Bệnh án gãy hở đầu dưới xương quay và mỏm trâm trụ t độ iiia hp ngày thứ 2 khâu nối gân gấp cổ tay quay t

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 2h, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đập tay T xuống đường, tay lái xe đè vào vùng dưới cẳng tay và cổ tay T.. Sau tai nạn, có vết thương hở ở cổ tay T

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ tên: L T N H

2 Tuổi: 24 tuổi

3 Giới: Nữ

5 Nghề nghiệp: Công nhân

6 Địa chỉ:

7 Ngày làm vào viện: 16h01 ngày 22/10/2022

8 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 24/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau tay T sau tai nạn giao

thông

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2h, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đập tay T xuống đường, tay lái xe đè vào vùng dưới cẳng tay và cổ tay T Sau tai nạn, có vết thương hở ở cổ tay T, sưng đau vùng đầu dưới cẳng tay và cổ tay T nên bệnh nhân vào trạm Y tế tại địa phương để xử lý vết thương: tại đây bệnh nhân được rửa và cầm máu vết thương, nẹp gỗ cố định cẳng -

bàn tay T Sau đó bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đ

Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt, không nôn, không đau ngực, không khó thở, không đau bụng, không đau ở những vị trí khác

Ghi nhận lúc vào viện: (16h01 ngày

22/10/2022):

nơi

chạm, tuyến giáp không lớn

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 45kg Chiều cao: 156cm

tay T, vết thương cổ tay T khoảng 4cm, ổ gãy thông với vết thương, sưng đau biến dạng cổ tay T, mạch

mu tay T (+)

 Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú

cục, gan lách không sờ thấy

hiệu bất thường

Chẩn đoán vào viện:

tai nạn giao thông

Diễn biến bệnh phòng:

sinh hiệu ổn, GLS : 15đ, không có dấu thần kinh khu trú, vết thương phức tạp vùng cổ tay T khoảng 4cm, đứt gân gấp

cổ tay quay T

chuyển mổ khâu nối gân gấp cổ tay quay T

được, vết mổ dịch thấm băng ít, mạch quay tay T bắt được

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác

2 Gia đình:

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS : 15đ

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm mạc hồng hào, xây sát da nhiều

nơi

- Đồng tử 2mm, PXAS (+) 2 bên

- Không phù, không xuất huyết dưới da,

không tuần hoàn bàng hệ;

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi

không sờ thấy;

2 Cơ quan:

a Cơ-xương khớp:

- Đau vùng đầu dưới cẳng tay - cổ tay T, hạn chế vận động cổ tay T, đang bó bột cố đinh cẳng - bàn tay T

- Vết mổ vùng cổ tay T khoảng 4cm: sạch, dịch máu thấm băng ít, vùng da xung quanh không đỏ

- Chi ấm, mạch quay 2 bên bắt rõ

- Chiều dài tương đối đều 2 bên = 27cm

- Chiều dài tuyệt đối đều 2 bên = 25cm

- Không tê bì, dị cảm, cảm giác nông sâu bình thường

- Tay T: Các ngón tay 2,3,4,5 vận động bình thường, hạn chế vận động gấp ngón 1

- Tay P: Chưa phát hiện bất thường

b Thần kinh

- Không đau đầu, không chóng mặt, không nôn, không buồn nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

c Tim mạch:

- Không hồi hộp đánh trống ngực;

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái;

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ;

- Chưa nghe âm bệnh lí;

d Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, đau ngực vùng gian sườn 4,5 bên P

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,

- Rung thanh đều ở hai phổi;

- Gõ trong, đều hai bên;

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

e Tiêu hóa:

- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường;

- Bệnh nhân không nuốt khó, không ợ hơi,

ợ chua;

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp

sưng nề, không sẹo mổ cũ;

- Gan lách không sờ chạm;

f Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt tiểu

đêm;

- Nước tiểu màu vàng trong;

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u

- Cầu bàng quang (-);

- Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-);

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất

thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

( 22/10/2022)

Kết quả Đơn vị Giá trị tham

chiếu

2 X - Quang:

- Hình ảnh gãy đầu dưới xương quay và

mỏm trâm trụ T

- Hình ảnh tim phổi bình thường

VI.TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận động cẳng - cổ tay T sau tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận một số hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng gãy hở đầu dưới xương

quay và mỏm trâm trụ T:

- Đau, sưng nề cổ tay T - cẳng tay T

- Biến dạng cổ tay T

- Vết thương phức tạp cổ tay T khoảng 4

cm, đứt gân gấp cổ tay quay đã khâu nối, vết thương thông với ổ gãy

- Hạn chế vận động cổ tay T

- Xquang: Gãy đầu dưới xương quay và

mỏm trâm trụ T

b.Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 2 phẫu thuật nối gân gấp cổ tay quay T:

- Vết mổ sạch, dịch máu thấm băng ít

- Mạch quay T bắt rõ

- Tay T: các ngón 2,3,4,5 vận động bình

thường, ngón 1 hạn chế vận động gấp

c Dấu chứng có giá trị khác:

* Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: TD gãy hở đầu dưới xương

quay và mỏm trâm trụ T/ hậu phẫu nối gân gấp cổ tay quay ngày thứ 2

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

hạn chế vận động cẳng - cổ tay T sau tai

nạn giao thông Qua thăm khám lâm sàng, có sưng đau, biến dạng hạn chế vận động cổ tay T, vết thương phức tạp khoảng 4 cm thông với ổ gãy, có đứt gân

cơ gấp cổ tay quay đã khâu nối Xquang

có gãy đầu dưới xương quay và mỏm trâm trụ T nên em chẩn đoán gãy hở đầu dưới xương quay và mỏm trâm trụ T,

phân loại gãy hở theo Gustilo, bệnh nhân

có tổn thương phần mềm phức tạp, tuy nhiên xương còn được che phủ thích hợp nên em phân độ IIIa

4cm, mở vết thương thấy đứt gân gấp cổ tay quay, ngay nơi bám tận, nên chỉ định khâu nối gân gấp cổ tay là phù hợp

b Về biến chứng:

khâu nối gân gấp cổ tay quay T : vết mổ sạch, dịch máu thấm băng ít, chưa thấy sưng đỏ vùng da xung quanh nên em ít nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng vết mổ

bên bắt rõ, không thấy rối loạn cảm giác vận động vùng cổ tay, bàn tay T nên

không nghĩ đến tổn thương thần kinh, mạch máu trên bệnh nhân

Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Gãy hở đầu dưới xương quay và

mỏm trâm trụ T độ IIIa/ HP ngày thứ 2 khâu nối gân gấp cổ tay quay T

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị chung:

- Cố định vùng cẳng - bàn tay

- Dùng giảm đau

- Dùng kháng sinh

2 Điều trị cụ thể:

- Syntarpen 1g x 4 lọ / ngày, chia 2

- Paracetamol 500mg x 3 viên/ ngày

- Tiếp tục bó bột cố định cẳng - bàn tay T

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần : Khá

- Bệnh nhân sau mổ, vết thương ổn tuy nhiên

ngón 1 bên T hạn chế vận động gấp nên cần theo dõi thêm

2 Tiên lượng xa: Khá

- Bệnh nhân có vết thương hở, nguy cơ có thể

nhiễm trùng, từ đó ảnh hưởng đến quá trình liền xương

IX DỰ PHÒNG:

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- Nghỉ ngơi tại giường, vận động nhẹ nhàng

- Chăm sóc vết thương hằng ngày