KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI VIỆN TIM

HÀNH CHÍNH HÀNH CHÍNH Họ và tên BN Phan Trung HIếu Giới tính Nam Năm sinh 1976 Nghề nghiệp tài xế Dân tộc kinh Tôn giáo Không Tình trạng hôn nhân không Địa chỉ Phú Đức Long Hồ Vĩnh Long Họ và tên người nhà Nuyễn Văn Trung (anh ) Đối tượng Thu phí (BN không có BHYT) Vào viện 17h ngày 503204 tại khoa câp cứu LÝ DO NHẬP VIỆN Khó thở TIỀN SỬ BỆNH SỬ Bệnh sử Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú Viện Tim uống thuốc theo toa, 2 ngày cách nhập viện BN mệt, khó thở khi gắng sức nhẹ, tiểu ít , đau thượng v.

 Tôn giáo: Không

 Tình trạng hôn nhân: không

 Địa chỉ: Phú Đức- Long Hồ -Vĩnh Long

 Họ và tên người nhà: Nuyễn Văn Trung (anh )

 Đối tượng: Thu phí (BN không có BHYT)

 Vào viện: 17h ngày 5/03/204 tại khoa câp cứu

Spiromide, Diovan 80 mg, Infasfan 40mg, Isran, Nicomen, Esoneprazol).

2 Tiền sử:

Bản thân :

 Viêm Loét dạ dày tá tràng

 BN suy thận cấp đang hồi phục

 Tăng K+ máu

Gia đình:

 Hiện chưa phát hiện bệnh lý

IV. CHẨN ĐOÁN : Suy tim / Bệnh cơ tim giãn nở , hở 2 lá , rung nhĩ

1) Tổng Trạng : Trung bình , phù toàn thân.

 BN thở liên tục qua canula 5 l/phút

 Lồng ngực đều 2 bên, nhấp nhô theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ.

 Mỏm tim nằm liên sườn IV ,V đường trung đòn

 Tần số tim # 108 lần /phút

 Mạch quay rõ

 Tĩnh mạch cổ không có ổ mạch đập bất thường

 Dấu nảy trước ngực (không xác định rõ), dấu hazer (-), rung miu (-).

 Tiếng tim nghe được ở T1 ,T2 nhưng không rõ

 Thời gian đỗ đầy mao mạch < 2 giây, môi niêm nhợt , móng hồng nhợt

7) Tiêu Hóa:

 Môi khô , lưỡi dơ

 Bụng chướng nhẹ , gan dưới bờ sườn # 5cm

 Bn ăn được cơm + cháo + sữa # 1200ml /ngày

8) Bài Tiết :

 Bn tiều không tự chủ qua tã , số lượng # 3700ml/ 24 h, màu vàng trong

 Khoảng 4 ngày nay bệnh chưa tiêu được nên có cảm giác khó chịu.

 Bilan xuất nhập = (1400+830) – (2580 + 500 ) = -850

 Nhập: (dịch truyền #1400ml ,sữa+ cháo +cơm # 830ml)

 Xuất: tiểu #2580ml , mồ hôi +da # 500ml

9) Cơ Xương Khớp:

 Các khớp không đau nhức

10) Vệ sinh cá nhân: BN Tự Chăm sóc vệ sinh cá nhân

11) Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

12)Tâm lý: Người nhà lo lắng về bệnh doBN hay khó thở

Natriclorua 500ml 1chai TTM xx giọt /phút

Natriclorua 500ml+ caciclorua TTM xx giọt /phút

Dobutamin 7.5 ml /h

Dopamin 4.5 ml /h Bơm tiêm điện

 Các hình thái suy tim cũng khác nhau (suy thất trái, thất phải, suy cả hai thất); các cấp độ khác nhau: suy nhẹ, suy vừa và suy nặng

 Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẫn huyết staphylococuss, thương hàn, bạch hầu, tinh hồng nhiệt, kể cả bệnh cúm.

 Thiếu oxy mạn tính do các bệnh mạn tính của phổi.

 Suy mạch, giảm huyết áp, giảm khối lượng máu lưu thông.

DỊCH TỂ HỌC:

 Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4 - 2% nghĩa là có từ 2 triệu đến

10 triệu người suy tim

 Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 2 triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75

 Tại nước ta chưa có thống kê chính xác, nhưng nếu dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000 - 4.000.000 người suy tim cần điều trị

a SUY TIM TRÁI:

 Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm

do hở van 2 lá cơ năng

 Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe đượcnhiều ran rít, ran ngáy

 Huyết áp: HA tâm thu bình thường hay giảm, HAtâm trương bình thường

CẬN LÂM SÀNG:

 X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất tráigiãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi

 Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái

 Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái

và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ vv

 Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặngnhẹ của một số bệnh van tim

b SUY TIM PHẢI:

LÂM SÀNG:

 Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên,nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim như suy tim trái Xanh tím nhiều hay ít tùynguyên nhân và mức độ của suy tim phải

 Dấu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điềutrị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếugan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc.Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450 Áp lực tĩnh mạch trung ương vàtĩnh mạch ngoại biên tăng cao

 Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịchmàng phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ

 Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi cótiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của dãn buồngthất phải Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng

CẬN LÂM SÀNG:

 X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, cònlại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung động mạch phổi giãn,mõm tim hếch lên do thất phải giãn Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức

 Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải

 Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi

 Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thườngtăng

c SUY TIM TOÀN BỘ:

 Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnhmạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịchmàng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng

 Xquang tim to toàn bộ

 Điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất

Phù mắc cá chân Phù toàn thân phù hợp

Phù phổi Biểu hiện bệnh nhân khó thở nhiều Phù hợp Do tăng thể tích

Canxi 1.2-1.5 1.84

3 XÉT NGHIỆM HOÁ SINH:

Xét nghiệm đông máu ( ngày 24/03/2014)

phù hợp với tình trạng của Nb

 Rung nhĩ , tần số thất 109lần

/phút

X, ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG:

 Báo và giải thích trước khi tiêm giúp người bệnh an tâm hợp tác.

 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn của người bệnh.

 Theo dõi tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn.

 Thực hiện ba kiểm tra, năm đối chiếu hoặc sáu đúng khi cho bệnh nhân dùng thuốc.

 Thực hiện đúng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm thuốc.

 Thực hiện rút thuốc an toàn, đuổi khí cẩn thận, tránh làm mất thuốc.

 Chuẩn bị hộp chống shock khi tiêm thuốc, nếu là kháng sinh test thuốc trước khi tiêm.

 Bơm thuốc chậm, liên tục và quan sát bệnh nhân trong khi tiêm.

 Theo dõi người bệnh và tác dụng phụ của thuốc trong quá trình dùng thuốc.

 Không dùng chung cùng một lúc nhiều loại thuốc.

 Cho người bệnh uống thuốc đúng giờ, đúng liều.

 Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ điều trị, không tự ý mua thêm thuốc ở ngoài để uống.

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC RIÊNG:

- Tăng huyết áp tâm thu và hiệu số huyết áp chênh lệch

- Liều thấp gây giãn mạch thận và mạc treo ruột Do

đó, dopamin làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng lọc cầu thận, nước tiểu và bài tiết natri.Tăng lượng nước tiểu không gây bất cứ một sự giảm nào về áp lực thẩm thấu nước tiểu

- Liều trung bình 20microgam/kg/phút), dopamin có tác dụng kích thích thụ thể beta cùng với tác dụng dopamin Thuốc làm tăng tính co bóp cơ tim

(5-và tần số tim tăng rất nhẹ

Dopamin có tác dụng co cơ dương tính và làm giảm sức cản ngoại vi toàn thể (giãn mao mạch)

- Liều cao (> 20microgam/kg/phút), có tácdụng rõ ràng kích thích thụthể alpha, làm co mạch, tăng

cả hai huyết áp tâm thu vàtâm trương và làm giảm bàiniệu

Các phản ứng có hạibao gồm nhịp timnhanh, đánh trốngngực, cơn đau thắtngực nặng lên, thởnông, buồn nôn,nôn,và đau đầu Comạch có thể dẫn đếnhoại tử, suy thận Cóthể có ngoại tâm thuthất Nếu tiêmdopamin ra ngoài tĩnhmạch hoặc tiêm vàodưới da thì da hoặc mô

-Tiêu hóa: Buồn nôn,nôn

-Hô hấp: Khó thở

-Khuyến cáo tác dụng phụ của thuốccho BN biết

-Dặn dò BN khi có các triệu chứng bấtthường cần báo ngay

-Theo dõi tình trạng huyết động.-Theo dõi ECG để sớm phát hiện biếnchứng rối loạn nhịp

-Để dopamin có tác dụng, đầu tiênphải truyền dịch để bù giảm thể tíchmáu

-Chống chỉ định trên những b nhệnhnhân có :

+U tế bào ưa crôm, loạn nhịp nhanh,rung tâm thất Tránh dùng cùng vớithuốc gây mê halothan

-Giám sát chặt chẽ các thông số timmạch (huyết áp, áp lực tĩnh mạchtrung tâm, lượng nước tiểu từnggiờ )

-Trong trường hợp các bệnh tiểu độngmạch như bệnh Raynaud, viêm nộimạc động mạch đái tháo đường, bệnhBuerger hoặc bệnh mạch máu khác,phải dùng dopamin liều thấp và sautăng dần Trong khi tiêm truyền, bệnhnhân có thể bị co mạch đặc biệt ở liều

-Cơ quan khác: Hoại tửkhi tiêm để thuốc rangoài mạch.

-Thần kinh: Lo hãi

-Da: Dựng chân lông

-Chuyển hóa: Tăng nitơhuyết

-Cơ quan khác: Xanhtím ngoại biên

cao Phải theo dõi sát để phát hi n vàệnh

xử trí sớm-Trong suy tim: Dopamin có lợi trongđiều trị suy tim cấp do giảm co bóp cơtim Tuy nhiên khi dòng chảy ra bịnghẽn (trong hẹp lỗ động mạch chủhoặc lỗ động mạch phổi, hoặc hẹpdưới chủ do phì đại) lưu lượng tim cóthể giảm khi cho dopamin, vì do tănghậu tải

-Trong nhồi máu cơ tim: Vì nguy cơ comạch có thể xảy ra ngay cả với liềuthấp, cần đặc biệt theo dõi Phảingừng dopamin hoặc phải giảm liềukhi thấy người bệnh đau, có nhịpnhanh xoang trên 120 chu kỳ/phút,ngoại tâm thu thất đa dạng từngnhóm hoặc thành chuỗi, hoặc nhịpnhanh thất, hoặc trên điện tâm đồ códấu hiệu thiếu máu cục bộ hay tổnthương

-Trong suy gan: Vì dopamin chuyểnhóa ở gan, nên người bệnh suy gan cóthể cần phải tiêm truyền tốc độ chậm

-Chỉ dùng tiêm truyền tĩnh mạch hoặcdùng 1 bơm tiêm có lưu lượng hằngđịnh

-Dopamin có thể pha loãng vào dungdịch glucose 5%, 10% hoặc 20%, dungdịch natri clorid 0,9%, dung dịchRinger lactat Không được pha vào cácdụng dịch kiềm

-Tiêm truyền kết hợp với

- Dobutamin làm dễ dàng sự dẫn truyền nhĩ

- thất, người bệnh rungnhĩ có nguy cơ tăng rõ rệt nhịp thất Một số người bệnh có thể phát sinh ngoại tâm thu thất

-Phải bù đủ thể tích tuần hoàn trướckhi dùng dobutamin

-Ngấm thuốc ra ngoài có thể gây viêmtại chỗ; sự thoát ra ngoài mạch dotiêm chệch có thể gây hoại tử da.cầnthực hi n đúng kỹ thu t tiêm truyềnệnh ật tiêm truyềntĩnh mạch

siêu âm tim giúp ích cho sự đánh giá không chảy máu những người bệnh có bệnh động mạch vành

-Dobutamin là mộtcatecholamin tổng hợp, mộtthuốc tăng co cơ tim đượcchọn để hỗ trợ tuần hoànngắn hạn trong suy tim giaiđoạn cuối

-Thuốc làm giảm tiền gánhcòn đối với hậu gánh, thuốccòn làm giảm nhiều hơnnữa

-Làm tăng mức độ nghiêm trọng của nhồi máu cơ tim do làm tăng nhu cầu oxy của

cơ tim

-Tuần hoàn: Tănghuyết áp tâm thu, tăngtần số tim, ngoại tâmthu thất, đau thắtngực, đau ngực lantỏa, đánh trốngngực ,nhịp nhanh thất,

hạ huyết áp ,viêm tắctĩnh mạch

-Tăng huyết áp tâm thulên 10 - 15 - 20 mm Hg,

và tần số tim thườngtăng lên 5 đến 15 nhịpmỗi phút

-Tiêu hóa: Buồn nôn

-Hô hấp: Thở nhanhnông

-Ở những người bệnh

có ngoại tâm thu thất,

có thể có một số ít trường hợp có nhịp nhanh thất

-Dobutamin, cũng như tất cả những

catecholamin, làm giảm K+ huyết tương,

và có thể giảm nhiều

-Dùng hết sức thận trọng sau nhồimáu cơ tim

-Phải pha loãng dobutamin trước khidùng

-Dùng một dụng cụ tiêm truyền đểkiểm soát tốc độ chảy; tiêm truyềnvào một tĩnh mạch lớn

- Nếu có những triệu chứng quáliều là tăng huyết áp và/hoặc nhịp timnhanh Phải giảm tốc độ tiêm truyềndobutamin hoặc ngừng tiêm truyềncho tới khi tình trạng ổn định trở lại

-Dobutamin tương kỵ với heparin,cefazolin, penicilin; tương kỵ trongdung dịch kiềm (natri bicarbonat).Cầnchú ý nếu có sử dụng các thuốc đi kèmnày phải báo lại

-Nếu dùng những thuốc phong bếbeta - adrenergic đồng thời sẽ làmgiảm tác dụng của dobutamin, dẫnđến làm tăng sức cản ngoại biên.cầnphải báo lại BS

-Những thuốc gây mê (halothan hoặccyclopropan) dùng đồng thời vớinhững liều thông thường củadobutamin có thể gây loạn nhịp thấtnặng

Chỉnh liều lượng theo tần số tim, nhịp,huyết áp và lưu lượng nước tiểu Do

đó, cần theo dõi sát sinh hi u vàệnhlượng nước tiểu

-Noradrenalin cũng có tác dụng trên beta 1 adrenecgic làm tăng co bóp cơ tim Tuy

-Trước khi sử dụng cần phải bù đủ khối lượng tuần hoàn tránh nguy cơ gây co mạch quá mức, hậu quả làm giảm tưới máu cơ quan, nhất là thận

và não

-Chỉ nên dùng Noradrenalin phối hợp

nhiên tác dụng co mạch là nổi bật nhất

trong trường hợp truỵ mạch có giãn mạch quá mức sau khi dùng các thuốc vận mạch khác không hiệu quả, đặc biệt trong sốc nhiễm khuẩn

-Thận trọng khi sử dụng thuốc điều trị tụt huyết áp chứa noradrenalin

Forlax 1 gói

uống tối

-Thuốc Forlax, có tác dụng làm mềm

phân,giúp bệnh nhân

dễ đi phân

-Buồn nôn và nôn có thể xảy ra lúc mới bắt đầu uống thuốc, sẽ giảm đi khi tiếp tục uống thuốc Đôi khi có cảm giác chướng bụng

-Lưu ý tránh sử dụng trên các bệnh nhân sau:

+ Tổng trạng suy yếu như : Tình trạngmất nước hay suy tim nặng

+Bệnh đại tràng làm cho niêm mạcruột suy yếu nặng, ung thư đại tràngtiến triển

+ Tắc ruột hay liệt ruột

→Cần theo dõi sát diễn tiến b nhệnhkèm theo trên b nh nhân nếu cóệnhOmeprazole 20mg

1 viên uống tối -Omeprazole có tính năng

tác dụng là chống loét, làmlành vết loét được thực hiệntheo cơ chế ức chế bơmproton, ngoài ra nó cònđược dùng để điều trị tronghội chứng trào ngược dịch

dạ dày- thực quản và hộichứng Zollinger- Ellison

-Nhức đầu, buồn nôn,chóng mặt, đau bụng,táo bón, chướng bụng

- Ngoài ra các triệuchứng ít gặp hơn như

có thể gây mất ngủ, rốiloạn cảm giác, mệtmỏi, những biểu hiệnngoài da như nổi mềđay, ngứa hay phátban

-Phải kiểm tra tình trạng dạ dày của

b nh nhân trước khi điều trị ệnh-Phải giám sát đặc biệt các bệnh nhân

có dùng đồng thời các thuốc như ;diazepam, phenytoin theophyllin, cáckháng vitamin K

-Không nên dùng nếu bị dị ứng vớiomeprazole ,có vấn đề trong việc nuốtthức ăn, nôn ra máu hoặc đi ngoài ramáu hoặc phân đen

-Trước khi cho người bị loét dạ dàydùng omeprazol, phải loại trừ khảnăng bị u ác tính (thuốc có thể che lấpcác triệu chứng, do đó làm muộn chẩnđoán)

-Theo dõi tình trạng ch m điật tiêm truyềnphân ,bụng chướng nhẹ của b nhệnhnhân

-Omeprazole không được dùng đơn

độc mà cần thiết phải phối hợp trị liệucùng với các loại thuốc khác nhưkháng sinh, thuốc chống acid, khôngđược tự ý sử dụng các loại thuốckháng viêm nhất là kháng viêm nhómkhông steroides.

Hepasel 2 viên

* 2 (sáng

-chiều )

-Viêm gan siêu vi, viêm gan

do thuốc hoặc do rượu, gan nhiễm mỡ, xơ gan Điều trị các triệu chứng đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn do bệnh lý của gan

-Không có tác dụng ngoại ý nào được ghi nhận với Hepasel

-Thực hi n đ1ng thuốc ,đúng thời gianệnh

có trong hợp chất này được trao đổi cho kali trong cơ thể

-Hiệu quả tổng thể là giảm hấp thu kali từ ruột, dẫn đếngiảm nồng độ kali trong máu Do đó, thuốc này được

sử dụng để làm giảm mức

độ kali trong máu cao (hyperkaelemia)

-Bệnh gây ra tắc nghẽncủa ruột (tắc nghẽn đường ruột)

-Rối loạn đường ruột như tiêu chảy, táo bón,buồn nôn, nôn hoặc đau bụng

-Mức độ kali trong máu thấp (hạ kali máu)

-Mức canxi trong máu cao (tăng calci

máu),magiê máu thấp, natri trong máu cao cấp

- Chán ăn

-Táo bón trầm trọng Nặng ngực, nhiễm trùng

Điều quan trọng là theo dõi xétnghiệm máu thường xuyên khi dùngthuốc này để theo dõi mức độ muốitrong máu và xác định liều lượng cầnthiết của thuốc

-Sử dụng thận trọng ở b nh nhân có :ệnh

+Suy tim xung huyết

+Cao huyết áp (huyết áp)

+Bệnh thận

-Không được sử dụng trongKali máu mức độ ít hơn 5mmol / L→Theo dõi sát kết quả ion đồ

-Kiểm tra tiền sử nếu có dị ứng vớihợp chất polystyrene sulphonate thìkhông được dùng

-Nếu táo bón đáng kể xảy ra, thuốcnày nên ngưng

-Nếu táo bón xảy ra, không dùngthuốc nhuận tràng có chứamagnesium

-Không sử dụng sorbitol khi thực hiệnmột hệ thống treo thuốc xổ với thuốcnày