Bài giảng TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Đột quỵ xuất huyết TRONG NÃO • Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não • Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp • Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…... Điều trị đột quỵ t

Tai biến mạch máu não

Ts Cao Phi Phong

Mục tiêu bài giảng

• Xác định và phân biệt các loại đột quỵ

• Nhận thức đánh giá và điều trị đột quỵ là một cấp cứu.

• Có kiến thức về chẩn đoán, điều trị và

chiến lược phòng ngừa đột quỵ tái phát hay có nguy cơ đột quỵ (phòng ngừa

tiên phát)

Tầm nhìn của vấn đề

Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân

có 2.400 người bị tai biến mạch máu não

(TBMMN) Riêng VN, theo tỉ lệ tính này mỗi

năm có gần 200.000 bệnh nhân bị TBMMN

Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân thì con số bệnh nhân cao hơn nhiều

(GS Lê Văn Thành và cs,2004)

• Nguyên nhân chính gây tàn phế.

• Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ

Một vài số liệu

• Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống

trên 85 tuổi

• Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho

đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào

• Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới

65 tuổi

• Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ)

làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật

Phụ nữ và đột quỵ

• Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới

• Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử

dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

Chi phí cho đột quỵ (Hoa

Định nghĩa đột quỵ não

Định nghĩa đột quỵ não

“BRAIN ATTACK, STROKE”

• Chảy máu não

◙◙chảy máu dưới màng

nhện

• ◙ ◙ chảy máu trong não

Đột quỵ não

disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não

Đột quỵ Mạch máu

Hệ thống tuần hoàn trước

Đm cảnh trong

Đm não giữa

Đm não giữa

Đm não trước

Hệ thống tuần hoàn sau

Đm thân nền

Đm thân nền

Đm sống

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

• Não 2% trọng lượng cơ thể

15% cung lượng tim

20% O2

25% Glucose

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê

5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào

Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

Cơ chế tự điều hòa ở não

• CBF hằng định khi huyết áp trung bình 160mmHg

Ngưỡng thiếu máu não

Huyết áp trung bình

Hệ thống tự điều hoà ở não

(Lưu lượng bình thường)

(lưu lượng thấp) ( Hồi phục)

(Không hồi phục)

Thiếu máu não-thời gian

Áp lực tưới máu ( Cerebral perfusion

pressure ) = huyết áp trung bình ( mean systemic pressure ) – áp lực nội sọ

( intracranial press ).

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

PP = SBP - DBP

Phân loại đột quỵ não

Nhồi máu

Chảy máu

Xơ vữa mạch não Tim mạch

Phân loại đột quỵ não

• Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)):

dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ

• Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não

Đột quỵ thiếu máu não

dưỡng một vùng của não bộ.

- lưu lượng máu thấp,hay không

dòng chảy chu kỳ cách hồi

Đột quỵ thiếu máu não

30

Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do

xơ vữa huyết khối động mạch

Vascular events (MI, stroke, or CV death)

Plaque rupture

Platelet adhesion, activation, and aggregation

Thrombus formation

MI Unstable angina

t qu thi u máu au th c ng c không n đ nh Nh i máu c tim B nh đđ ng m ch ngo i

Độ ỵ ế Đ ắ ự ổ ị ồ ơ ệ ộ ạ ạ biên

Tổn thương mạch máu

Thay van tim

Viêm nội tâm mạc bán cấp

34

Đột quỵ chảy máu não

• 15-20% đột quỵ

• Vỡ mạch máu trong não

• Chảy máu dưới màng nhện.

• Tổn thương do ĐQCMN

- chấn thương trực tiếp tế bào não

- khối choáng chổ lan rộng

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃO

• Máu thoát ra trực tiếp

trong nhu mô não

• Tăng huyết áp là nguyên

nhân thường gặp

• Ít gặp bệnh thoái hóa dạng

bột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

và chảy vào khoang dưới nhện

Yếu tố nguy cơ đột qụy não

thường gặp trên 65 tuổi, bệnh

tim, rối loạn tuyến giáp.

gấp đôi cho mỗi thập niên

◙

nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

◙

nguy cơ gấp 2 người da trắng Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng.

tiền sử migrain và dùng thuốc

ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.

◙

hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày

tăng 50% nguy cơ.

◙

huyết áp, tăng cholesterol và đái

máu não thoáng qua: 40% có nguy cơ tái phác.

đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….

Triệu chứng đột quỵ não

• Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân

• Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết

• Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt

• Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác

• Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

S: Nói khó (B/n nói có rõ hoặc hiểu được lời bạn không?)

T: Thời gian để hành động (nếu nhận thấy có dấu hiệu đột quỵ, tìm ngay sự giúp đỡ của y tế)

1 Hệ thống tuần hoàn trước

Mắt: mù mắt một bên

Bán cầu não: bán manh đồng danh, rối loạn ngôn ngữ (bán cầu ưu thế), liệt ½ thân đối bên tổn thương

TRIỆU CHỨNG

não

Đm cảnh trong

Bán manh Mất ngôn ngữ

Liệt nữa thân đối bên tổn thương

2 Hệ thống tuần hoàn sau

- chóng mặt, thất điều, đau đầu, ói

- sụp mi, nhìn đôi, d u Horner, bán manh - sụp mi, nhìn đôi, d u Horner, bán manh ấ ấ mũi-thái dương, liệt ½ mặt, nuốt kho.ù

TRIỆU CHỨNG

Bán manh Liệt vận nhãn

Mất ý thức

Chẩn đoán hình ảnh nào cần

thiết ?

• CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa

thử nghiệm hình ảnh Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định

nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ

• Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT,

dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu

CT NÃO

CT Angio & Perfusion

(mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng

MRI NÃO

Diffusion-Weighted Imaging Perfusion-Weighted Imaging

Xác định vùng nhồi máu và vùng

tranh tối tranh sáng (penumbra)

DWI/PWI Mismatch

Siêu âm xuyên sọ

Chụp động mạch

não(DSA)

58

Điều trị đột quỵ

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

• Do cơ chế khác nhau, điều trị các lọai đột quỵ

khác nhau

• Đột quỵ thiếu máu: điều trị là làm thông chổ

tắc và phục hồi dòng chảy của máu

• Trong chảy máu dưới nhện phòng ngừa chảy

máu tái phát của phình mạch và dị dạng động

tĩnh mạch

“He’s had a Stroke Get some of the King’s

horses and a few of the King’s men.”

“ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và

62

90 phút vàng

Xử trí cấp cứu đ ộ ộ t qu thi u máu não t qu thi u máu não ỵ ỵ ế ế

• Các phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng

• Giữ thông đường thở

• Thở oxy áp lực 4-6l/phút (đ b o hòa oxy< 92%)đ b o hòa oxy< 92%)ộ ảộ ả

• Giới hạn dịch truyền 50ml/giờ, tránh làm nặng tình trạng phù não, tuy nhiên tránh làm mất nước

• Chỉ truyền dung dịch điện giải, không sử dụng glucose,

vì có thể làm vùng nhồi máu não lớn thêm

• Nên giử đường huyết dưới 180mg% và tránh hạ đường huyết

• Dinh dưỡng qua đường miệng, hoặc ống thông dạ dày

• Đề phòng biến chứng do nằm lâu

• Hạ sốt

• Sau khi nhồi máu HA thường tăng trong 24 giờ

đầu để tăng lượng máu tưới não

• Nên hạ áp từ từ , theo AHA(Hi p h i tim m ch Nên hạ áp từ từ , theo AHA(Hi p h i tim m ch ệệ ộộ ạạHoa k ) có thể không hạ áp nếu HA dưới ỳ

Hoa k ) có thể không hạ áp nếu HA dưới ỳ

22/12cmHg hay HA trung bình dưới 14cmHg

• Tuy nhiên cụ thể phải tùy từng trường hợp, có thể làm giảm 20% số HA

• Cần tham khảo trị số HA lúc bình thường

• Thuốc hạ áp nên dùng loại dể khống chế tác dụng

• Chống phù não :

Chỉ sử dụng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

• Không đáp ứng với corticoides

• Các lợi tiểu thẩm thấu có tác dụng một phần

Mannitol 20% với liều 0,5 g /kg truyền tĩnh mạch nhanh mỗi 6 giờ

• Thời gian xử dụng tối đa khoảng 48 giờ

• Tránh làm phù não nặng thêm : truyền dịch nhiều, nghẹt đường thở, tư thế bệnh nhân nên nằm đầu hơi cao(30 độ)

• Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine với liều 100-325 mg/ngày

• Xử dụng kháng đông : chỉ định khi nguyên nhân

do thuyên tắc từ tim tuy nhiên cần cẩn thận khi xử dụng (phải loại trừ viêm nội tâm mạc )

Điều trị giai đoạn cấp

• Làm tan cục máu đông(Clot-busters): t-PA

Hứa hẹn nhất trong điều trị đột quỵ thiếu máu được FDA phê chuẩn là dùng thuốc tiêu sợi

huyết t-PA trong 3 giờ đầu của bệnh

• Thường chỉ có 3-5% bệnh nhân đến bệnh viện trong thời gian cho phép dùng t-PA

Đột quỵ thiếu máu

Mở rộng cửa sổ điều trị

Khuyến cáo hiện nay cĩ thể

mở rộng cửa sổ điều trị

từ 3-4,5 giờ

71

Đột quỵ thiếu máu

• Thuốc bảo vệ tế bào ?

Penumbra Tranh tối tranh sáng

Infarction Nhồi máu

Đột quỵ thiếu máu

Điều trị phòng ngừa sớm

warfarin can thiệp khả năng đông máu có vai trò quan trọng trong phòng ngừa đột quỵ

Endarterectomy)

- phẫu thuật lấy đi đoạn tắc của động mạch cảnh

(Angioplasty/Stents)

Đôi khi tái tạo mạch máu(balloon angioplasty) và gắn

vào lá chắn kim lọai gọi là giá đỡ(stents).

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1 Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN

[4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2 Thay đổi lớn trong điều trị

3 Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

1999;30:905-915)

Xử trí cấp cứu xuất huyết não

• Xuất huyết não là một bệnh lý rất nặng, điều trị chủ yếu là triệu chứng

• Giữ thông đường hô hấp

Hút đàm, thở oxy hoặc mở khí quản nếu cần

• Chống phù não với Mannitol như nhồi máu não

• Điều trị hạ huyết áp từ từ

• Phòng ngừa bội nhiểm

• Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày

• Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa

• Điều trị các bệnh kèm theo

• Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi máu tụ lớn và có dấu hiệu tụt não ở vị trí bán cầu tiểu não và bán cầu đại não

Tóm tắt điều trị xuất huyết não

• Không có bằng chứng khoa học khuyến cáo điều trị XHN

• Bệnh sử và thăm khám không phân biệt XHN và NMN

• Hướng dẩn điều trị HA không dựa trên nghiên cứu ngẫu

nhiên

• Điều trị tăng áp lực nội sọ từng bước

• Không phải tất cả BN đều phẫu thuật

thần kinh

Điều trị xu t huy t d i nh n ấ ế ướ ệ

Điều trị xu t huy t d i nh n ấ ế ướ ệ

• Điều trị nội khoa trong lúc chờ phẫu thuật

• Chủ yếu là điều trị triệu chứng và phòng ngừa biến chứng

• Chẩn đoán xác định vị trí dị dạng phải dựa vào mạch não đồ thực hiện khi bệnh đã ổn định

• Phẫu thuật tùy vị trí dị dạng

Ñieàu trò xu t huy t d i nh n Ñieàu trò xu t huy t d i nh n ấ ấ ế ướ ế ướ ệ ệ

• Can thiệp phẫu thuật

thường khuyến cáo cả

đặt clip kim lọai ở đáy

còn gọi là cổ của phình

mạch hay cắt bỏ bất

thường mạch máu trong

dị dạng động tĩnh mạch

Ñieàu trò xu t huy t d i nh n Ñieàu trò xu t huy t d i nh n ấ ấ ế ướ ế ướ ệ ệ

• Can thiệp nội mạc (Endovascular

Procedures) như đặt "coils"

Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng

catheter xuyên qua các động mạch lớn ở chân hay tay hướng dẫn đến phình

mạch hay dị dạng động tĩnh mạch.

82

Neurosurgical Clipping

Coils: endovascular treatment

Điều trị đột quy thiếu máu

Phịng ngừa đột quỵ

• Điều trị đột quỵ rất tốn kém, ít hiệu quả

• Bệnh để lại các di chứng và bệnh nhân là gánh nặng cho gia đình và xã hội

• Phòng ngừa có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ

• Phòng ngừa nguyên phát và thứ phát

Phòng ngừa nguyên phát

• Trên người chưa bị đột quỵ não

• Thay đổi các yếu tố nguy cơ

• Điều trị cao huyết áp

Là vấn đề quan trọng nhất với phòng ngừa nguyên phát50% đột quỵ cao huyết áp

50% có điều trị

% điều trị đúng ?

• Kháng kết tập tiểu cầu ?

Phòng ngừa nhồi máu thứ phát

Các bước cơ bản trong phòng ngừa thứ phát

– Ki m soát huyết ápKi m soát huyết ápểể

– Rung nhĩ

– Hạ cholesterol

– Thay đổi cách sống:

Thuốc lá, Thức ăn, Tập luyện, Thể trọng, Rượu

Thay đổi yếu tố nguy cơ

▪ Giảm huyết áp trung bình 5mmHg giảm 10% tai biến

▪ Điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần

▪ Giảm muối 3g/ngày giảm 20% tai biến

Thay đổi yếu tố nguy cơ

Muối và huyết áp.

– Giảm NaCl mổi 5 g/ngày (83 mmol)

giảm HA 7.2/3.2 mmHg

– Nhu cầu NaCl là 10 mmol/ngày (0.6g)

– Thường dùng khoảng 160 mmol/ngày

– Lợi ích thấy rỏ nhất ở người lớn tuổi

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Rung nhĩ

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Rung nhĩ

• Nguy cơ trung bình

• Nguy cơ thấp

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Thuốc lá

– Tăng nguy cơ tương đối 1.5-2.0

– Có thể tránh được 12% đ t qu nếu không có Có thể tránh được 12% đ t qu nếu không có ộộ ỵỵthuốc lá

– Nguy cơ cao nếu trên 20 điếu/ngày

– Nguy cơ giảm nếu ngưng thuốc 5 năm

Ngừng hút thuốc có thể giảm nguy cơ tai biến 30-40% JAMA 1995; 274: 155-60

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Đái tháo đường

• Tăng nguy cơ tương đối

– Tai biến nặng hơn gấp 3 lần

Thay đổi yếu tố nguy cơ

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Béo phì

– Tăng nguy cơ tương đối 1.5-2.0

– Thường phối hợp với

• Hoạt động thể chất

– Lợi ích cho các bệnh tim mạch

Thay đổi yếu tố nguy cơ

• Bổ xung acide folique

Tình trạng tăng homocysteine trong huyết thanh làm tăng tỉ lệ đột quỵ não và bệnh mạch vành

• Acide folique và vitamine B có thể làm

giảm tình trạng này và giảm nguy cơ đột quỵ não

Điều trị cơn thoáng thiếu máu não

• 15% tai biến trước đó đã có cơn thoáng

• 50% cơn thoáng thiếu máu không điều trị

• Tai biến có thể xảy ra vài giờ sau cơn thoáng

thiếu máu

• 8% có nguy cơ tai biến trong tháng đầu tiên

• 20% có tổn thương nhồi máu nhỏ trên CTscan

• Aspirine và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu có thể làm giảm tỷ lệ tai biến

Các thuốc chống kết tập tiểu

– Phối hợp Aspirine và Dipyridamole(aggrenox)

– Các thuốc trên đều làm giảm nguy cơ nhồi máu não

100

Stroke Units (đơn vị đột quỵ)

• Vai trị của đơn vị đột quỵ trong điều trị nội trú bệnh nhân đột quỵ được bàn cải trong 30 năm qua Ích lợi trung bình của đơn vị đột quỵ từ 1

số ít nghiên cứu ngẫu nhiên

• Đánh giá chăm sĩc của đơn vị đột quỵ khơng đồng nhất

• Cần nhiều nghiên cứu

1Collaboration, S U T (1997) "Collaborative systematic review of the randomised trials of inpatient (stroke unit) care after stroke." British Medical

Điều trị các thay đổi

sinh lý như nhiệt