tóm tắt luận án nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị còn chưa được hiểu biết đầy đủ, chưa thấy được đề cập và nghiên cứumột cách có hệ thống, nó gần như chỉ được các bác sỹ làm chuyên ngành tim mạch quan t

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài luận án

Tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất cácyếu tố nguy cơ Tăng huyết áp ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánhnặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp chiếm từ 8 đến18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6 - 15%, Malaysia 10 - 11%,Đài loan 28%, tới các nước Âu - Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 6 - 15%, Hoa kỳ 24% Ở Việt Nam, tần suất tănghuyết áp đang ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, đến năm 2008 tần suất tăng huyết áp ở người lớn ViệtNam là 25,1%

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị còn chưa được hiểu biết đầy đủ, chưa thấy được đề cập và nghiên cứumột cách có hệ thống, nó gần như chỉ được các bác sỹ làm chuyên ngành tim mạch quan tâm Mặt khác việc theodõi huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy mang theo người cho thấy giá trị trong đánh giá và kiểm soát bệnh nhântăng huyết áp kháng trị và hơn hẳn đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff trong dự đoán tổn thương cơ quanđích Để tìm hiểu tăng huyết áp kháng trị có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như đặc điểm huyết áp 24 giờnhư thế nào để giúp các bác sỹ thực hành lâm sàng có những đánh giá, chẩn đoán chính xác bệnh lý và đưa raphương pháp điều trị thích hợp nhằm mục đích giảm tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp kháng trị, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị”

2 Mục tiêu nghiên cứu

1 Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tăng huyết áp kháng trị

2 Nghiên cứu đặc điểm huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

3 Những đóng góp mới về khoa học, thực tiễn của đề tài

- Về lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Các nguyên nhân thường gặp là: suy thận (37,7%), dùng cùng với corticoid (21,1%), với NSAIDs (13,1%)

và hẹp động mạch thận (4,4%) Một số yếu tố tác động tới nguyên nhân gây THAKT: ăn mặn, hút thuốc, uốngrượu…

+ Biến chứng ở cơ quan đích: Biến chứng tim (76,3%), biến chứng thận (24,4%), biến chứng não (21,1%)

và biến chứng mắt (44,7%) ở nhóm tăng huyết áp kháng trị cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị, với p <0,05

- Đặc điểm biến đổi huyết áp 24 giờ:

+ Các chỉ số HA của nhóm THAKT cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05) Có tình trạng quá tải áp lực banđêm nhóm THAKT cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05)

+ Tỷ lệ nondipper của nam giới nhóm THAKT là 59,7% cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05)

+ Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng có giá trị HATT ban ngày và đêm cao hơn những bệnhnhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái bình thường trong nhóm THAKT

4 Bố cục của luận án

Luận án dài 139 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục), kết cấu thành 4 chương:

Chương 1 Tổng quan: 39 trangChương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trangChương 3 Kết quả nghiên cứu: 35 trang

Tài liệu tham khảo: 131 (28 tiếng Việt, 103 tiếng Anh)

CHƯƠNG 1

TỐNG QUAN

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Khái niệm

Thuật ngữ tăng huyết áp (THA) hay tăng áp lực động mạch mô tả sự tăng cao kéo dài huyết áp động mạch.

Tuy nhiên, xác định chỉ số huyết áp (HA) nào được coi là ngưỡng cho chẩn đoán THA đến nay vẫn chưa hoàntoàn thống nhất, chưa có một ranh giới rõ ràng giữa HA bình thường và HA bệnh lý

Năm 1978, WHO đã qui định mức HA < 140/90mmHg thì được coi là bình thường, từ >160/95mmHg làTHA chính thức và từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHg là THA giới hạn Tuy nhiên, trong thực tế các thầythuốc thấy mức qui định trên là khá cao, bởi vì ngay từ mức 140/90mmHg HA đã có thể gây nhiều ảnh hưởng xấuđến cơ thể Nghiên cứu Framingham cho thấy ở nhóm người có trị số HA từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHgđược theo dõi trong thời gian 20 năm có tỷ lệ tai biến tim mạch như tai biến mạch não, suy tim, suy mạch vành hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch đều tăng gần gấp đôi so với những người có mức HA < 140/90mmHg

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

* Chẩn đoán

THA biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong mộtthời gian dài không có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của HA lên các cơ quanđích, thường là các biến chứng Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ số HA được đo theo phương pháp lâmsàng qui chuẩn Đến nay đo HA tại phòng khám bằng HA kế thuỷ ngân vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán

THA Dựa vào phương pháp đo này nếu có HATT ≥ 140mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90mmHg kéo dài thì đượcchẩn đoán là THA.

* Phân loại tăng huyết áp

Có nhiều cách phân loại THA Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA

1.2.2 Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị

- Đo huyết áp không đúng cách

1.3 ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY MANG THEO NGƯỜI VÀ ỨNG DỤNG ỞBỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

1.3.1 Đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (Ambulatory Blood Pressure Monitoring – APBM)

ABPM đưa ra những thông tin vượt trội hơn biện pháp đo HA phòng khám thông thường (clinical bloodpressure measurement – CBPM) Có một số lợi thế rõ ràng được đưa ra là: ABPM đưa ra nhiều trị số HA hơn và

số đo HA này phản ánh chính xác, khách quan hơn CBPM, nhờ việc đưa ra một biểu đồ (profile) HA với một loạtcác số đo cách nhau một khoảng thời gian định sẵn, tách khỏi môi trường y tế, vì vậy cho phép chẩn đoán xácđịnh THA áo choàng trắng ABPM đưa ra một hình thái (pattern) động HA trong 24 giờ hơn là hình ảnh chụpnhanh tại một thời điểm nhất định ABPM có thể phản ánh được hiệu quả của thuốc hạ áp trong 24 giờ, hơn là đưa

ra quyết định điều trị chỉ dựa trên một vài số đo HA tại một vài thời điểm nhất định trong ngày

1.3.2 Ứng dụng đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người trong tăng huyết áp kháng trị

ABPM là phương pháp đo HA tự động với khoảng thời gian kết hợp trong 24 giờ khi bắt đầu dùng thuốc Ở đây,đường dẫn truyền huyết động chung và biến thiên HA được xác định chính xác hơn Nhiều nghiên cứu cho thấy, so với

đo HA theo phương pháp Korotkoff thì ABPM đo được nhiều và hơn hẳn trong dự đoán tổn thương cơ quan đích và tỷ

lệ bệnh tim mạch Với mọi lợi ích của đo HA máy so với đo HA theo phương pháp Korotkoff, cùng với sự nhận biếthiện tượng áo choàng trắng dẫn đến việc chuyển ABPM từ là phương tiện nghiên cứu sang phương pháp lâm sàng.Mặc dù tiên lượng THAKT ít được đề cập trong y văn do thiếu nghiên cứu hiệu quả và có nhiều bằng chứng liên quan

đến tổn thương cơ quan đích và kết quả tim mạch đối với mức HA HA không kiểm soát cùng với những yếu tố nguy

cơ khác là rào cản lớn làm kết quả THAKT xấu hơn

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

114 bệnh nhân THA có đủ tiêu chuẩn THA kháng trị (43 bệnh nhân suy thận) và đưa vào nhóm 1 (nhómbệnh), lấy ngẫu nhiên 75 bệnh nhân THA không kháng trị (THAKKT) có cùng phân bố về tuổi, giới đưa vàonhóm 2 (nhóm chứng)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán tăng huyết áp bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff, khi

HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg

- Điều trị THA bằng các biện pháp như: tiết chế ăn uống, dùng các thuốc chống THA dựa vào trị số HA

đo hàng ngày bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff Bệnh nhân được kiểm tra huyết áp, theo dõi và đánh giákết quả điều trị ít nhất từ sau 1 tháng trở lên

- Các thuốc chống THA được sử dụng với liều theo phác đồ khuyến cáo của Hội tim mạch Việt nam vềchẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn giai đoạn 2006 -2010 [19]

- 114 bệnh nhân THAKT được chia ra thành 2 phân nhóm:

+ Phân nhóm 1 (71 bệnh nhân): Được lựa chọn trong số bệnh nhân đã được chẩn đoán THA mà khôngkiểm soát được huyết áp về mức mục tiêu (HA ≥ 140/90mmHg), được sử dụng đủ liều của một phác đồ với ít nhất

3 loại thuốc điều trị chống THA thích hợp trong đó có một loại thuốc lợi tiểu

+ Phân nhóm 2 (43 bệnh nhân): Là những bệnh nhân THAKT, được lựa chọn trong số các bệnh nhânsuy thận mạn với HA > 140/90mmHg mà được sử dụng ≥ 3 loại thuốc chống THA khác nhau (trong đó thuốc lợitiểu không có tác dụng và thay bằng lọc máu chu kỳ).

+ Tiến hành đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) cho cả 114 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Các bệnh nhân mới phát hiện THA hoặc chưa dùng thuốc chống THA bao giờ và những bênh nhân cóthời gian theo dõi chưa đủ để phân nhóm THAKT

+ Các bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính, rối loạn nước và điện giải nặng, rối loạn ý thức

+ Các trường hợp theo dõi HA bằng ABPM bị dị ứng bao hơi, không chịu nổi khi mang máy hoặc có kếtquả > 15% không đạt yêu cầu

+ Những bệnh nhân có biến chứng nặng, cần được điều trị cấp cứu

Tất cả các đối tượng đều đã được giải thích mọi khía cạnh cụ thể trước khi tham gia nghiên cứu, hoàn toàn

tự nguyện, đảm bảo các tiêu chí về đạo đức y học

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả có đối chứng

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu được khai thác bệnh sử, tiền sử, các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, xétnghiệm đầy đủ theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và được tiến hành như nhau giữa hai nhóm đối tượng

2.2.3.2 Các giá trị tính toán được của máy đo huyết áp tự động 24 giờ

Một bản ghi được coi là đủ tiêu chuẩn khi có ≥ 85% số lần đo hợp lệ, loại bỏ các số đo bất thường khônghợp lệ hoặc bị nhiễu

* Các chỉ số thu được khi phân tích

- HA tâm thu trung bình 24h (HATT 24h), HA tâm trương trung bình 24h (HATTr 24h), trung bình tần

- Đỉnh cao HA trong 24 giờ: Khi HATB > 10% so với HATB 24 giờ

- Quá tải áp lực (pressure overload: LOAD) trong đó LOAD là tổng giá trị HATT và HATTr thừa ra sovới qui định

+ Mức qui định đối với HATT: Ở mức 140mmHg vào ban ngày và 125mmHg vào ban đêm

+ Mức qui định đối với HATTr: Ở mức 90mmHg vào ban ngày và 75mmHg vào ban đêm

2.2.5 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên máy vi tính theo chương trình

phần mềm SPSS for Window Version 15,0

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Tuổi và giới đối tượng nghiên cứu.

- Nhóm THAKT có tỷ lệ nam giới bị bệnh cao hơn nữ giới, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,05

Bảng 3.3: Mức độ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4: Giai đoạn tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.5: Triệu chứng chủ quan của đối tượng nghiên cứu

nhưng đều không có sự khác biệt so với nhóm chứng với p > 0,05.

Bảng 3.7: Giá trị huyết áp đo phương pháp Korotkoff sau điều trị

Giá trị THAKT (n = 71) THAKKT (n = 75) p

Tăng acid uric 5 4,4 12 16,0 > 0,05

LVMI (g/m2)

- Nam

- Nữ

143,84 ± 21,39148,41 ± 15,96129,35 ± 29,42

126,71 ± 25,65142,69 ± 17,43109.89 ± 21,56

- Các giá trị khác trên siêu âm tim của nhóm THAKT đều cao hơn nhóm THAKKT nhưng sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.19: So sánh khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị

- Tỷ lệ bệnh nhân có LVM tăng của nhóm THAKT là 92,6% cao hơn nhóm THAKKT (70,7%) có ý nghĩavới p < 0,01

- Tỷ lệ bệnh nhân có LVMI tăng của nhóm THAKT cao hơn nhóm THAKKT (89,4% so với 69,3%) với p

< 0,01

Bảng 3.21 Nguyên nhân và yếu tố liên quan đến nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị

Nguyên nhân THAKT

4 Tuân thủ chế độ điều trị không tốt 38 33,3

5 Dùng thuốc chống THA với NSAIDs 15 13,1

Yếu tố liên quan đến THAKT

- Ngoài ra còn gặp các yếu tố liên quan tới nguyên nhân THAKT như là: uống rượu (59,7%), hút thuốc(46,5%),béo phì (30,7%).

Bảng 3.22 Một số biến chứng ở cơ quan đích của nhóm nghiên cứu

3.3 ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRÊN HUYẾT ÁP 24 GIỜ

Bảng 3.29: So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết áp trên huyết áp 24 giờ

 Nhóm Chỉ số THAKT (n=102) THAKKT (n=72) X SD X SD p

+ Chỉ số HATT, HATTr, HATB ban ngày cao hơn ban đêm không có sự khác biệt với p > 0,05.

+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu và tâm trương ban đêm cao hơn ban ngày không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng 3.31: Hình thái huyết áp theo huyết áp 24 giờ của đối tượng nghiên cứu

- Cơn THA sáng sớm ở nhóm THAKT là 6,7% cao hơn nhóm THAKKT là 2,8% với p > 0,05.

Bảng 3.34: Tương quan giữa các giá trị huyết áp huyết áp 24 giờ với chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (n = 71).

HATT 0,67 < 0,001 HATT24h = 136,66 + 1,266LVMI

HATTr 0,36 < 0,01 HATTr24h = 85,75 + 0,852LVMI

HATB 0,42 < 0,001 HATB24h = 107,21 + 0,772LVMI

HA

ngày

HATT 0,63 < 0,001 HATT ngày = 137,76 + 1,147LVMI

HATTr 0,34 < 0,01 HATTr ngày = 86,45 + 0,776LVMI

HATB 0,44 < 0,001 HATB ngày = 107,28 + 0,962LVMI

đêm

HATT 0,54 < 0,001 HATT đêm = 128,58 + 0,912LVMI

HATTr 0,36 < 0,001 HATTr đêm = 82,04 + 0,803LVMI

HATB 0,45 < 0,001 HATB đêm = 101,77 + 0,957LVMI

Nhận xét:

Có sự tương quan thuận từ mức độ vừa đến khá chặt các giá trị HA đo bằng ABPM với chỉ số LVMI trênbệnh nhân THAKT và có ý nghĩa thống kê với chỉ số khối lượng cơ thất trái với p < 0,001

Bảng 3.36: So sánh giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị dựa theo chỉ số khối lượng

cơ thất trái (LVMI)

- Giá trị các chỉ số HATTr , HATB 24 giờ, ngày, đêm, khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001giữa những bệnh nhân THAKT có LVMI bình thường hoặc tăng

Bảng 3.38 Huyết áp dipper và nondipper với chỉ số khối lượng cơ thất trái nhóm bệnh nhân tăng

huyết áp kháng trị

Nhóm Chỉ số

BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở hai nhóm gồm 189 bệnh nhân THA có đủ các tiêu chuẩn của tổchức THA thế giới (WHO/ISH/2004), trong số 1287 bệnh nhân THA vào điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh viện

103 từ tháng 1/2007 đến hết tháng 12/2009 Tỷ lệ THAKT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ 8,9%(tương đương với một số tác giả trong và ngoài nước) Nhóm chứng có 75 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu (nhómbệnh) có 114 bệnh nhân (trong đó có 43 bệnh nhân được chẩn đoán THAKT do nguyên nhân suy thận nằm điềutrị tại khoa Thận, lọc máu - Bệnh viện 103

Qua kết quả nghiên cứu 189 bệnh nhân THA điều trị tại Bệnh viện 103 cho thấy sự phân bố về tuổi và giớicủa đối tượng nghiên cứu tương đương không có sự khác biệt về thống kê với p > 0,05

+ Nhóm THA có 75 bệnh nhân có tuổi trung bình là 60,28 ± 11,49

+ Nhóm THAKT có 114 bệnh nhân có tuổi trung bình là 58,54 ± 13,75

Lứa tuổi >60 hay gặp nhất ở nhóm THA chiếm tới 61,3% (bảng 3.1) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phùhợp với nghiên cứu của một số các tác giả trong và ngoài nước

4.1.3 Mức độ và giai đoạn tăng huyất áp

Do những kết quả nghiên cứu mới được công bố về sự tăng đáng kể nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân mà

HA trước đây vẫn bình thường, phân loại JNC VII đã đưa ra khái niệm mới là "tiền THA" Tiền THA không phải làmột bệnh, khái niệm này cho phép phát hiện những cá nhân tiềm ẩn nguy cơ tiến triển thành THA Phân loại của JNC