TÀI LIỆU THAM KHẢO
CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÂ TRÀNG
1. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.1.1. Vị trí
a. Loét tá tràng: chảy m áu ổ loét tá trà n g thường gặp hơn loét dạ dày. Có 1/4 trường hợp loét tá trà n g chảy m áu (27.9%).
0 loét thưòng ở m ặt sau, loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào th à n h tá trà n g th ủ n g vào các mạch m áu. Nếu loét ở m ặt trưốc thường chảy m áu ít và dễ tự cầm m áu hơn.
b. Loét dạ d à y: khoảng 15 - 16% loét dạ dày có nhiều biến chứng chảy máu.
Các ổ loét thường ở các vị tr í như: loét bồ cong nhỏ, loét m ặt sau dạ dày, loét vùng tâm vị. Các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn th ủ n g vào tô chức xung quang, vào các m ạch m áu ở th à n h dạ dày hay những m ạch m áu như động mạch lách, động mạch môn vị.
23
1.1.2. Thương tổn chảy máu
Các ố loét có th ể xơ chai, loét vừa hoặc non đang tiên trie n câp tín h đêu có th ể chảy máu. Khi chảy máu có th ể trong những tìn h trạ n g sau đây:
- Ô loét ăn thủng vào mạch máu: thường chảy m áu dữ dội, có khi phun thàn h tia, n h ất là những bệnh nhân già, không còn khả năng co mạch.
- Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiên triển, ăn dần vào các mạch máu ở th àn h tá tràn g hay dạ dày. Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng. Những trường hợp này thường chảy máu tái phát nhiều lần.
- Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nệ, ri rỉ chảy máu. Những trường hợp này thường chảy m áu ít, dai dẳng và có thể tự cầm.
- Chảy máu từ niêm mạc xung quang ổ loét: do viêm cấp tính, hoặc sau khi uống các loại thuốc kháng viêm không phải steroid.
1.1.3. Tốn thuơng phối hợp
- Loét dạ dày kèm theo tá tràng. Thường gặp ở bệnh n h ân có tiền sử nhiều năm. 0 loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng h ìn h th à n h nhiều ổ loét ở dạ dày và chảy máu. Thông thường chỉ chảy máu ở một ổ loét, ít khi chảy từ 2 ổ loét.
- Loét hành tá tràn g p h át hiện trong 6 - 10% bệnh n h ân xơ gan. Có th ể tổn thương loét hoặc là những tổn thương viêm, xước rách niêm mạc. Có th ể chảy máu từ ổ loét, nhưng cũng có thể chảy máu từ vỡ các búi tĩn h mạch, từ các vết rách xưốc niêm mạc (Mallory - Weiss).
- Giãn tĩnh mạch thực quản: là hậu quả của tăng áp lực tĩn h mạch cửa, chảy máu dữ dội, tuy nhiên có trường hợp kèm theo loét dạ dày - tá tràng.
2. LÂM SÀNG 2.1. Đặc điểm lãm sàng 2.1.1. Tiền sử
Tiên sư loét dạ dày - tá tràng: thường có tiền sử nhiều năm , thông thường từ 15 - 20 năm.
Tiền sử chảy máu: có th ể có nhiều lần chảy m áu tiêu hoá được xác đinh là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng.
Khong có tiên sư loét dạ dày - tá tràng: một sô bệnh n h ân khônp có các dấu hiệu loét dạ dày - tá trà n g (33%). Đó là những trường hợp loét bờ cong nho 0 loét m ặt sau, xơ chai, tiến triển âm th ầm hay gặp ở người già hoăc là nh ữ n g trường hợp loét cấp tính.
24
2.1.2. Các triệu chúng lâm sàng
a) Dấu hiệu cơ năng:
Buồn nôn và nôn ra máu: m áu đỏ sẫm, lẫn m áu cục và thức ăn. Có trường hợp nôn ra máu tươi dữ dội. Nếu nôn ra máu đen sẫm hay nưốc m áu đen loãng thưòng là những ổ loét h àn h tá tràng.
Đau bụng: ít khi đau dữ dội.
Đi ngoài phân đen: x uất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là xuất hiện đầu tiên.
b) Dấu hiệu toàn thân
Tuỳ theo m ất m áu nhiều hay ít mà có các biểu hiện như sau:
Cảm giác hoa m ắt, chóng m ặt hoặc n gất sau khi nôn máu hay đi ngoài p hân đen. Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi.
H uyết động th ay đổi: mạch n h an h > 90 lần/phút, h uyết áp động m ạch giảm, có th ể tụ t dưới 80 mmHg.
Trường hợp chảy m áu từ từ, sẽ không th ấy biểu hiện sốc m ất máu.
c) Dấu hiệu thực th ể
Không có dấu hiệu gì rõ rệt. Có th ể bệnh nh ân có dấu hiệu đau tức trên rôn.
Các điểm đau dạ dày - tá tràn g ít khi đặc hiệu. Có các dấu hiệu âm tín h khác như:
Không sò thấy u, không thấy gan to, không có tu ầ n hoàn bàng hệ, lách không to, gan không to, không vàng da, vàng mắt.
Thăm trực tràng: có phân đen, không có máu tươi theo tay, không có u, polyp.
3. CẬN LÀM SÀNG 3.1ế Nội soi
Nội soi là phương tiện quan trọng n h ấ t trong chẩn đoán có th ể soi thực quản - dạ dày - tá trà n g (STQ - DD- TT) trong thòi gian 24 - 72 giò đầu.
- Khi huyết động ổn định: mạch <120/phút, HA > 90mmHg, sau khi ăn trên 6 giờ.
- Dùng ông soi mềm, có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện...
Gây tê họng h ầu hoặc dùng thuốc an th ần , giảm đau, chống co th ắ t..ễ Trường hợp chảy m áu n ặng cần phải gây mê đ ặt nội khí quản.
Xác đ ịn h tổn thương:
Phân loại của Forrest (1977) cũng như của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá như sau:
25
F l. Loét đang chảy máu:
Mạch máu đang phun th à n h tia.
M áu chảy ào ạt.
F2. Ồ loét đã cầm máu:
Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một đoạn cục m áu đông đen bám.
Đáy ố loét có những chấm đen của máu cục bám.
F3. Ổ loét ngưng chảy máu: trong dạ dày - tá trà n g không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quang viền hang.
Sau khi xác định được tổn thương và tìn h trạ n g chảy m áu, tìm các thương tổn phôi hợp. Xử trí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện...
Tỷ lệ xác định được thương tổn là khoảng 85 - 95%.
3ễ2. X quang
Do có nhiều h ạn chế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy m áu, nên từ những năm 70-80 của th ế kỷ trưóc không chụp cấp cứu nữa. Giá tr ị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tôi sau đây:
Phim chụp dạ dày - tá trà n g cũ xác định rõ thương tổn là loét.
Chụp dạ dày - tá trà n g cấp cứu trì hoãn.
3.3. Xét nghiệm
Xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ m ất m áu như:
Sô" lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tô', H ém atocrit.
Ngoài ra trong trường hợp cần th iết phải làm thêm một số xét nghiệm về đông máu.
Tỷ lệ prothom bin, tiểu cầu...
3.4. Siêu âm
Trong những trường hợp CMDLDDTT kèm theo một số bệnh lý khác n h ư xơ gan„ viêm gan, vàng da tắc m ật, sỏi m ật, u gan... cần ph ải làm siêu âm gan m ật đê xác định.