Slide bài giảng Tai biến mạch máu não

Câu hỏi ôn tập Phân lọai đột quỵ  Chẩn đoán sớm bệnh nhân đột quỵ  Điều trị đột quỵ và chiến lược phòng ngừa đột quỵ tái phát hay có nguy cơ đột quỵphòng ngừa tiên phát... Sự trùng h

Tai biến mạch máu não

Câu hỏi ôn tập

 Phân lọai đột quỵ

 Chẩn đoán sớm bệnh nhân đột quỵ

 Điều trị đột quỵ và chiến lược phòng

ngừa đột quỵ tái phát hay có nguy cơ đột quỵ(phòng ngừa tiên phát)

Brain is not everything, but without brain, everything is

nothing*

* Unknown(không rõ)

Não không là mọi thứ, nhưng không có

não, mọi thứ sẽ không có

Tầm nhìn của vấn đề

Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân

có 2.400 người bị tai biến mạch máu não

(TBMMN) Riêng VN, theo tỉ lệ tính này mỗi

năm có gần 200.000 bệnh nhân bị TBMMN

Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố

của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân thì con số bệnh nhân cao hơn nhiều

(GS Lê Văn Thành và cs,2004)

Tầm nhìn của vấn đề

 Ở Hoa Kỳ mỗi 45 giây có một người bị đột quỵ,

mỗi 3,1 phút có một người chết do đột quỵ

 Hàng năm khoảng 700.000 người bị đột quỵ hay

tái phát

 160.000 người chết mỗi năm

 4000.000 người đột quỵ còn sống sót

 Nguyên nhân chính gây tàn phế

 Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ

Một vài số liệu

 Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống

trên 85 tuổi

 Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột

quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào

 Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới

65 tuổi

 Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ)

làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật

Phụ nữ và đột quỵ

 Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới

 Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử

dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)

Trên 80% đột quỵ có thể phòng

ngừa được!

Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy

cơ bị đột quỵ…

Định nghĩa đột quỵ não

 Việt Nam

Tai biến mạch máu não = đột quỵ não.

 WHO(tổ chức y tế thế giới)

Định nghĩa

“Phát triển nhanh những biểu hiện lâm sàng rối

loạn hoặc mất khu trú hay lan tỏa chức năng não,những hội chứng này kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên

Định nghĩa đột quỵ não

“BRAIN ATTACK, STROKE”

 Chảy máu não

◙ chảy máu dưới màng

nhện

Đột quỵ não

Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular

disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não

Đột quỵ Mạch máu

Hệ thống tuần hoàn trước

Đm cảnh trong

Đm não giữa

Đm não trước

Hệ thống tuần hoàn sau

(Đm Thân nền)

(Đm Não giữa) (Đm Não trước)

 Đm Cảnh trong

SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

 Não 2% trọng lượng cơ thể

15% cung lượng tim

20% O2

25% Glucose

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê

5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào

Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

Cơ chế tự điều hòa ở não

 CBF hằng định khi huyết áp trung bình

Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion

pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ

(intracranial press).

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

Phân loại đột quỵ não

Phân loại đột quỵ não

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)):

dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ

 Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân

TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não

Đột quỵ thiếu máu não

 80-85% đột quỵ

 Nguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ.

◙ huyết khối (Thrombotic)

◙ thuyên tắc (Embolic)

◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống

- lưu lượng máu thấp,hay không

dòng chảy chu kỳ cách hồi.

Đột quỵ thiếu máu não

Xơ vữa động mạch-huyết

khối-lấp mạch

Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch

Vascular events (MI, stroke, or CV death)

Plaque rupture

Platelet adhesion, activation, and aggregation

Thrombus formation

MI Unstable angina

Đột quỵ thiếu máu Đau thắc ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim Bệnh động mạch ngoại biên

Tổn thương mạch máu

(Mảng vỡ)

(Tiểu cầu kết dính, hoạt

hố và kết tập)

(Huyết khối)

Đột quỵ thiếu máu não

(Sùi do viêm nội tâm

mạc bán cấp)

Đột quỵ xuất huyết

 15-20% đột quỵ

 Vỡ mạch máu trong não

 Xuất huyết dưới màng nhện.

 Tổn thương do xuất huyết não

- chấn thương trực tiếp tế bào não

- khối choáng chổ lan rộng

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃO

 Máu thoát ra trực tiếp trong

nhu mô não

 Tăng huyết áp là nguyên

nhân thường gặp (vi phình

mạch)

 Ít gặp bệnh thoái hóa dạng

bột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG

NHỆN

 Máu thoát ra khỏi mạch máu

và chảy vào khoang dưới

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân:

 Vỡ saccular aneurysm (85%).

 Chấn thương, A-V malformation /

fistulae.

 Rối loạn chảy máu.

 Thuốc: cocaine & amphetamines.

Tầm soát phình mạch não

(Cerebral Aneurysms)

 Cần nhớ:

 trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm

 Phần lớn không bao giờ có triệu chứng

 Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%

 Guidelines hiện nay:

 CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 hay nhiều hơn liên

quan biết có cerebral aneurysm

 Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney

disease)

Yếu tố nguy cơ đột qụy não

 Các YTNC có thể điều chỉnh

được

◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần.

BT:120/80; tăng >140/90

◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần,

thường gặp trên 65 tuổi, bệnh

tim, rối loạn tuyến giáp.

◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL

 Các YTNC không điều

chỉnh được

◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ

gấp đôi cho mỗi thập niên

◙ giới: nguy cơ nam cao hơn

nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy

cơ gấp 2 người da trắng Tây Ban Nha, châu Á/

Thái Bình Dương cao hơn

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

tiền sử migrain và dùng thuốc

ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.

◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ

đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày

tăng 50% nguy cơ.

◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết

chỉnh được

◙ tiền sử gia đình

◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu

máu não thoáng qua: 40% có nguy cơ tái phác.

25-◙ loạn sản xơ cơ

(fibromuscular dysplasia):

mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75%

ở động mạch thận

Nguyên nhân chưa rõ:

gia đình, hút thuốc, yếu tố

Triệu chứng đột quỵ não

 Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt

nữa thân

 Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết

 Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt

 Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng

bằng hay phối hợp động tác

 Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết

chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết .

(thời Thời gian là não

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cĩ thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

Thời gian là não…tại sao?

(Time is Brain…why?)

thiếu máu tranh tối tranh sáng

(The ischaemic penumbra)

Vùng tranh tối tranh sáng

Nhồi máu

1 Hệ thống tuần hoàn

trước Mắt: mù mắt một bên

Bán cầu não: bán manh

đồng danh, rối loạn ngôn ngữ (bán cầu ưu thế), liệt ½ thân đối bên

tổn thương….

TRIỆU CHỨNG

2 Hệ thống tuần

hoàn sau

- chóng mặt, thất điều,

đau đầu, ói

- sụp mi, nhìn đôi, dấu

Horner, bán manh mũi-thái dương,

liệt ½ mặt, nuốt khó…

TRIỆU CHỨNG

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

 CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa

chẩn đoán hình ảnh Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định

nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.   

 Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance

Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT,

dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu

CT Angio & Perfusion

(mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

MRI NÃO

Diffusion-Weighted Imaging

Perfusion-Weighted

Imaging

DWI/PWI Mismatch

Siêu âm xuyên sọ

Chụp động mạch não(DSA)

Điều trị đột quỵ

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

 Đột quỵ thiếu máu:

 điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng

chảy của máu,

 điều trị biến chứng

 phòng ngừa thứ phát sớm

“He’s had a Stroke Get some of the

King’s horses and a few of the King’s

90 phút vàng

phút

Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu

máu não

điều trị triệu chứng

 Thở oxy áp lực 4-6l/phút (độ bảo hòa

oxy< 92%)

 Giới hạn dịch truyền 50ml/giờ, tránh

làm nặng tình trạng phù não, tuy nhiên tránh làm mất nước

 Chỉ truyền dung dịch điện giải,

không sử dụng glucose, vì có thể

làm vùng nhồi máu não lớn

thêm

% và tránh hạ đường huyết

ống thông dạ dày

 Hạ sốt

29/11/21 Class 14 67

trong 24 giờ đầu để tăng lượng

máu tưới não

 Nên hạ áp từ từ , theo AHA(Hiệp hội

tim mạch Hoa kỳ) có thể không hạ áp nếu HA dưới 22/12cmHg hay HA trung bình dưới 14cmHg

 Tuy nhiên cụ thể phải tùy từng

trường hợp, có thể làm giảm 20% số HA

thường

 Chống phù não :

Chỉ sử dụng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

 Các lợi tiểu thẩm thấu có tác

dụng một phần

Mannitol 20% với liều 0,5 g /kg

truyền tĩnh mạch nhanh mỗi 6 giờ Thời gian xử dụng tối đa khoảng 48

 Tránh làm phù não nặng thêm :

truyền dịch nhiều, nghẹt đường

thở, tư thế bệnh nhân nên nằm đầu hơi cao(30 độ)

 Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine

với liều 100-325 mg/ngày

nguyên nhân do thuyên tắc từ tim tuy nhiên cần cẩn thận khi xử

dụng (phải loại trừ viêm nội tâm

Chiến lược điều trị đột quỵ cấp

• Đ đượ ã c ch ng minh ứ

– i u tr tri u ch ng: Đ ề ị ệ ứ

– Đ ề i u tr thi u oxy (hypoxia) ị ế

– Gi nhi t ữ ệ độ bình th ườ ng(normothermia)

– Tránh t ng ă đườ ng huy t (hyperglycemia) ế

– Truy n d ch và i u tr huy t áp cho phép ề ị đ ề ị ế

_ Tái thông m ch máu: tiêu huy t kh i ạ ế ố

(Thrombolytics < 3 gi )ờ

– Ng n ng a s thành l p huy t kh i ă ừ ự ậ ế ố

Điều trị giai đoạn cấp

 Làm tan cục máu đông(Clot-busters): t-PA  

Hứa hẹn nhất trong điều trị đột quỵ thiếu máu được FDA phê chuẩn là dùng thuốc tiêu sợi

huyết t-PA trong 3 giờ đầu của bệnh

 Thường chỉ có 3-5% bệnh nhân đến bệnh viện

trong thời gian cho phép dùng t-PA

Đột quỵ thiếu máu

Thu hồi cơ học cục máu đông

trong thiếu máu

Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không

đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ Các nhà nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa

sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ

ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh

 Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát

 Tuổi 18-80

 Loại trừ

- Đột quỵ nặng NIHSS>25

- Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa

- Tiền căn đột qụy và đái tháo đường

Khuyến c áo AHA- cập nhật 2008

 Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)

 rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu

chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B).

Loại trừ

- trên 80 tuổi

- dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm

NIHSS>25,

 The American Academy of Emergency

Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý

trong luật y tế)

 “ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi Tuy nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với không dùng” Không đầy đủ bằng

chứng dùng tPA trong đột quỵ như một

chăm sóc chuẩn mực (standard of care).

Đột quỵ thiếu máu

Điều trị phòng ngừa sớm

 Kháng đông /chống kết tập tiểu cầu

- chống kết tập tiểu cầu như aspirin, và kháng

đông như warfarin can thiệp khả năng đông máu

có vai trò quan trọng trong phòng ngừa đột quỵ

 Bóc tách nội mạc động mạch cảnh(Carotid

Endarterectomy). 

- phẫu thuật lấy đi đoạn tắc của động mạch cảnh

 Tái tạo động mạch/đặt stents(Angioplasty/Stents)

Đôi khi tái tạo mạch máu(balloon angioplasty) và

Thuốc bảo vệ tế bào

Kết luận và khuyến cáo

1 Hịện nay không có can thiệp

nào được cho là có tác dụng bảo vệ tế bào cải thiện

được dự hậu sau đột quỵ và do đó hiện tại không có

khuyến cáo(class III, L.A)

Khuyến cáo hiện nay:

 Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)

 Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C).

2 Dinh dưỡng, nước, điện giải:

 Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống (I,B).

 Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng,

mở dạ dày ra da cho những bn không ăn

đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục (IIa, B)

 Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần

3 Nhiễm trùng:

 Bn nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu

phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)

 Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)

 Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do

tăng nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C)

4 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và

thuyên tắc phổi:

 Dùng kháng đông được khuyến cáo cho những bệnh

nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A)

Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.

 Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A).

 Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho

những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông

(IIa,B)

Điều trị đột quy cấp năm 2011 về trước

Điều trị xuất huyết não

Ts Cao Phi Phong

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1 Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN

[4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2 Thay đổi lớn trong điều trị

3 Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

7000 operations/year in US to remove ICH ( Broderick JP et al

Stroke 1999;30:905-915)

Xuất huyết não

 10% trong tổng số đột quỵ

 Tử vong trong 30 ngày từ 30-50%

 Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%

Tiên lượng dự hậu

Gia tăng phù não

(lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al Mayo Clin Proc 2005;80:420-433; Garibi J, et

Xử trí cấp cứu xuất huyết não

rất nặng, điều trị chủ yếu là triệu chứng

Hút đàm, thở oxy hoặc mở khí quản nếu cần

nhồi máu não

 Điều trị hạ huyết áp từ từ

 Dinh dưỡng qua ống thông dạ

dày

 Phòng ngừa xuất huyết tiêu

hóa

 Điều trị các bệnh kèm theo

ra khi máu tụ lớn và có dấu hiệu tụt não ở vị trí bán cầu

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

 Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)

 Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho

những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A).

Thời điểm phẫu thuật:

 Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu

thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật

ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số

Bn được điều trị trong thời gian này rất ít (IIb.B)

Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy

cơ xuất huyết tái phát (IIb.B)

 Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A).

Phẫu thuật giải ép:

 Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng

phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu

(IIb,B)

Ngăn ngừa XHN tái phát

 Điều trị THA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

 Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy

tăng nguy cơ XHN Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN (I,B)

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt

được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu

thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang

tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật

và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ