- Ngủ nghỉ: bệnh nhân còn ngứa ít ở vùng da 2 tay và 2 chân nhưng không ảnh hưởng đến giấc ngủ, bệnh nhân ngủ ngon giấc, khoảng 7 – 8h/24h

- Tâm lý: bệnh nhân thoải mái an tâm điều trị

- Kiến thức: bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh và cách chăm sóc da

8 Hướng điều trị: giảm ngứa, dưỡng ẩm da, nâng cao tổng trạng

9 Y lệnh:

 Y lệnh thuốc:

- Telfast 180mg 1 viên uống (sáng)

- Atarax 25mg 1 viên uống (tối)

- Vitamin PP 500mg 1 viên x 2 uống (sáng / tối)

- Tozinax 10mg 1 viên x 2 uống (sáng / tối)

- Moriamin 1 viên x 2 uống (sáng / tối)

- Hydracuta thoa da sáng, trưa

- Demovate thoa da buổi tối 1 lần

 Y lệnh chăm sóc:

- Chế độ ăn: ăn cơm

- Vệ sinh cá nhân: tắm bằng nước ấm

- Theo dõi dấu sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ

10.Phân cấp chăm sóc: Cấp 3

 Chất kích thích: xà phòng, chất tẩy rửa, dầu gội, thuốc khử trùng, các

loại nước ép từ trái cây tươi, thịt hoặc rau

 Chất gây dị ứng: bụi, vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc

 Vi khuẩn: vi khuẩn như Staphylococcus aureus, virus, một số loại

 Stress: nó không phải là một nguyên nhân gây ra bệnh chàm nhưng có

thể làm cho các triệu chứng tồi tệ hơn

- Nguyên nhân nội sinh: Rối loạn chức phận nội tạng, rối loạn thần kinh, rốiloạn nội tiết có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp gây eczema.

Dù nguyên nhân nội giới hay ngoại giới cũng đều có liên quan đến phản ứng đặcbiệt của cơ thể dẫn đến phản ứng dị ứng,bệnh nhân có "thể địa dị ứng"

3 Triệu chứng bệnh chàm :

Bệnh chàm biểu hiện với triệu chứng căn bản là ngứa và mụn nước trên bề mặt da.Mụn nước thường tập trung thành từng chum trên nền da đỏ còn gọi là hồng ban.Bệnh tiến triển theo các giai đoạn chính như sau:

Hồng banMụn nướcRịn nướcĐóng mài

- Giai đoạn 1: Hồng ban có 2 triệu chứng ngứa và hồng ban

+ Bắt đầu bằng ngứa và xuất hiện màng đỏ

+ Trên bề mặt da xuất hiện những hạt nhỏ có màu hơi trắng, sau đó tạothành mụn nước

- Giai đoạn 2 : Giai đoạn nổi mụn nước

+ Các mụn nước xuất hiện sớm trên nền da đỏ, có khi lan ra vùng da lành,kích thước nhỏ, đôi khi chúng hợp lại tạo thành mụn nước lớn;

+ Mụn nước nhỏ rất nông, có chứa dịch trong, sắp xếp thành mảng chichít, dày đặc Có thể có nhiều đợt mụn nước nổi lên ở nhiều giai đoạnkhác nhau

- Giai đoạn 3 : Giai đoạn chảy nước

+ Mụn nước có thê rbij vỡ do bệnh nhân gãi vì ngứa hoặc bị vỡ dập tựnhiên;

+ Giai đoạn này mảng chàm lỗ chỗ nhiều vết trợt, rất dễ bị bội nhiễm

- Giai đoạn 4: Gia đoạn đóng mài

+ Sau một thời gian, sự xuất tiết giảm, khi chảy nước vàng, huyết thanhđọng lại trên mặt da làm thành những vảy tiết dày Sau đó vảy tiết khôrồi bong ra để lại lớp da mỏng nhẵn bong

+ Giai đoạn này diễn ra khá nhanh trong 1-3 ngày

- Giai đoạn bong vảy da:

+ Lớp da mỏng vừa tái tạo tự rạn nứt, bong vảy thành mảng dày hoặc vụnnhư cám;

+ Da dày lên và tăng sắc tố do chàm

Ngoài các biểu hiện bên ngoài nêu trên, ngứa là triệu chứng cơ bản của bệnh, ngứaxuất hiện ngay từ thời kỳ đầu bị đỏ da đến cuối giai đoạn.Chính vì ngứa nên khiếnngười bệnh rất khó chịu và càng gãi sẽ càng ngứa, càng ngứa càng muốn gãi nênbệnh càng khó điều trị và dễ gây ra bội nhiễm tạo thành các tổn thương khó lànhtrên da Không những thế, trong những giai đoạn bệnh bị chảy nước và hình thành

da nhẵn, cơ thể bạn có sự thay đổi về nhiệt độ, vùng da bị bệnh nóng ran, rất khóchịu

4 Các hình thể lâm sàng

a Theo tính chất của thương tổn :

- Chàmđỏ : da đỏ sẫm, gần giống như là xuất huyết, hay ăn vào cẳng chân, chẩn đoán được vì có một vài mụn nước nhỏ kín đáo, chảy nước vàng

- Chàm dạng bọng nước: khi thương tổn chứa dịch lớn hơn 1mm gọi là bọng nước, mụn nước sẽ to và sâu hơn khi khu trú ở vùng da dày như lòng bàn

tay, chân.

- Chàm có sẩn : các sẩn nền nổi cao trông như sẩn huyết thanh tập trung thànhtừng đám

b Theo tiến triển của bệnh:

- Chàm cấp : nền da đỏ, phù và chảy nước nhiều.

- Chàm bán cấp : da còn đỏ,? ít phù nề, hết chảy nước

- Chàm mạn : bệnh chàm cấp tính dai dẳng, không khỏi thì trở thành bệnh chàm mạn tính, biểu hiện da đỏ có vảy ngứa, thỉnh thoảng lại chảy nước, nếutồn tại lâu và do gãi nhiều thì da sẽ dày lên, nếp da sâu xuống tức là liken hóa

- Chàm bội nhiễm : do nhiễm tạp khuẩn, bên cạnh các mụn nước có các mụn

mủ, loét trợt Khi có vảy vàng giống vảy chốc gọi là chàm chốc hóa

- Chàm hóa :những bệnh da do bôi thuốc không hợp gây kích thích sẽ biến sang chàm, bên cạnh những thương tổn cũ xuất hiện những mụn nước giống bệnh chàm

c Theo căn nguyên :

 Chàm thể tạng : chàm thể tạng chiếm khoảng 2-3 % dân số trẻ em và 1%

dân số người lớn Bệnh thường bắt đầu sớm trong năm đầu tiên của cuộc đời

và có thể có nhiều đợt trong nhiều năm sau đó Khoảng 60% bệnh nhân bị chàm thể tạng ở tuổi đầu tiên và 30% ở giữa tuổi lên 1 và lên 5

Nguyên nhân chàm thể tạng hiện chưa được biết rõ.Có thể tùy thuộc vào tác dụng hỗ tương của nhiều yếu tố thể tạng, miễn dịch, tâm lý và thời tiết.Bản chất di truyền giữ vai trò quan trọng trong chàm thể tạng.Khoảng 70% người mắc bệnh này có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, chàm thể tạng hoặc hen phế quản

+ Chàm thể tạng nhũ nhi : (< 2 tuổi ) (lác sữa)

Đây là dạng thông thường nhất của bệnh chàm ở trẻ em Bắt đầu xuất hiện sớm ở trẻ bụ bẫm, từ 3-6 tháng tuổi và thường được gọi là “lác sữa”, hiếm khi khởiphát trước 2 tháng tuổi Biểu hiện đầu tiên lên mặt, nhất là trên má và trán chừa lại vùng quanh miệng và mắt Thương tổn thường là mụn nước một bên má sau lan hai má và lan tràn thành hình móng ngựa, cuối cùng lan rộng ra các phần khác của

cơ thể Ranh giới thương tổn không rõ, đối xứng và có khuynh hướng nhiễm khuẩnthứ cấp Tiến triển của bệnh thường là kịch phát đến 2 tuổi có thể khỏi hẳn và cũng

có thể tiến triển sang dạng chàm thể tạng dạng trẻ em

Đặc điểm lâm sàng là các mảng sẩn và liken hóa, ngứa dữ dội, tróc vảy, trợt

da Những đợt vượng bệnh thường liên quan đến những sang chấn về tinh thần Chàm thể tạng rất hiếm ở những người lớn tuổi hơn và dường như lành ngẫu nhiên

ở các bệnh nhân 40 đến 50 tuổi

 Chàm vi trùng :

Nguyên nhân thường do sự kích thích từ kháng nguyên của nấm, vi trùng, sang chấn.

Đặc điểm chung : thương tổn không đối xứng, giới hạn rõ, ngoài mụn nước còn có sự liên quan đến các ổ nhiễm trùng kề cận như : chốc, nhọt, hăm kẽ, lẹo, chốc mép, viêm quanh móng, nốt đỉa cắn, vết mổ bẩn, các ổ nhiễm trùng da

 Chàm tiếp xúc :

Chàm tiếp xúc hay viêm da tiếp xúc là hiện tượng ngứa ở thượng bì và bì, thường khởi đầu khu trú, gây ra bởi các chất gây dị ứng hoặc các chất gây kích thích, từ môi trường tiếp xúc với da

Có 2 dạng viêm da tiếp xúc : là viêm da tiếp xúc dị ứng và viêm da tiếp xúc kích thích

Xuất độ lên đến 15% có thể tìm thấy trong các nhóm nguy cơ cao (như thợ Đặc điểm chung về lâm sàng:

Là bệnh cấp tính, thương tổn xuất hiện ở vùng da hở, giới hạn tương ứng với vùng tiếp xúc, có tiền sử tiếp xúc, khi loại trừ nguyên nhân thì khỏi, khi tiếp xúc thì bị lại Khởi đầu phát ban chàm là khu trú và giới hạn trong phạm vi tiếp xúc vớitác nhân gây bệnh Về sau, phát ban dị ứng có thể lan ra đến các vùng da khác, thường gặp ở phần da lộ sáng của thân thể Viêm da tiếp xúc kích thích thường gâytổn thương ở lưng bàn tay và kẽ các ngón nhiều hơn so với mặt lòng Các tác nhân theo đường không khí (thuốc trừ sâu, thuốc trừ vật hại (chuột bọ), formaldehyde, phấn hoa ) thường gây bệnh ở mặt, cổ và cánh tay

Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cấp tính theo trình tự như sau :

Hồng ban, phù, sẩn, mụn nước, bóng nước, rịn nước, vảy tiết

Trong giai đoạn cấp nếu nguyên nhân được loại trừ thì hồng ban biến mất trong vài ngày, mụn nước chảy nước khô đi, vảy tiết được thành lập, tróc vảy và da

trở lại bình thường Tuy nhiên, nếu sự tiếp xúc với tác nhân gây bệnh còn tiếp tục thì bệnh chuyển sang giai đoạn bán cấp và sau đó trở thành mạn tính, lúc này

Viêm da tiếp xúc do tiếp xúc với các vật dùng hàng ngày : như son môi, kem bôi mặt, kem đánh răng, đồng hồ đeo tay, thuốc móng tay, kính đeo mắt, kháng sinh bôi tại chỗ, đồ nhựa, ni lông, hộp diêm, tiền bằng kim loại và chìa khóa nằm trong túi có thể gây ra viêm da tiếp xúc tại vùng da bên dưới đồ vật

 Chàm da mỡ (chàm tiết bã) :

Là một dạng thông thường của chàm vốn có khuynh hướng xảy ra ở những người có da nhờn và các vùng có hoạt động tiết bã ở mức tối đa như : ở da đầu, sautai, phần tai ngoài, mặt, thân mình có ở vùng xương ức và giữa hai xương bả vai,

có thể ở vùng bẹn, nách và dưới vú

 Tổ đỉa : Chàm dạng tổ đỉa là một viêm da dạng chàm mạn tính, tái phát,

trong đó các mụn nước ở sâu, ngứa, xuất hiện ở lòng bàn tay, các ngón tay

và lòng bàn chân

Các dị ứng nguyên như : nickel, cobalt, phấn hoa, phomát, bia, rượu vang trắng, gia vị, penicilline và neomycin Bệnh này thường thấy ở xứ nóng

5 Chẩn đoán:

a Chẩn đoán xác định: Thường dễ chẩn đoán xác định nhờ :

- Thương tổn cơ bản là mụn nước

- Mụn nước tập trung từng đám, trên nền da đỏ và phù nề

- Rất ngứa

- Bệnh dai dẳng và hay tái phát

b Chẩn đoán phân biệt :

Giai đoạn bệnh có mụn nước :

- Mụn nước trong hắc lào (nấm da) : Các mụn nước sắp xếp ở bờ thương tổn,

có xu hướng lành ở giữa, da nhạt màu hay sậm màu, ngứa khi tăng tiết mồ hôi, ra nắng, xét nghiệm nấm, (dương tính)

- Ghẻ : mụn nước khu trú ở kẽ ngón tay, chân, mông, bệnh có tính chất dịch

tể, ngứa nhiều về ban đêm, có thể phát hiện được ký sinh trùng gây bệnh

- Rôm : Xuất hiện mụn nước ở vùng da hở, nhanh chóng hóa mủ, các thương tổn tăng khi trời nóng và lặn khi mát trời

- Chốc hạt kê : Giống các thương tổn chàm bội nhiễm, nhưng khác ở chỗ có vẩy tiết màu nâu như mật ong, cấy dịch mụn nước có vi khuẩn gây bệnh

Giai đoạn khô và bong vảy :

- Kết hợp dùng thuốc uống với thuốc bôi ngoài da

- Chú ý chế độ ăn : Ăn thức ăn lỏng nhẹ, kiêng muối trong đợt cấp, tránh dùngrượu chè, cà phê, thuốc lá, tôm cua, đồ hộp, thức ăn sống

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt cấp, làm những việc thích hợp

- Tránh dùng các loại thuốc mạnh, trước khi điều trị cần thăm dò phản ứng của bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân không cọ, gãi, sát xà phòng, chích lể, hoặc bôi đắp lung tung

b Thuốc bôi toàn thân :

Tùy theo từng giai đoạn của bệnh mà điều trị các thuốc bôi ngoài da cho phù hợp

- Giai đoạn cấp : Thoa thuốc nước

- Giai đoạn bán cấp : Dùng dạng kem như kem Corticoide, kem kháng sinh,

hồ Brocq, dầu kẽm

- Giai đoạn mạn : mỡ corticoide, mỡ salycylé, hắc ín, ichtyol

c Thuốc toàn thân :

- Khi hậu liệu pháp : Nghỉ ở vùng có nước suối khoáng hoặc ven biển

- Corticoit có tác dụng nhanh nhưng dễ tái phát trở lại :nên chỉ dùng thuốc ở

giai đoạn bán cấp và không nên kéo dài, dùng trong đợt : Viêm da tiếp xúc cấp điều trị ngắn ngày

- Giai đoạn cấp nên dùng kháng sinh để phòng bội nhiễm

7 PHÒNG BỆNH

- Hãy tắm nước ấm thường xuyên và dùng kem dưỡng ẩm sau tắm

- Làm ẩm da mỗi ngày

- Đeo bông và các loại vải mềm, tránh thô, sợi hỗn tạp và bó sát quần áo

- Sử dụng xà phòng nhẹ hoặc sữa rửa mặt không xà phòng khi rửa

- Sau khi rửa, không khí khô hoặc vỗ nhẹ da với một chiếc khăn Đừng chà xát

- Tránh những thay đổi nhanh chóng của nhiệt độ và các hoạt động mà làm cho bạn đổ mồ hôi (nếu có thể)

- Tìm hiểu gây eczema của bạn và tránh cho họ

- Sử dụng máy tạo độ ẩm trong thời tiết khô hoặc lạnh

- Giữ móng tay ngắn để tránh trầy xước từ phá vỡ da

- Kiểm soát stress

tổn :

 Chàm đỏ : da đỏ sẫm,

gần giống như là xuất

huyết, hay ăn vào cẳng

chân, chẩn đoán được vì

Triệu chứng cơ năng:

 Đỏ da, bong vảy 2 tay 2 chân, ngứa

Triệu chứng thực thể:

 Hồng ban tróc vảy,tăng sừng,vết tích mụn nước ở 2 cẳng tay

Triệu chứng củabệnh nhânphù hợp với các triệu chứng củalâm sàng

Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU NGÀY 22/01/2015

Xét nghiệm Kết quả Biện luận

tích nước tiểu trong giới hạn bình thường

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 đúng trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân

- Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

- Mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phác đồ chống sốc

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi tác dụng phụ trên BN và báo bác sĩ khi phát hiện bất thường

- Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùng thuốc

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

Tương tác thuốc

Điều dưỡng thuốc

Telfast

180mg

Uống - Các triệu

chứng do viêm mũi

dị ứng theo mùa và nổi

mề đay tự phát mãn tính: hắt hơi, sổ mũi,ngứa mũi, mắt ngứa

đỏ, chảy nước mắt

- Nhức đầu, buồn ngủ, buồn nôn, choáng váng,mệt mỏi

- Nên uống cách xa 2 giờ với các thuốc

có chứa Al và Mg

- Theo dõi tình trạng nhức đầu,buồn nôn

- Hướng đãn bệnh nhân khi uống thuốc nênnằm nghĩ ngơi, tránh đi lại để đề phòng té

ngãAtarax

25mg

Uống

- Y khoatổng quát:

các biểuhiện nhẹcủa chứng

lo âu

- Khoa thầnkinh-tâmthần: lo âunhẹ

- Khoa gâymê: tiền mêtrong gây

mê tổngquát (dạnguống )

- Điều trịtriệu chứngcác biểuhiện dị ứngkhác nhau:

viêm mũivận mạch(theo mùa

- Thường chỉthoáng qua : kích động, táo bón

- Gây buồn ngủ

- Tác dụng kháng cholinergiqu

e có thể gây khô miệng,

bí tiểu, rối loạn điều tiết,

lú lẫn ở người già

- Tăng tác dụng của các thuốc gây ức chế hệ thần kinh trung ương (thuốc ngủ, thuốc vô cảm)

- Tác dụng loạiatropine có thểtăng lên nếu cóphối hợp với các thuốc kháng cholinergique khác (thuốc kháng histamine, thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm )

- Cho bệnh nhân dùng thuốc vàobuổi tối

- Hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước khi dùng thuốc

- Khuyên bệnh nhân không nên dùng các chất kích thíchnhư rượu,bia

- Theo dõi và phát hiện