BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TAI BIẾN MẠCH NÃO Tổn th ơng các chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não  Các tổn th ơng thần kinh th ờng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn

Tai biÕn m¹ch m¸u n·o

PGS TS BS NguyÔn Träng H ng

Khoa ThÇn kinh – Bệnh ViÖn L·o Khoa TW

Bé m«n ThÇn kinh - §¹i häc Y Hµ néi

TAI BIẾN MẠCH NÃO

 Tổn th ơng các chức năng thần kinh xảy ra

đột ngột do nguyên nhân mạch máu não

 Các tổn th ơng thần kinh th ờng khu trú hơn

là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn biến có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

triÖu chøng trªn l©m sµng

American Heart Association.Heart disease and stroke

statistics, 2005 update

Leary MC (2001)

 Gánh nặng cho nền kinh tế – xã hội (+++) (Hoa kỳ chi phí 45 tỷ USD/năm)

 Dự kiến tử vong tăng gấp đôi vào 2020

Gánh nặng kinh tế xã hội

Âu

năm 2008 (Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản)

Các yếu tố nguy cơ

 BN nào có nguy cơ ?

 Bệnh lý đặc biệt

_ Hẹp động mạch cảnh

_ Rung nhĩ

_ Mảng xơ vữa ở quai ĐM chủ

 Huyết áp động mạch

 Cholesterol

 Thuốc lá, đái tháo đường,

béo phì, vận động thể lực,

tăng huyết áp, rượu, nhiễm trùng, viêm nhiễm v.v…

Mảng xơ vữa

Yếu tố nguy cơ

C¸c yÕu tè nguy c¬ cao

TB thống qua

TBMN

Dày nội-trung mạc

Các yếu tố nguy cơ có

thể thay đổi được và

nguy cơ TBMN

* Nhất là rung nhĩ.

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

Tăng huyết áp

Bệnh tim*

Đái tháo đường Hút thuốc lá Cholesterol cao

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nguy cơ tương đối

Tai biÕn m¹ch n·o

Ph©n lo¹i:

- CH Y MÁU NÃO (25%)CH Y MÁU NÃO (25%)Ả Ả

- NH I MÁU NÃO (75%) Ồ

Hai nhóm chính

80%

20%

T¾c m¹ch n·o

T¾c m¹ch n·o

Chảy máu não

Tắc mạch não

Chảy máu não

Xơ vữa

ĐM lớn

Nguồn gèc từ tim Bệnh ĐM nhỏ Bóc tách ĐM những NN khácKhông rõ nguyên nhân

20% 15% 25% 2-3% 18-40%

Nguyên nhân

Tắc mạch não

 Sự giảm đột ngột l u l ợng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não

 Lâm sàng xuất hiện đột ngột của các triệu

chứng thần kinh khu trú, nhất là liệt nửa ng ời

Fatahzadeh M Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006

Nguyên nhân

 Xơ vữa động mạch não

 Các huyết khối từ tim (20%)

 Các nguyên nhân khác

Nguyên nhân

 Xơ vữa động mạch não

 Sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số mắc tăng gấp

đôi

 Tr ớc tuổi 40 ít gặp; th ờng kèm theo các yếu

tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đ ờng, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và di truyền v.v )

 Vị trí ở hệ cảnh: Xoang cảnh, đoạn trong x

ơng đá-xoang hang,1/3 d ới động mạch não giữa

 Vị trí ở hệ sống nền: Động mạch đốt sống, thân nền, các nhánh động mạch não sau

Nguyªn nh©n

 C¸c huyÕt khèi tõ tim (20%)

 Rung nhÜ : T¨ng nguy c¬ lªn 17 lÇn

 BiÕn chøng cña thÊp tim: BÖnh van tim

 Nhåi m¸u c¬ tim: NhÊt lµ ë giai ®o¹n

cÊp

 Viªm néi t©m m¹c do VK cÊp, b¸n cÊp

 BÖnh c¬ tim, u nhÇy cña tiÓu nhÜ, van tim nh©n t¹o, th«ng liªn nhÜ (PFO)

Hình nh rung nhĩ ả

Hình nh rung nhĩ ả

 Bệnh mạch máu não sau đẻ

 Bệnh liên quan di truyền

 Bệnh Takayasu-Onishi

 Bệnh Moya-Moya

 Không rõ nguyên nhân: 18-40%

Lâm sàng

 Tiền sử TIA, cơ địa, yếu tố nguy cơ

 Xuất hiện đột ngột t/c TK khu trú (vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày)

 Triệu chứng (hệ cảnh hoặc sống nền): Liệt vận động, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt,

liệt dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên v.v

 Động kinh cục bộ hay toàn bộ (5%)

 Rối loạn ý thức th ờng gặp khi tắc mạch diện rộng; rối loạn tâm thần trong vòng 3 ngày đầu gặp ở ng ời trên

65 tuổi

 Triệu chứng khác: Sốt (bội nhiễm), tim mạch (tiếng

thổi động mạch cảnh +++) v.v

 XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy

 Holter tim , cÊy m¸u khi sèt .

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh häc

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang)

 Ph©n biÖt chảy máu não vµ ch¶y m¸u n·o sím trong những giờ đầu

 Một số hình ảnh gián tiếp nhồi máu não

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

1- Mất gianh giới giữa chất xám và

trắng

2- Mất các rãnh não khu trú

3- Mất vùng nhân bèo

Hình ảnh CT scanner sọ

CT SCAN những bệnh nhân nghi ngờ TBMN

Hình tăng tín hiệu động mạch não

giữa

Ngay khi vµo viÖn

Sau 48 giờ

Chẩn đoán hình ảnh học

Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn (MRI)

 Độ nhạy cao hơn trong phỏt hiện sớm nhồi mỏu nóo bỏn cầu

 Tắc mạch hệ sống nền (thõn nóo, tiểu nóo)

 Phình tách động mạch cảnh, động mạch đốt sống hoặc nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch não

Fiebach JB Stroke

2004

ARM

T¾c m¹ch n·o: T¨ng tÝn hiÖu th× T2

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

 ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG QUA

 ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Điều trị

 Mục đích : Dự phòng xuất hiện Đột quỵ

ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG

QUA

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhất là

tăng huyết áp động mạch

 Dùng thuốc chống ng ng tập tiểu cầu:

Aspirin (100-300mg/ngày), Ticlopidine (500mg/ngày), Clopidogrel (75mg/ngày) v.v

Điều trị TIA kèm rung nhĩ

 Warfarin với INR là 2.5 (dao động từ 2 đến 3)

 Dùng aspirin nếu chống chỉ định với warfarin

 Phối hợp aspirin với clopidogrel

 Dabigatran

4.2.1 Đối với dự phòng tái phát

đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả rung nhĩ

kịch phát: nên dùng thuốc chống

đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1,

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

- Theo dõi liên tục trong vòng 48 giờ (huyết

áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…)

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm (giảm nguy cơ loét

tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi)

- Phòng viêm tắc mạch (Héparin trọng lượng phân tử thấp)

- Theo dõi đường máu thường xuyên (Insulin)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

Kháng sinh khi nhiễm trùng tiết niệu, phổi

Hạn chế đặt xông bàng quang hay lưu xông

cao 30°, thở oxy hoặc phẫu thuật mở sọ bán

phần

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

Cơn tăng huyết áp

tiểu tiện, căng thẳng tâm lý, thiếu oxy

ngËm d íi l ìi)

cơ tim cấp, phù phổi cấp, phình tách động mạch chủ, bệnh não tăng huyết áp, có kế hoạch điều trị tiêu huyết khối

liªn tôc HA

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

- Theo dõi oxy trong máu động mạch: Thở oxy nếu thiếu oxy hoặc thừa CO 2 (nặng thêm phù não)

- Động kinh (nếu có)

- Trầm cảm

 Thường trong những tuần đầu

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

 Điều trị thuốc ức chế tiểu cầu

 Duy nhất Aspirine (300mg/ngày) đã làm

giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát

 Điều trị chống đông (heparin)

 Chỉ định sớm trong tắc mạch do tim, bóc tách động mạch, viêm tắc tĩnh mạch não vv

 L u ý khi sử dụng heparin ở ng ời có tuổi

(tăng đáng kể nguy cơ chảy máu não thứ phát)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

vị tai biến mạch não bởi các bác sĩ thần kinh

ĐIỀU TRỊ DỰ PHềNG

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Tăng huyết áp, đái tháo đ ờng, rối loạn mỡ máu, thuốc lá, lạm dụng r ợu v.v

 Thuốc chống ng ng tập tiểu cầu

- Aspirin (100-325mg/ngày)

- Ticlopidine

- Clopidogrel (khi chống chỉ định với Aspirin)

- Phối hợp aspirin-dipyridamol (hiệu quả gấp đôi aspirin)

Rothweli International Journal of Stroke 2006

4.1.1 Đối với dự phòng tái

phát Đột quỵ não hoặc TIA không do nguyên nhân từ

tim, khuyến cáo nên dùng

4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng

clopidogrel hoặc dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc

cilostazol (Bậc 2, mức độ C)

Ch¶y m¸u n·o

 Sù xuÊt hiÖn m¸u trong nhu m« n·o, cã thÓ kÌm theo m¸u trong khoang d íi

nhÖn vµ c¸c n·o thÊt

 ChiÕm 10-20% tai biÕn m¹ch n·o

Smith WS Harrison’s principles of internal

Nguyên nhân

- Chiếm 70-80%, đặc biệt ở ng ời có tuổi

- Hay gặp ở những ng ời tăng huyết áp mạn kèm các

đợt tăng huyết áp cấp tính

- Vị trí tổn th ơng ở các nhân xám trung ơng, đồi thị, cầu não, tiểu não

- Túi phồng động mạch não

- Thông động tĩnh mạch

- Các rối loạn đông máu

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột

- Viêm mạch máu ; Chảy máu trong U não

C¸c dÞ d¹ng m¹ch n·o

Lâm sàng

loạn ý thức ở các mức độ - nặng nhất là hôn mê)

nhanh nh liệt nửa ng ời, liệt mặt cùng bên v.v

khoang d ới nhện (chảy máu não –màng não)

- Phù não xung quanh, có hiệu ứng đè

đẩy các não thất, đ ờng giữa

C¸c thÓ gi¶i phÉu - l©m sµng

* Ch¶y m¸u lín

* Ch¶y m¸u vïng bao trong - nh©n ®Ëu

* Ch¶y m¸u thïy (3,9% TBMN nãi chung

vµ 35,9% ch¶y m¸u n·o nãi riªng)

n·o)

Arboix A Acta Neurologica Scandinavica 2006

Ch¶y m¸u tiÓu n·o

§iÒu trÞ ch¶y m¸u n·o

 §iÒu trÞ néi khoa

RÊt quan träng (+++)

Chñ yÕu lµ ch¨m sãc vµ håi søc

H¹ ¸p thËn träng (tõ tõ vµ theo dâi liªn

tôc)

 §iÒu trÞ phÉu thuËt

mạch)

§iÒu trÞ phÉu thuËt nguyªn

m¹ch sau giai ®o¹n cÊp (nÕu kh«ng mæ sím ® îc)

Chảy máu d ới nhện

 Định nghĩa-nguyên nhân

- Xuất hiện máu trong não thất và khoang d ới nhện

- 70% do vỡ dị dạng động mạch (anevrysm) và các dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

- Các nguyên nhân khác: Nh chảy máu não

- >45 tuổi: Chiếm 10% tai biến mạch máu não

- <35 tuổi: Chiếm 50%, chủ yếu do dị dạng mạch

Warlow C Stroke Lancet 2003

Lâm sàng

 Khởi phát đột ngột, có thể sau gắng sức (ho, rặn )

 Đau đầu dữ dội, nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích thích vật vã…

 Hội chứng màng não (gáy cứng, Kernig, Brudzinski )

 Triệu chứng thần kinh khu trú (co thắt mạch thứ phát)

 Rối loạn ý thức ở các mức độ (+/-)

 Không có hội chứng nhiễm trùng (phân biệt với viêm màng não)

CËn l©m sµng

quang)

nhåi m¸u n·o thø ph¸t (do co th¾t m¹ch)

58% trong ngµy thø n¨m

ngµy (tiªu hÕt m¸u trong khoang d íi nhÖn)

Xavier A South Med J 2003

Biến chứng

 Xảy ra từ ngày 4 đến 10, kéo dài vài tuần

 Tùy theo mức độ co thắt và tuần hoàn bàng hệ

 không có triệu chứng hoặc tắc mạch thứ phát

 Chẩn đoán dựa vào chụp mạch và Doppler xuyên sọ

 Th ờng trong 15 ngày đầu (nhất là từ ngày 7

đến 11)

 Tỷ lệ tái phát 30% trong tháng đầu

 Nặng lên, tử vong trong hơn 1/3 tr ờng hợp

Điều trị

 Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh mọi kích thích

- Có đủ các ph ơng tiện điều trị cấp cứu, hồi sức

ĐIỀU TRỊ CƠN ĐỘNG KINH

Biến chứng

 Sớm (trong vòng 1 tháng đầu):

 50% các trường hợp tử vong do các biến chứng về nội khoa (nhiễm trùng )

 50% tử vong do các biến chứng thần kinh (tái phát, phù não )

 Muộn

 Di chứng tàn phế (20% trong năm đầu tiên)

 Tái phát tai biến mạch não (10-15% trong năm đầu tiên, sau giảm dần còn 5% ở các năm sau)

CÁC LÝ DO ĐỂ CÓ ĐƠN VỊ

TBMN

(nhiều phương pháp cận lâm sàng được sử dụng sớm hơn)

Vai trò của đơn vị TBMN

 Giảm 17% nguy cơ tử vong và tàn tật

 Điều trị 25 bệnh nhân TBMN tránh được 1 tử vong

 Điều trị 20 bệnh nhân TBMN thì có 1 trường hợp không di chứng

 Điều trị 100 bệnh nhân tai biến tránh được 1 trường hợp tàn phế