CHUONG 1: NHUNG VAN DE LY LUAN CO BAN VE CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM Y TE
2. Kham benh co lam can lam sang
Thuc hien theo cac budc sau
Nhin chung, trong giai doan 2011 - 2015, so luot dang ky KCB bang the BHYT tai cac co so KCB tren dia ban tinh Bac Ninh co xu huong gia tang, dieu nay cho thay, muc do quan tarn den sue khde cua ngudi dan ngay mot duoc chu trong.
Tuy nhien, do nhung chinh sach hien hanh cua BHXH ve thuc hien KCB bang the BHYT; BHXH phan lai tuyen dang ky KCB ban dau, khong cho ngudi tham gia BHYT tu chon noi dang ky KCB ban dau ma phan theo tuyen va theo benh nan y, man tinh; ngudi dan su dung the BHYT phai dang ky KCB tai cac co sd y te tuyen huyen va dia phuong.
Trong cac nam qua so luong benh nhan den kham dieu tri tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh luon vuot ke hoach duoc giao. Theo thdng ke, sd benh nhan KCB ngoai tru len den hon 1.000 ngudi vdi hon 1.200 luot kham. Cang ngay, chdt luong dich vu cua benh vien cang duoc nang cao, do la nhd su cd gang cua toan the ban lanh dao va can bo y te trong toan benh vien. Ben canh do, trong qua trinh KCB cua benh vien van ton tai mot sd diem can khac phuc nhu: tinh trang benh nhan phai chd con kha lau d mot sd khoa (Khoa Tham do chuc nang, Khoa Chan doan hinh anh, khoa Xet nghiem...); khi dich benh bung phat thi benh vien thudng xuyen doi mat vdi van de qua tai. Benh vien thudng xuyen bo sung ve mat nhan su nhung van chua dap ung duoc nhu cau ve mat chuyen mon va ve tinh than, thai do phuc vu ngudi benh.”
viii
r r
Quy trinh giam dinh bao hiem y te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh
De dap irng yeu cau thuc te cua benh vien, Bao hiem xa hoi tinh BSc Ninh da cu 04 can bo giam dinh thuong true tai benh vien gom 01 Bac sy, 02 y sy, 01 kd toan, phoi hop chat che vdi benh vien tuyen truyen cho ngudi benh ve Luat bao hiem y te sua doi nam 2015, kiem tra thu tuc hanh chinh theo quy dinh, giai quydt vudng mac ve thu tuc kham chua benh, ve quyen lpi, ve trach nhiem cua ngudi tham gia bao hiem y te va cua co sd y te.
Nhiem vu cua giam dinh vien thuong true tai Benh vien da khoa tinh B3c Ninh bao gom:
- Phoi hop vdi nhan vien cua co sd kham chua benh tiep don benh nhan, kiem tra luu gifr the, phieu KCB BHYT, hudng dan ngudi benh di kham theo day truyen, vao so theo doi, quan ly benh nhan.
- Tiep xue vdi ngudi benh tai cac khoa phong de tim hieu tinh hinh cung cap dich vu y te, giai quyet vudng mac cua ngudi benh BHYT va tu van che do BHYT cho moi doi tupng.
- Thuc hien ky thuat giam dinh chat lupng, so lupng, don gia thuoc, cac dich vu y te, vat tu tieu hao... de xac dinh tong chi phi cua ngudi benh BHYT lam co sd
cho co quan BHXH thanh toan voi co so kham chua benh; huong dan co so KCB su dung cac bieu mau thong ke trong cong tac KCB BHYT.
Giam dinh bao hiemy te taiBenh vien dakhoa tinh Bac Ninh
Trong giai doan 2011 - 2015, tai khu vuc don tiep nguoi benh cua Benh vien
r r /■ \ r
da khoa tinh Bac Ninh chi bo tri duy nhat 1 giam dinh vien tai quay tiep don nguoi benh. Giam dinh vien tien hanh kiem tra thu tuc KCB ban dau truoc khi lam thu tuc KCB cho benh nhan:
- Kiem tra the BHYT hoac giay to thay the the BHYT.
Kiem tra giay chuyen vien va cac loai giay to thay the giay chuydn vien.T rong giai doan 2011 - 2015, qua thuc hien kiem tra thu tuc KCB BHYT tai khu vuc don tiep benh nhan, giam dinh vien da phat hien mot so truong hop vi pham trong su dung the BHYT. Trong nam 2011, giam dinh vien da phat hien 139 truong hop vi pham, den nam 2015, giam dinh vien da phat hien 382 truong hop vi pham, tang 2,17 lan so voi nam 2011. Nguyen nhan vi pham phan lon la so the BHYT khong khop theo ho so cua co quan BHXH tinh, mot so truong hop muon the BHYT, the BHYT da het han su dung,...
Trong giai doan 2011 - 2015, tai khu vuc dieu tri noi tru cua Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, cong tac kiem tra thu tuc KCB bang the BHYT duoc thuc hien qua hinh thuc kiem tra dinh ky hoac dot xuat kiem tra tai cac khoa, phong dieu tri va kiem tra thu tuc KCB doi voi benh nhan xuat vien. Qua thuc hien cong tac kiem tra dot xuat va dinh ky, giam dinh vien da phat hien mot sd truong hop vi pham ve so luong benh nhan dang ky cap thuoc khong khop voi danh sach; mot so truong hop xuat vien nhung qua Bang ke chi phi kham chua benh khong hop ly. Trong nam 2011, can bo giam dinh da tu choi thanh toan 17 truong hop va yeu cau benh nhan chi tra vien phi phat sinh do sai pham la 1,8 trieu ddng. Ddn nam 2015, so truong hop vi pham phat hien la 19 truong hop, yeu cdu benh nhan chi tra vien phi phat sinh do sai pham la 5,7 trieu dong.
Trong giai doan 2011 -2015, qua thuc hien giam dinh danh muc va gia dich
r r r •>
vu ky thuat, thuoc, vat tu y te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh da su dung quy Bao hiem xa hoi de chi tra vien phi cho benh nhan. Cac trudng hop vien phi khong duoc chi tra do khong nam trong danh muc se do benh nhan tu chi tra.
Trong nam 2011, Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh da chi tra 27.132 trieu dong, chiem 91,9% chi phi KCB bang the BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh cho
11.347 luot ngudi KCB.
Den nam 2015, Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh da chi tra 39.171 trieu dong, chiem 89,4% chi phi KCB bang the BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh cho 22.873 luot ngudi KCB.
Ben canh cong tac tong hop so luong benh nhan den kham chua benh ngoai tru va so luong dich vu ky thuat da duoc thuc hien tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, giam dinh vien tien hanh danh gia tinh hop ly, an toan va hieu qua trong KCB ngoai tru tren co sd dam bao muc an toan quy mo quy Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh.
Qua cong tac giam dinh chi phi KCB ngoai tru, giam dinh vien da kip thdi phat hien mot sd trudng hop khai khong chi phi KCB doi vdi danh muc thuoc khong nam trong quy dinh hudng bao hiem.
Cong tac giam dinh chi phi dieu tri noi tru duoc thuc hien bdi 1 ke toan va 1 can bo tai co quan Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh. Doi vdi cac benh nhan KCB noi tru, cong tac dinh chi phi dieu tri noi tru tap trung vao cac trudng hop su dung dich vu ky thuat cao bdi day la khoan chi phi ldn, neu xay ra gian lan se gay that thoat doi vdi quy Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh.
Tu van, pho bien chinh sach phap luat ve BHYT va giai quydt cac kho khan vudng mac trong td chuc thuc hien kham chua benh BHYT: Bao hidm xa hoi tinh Bac Ninh hang nam deu thuc hien dao tao doi ngu giam dinh vien tai cac co sd KCB, trong do cd Benh vien da khoa tinh Bac Ninh. Ben canh do, thuc hien chi dao
don vi co lien quan thuc hien ket noi, lien thong du lieu kham chua benh bao hiem y te phuc vu cong tac quan ly nha nude ve BHYT, giam dinh va thanh toan BHYT.
Danh gia cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh Benh vien da khoa tinh Bac Ninh to chuc viec KCB theo dung quy trinh cua Bo Y te; kham va dieu tri noi, ngoai tru cho ngudi benh cd the BHYT theo dung tuyen chuyen mon ky thuat, ngudi benh cd the BHYT can ban duqc dam bao quyen lqi theo dung quy dinh, duqc cham soc sue khde ban dau va KCB thuan lqi.
Cong tac giam dinh BHYT tao Benh vien da khoa tinh Bac Ninh duqc thuc hien kha chat che, chi tiet nen da han che duqc lam dung quy KCB BHYT (trong nhieu nam qua, benh vien chua cd bieu hien lam dung quy KCB BHYT, ngoai viec cac co sd KCB tang nhanh chi phi KCB); cong tac thanh quyet toan giua BHXH vdi co sd KCB duqc kip thdi, chinh xac.
Ben canh nhung ket qua dat duqc, cong tac giam dinh BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh cung giong nhu tai cac dia phuong khac dang gap phai, do la van con ton tai tinh trang giam dinh chua dung, chua day du, dan tdi cd nhieu trudng hqp quyen lqi cua benh nhan BHYT khong duqc dam bao hoac thdt thoat chi phi cho co quan BHYT. Nguyen nhan cua han che vay cd the ke den gom:
- Can bo nghiep vu giam dinh BHXH tai Benh vien con rat thieu so vdi nhiem vu yeu cau
- Viec giam sat dam bao chat luqng KCB va quan ly cho ngudi benh BHYT chua that tot, con nang ve khia canh kiem soat chi phi ma chua cd tac dung giam sat vd chuyen mon
- He thong phan cung va phan mem phuc vu cho cong tac nay tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh con nhieu han che.
xii
Do phai tap trung nhan lire de tham gia vao cac nhom giam dinh tap trung nen thieu nhan luc thudng true tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh de giai quyet kip thoi kho khan, vudng mac phat sinh hang ngay tai benh vien.
Benh vien da khoa tinh Bac Ninh gap kho khan trong viec chon ho so benh an noi tru theo danh sach mau do benh an ra vien duoc xep vao kho luu tru theo ngay trong khi do danh sach ho so, benh an lua duoc chon theo chi phi.
- Do chuyen danh sach ho so mau cho Benh vien da khoa tinh Bac Ninh de chuan bi truoc khi giam dinh tap trung nen co tinh trang nhan vien y te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh sua, hoan thien ho so benh an, chung tir truoc khi ban giao cho to giam dinh. Vi vay, ket qua giam dinh mau tai mot vai co so khong mang tinh dai dien doi voi toan bo so
ho so.
CHUONG3