bài giảng viêm tụy cấp lê minh tân

ĐỊNH NGHĨA• Tổn thương viêm cấp ở tuyến tụy • Thường gây đau và tự giới hạn • Xảy ra đơn độc hoặc tái diễn • Chức năng và hình thái tụy thường trở về bình thường sau đợt cấp... Sự kích t

VIÊM TỤY CẤP

THS LÊ MINH TÂN

ĐỊNH NGHĨA

• Tổn thương viêm cấp ở tuyến tụy

• Thường gây đau và tự giới hạn

• Xảy ra đơn độc hoặc tái diễn

• Chức năng và hình thái tụy thường trở về bình thường sau đợt cấp

EtOH 35%

• AIDS therapy: didanosine, pentamidine

• Chống viêm: sulindac, salicylates

• KS: metronidazole, sulfonamides, tetracycline,

nitrofurantoin

• Lợi tiểu: furosemide, thiazides

• IBD: sulfasalazine, mesalamine

• Immunosuppressives: azathioprine, 6-mercaptopurine

• An thần valproic acid

• Thuốc khác : calcium, estrogen, tamoxifen, ACE-I

Rối loạn cơ chế

Sự hoạt hóa enzyme

trypsinogen trypsin

chymotrypsinelastasephospholipasecarboxypeptidase

Sự kích thích tiết men ngoại tiết

- Thức ăn ở dạ dày: kích thích tối đa

- Tá tràng – kích thích trung bình

- Hỗn tràng – kích thích tối thiểu

- protein > oligopeptides > acid amino tự do

• Dung dịch truyền TM (kể cả lipids) hầu như ko kích thích tụy

Cơ chế bảo vệ

trong các hạt tiền men trong tb nang

• REMOTE ACTIVATION – các men tiêu hóa được tiết ra

dưới dạng tiền men

• PROTEASE INHIBITORS – trypsin inhibitor được tiết ra để

ức chế sự hoạt hóa các men

• AUTO “SHUT-OFF” – trypsin phân hủy bớt trypsin khi

nồng độ trypsin quá cao

Hiện tượng tự tiêu hủy mô tụy

Phóng thích men tụy vào tuần hoàn chung

Hoạt hóa bạch cầu

local complications

Tổn thương mach

máu tại chỗ

Hoạt hóa sớm các men tụy

distant organ failure

BỆNH SINH

• STAGE 1: tổn thương tụy

- Rối loạn chuyển hóa

- Nhiễm khuẩn/suy đa phủ tạng

SEVERITY

Mild

Severe

BỆNH SINH

• Đau bụng

- Thượng vị

- Lan ra sau lưng

- Đau tăng khi nằm ngữa

• Buồn nôn, nôn

• Sốt

• Bụng chướng, liệt ruột, các điểm đau tụy

LÂM SÀNG

• 1-2 tuần sau khởi phát, xuất hiện các dấu bầm tím lan rộng ở vùng hông (Grey Turner’s sign) hoặc quanh rốn Cullen’s sign);

Serum Amylase

• Tăng cao sau 12-24h

• Kéo dài trong 3-5 ngày

• Giá trị trên 3 lần BT giúp CĐ (80-90% cas)

• Là xn thông dụng nhất trong CCD VTC

• Amylase bình thường ko loại trừ VTC! (VTC hoại

tử lan tỏa, VTC tăng Triglyceride…)

Urinary Amylase

• Khá nhạy trong CĐ

• Thời gian tăng kéo dài hơn amyla máu

• Có thể tăng trong nhiều bệnh khác

• Amyla niệu bình thường cũng ko loại trừ VTC

• The amylase-creatinine clearance ratio (ACR) (the ratio of amylase concentration in urine over plasma, divided by the corresponding values for creatinine)

Serum Lipase

• Một chỉ điểm chính xác của VTC

• lipase thường chỉ có nguồn gốc từ tụy

• Nồng độ trong máu còn cao sau khi amyla đã về BT

• Có thể tăng trong một số bệnh lý khác:

thủng ổ loét dạ dày tá tràng

viêm túi mật cấp

nhồi mảu ruột non

• Phối hợp Amyla + lipase: tăng giá trị CĐ

Các xét nghiệm khác

√ BC tăng

√ Glucose máu tăng

√ Calci máu giảm

√ Uree máu tăng, SGOT/SGPT

• Serum triglyceride:

• tìm nguyên nhân

• Giải thích nồng độ amylase hoặc lipase bình thường

1 ASP

*

* giãn quai ruột non gần tụy

* vôi hóa tụy

* TDMP trái

giúp loại trừ thủng tạng rỗng

3 CT Scans

* giúp CĐ VTC

* CĐ ap xe tụy, nang giả tụy

* khảo sát mức độ lan tràn của viêm, hoại tử

* giúp tiên lượng

* hướng dẫn chọc dẫn lưu

• Large arrow indicates inflamed pancreas.

Small arrow denotes areas of peripancreatic

inflammation extending toward the hilum of the spleen.

• Two pancreatic pseudocysts (arrows) Computed

tomography following the intravenous

administration of contrast material demonstrates four sharply marginated, fluid-filled collections.

• A large pseudocyst (open

arrows), which is being

percutaneously drained

(closed arrow)

• Pseudocysts that develop

in chronic pancreatitis are most commonly caused by duct obstruction, with the formation of a "retention" cyst in the upstream duct

or side branch Unlike the pseudocysts associated with acute pancreatitis,

these pseudocysts do not contain activated enzymes, not a reflection of a

necrotizing inflammatory process

• Computed tomogram of a patient with pancreatic abscess.

• Bubbles, caused by gas-forming microorganisms, indicate that the pancreatic abscess is infected.

• Thai ngoài tử cung

• Nhồi máu cơ tim cấp

CÁC BẢNG ĐÁNH GIÁ

MỨC ĐỘ NẶNG

• Ranson and Glasgow Criteria (1974)

- based on clinical & laboratory parameters

- scored in first 24-48 hours of admission

- poor positive predictors (better negative predictors)

• APACHE Scoring System

- can yield a score in first 24 hours

- APACHE II suffers from poor positive predictive value

- APACHE III is better at mortality prediction at > 24 hours

• Computed Tomography Severity Index

- much better diagnostic and predictive tool

- optimally useful at 48-96 hours after symptom onset

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

CT Severity Index

appearance normal enlarged inflamed 1 fluid

collection

2 or more collections

Severe Acute Pancreatitis

- fluid collections  pseudocysts

- necrosis (mortality 15% if sterile, 30-35% if infected)

- abscess

ĐiỀU TRỊ

ĐiỀU TRỊ NỘI KHOA

1 Chế độ ăn

√ ko ăn qua đường miệng

√ Khi đau bụng giảm, giảm chướng bụng: có thể cho ăn từ từ trở lại

2 Đặt xông dạ dày

√ giúp giảm nôn, giảm chướng bụng

√ giảm tiết men tụy

3 Bồi phụ dịch, điện giải:

- bồi phụ dịch : rất quan trọng, lượng dịch mất do liệt ruột, nôn, xuất tiết quanh tụy…

Ưu tiên dùng Ringer Lactate

giúp giảm ure, giảm đáp ứng viêm toàn thân

- bồi phụ Kali, Chlor, Mg, Calci

4 Nuôi dưỡng

MỨC ĐỘ THẤM KS VÀO MÔ TỤY

6 Giảm đau

* Meperidine (+++)

8 Pancreatic enzyme inhibitor

* aprotinin

* gabexate

* camostat

VAI TRÒ CỦA ERCP

• VTC do sỏi mật

- Viêm đường mật

- Tắc mật

• Sỏi túi mật + đường mật:

• ERCP trước, cắt túi mật qua nội soi

ĐiỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• - sỏi túi mật

• - dẫn lưu ổ hoại tử nhiễm khuẩn ko đáp ứng điều trị KS

KẾT LUẬN

• Thường gặp, nguyên nhân thường gặp nhất vẫn là sỏi mật

• Cần CĐ sớm, đánh giá chính xác mức độ nặng

• Điều trị chủ yếu nội khoa

• ERCP có vai trò ngày càng quan trọng.