Bài giảng Ngộ đôc cấp

Bài 1 NGUYÊN TẮC CẤP CỨU BAN ĐẦU NGỘ ĐỘC CẤP Acute poisoning Intoxication aiguë 1 ĐẠI CƯƠNG Ngộ độc cấp là khi một lượng rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể sẽ gây ra những hội chứng LS và tổn thương cơ quan, đe doạ tử vong 1 1 Đường vào của chất độc Các chất độc có thể vào cơ thể theo nhiều đường đường tiêu hóa (thức ăn, đồ uống, hóa chất, thuốc uống ); đường thở (khí độc, thuốc trừ sâu ); qua da niêm mạc (một số thuốc, hóa chất ); đường tiêm truyền Trên thực tế hay gặp nhất NĐ qua đ.

NGỘ ĐỘC CẤP

Acute poisoning Intoxication aiguë

1 ĐẠI CƯƠNG

Ngộ độc cấp là khi một lượng rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể sẽ gây

ra những hội chứng LS và tổn thương cơ quan, đe doạ tử vong

1.1 Đường vào của chất độc

Các chất độc có thể vào cơ thể theo nhiều đường: đường tiêu hóa (thức ăn, đồ uống, hóa chất, thuốc uống…); đường thở (khí

độc, thuốc trừ sâu…); qua da-niêm mạc

(một số thuốc, hóa chất…); đường tiêm

truyền… Trên thực tế hay gặp nhất NĐ

qua đường tiêu hóa.

1.2 Nguyên nhân ngộ độc

- Do sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc

do dùng quá liều quy định.

- Do nghề nghiệp tiếp xúc với hoá chất

độc.

- Do uống chất độc tự tử.

- Do bị đầu độc.

- Chiến tranh chất độc.

management at a health care facility, and 8.4 % of cases required hospital

admission.

In the United States between 2008 and 2011, there were an estimated 1.1 million annual emergency department visits related to drug poisoning, or 35.4

visits per 10,000 persons; 24.5 % of these patients required hospital admission

compared with 12.7 % for non-poisoning related presentations Most cases

involving children under age six involved nonintentional ingestion, whereas most fatalities in adults (age 20 and older) were suicidal While females account for

slightly more than one-half of all human exposures reported to United States

poison control centers, males account for just over one-half of all fatal ingestions.

As of 2008, poisoning had become the leading cause of injury-related death

in the United States, surpassing motor vehicle collisions In 2017, more than 70,000 Americans died of a drug overdose, with 68 percent involving an opioid The

number of Americans dying from opioid overdose remain high.

The contribution of poisoning to suicide cases varies by region: suicidal poisoning is especially prevalent in Scandinavian countries and the United

Kingdom, while the burden of suicidal poisonings is relatively less in most of Eastern Europe and Central and South America.

Among ingestions warranting consultation with a medical toxicologist, the most common drug classes involved were analgesics (15.2 percent),

antidepressants (11.4 percent), and opioids (10.9 percent) Reviews of

self-poisoning cases in the United Kingdom and Spain found that analgesics,

benzodiazepines, and antidepressants were the most commonly encountered drugs in poisoning cases However, trends vary in other regions A study of

Norwegian patients reported the most prevalent drugs (aside from ethanol) to

be acetaminophen, opioids, and gamma hydroxybutyrate (GHB) A German study of intensive care unit (ICU) admissions for poisoning found

benzodiazepines, antidepressants, and antihistamines to be the most commonly encountered drugs, again excluding ethanol A report of Israeli poison center data found that analgesics, cleaning products, and antimicrobials were the

xenobiotics most frequently reported in poisonings, while a review of Turkish ICU admissions for acute poisoning found antidepressants and analgesics to be most common among single-agent ingestions In Africa and East Asia,

pesticides account for more poisoning cases than medications.

2 PHÂN LOẠI NĐC VÀ SINH LÝ BỆNH

2.1 Độc chất có thể là hóa chất công nghiệp, hóa chất dùng trong nông nghiệp, hóa chất gia dụng, thuốc chữa bệnh, động vật, thực vật, nọc độc

Thuốc phiện, ma túy.

Thuốc giảm đau, thuốc cảm cúm.

Rắn cắn, ong đốt, NĐ cây độc & thảo dược.

2.2 Sinh lý bệnh:

- Độc chất có thể ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan sống của cơ thể, dẫn đến các rối loạn chức năng sống

- Ngộ độc nặng thường dẫn đến suy đa tạng và

tử vong

- Độc chất cũng có thể có tác động đặc hiệu lên các cơ quan chức năng sống quan trọng (tim,

phổi, não, thận) dẫn đến suy sụp và tử vong

nhanh chóng - Đôi khi BN không chết vì bản thân tác động của độc chất mà vì các biến chứng như: sặc vào phổi, tụt lưỡi gây suy hô hấp…

`

2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng NĐC

- Thời gian: rất quan trọng, liên quan tình trạng BN.

- Cơ địa: người có bệnh sẵn khi NĐ sẽ rất nặng.

- Sự chuyển hoá của chất độc trong cơ thể + Bị phá huỷ hoặc trung hoà.

+ Bị đào thải ra ngoài.

+ Gắn vào các mô.

- Thuốc chuột: co giật, suy tim và RL nhịp tim

- Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ:

+ Da tái lạnh, ẩm, mạch chậm, đồng tử co nhỏ, tăng tiết (nước bọt, dịch PQ, nôn…), co thắt PQ.

+ Máy cơ, co giật, có thể liệt cơ.

+ Rối loạn ý thức, hôn mê.

+ Mùi thuốc trừ sâu.

4 CHẨN ĐOÁN NĐC

Dựa vào

- Đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn mửa và ỉa chảy cấp, SHH cấp, suy tuần

hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái

ít, vô niệu… trên BN trước đó coi như

Các hội chứng NĐC (toxidrome)

+    Các kỹ thuật định tính và định lượng: Sắc ký khí (CC), sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ, miễn dịch phóng xạ.

+    XN định tính: ít chính xác, rẻ tiền, dễ sử dụng.

+    XN định lượng: chính xác cao, đắt tiền, khó sử dụng hơn.

5 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 5.1 Đánh giá mức độ nguy hiểm của NĐC: BN có triệu chứng NĐC dễ tiến triển nhanh, đe doạ tử vong cần đánh giá và xử trí cấp cứu ngay.

Hôn mê: thường uống số lượng lớn chất: gây ngủ, an thần, rượu, opioids, phenothiazine, thuốc chống trầm cảm.

Cần cấp cứu ngay nguyên nhân hôn mê:

+    Do hạ đường huyết (test glucose 30% 50ml TM) +    Do nghiện rượu có suy dinh dưỡng nặng (cho thiamine 100mg TM chậm)

+    Do opioids (naloxone 0,4 – 2mg tĩnh mạch chậm, nếu đúng bệnh nhân sẽ tỉnh và thở tốt ngay)

+    Do benzodiazepine: flumazenil (anexate) 0,5mg tĩnh mạch chậm, nhắc lại sau mỗi 30 giây.

Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời.

- Mục đích can thiệp: khai thông đường thở, bảo

- Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun Mayo, đặt NKQ, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng thuốc giãn PQ

Co giật: NĐC thuốc chuột TQ, mã tiền, amphetamine, antihistamine, camphor, OP, cacaine, INH, hindane, phenothiazines, theophylline, tricyclic

antidepressants, phencyclidine, strychnine.

Điều trị cấp cứu co giật ngay bằng:

+    Diazepam 5-10mg tĩnh mạch chậm +    Lorazepam 2-3mg tĩnh mạch chậm +    Hoặc Midazolam 5-10mg tiêm bắp Nếu còn tiếp tục co giật:

+    Phenobarbital 15-20mg/kg/truyền t/m trong 30 phút và thông khí nhân tạo

+    Tìm các antidote đặc hiệu (ví dụ: INH thì dùng pyridoxine)

Hạ huyết áp: Do NĐC thuốc điều trị THA, theophylline, sắt, phenothizines,

barbiturates, thuốc chống trầm cảm, các chất: cyanide, carbon monocide, hydrogen sulfite, arsenic, nấm độc.

Rối loạn nhịp tim:

+    Nhịp chậm xoang: beta-blocker, verapamil, phospho hữu cơ, digitalis glycosides, opioids, clonidine,

Có thể hậu quả của thiếu oxy hay rối loạn điện giải như tăng, hạ kali máu, hạ Mg

5.2 Các biện pháp loại bỏ chất độc, tăng đào thải chất độc

- Làm sạch da, tóc: Rửa bằng nước ấm

xà phòng và shampoo nếu chất độc bám vào

da, tóc như thuốc trừ sâu.

- Rửa mắt: Nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần phun rửa liên tục vào mắt bằng nước sạch hoặc nước NaCl

0,9% từ 10 đến 15 phút Nếu chất độc là acid hay base, cần duy trì pH ở mức 6,5-7,5 và

đưa đến bệnh viện Mắt cấp cứu

Gây nôn: ngay vài phút sau khi uống chất độc.

- Chỉ định: BN còn tỉnh cùng phối hợp chữa bệnh tại nhà.

- Chống chỉ định: BN lờ đờ, hôn mê, có dấu hiệu co giật, chất độc là thuốc gây co giật, là thuốc ăn mòn như

acid hay kiềm.

- Kỹ thuật gây nôn:

+    Cho BN uống 200ml nước (100ml ở trẻ em) +    Dùng một que dài một đầu quấn bông hoặc vải, bảo BN há miệng, ngoáy que bông vào góc hàm kích thích nôn Khi nôn để BN đầu thấp tránh sặc vào phổi.

+    Có thể uống siro ipeca 30ml (người lớn); 10-15ml

ở trẻ em, sau 15 phút sẽ gây nôn.

Rửa dạ dày: là biện pháp loại bỏ chất độc hiệu quả với chất độc dạng nước hay bột dễ tan, hiệu quả nhất trong vòng

60 phút đầu Tuy nhiên nếu chất độc nhiều thì sau 2-3 giờ rửa

dạ dày vẫn còn hiệu quả, có thể cho uống than hoạt trước cũng làm trì hoãn được rửa dạ dày.

Chỉ định:

+    Cho hầu hết các NĐC uống trong vòng 2-3 giờ.

+    Rửa dạ dày ở BN không gây nôn được (chống CĐ) +    Lấy dịch DD tìm chất độc, đưa than hoạt vào DD dễ dàng.

Chống chỉ định:

+    Không rửa dạ dày cho BN lờ đờ, hôn mê vì mất phản

xạ đậy nắp thanh quản, sẽ sặc vào phổi Muốn rửa dạ dày phải đặt NKQ, bơm cuff chèn trước mới an toàn.

+    Khi uống các chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh (nếu bảo đảm kỹ thuật an toàn, tránh biến chứng thì có thể rửa DD tối thiểu).

nguy cơ co giật.

+    Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay miệng BN (ống cỡ 37-40F ở người

lớn; 26-35F ở trẻ con) vào dạ dày, cho nước muối sinh lý hay nước sạch pha muối (4g/1lít) mỗi lần 200ml ở người lớn hay 50ml (trẻ < 5 tuổi) vào dạ dày, rồi lại lấy ra Cứ như vậy cho tới khi nước

dạ dày sạch, có thể rửa lại sau 3,4 giờ nếu thấy

cần.

Than hoạt: hấp thụ các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu Một số chất hấp thụ kém đối với than hoạt là: Sắt, lithium, kali, natrium, cyanide, acids muối và rượu

Chỉ định: hầu hết các chất độc, thuốc, thực phẩm có trong dạ dày và ruột non.

Chống chỉ định:

+    Không cho than hoạt ở BN hôn mê,

co giật trừ phi được đặt NKQ, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước.

+    Ở BN uống các chất ăn mòn, vì khó khăn khi soi thực quản, dạ dày.

lượng lớn; cách này đảm bảo hấp thụ độc

chất ở dạ dày và ruột, còn tăng đào thải một

số thuốc (digitoxine, theophylline,

phenobarbital).

huyết áp, suy tim, và có Mg ở bệnh nhân có suy thận.

Kỹ thuật:

+ Sorbitol 70% 1 – 2ml/kg có thể trộn

ngay với than hoạt.

+ Magnesium sufate 10% 2 – 3 ml/kg.

Kích thích ruột, đại tràng: Bằng một thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột, dịch này được cân bằng về điện giải – polyethylene glycol và

Chỉ định dùng trong ngộ độc sắt nhiều, số lượng dịch đưa vào dạ dày 1 – 2 lít/giờ.

Truyền dịch và lợi tiểu mạnh: Dùng

Furosemide và truyền dịch trong điều kiện chưa

có suy thận và huyết áp ổn định, nhằm đào thải chất độc ra nước tiểu, kết hợp với kiềm hoá

Thận nhân tạo hay lọc máu qua cột than

hoạt.

Chỉ định:

+ Ngộ độc nhiều loại với số lượng lớn

+ Ngộ độc với hôn mê sâu, tụt HA, ngừng thở hoặc rối loạn nước điện giải nặng.

+ Ngộ độc ở BN suy tim, suy thận, suy gan, bệnh phổi, ở người không có khả năng đào thải chất độc bằng các biện pháp thông thường.

+    Có nhiều chất TNT không hiệu quả mà phải lọc máu qua cột than (Hemoperfusion)

như: Carbamazepin, Theophylline, Digitoxin.

Lọc màng bụng hiệu quả kém trong NĐC.

Thuốc giải độc (Antidote):

Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với tác dụng của chất

độc.

Ví dụ như phospho hữu cơ làm chậm tim, giảm thân nhiệt, đồng tử co Cho atropine làm

đồng tử giãn, tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim.

Thuốc giải độc hoá học: những thuốc có khả năng trung hoà, làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc

có hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc

chắn.

Về liều thuốc giải độc + Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng (PAM và atropin trong NĐ phospho hữu cơ; N-

acetylcystein trong NĐ paracetamol; naloxon trong quá liều heroin ).

+ Nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu (khuyến cáo thường dựa theo thực nghiệm trên súc vật và trên người binh thường).

+ Người bị NĐ sẽ đáp ứng khác với người bình thường

và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất )

+ Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây NĐ

+ BS điều trị phải quyết định liều lượng cho từng BN và theo dõi chặt phản ứng của BN khi dùng thuốc giải độc.

Khám tâm thần và tâm lý liệu pháp

- Để tránh ngộ độc tái phát và giải quyết bệnh lý tâm thần gây

6 ĐÁNH GIÁ

Diễn biến tốt

- BN tỉnh, hô hấp và HA ổn định.

- Cải thiện và hết các dấu hiệu NĐ.

Diễn biến xấu:

- Tình trạng HH và HA không ổn định

- Dấu hiệu NĐ kéo dài hoặc nặng

thêm.

- Xuất hiện các biến chứng: sặc vào

phổi, nhiễm trùng, RL nước điện giải.

“The pessimist sees difficulty in every opportunity The optimist sees opportunity in every

difficulty”

Winston Churchill