TAI BENH VIEN DA KHOA TINH BAC NINH
7. Ket cau luan van
1.2. Khai niem va noi dung giam dinh bao hiem y te tai co’ sd kham chua benhchua benh
1.2.1. Khainiemgiam dinh bao hiem yte taico'sb' kham chua benh
Giam dinh la cong viec kiem tra, danh gia doi vdi doi tuong. Khi giam dinh chung ta su dung cac trudc do de xac nhan chac chan cac thong so ky thuat dac
trung lien quan den doi tuong giam dinh. Ket qua giam dinh thong thuong duoc so sanh voi cac yeu cau va cac tieu chuan da dua ra nham xay dung muc tieu da dinh doi voi doi cong cu do luong, kiem tra, va so sanh voi cac tieu chuan dat ra tuong giam dinh.
Nguoi giam dinh con goi la giam dinh vien khi thuc hien nhiem vu giam dinh can phai chup hinh, bao cao chi tiet ket qua bang van ban de chung minh tinh trang so luong, chat luong thuc te cua doi tuong can giam dinh.
Nhw vay, giant dinh bao hiemy te la hoat dong chuyen mon do to chuc bao hiem y te tien hanh nham danh gia su hop ly cua viec cung cap dich vu y te cho nguoi tham gia bao hiem y te, lam co so de thanh toan chi phi kham benh, chua benh bao hiem y te.
1.2.2. Noidung giant dinh BHYT
Hien nay cdng tac giam dinh BHYT tai co so KCB d Viet Nam dupe quy dinh cu the tai Quyet dinh so 1456/QD-BHXH cua Bao hiem xa hoi Viet Nam ban hanh ngay 01/12/2015. Tuy nhien, trong pham vi thoi gian nghien cuu cua luan van (tu nam 2011-2015), Viet Nam ap dung quy trinh giam dinh Bao hiem y te theo Quyet dinh so 466/QD-BHXH ban hanh ngay 19/04/2011 bao gom 4 noi dung chinh:
1.2.2.1. Kiem tra thu tuc kham chua benh BHYT
Giam dinh vien BHYT phoi hop vdi can bo cua co sd kham chua benh kiem tra thu tuc kham chua benh BHYT tai khu vuc don tiep va khu vuc dieu tri noi tru de dam bao cac thu tuc phai hop ly va dung dan.
va giay chuyen viec hoac cac giay to hay cac giay to thay the giay chuyen vien. Yeu cau doi vdi cac loai giay to nay la hinh thuc phai dung, khong nhau nat, tay xoa, sua chua, noi dung ghi tren giay phai dung vdi ngudi benh, dam bao day du chu ky cua co quan chuc nang.
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Doi vdi khu vuc dieu tri noi tru, giam djnh vien tien hanh kiem tra, kiem soat mot each thuong xuyen hoac dot xuat de dam bao: so lupng benh nhan ghi tren sd cap thuoc dung vdi benh nhan thuc te dang dieu tri, giay to thanh toan vdi benh nhan ra vien phai dung thong tin, noi dung, day du chu ky, bang ke chi phi phai dung theo quy dinh cua Bo y te va Bo tai chinh.
Khi phat hien ra cac trudng hop vi pham ve thu tuc kham chua benh BHYT,
quan de xac minh nguyen nhan vi pham va xu ly nhanh de giai quyet cho ngudi benh di kham hoac thanh toan ra vien.
1.2.2.2. Giam dinh danh muc va gia dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te
Khi giam dinh vien nhan dupe bao cao cua can bo tai co sd y te ve danh muc va gia cua cac loai dich vu ky thuat, thuoc va vat tu y te thi nhanh chong doi chieu vdi danh muc va gia cua dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te ma Bo y t£ quy dinh. Viec doi chieu phai dam bao dupe cac dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te dupe su dung dung vdi thu tuc va quy trinh xay dung va tham quyen phe duyet ma Bo y te, Bo Tai chinh ban hanh. Giam dinh vien tien hanh kiem tra gia cua cac dich vu ky thuat sao cho dung vdi quy trinh xay dung gia ma Bo y te ban hanh, phu hop vdi dieu kien kinh te, muc thu nhap binh quan chung cua dia phuong va kha nang chi tra cua quy BHYT. Ve thuoc va vat tu y te, giam dinh vien kiem tra cac hoa don mua thuoc, vat tu y te, danh muc thuoc, vat tu y te dupe su dung tronng ky kiem tra sao cho: danh muc phai dung theo danh tmuc thuoc, vat tu y te dupe phep su dung ma Bo y te va BHXH da ban hanh, gia phai dung vdi gia thuoc trung thau, neu la mua thuoc true tiep, giam dinh vien can kiem tra day du thu tuc mua thuoc, vat tu y te sao cho dung va hpp ly.
Neu phat hien ra trudng hpp vi pham hoac trudn hpp cd kha nang vi pham, giam dinh vien can thong bao ve co quan chuc nang va thong bao cho co sd y te de lap tuc xu ly.
1.2.2.3. Giam dinh chi phi kham chua benh BHYT
Giam dinh vien can kiem tra, danh gia ti'nh hop ly cua chi phi kham benh ca khu vuc ngoai tru va khu vuc noi tru.
Vdi khu vuc ngoai tru, giam dinh vien giam dinh cac noi dung sau: chi phi thuoc, vat tu y te, dich vu ky thuat va tinh hup ly, hieu qua trong viec kham chua benh. Giam dinh vien phai xac dinh tinh hup ly trong viec chi dinh su dung cac dich vu ky thuat, cac xet nghiem chan doan lam sang, can lam sang co phu hop vdi tinh trang cua ngudi benh hay khong. Phat hien cac trudng hop sai pham trong viec chan doan benh va cap phat thuoc khong dung muc dich, khong dung benh.
Giam dinh so lieu thdng ke thanh toan chi phi kham chua benh dung vdi cac bang ke thanh toan.
Vdi khu vuc dieu tri noi tru, giam dinh vien can kiem tra doi chieu cac loai chi phi doi vdi ca cac benh nhan dang dieu tri va benh nhan da ra vien. Giam dinh vien can cu vao benh an ma khoa phdng dua len de kiem tra, ddi chieu v£ sd luong thuoc, vat tu y te tren so cap phat vdi so luong thuc linh. D6i vdi cac benh nhan da ra vien, giam dinh vien can cu vao . bang ke chi phi kham chua benh, s6 lieu thdng ke thanh toan chi phi dieu tri de xac dinh cac khoan muc chi phi co hop ly vdi tinh trang benh, phu hop vdi doi tuong tham gia BHYT va kha nang chi tra cua quy hay khong.
Khi phat hien ra sai pham, giam dinh vien co trach nhiem bao cao lai cho co quan chuc nang va co so y te co sai pham do de xu ly va giai quyet.