Bài giảng phù phổi cấp

Giải phẫu và sinh lý phế nangKhông khí trong phế nang vào máu mao mạch phổi qua một màng phế nang mao mạch được cấu tạo từ ngoài vào trong như sau: Lớp surfactant hoạt dịch Là một màng

PHÙ PHỔI CẤP

Acute pulmonary edema Oedème aigu du poumon

Đại cương

- PPC là tình trạng ngạt thở do nhiều nguyên nhân,

chỉ có thể cứu được nếu can thiệp sớm và hiệu quả -

- Các nguyên nhân đó làm cho nước ra ngoài mao

mạch phổi quá nhiều gây phù phổi

- Lưu lượng nước trong phổi tăng đột ngột gây PPC huyết động trong 10 - 15 phút, nhưng có thể tăng

dần mỗi ngày trong PPC tổn thương.

- PPC tiến triển theo 3 giai đoạn: gđ mao mạch, gđ kẽ

và gđ phế nang Trên LS PPC tương ứng với gđ phế

nang.

Đại cương

Giải phẫu và sinh lý phế nang

Giải phẫu và sinh lý phế nang

Không khí trong phế nang vào máu mao mạch phổi qua một

màng phế nang mao mạch được cấu tạo từ ngoài vào trong như sau:

Lớp surfactant (hoạt dịch) Là một màng đặc phospholipid dày

0,5 micron, che phủ một lớp protein mỏng dàn đều trên mặt trong phế nang

Lớp thượng bì phế nang gồm 2 loại tế bào Phế bào màng lát

toàn bộ các phế nang Phế bào hình khối chứa các dạng myelin là tiền thân của surfactant.

Lớp kẽ Lớp kẽ này có một bộ khung được cấu tạo bởi các mao

phế quản, các mao mạch, các sợi liên kết, sợi đàn hồi và một số tế bào tự do

Lớp nội mạc mao mạch là nơi trao đổi liên tục giữa hai khu vực

mạch máu và tổ chức kẽ trong phổi.

Q = K[(Pmm -Pmk)-f (pk -p MK)]

Phương trình Starling

• Q: vận tốc thấm dịch từ mạch máu vào khoảng kẽ

• K: hệ số thẩm thấu tế bào nội bì

• Pmm: áp lực mao mạch phổi 10mmHg)

(8-• P mk : áp lực thuỷ tĩnh dịch kẽ (# -12mmHg)

PPC huyết động (oedème cardiogénique ou

hémodynamique) Là sự tăng đột ngột áp lực dịch trong lòng mao mạch làm cho huyết tương thoát vào khoảng kẽ và phế nang mà không có tổn thương các phế nang về mặt giải phẫu PPC huyết động có những đặc điểm sau:

- Màng phế nang - mao mạch nguyên vẹn

- Các vật thể nhỏ có đường kính trên 70 Å tiêm vào tuần hoàn không đi qua khoảng kẽ và không vào được trong lòng phế nang

- Dịch kẽ gây PPC ít protein, fbrin. 

- Dịch có nhiều hồng cầu vì vậy gây ra nhiều vùng xẹp phổi nhỏ có chảy máu

Sinh bệnh học

PPC tổn thương (oedème lésionnel) Là sự thoát dịch

huyết tương qua màng phế nang - mao mạch bị tổn thương

mà không có áp lực dịch trong lòng mao mạch

PPC tổn thương có những đặc điếm sau:

- Màng phế nang - mao mạch bị tổn thương

- Các vật thể lớn từ 70 đến 250 Å tiêm vào tuần hoàn có thể qua được dễ dàng mao mạch phổi vào khoảng kẽ và thoát vào lòng phế nang

- Dịch phù có nhiều protein và fibrin (trên 50g/l)

- Áp lực mao mạch phổi, cung lượng tim và thể tích mao mạch phổi bình thường

- Không có hồng cầu trong dịch phù

Sinh bệnh học

Trên thực nghiệm, có thể gây PPC tổn thương bằng cách:

- Tiêm bradykinin, histamin, serotonin vào tĩnh

mạch.

- Cho thở oxy 100% kéo dài.

- Cho hít nước có HCl pha loãng hoặc rửa PQ nhiều lần Lớp surfactant sẽ bị tổn thương nặng nề.

Thể trung gian giữa hai loại Hay thấy trong

suy thận cấp, thiếu máu, suy tuỷ, bệnh bạch hầu cấp.

Sinh bệnh học

PPC huyết động

Bênh tim mạch:

- Bệnh van tim, đặc biệt là bệnh van hai lá và van ĐM chủ

- Cơn tăng huyết áp (nhất là do u tuỷ thượng thận).

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm cơ tim.

Bệnh ngoài tim:

- Bệnh thận, thường gặp nhất là viêm cầu thận:

- Viêm cầu thận cấp ở trẻ em (do tăng thể tích máu).

- Viêm cầu thận mạn ở người lớn: suy thận giai đoạn cuối hoặc THA.

- Các thủ thuật: chọc tháo màng phổi quá nhanh, truyền dịch quá nhiều và nhanh.

Nguyên nhân

PPC tổn thương

- Nhiễm khuẩn, virus, kí sinh trùng là nguyên

nhân thường gặp nhất: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy do phế cầu, cúm ác tính, sốt rét ác tính.

PPC tổn thương

- Ngạt nước là một nguyên nhân phù phổi cấp tổn  

thương dẫn đến tử vong vài giờ sau khi nạn nhân đã được cấp cứu ban đầu, đã thở lại

- Ngạt nước ối ở trẻ mới đẻ cũng rất nguy kịch

- Viêm tuỵ cấp, ngộ độc heroin, barbituric, codein,

carbamat

- Các yếu tố phụ khác:

+ Giảm protid máu, loãng máu, hạ natri máu

+ Phản ứng miễn dịch - dị ứng đặc biệt trong sốt rét ác tính, sốc phản vệ, truyền máu ở phụ nữ có thai ba tháng cuối, BN leucose cấp hoặc suy tủy đã truyền máu nhiều lần

Nguyên nhân

Thể điển hình thường gặp trong bệnh lý tim mạch.

- Về cơ bản là tình trạng thiếu oxy hơn là tăng carbonic với biểu hiện tái nhợt hơn là tím Kèm theo vã mồ hôi, thở nhanh 50-60 lần/phút, BN phải ngồi dậy để thở

- Mới đầu, bệnh nhân ho nhiều, ho khan, sau đó khạc ra nhiều bọt hồng Nghe phổi, có ran ẩm nhỏ hạt ở hai đáy

phổi, về sau ran ẩm to hạt khắp 2 trường phổi

- Ngoài ra, có thể có triệu chứng của bệnh tim mạch

như bệnh van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp

- Tất cả diễn biến nhanh trong vòng 15 -30 phút, nếu

không được xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong

Triệu chứng lâm sàng

Thể kín đáo xảy ra ở những BN không có bệnh tim mạch

với biểu hiện:

- Nhịp thở tăng dần, cánh mũi phập phồng, bệnh nhân vật vã, giãy dụa

- Tĩnh mạch cổ nổi

- Nghe phổi có ran ẩm lan từ đáy phổi lên đỉnh như

nước triều dâng (râles en marée montante)

- Tình trạng ngạt thở dẫn đến hôn mê, trụy tim mạch và

tử vong

Triệu chứng lâm sàng

X quang phổi

- Giai đoạn phù kẽ

+ Tái phân bố mạch máu lên đỉnh phổi.

+ Đám mờ canh rốn phổi.

+ Tích dịch mô kẽ (đường Kerley A và B)

- Giai đoạn phế nang

+ Hình ảnh mờ không đều tập trung ở vùng rốn phổi ở hai

bên tạo thành hình cánh bướm.

+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi số lượng ít ở hai bên.

+ Ngoại vi phổi tương đối sáng

Cận lâm sàng

- Hậu quả của sự ứ dịch trong mô kẽ của phổi, và nếu nặng hơn thì dịch tràn vào phế nang.

- Hình X quang của phù phổi tùy thuộc vào mức độ dịch này: thay đổi từ hình mờ màu kính đục cho đến hình đục dạng cánh bướm.

- Nguyên nhân có thể do tim hoặc không do tim.

Cận lâm sàng

X quang phổi của phù phổi cấp huyết động

- Chủ yếu do suy tim trái.

- Biểu hiện sớm trên X quang là sự tái phân phối mạch máu phổi lên thùy trên hai phổi.

- Nếu suy tim trái tiếp diễn, ta sẽ thấy mạch máu phổi mờ do dịch thấm quanh mạch máu, kèm theo là các đường Kerley.

Cận lâm sàng

X quang phổi của phù phổi cấp huyết động

X quang phổi của phù phổi cấp huyết động

- Nặng hơn, ta sẽ thấy tụ dịch trong các chùm phế nang ở hai đáy phổi, rồi tụ dịch phế nang quanh hai rốn phổi cho ra hình cánh bướm.

- Có thể tràn dịch rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi.

Cận lâm sàng

CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

BUTTERFLY WINGS (Pulmonary edema in a patient with acute left ventricular failure-

ruptured papillary muscle).

Cận lâm sàng

Phù phổi cấp biểu hiện bằng hình cánh

bướm hoặc cánh dơi

Cận lâm sàng

Tuần hoàn phổi

bình thường

Tái phân phối mạch

máu phổi

Cận lâm sàng

CARDIAC FAILURE

- Enlarged heart size.

- No clear heart border (interstitiel

edema), Kerley’s line, pleural

effusion.

-Redistribution.

Cận lâm sàng

CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

Cận lâm sàng

CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

-Perihilar consolidation -Cardiomegaly.

LEFT HEART FAILURE

Cận lâm sàng

X QUANG PHÙ PHỔI CẤP

NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

- Nguyên nhân: có những nguyên nhân như: Ngạt nước, urê huyết cao, truyền dịch quá tải, chấn thương sọ não…

- Các nguyên nhân trên gây tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch vào phế nang.

- Hình ảnh bóng mờ phế nang, thường có hình cánh bướm trong khi bóng tim bình thường.

Cận lâm sàng

NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

DROWNING -Bilateral basal air- space consolidation.

-Normal heart size.

Cận lâm sàng

NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

DROWNING -Asymmetric air-space consolidation.

-Normal heart size.

Cận lâm sàng

NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

-Diffuse air-space consolidation with air bronchograms

NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

Cận lâm sàng

Peripheral and widespread airspace opacities in ARDS

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

- Thời gian:

+ 0-12 giờ X quang ngực bình thường.

+ 12-24 giờ Phù phổi mô kẽ cho ra hình mờ màu kính đục (ground-glass opacity).

+ 24-48 giờ Đông đặc các chùm phế nang,rải rác chủ yếu ở ngoại biên Không có TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi.

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

X QUANG ARDS

INJURY PULMONARY EDEMA

ARDS in a patient who sustained severe injuries in

a road traffic accident.

-Peripheral air-space consolidation with air bronchograms

-Normal heart size.

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

- Diffuse air-space consolidation with air bronchograms

- Normal heart size.

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

-Peripheral air-space consolidation

-Normal heart size.

Cận lâm sàng

INJURY PULMONARY EDEMA

MENDELSON’S SYNDROME -Florid bilateral pulmonary edema secondary to

aspiration of gastric contents.

-Appearing within 24 hours of the incident.

-The mortality is high.

Cận lâm sàng

X quang ARDS

INJURY PULMONARY EDEMA

-Consolidation with air bronchograms -Some ground-glass opacities.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu thường qui

+ Điện giải đồ

+ Urê, creatinin

+ Huyết đồ

- Điện tâm đồ

+ Không có vai trò trong chẩn đoán xác định PPC

nhưng góp phần chẩn đoán nguyên nhân

+ Giúp chẩn đoán NMCT, vị trí và độ rộng của

vùng nhồi máu Dấu thiếu máu cơ tim

+ Phát hiện các rối loạn nhịp gây ra hay thúc đẩy PP.+ Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẵn có như: bệnh

cơ tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim

Cận lâm sàng

- Siêu âm tim:

+ Không phải XN cần thiết phải thực hiện ngay để chẩn đoán PPC do tim Tuy nhiên có thể giúp xác định bệnh lý gốc gây ra PPC do tim.

+ Phát hiện rối loạn chức năng thất phải, thất trái.

+ Đánh giá áp lực thất phải, ĐM phổi.

+ Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu, vùng giảm động hay vô động.

+ Phát hiện nhanh biến chứng cơ học của NMCT.

Cận lâm sàng

 Giảm oxy máu.

+ Phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng

- Brain natriuretic peptide (BNP -B type natriuretic peptide) + Ngưỡng cao nhất thường được chấp thuận của BNP là

100 pg/ml, NT-proBNP 450 pg/mL ở BN > 50 tuổi và ít chính xác khi so với BNP ở nhóm BN > 85 tuổi.

+ Chẩn đoán khó thở do tim hay không do tim.

+ BN phù phổi có BNP > 500 pg/ml, nghĩ đến PPC do tim

- Theo dõi huyết động học bằng sonde Swan-Ganz

+ Không phải là chỉ định bắt buộc, tuy nhiên rất hữu ích để theo dõi điều trị, chẩn đoán xác định PPC do tim (PCWP

>18mmHg) và PPC không do tim (PCWP < 18mmHg).

Cận lâm sàng

Chẩn đoán PPC nói chung thường dễ, dựa vào LS trong đại đa

số trường hợp Đôi khi khó hơn trong thể kín đáo hoặc PPC tổn thương.

- Chụp phổi: hình mờ cánh bướm, 2 đáy phổi mờ.

- Thay đổi điện tim rõ.

- Áp lực keo huyết tương bình thường

- Tỷ lệ Pa0 2 /Fi0 2 > 300.

Chẩn đoán

PPC tổn thương

Dựa vào tình trạng khó thở, xanh tím, tím nhiều hơn tái, phát triển nặng dần lên trong vài giờ đến vài ngày TM cổ không nổi hoặc nổi ít

Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, PPC xuất hiện sau:

- Vài giờ đến vài ngày trong ngạt nước, hơi ngạt

- Một hai ngày trong hội chứng Mendelson

- Vài ba ngày trong cúm ác tính, sốt rét ác tính, trong lúc các dấu hiệu LS của nguyên nhân gây bệnh đôi khi đã đỡ

- Tỷ lệ Pa02/Fi02 < 200

- PPC tổn thương ở giai đoạn toàn phát là đặc trưng  

của SHH cấp tiến triển (ARDS).   

Chẩn đoán

Đặc điểm PPC Huyết động PPC Tổn thương

Nguyên

nhân chính Suy tim trái, HHL, NMCT, THA,

truyền dịch quá nhiều… cúm ác tính, chấn thương…Sặc, hít phải dịch vị, SNK,

Khởi phát Đột ngột Từ từ, nặng dần từ vài giờ

- Cơn hen phế quản cấp: tiền sử HPQ, không có dấu hiệu ho khạc đàm bọt hồng Khó thở chủ yếu thì thờ ra, lồng ngực căng, gõ vang và nghe có ran rít, ran ngáy Ít khi có giảm oxy máu nặng XQ phổi ít khi có thâm

nhiễm trừ khi có bội nhiễm Cơn HPQ thường đáp ứng tốt với thuốc corticoid và dãn PQ.

- Đợt cấp viêm phế quản phổi mãn: tiền sử viêm phế quản phổi mãn, ho khạc đờm, dấu hiệu suy tim phải

- Dị vật đường thở: bệnh sử (bệnh cảnh sặc thức ăn,

dị vật ), thở co kéo hõm ức, tiếng rít thanh quản

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên tắc điều trị phù phổi cấp:

- Giảm lượng máu về tim

- Hỗ trợ hô hấp

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim

- Tìm và điều trị nguyên nhân: suy tim

do tim bẩm sinh, thấp tim, viêm cầu thận

Điều trị

Chống ngạt thở

- Nằm tư thế Fowler

- Thở O2 6-12 l/ph

- Đặt nội khí quản: ngạt thở đàm bọt nhiều + xanh tím

- Thông khí nhân tạo: xâm nhập hoặc không xâm nhập.

+ Chế độ áp lực dương tính cuối kỳ thở ra (PEEP)

+ Chế độ áp lực dương tính ngắt quãng (IPPV).

+ Nếu không có máy có thể dùng bóng ambu để bóp

- Aminophylline

+ Giảm sức cản phế quản và tăng cung lượng tim.

+ Liều đầu 2-6 mg/kg TTM chậm trong 10-15 phút  duy trì 0,5-0,8 mg/kg/giờ.

Điều trị

DỤNG CỤ CUNG CẤP

Điều trị

Thông khí không xâm nhập hai mức áp lực Oxy dòng cao

Điều trị

Điều trị

Xu hướng trong điều trị PPC do tim

- Thở máy không xâm nhập rất sớm, đồng thời với các điều

trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện:

+ Giảm sự cần thiết phải đặt NKQ và cải thiện các thông số hô hấp + Có thể sử dụng:

• CPAP: cải thiện oxy hoá máu nhanh, hiệu quả.

• BIPAP: cải thiện PaCO2 đặc biệt tốt.

• Đặt NKQ để thở máy xâm nhập ngay khi:

– Không tỉnh táo, hợp tác kém

– Có NMCT là nguyên nhân thúc đẩy PPC

– Không hiệu quả

Điều trị

Lợi ích của thở máy trong PPC do tim

• Lợi ích chung:

– Cải thiện oxy hoá máu nhanh và hiệu quả

– Làm giảm công thở, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy

– Làm giảm công cơ tim, cải thiện chức năng thất trái

– Cho phép có đủ thời gian để điều trị quy ước có hiệu quả

• Riêng thở máy không xâm lấn:

– Giảm nguy cơ đặt NKQ.

– Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

– Giảm chi phí điều trị

- Morphin

+ Giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với sự gia tăng của Pco2  giảm khó thở và cảm giác lo sợ Ngoài ra nó còn làm dãn mao mạch ở phủ tạng vì thế lượng máu về tim giảm

+ Liều: 0,005-0,01g TTM, TB, TDD

+ Chống chỉ định: BN đang ngạt thở (xanh tím), bệnh

có tổn thương ở phổi hoặc ngộ độc, hơi ngạt

+ Tác dụng phụ: giảm HA, ức chế HH (thở chậm, da xanh tím)

+ Thuốc đối kháng Naloxon 0,4mg TTM lặp lại sau 2-3 phút

Điều trị

Hạ áp lực tuần hoàn phổi

- Furosemide 20-40mg TTM nhắc lại sau 10-15 phút nếu chưa đỡ

- Thuốc dãn mạch

+ Trinitrin TTM (huyết áp >80mmHg), 1mg TTM chậm (1-2 phút)  duy trì 1-2 mg/giờ

+ Ngậm dưới lưỡi (Nitroglycerin 0,3-0,8 mg ngậm dưới lưỡi mỗi 10-15 phút )

+ Xịt Natispray dưới lưỡi 2 lần / ngậm Risordan 10mg

+ Nifedipin: 10mg dưới lưỡi tái lặp sau 10-15 phút

Điều trị

Hạ áp lực tuần hoàn phổi

có rung nhĩ

Điều trị

Chống suy tim

- Thuốc kích thích bêta mạnh

+ Dopamin, dobutamin: dùng trong PPC + RL nhiều chức năng cơ tim với tụt HA và các dấu hiệu tim cung lượng thấp

Điều trị

Phù phổi cấp tổn thương

- Bảo vệ đường thở: hút dịch, dẫn lưu tư thế

- Thông khí nhân tạo với áp lực dương tính hằng định

- Corticoide: Hydrocortison 100mg TTM tái lặp sau mỗi 4 giờ nếu PPC do nhiễm khuẩn nhiễm độc

Điều trị

Phù phổi cấp tổn thương

- Kháng sinh: Dự phòng hoặc là để điều trị

- Nếu áp lực trung tâm thấp, huyết áp tụt

+ Truyền dịch tốt nhất là albumin, plasma

+ Huyết áp vẫn hạ có thể cho dopamin hoặc dobutamin

- Có thể cho Furosemide nhưng không được cho morphin

Điều trị

Phù phổi cấp tổn thương

Điều trị

Điều trị củng cố

- Xử trí nguyên nhân.

- Kháng sinh dự phòng hay là để điều trị

- Thở máy dài ngày trong phù phổi cấp tổn thương.

- Ăn nhạt, trợ tim, lợi tiểu trong phù phổi cấp huyết động.

- Corticoide: nếu có các yếu tố miễn dịch dị ứng có khả năng tham gia vào quá trình gây phù phổi cấp.

Điều trị